Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan calon penerima bantuan biaya pendidikan melalui Kartu Jakarta Pintar Plus tahun 2019. Formulir ini meminta data pribadi siswa, data wali, dan kontak darurat yang mencakup informasi identitas, alamat, dan nomor telepon.
50%(2)50% menganggap dokumen ini bermanfaat (2 suara)
392 tayangan3 halaman
Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan calon penerima bantuan biaya pendidikan melalui Kartu Jakarta Pintar Plus tahun 2019. Formulir ini meminta data pribadi siswa, data wali, dan kontak darurat yang mencakup informasi identitas, alamat, dan nomor telepon.
Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan calon penerima bantuan biaya pendidikan melalui Kartu Jakarta Pintar Plus tahun 2019. Formulir ini meminta data pribadi siswa, data wali, dan kontak darurat yang mencakup informasi identitas, alamat, dan nomor telepon.
Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan calon penerima bantuan biaya pendidikan melalui Kartu Jakarta Pintar Plus tahun 2019. Formulir ini meminta data pribadi siswa, data wali, dan kontak darurat yang mencakup informasi identitas, alamat, dan nomor telepon.
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 3
FORMULIR PENDAFTARAN KJP PLUS
CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI
KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2019
I. DATA PRIBADI SISWA
1. NIK : …………………………………………………………… 2. No. KK : …………………………………………………………… 3. Nama : …………………………………………………………… 4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 5. Tempat Lahir : …………………………………………………………… 6. Tanggal Lahir : - - *(Hari-Bulan-Tahun) 7. Nama Ibu Kandung : …………………………………………………………… 8. Alamat : …………………………………………………………… 9. RT/RW : / 10. Provinsi : …………………………………………………………… 11. Kota : …………………………………………………………… 12. Kecamatan : …………………………………………………………… 13. Kelurahan : …………………………………………………………… 14. Kode Pos : …………………………………………………………… 15. Kelas : 1 4 7 10 2 5 8 11 3 6 9 12 16. NISN : …………………………………………………………… 17. NPWP : …………………………………………………………… 18. Masa Berlaku Identitas : ……………………….. Seumur Hidup 19. No HP : …………………………………………………………… 20. No Telepon : …………………………………………………………… 21. Alamat Surat : Diambil Sendiri Dikirim 22. Tipe Alamat : Alamat Rumah Alamat Sesuai NPWP Alamat Kantor Alamat Rusun Alamat Kost Alamat Panti Alamat Sesuai KK 23. Status Tempat Tinggal : Bukan Milik Pribadi Milik Pribadi 24. Agama : Hindu Protestan Katolik Budha Islam Lainnya 25. Pendidikan : SD SMK MA PKBM C SMP MI PKBM A SMA MTS PKBM B 26. Disabilitas (Untuk SLB) : Tuna Rungu ( Tuli) Tuna Netra (Buta) Tuna Wicara (Bisu) Tuna Daksa (Cacat Fisik) Tuna Grahita (Keterbelakangan Mental) Tuna Laras (Cacat Pengendalian Diri) Tuna Ganda (Cacat Kombinasi) II. DATA WALI 1. Nama Wali : …………………………………………………………… 2. No. KTP/NIK : …………………………………………………………… 3. Masa Berlaku KTP s.d. : ……………………….. Seumur Hidup 4. NPWP : …………………………………………………………… 5. Kartu Keluarga : …………………………………………………………… 6. Tempat Lahir : …………………………………………………………… 7. Tanggal Lahir : - - *(Hari-Bulan-Tahun) 8. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 9. Agama : Hindu Protestan Katolik Budha Islam Lainnya 10. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Ibu Rumah Tangga Pegawai Swasta Wiraswasta TNI/Polri Pensiunan Pegawai Negeri Lain-Lain 11. Nama Ibu Kandung Wali : …………………………………………………………… 12. Status Pernikahan : Lajang Menikah Janda/Duda 13. Pendidikan Terakhir : SD D1 S1 SMP D2 S2 SMA D3 S3 14. Jabatan/Golongan : Tetap Honorer Kontrak Tidak Kerja 15. Alamat : …………………………………………………………… 16. RT/RW : / 17. Provinsi : …………………………………………………………… 18. Kota : …………………………………………………………… 19. Kecamatan : …………………………………………………………… 20. Kelurahan : …………………………………………………………… 21. Kode Pos : …………………………………………………………… 22. Status Tempat Tinggal : Bukan Milik Pribadi Milik Pribadi 23. No. HP : …………………………………………………………… 24. No. Telepon : …………………………………………………………… 25. Tipe Alamat : Alamat Rumah Alamat Kost III. KONTAK DARURAT 1. Nama yang Dihubungi : …………………………………………………………… (Selain Wali) 2. No. Identitas : …………………………………………………………… 3. Hubungan : Orangtua Kandung/Tiri/Angkat Ipar dari Istri/Suami Saudara Kandung/Tiiri/Angkat AnakKandung/Tiri/Angkat Suami/Istri Mertua Kakek/Nenek 4. Alamat : …………………………………………………………… 5. RT/RW : / 6. Provinsi : …………………………………………………………… 7. Kota : …………………………………………………………… 8. Kecamatan : …………………………………………………………… 9. Kelurahan : …………………………………………………………… 10. Kode Pos : …………………………………………………………… 11. No. Telepon : ……………………………………………………………