PEDOMAN PENATALAKSANAAN

PENGUCAPAN SUMPAH/JANJI PROFESI GIZI

PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA (PERSAGI)

dan
ASOSIASI INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI GIZI
INDONESIA (AIPGI)
2016
 DAFTAR ISI

Pengantar Ketua Umum DPP PERSAGI

Pengantar Ketua Umum AIPGI
Pengantar Kepala Badan PPSDM Kes Kemenkes RI
Surat Keputusan Bersama antara PERSAGI dan AIPGI
Daftar Isi

BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Dasar Hukum
D. Pengertian

BAB II. PERSIAPAN

A. Pengorganisasian
B. Pembiayaan
C. Pengambil Sumpah/Janji
D. Saksi
E. Peserta yang Bersumpah/Berjanji
F. Pihak yang Diundang
G. Kelengkapan
H. Susunan Acara

BAB III. PELAKSANAAN

A. Waktu
B. Lay out/tata letak
C. Prosesi Acara
D. Tindak Lanjut

BAB IV. PELAPORAN

BAB V. PENUTUP

LAMPIRAN
1. Berita Acara Pelaksanaan Pengucapan Sumpah/Janji Profesi
2. Pengantar Sumpah/Janji TEKNIKAL DIETISIEN/NUTRISIONIS/DIETISIEN
3. Naskah Sumpah/Janji TEKNIKAL DIETISIEN
4. Naskah Sumpah/Janji NUTRISIONIS
5. Naskah Sumpah/Janji DIETISIEN
6. Surat Pernyataan Mengucapkan Sumpah/Janji Profesi TEKNIKAL DIETISIEN
7. Surat Pernyataan Mengucapkan Sumpah/Janji Profesi NUTRISIONIS
8. Surat Pernyataan Mengucapkan Sumpah/Janji Profesi DIETISIEN
9. Surat Pernyataan Mematuhi dan Melaksanakan Ketentuan Etika Profesi Gizi untuk
Teknikal Dietisien
10. Surat Pernyataan Mematuhi dan Melaksanakan Ketentuan Etika Profesi Gizi untuk
Nutrisionis
11. Surat Pernyataan Mematuhi dan Melaksanakan Ketentuan Etika Profesi Gizi untuk
Dietisien
12. Format usulan kepanitian dan perkiraan jumlah calon peserta
13. Daftar Institusi Pendidikan Tinggi Gizi (data AIPGI, per 2015)
 PENGANTAR
KETUA UMUM PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA (PERSAGI)

Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/ atau keterampilan melalui pendidikan di
bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan.

Dalam melaksanakan tugasnya, tenaga kesehatan harus memiliki persyaratan

profesional dan administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Untuk
mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR) dibutuhkan beberapa dokumen, salah
satu diantaranya adalah Surat Pernyataan Telah Mengucapkan Sumpah/Janji
Profesi dan Surat Pernyataan Mematuhi dan Melaksanakan Ketentuan Etika Profesi.

Pelaksanaan Pengucapan Sumpah/Janji Profesi Gizi selama ini berjalan sangat

beragam sesuai dengan situasi di tempat masing-masing, karena belum ada
Pedoman Penatalaksanaan Pengucapan Sumpah/Janji Profesi Gizi. Untuk itu
Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) berinisiatif untuk menyusun pedoman
tersebut. Pedoman ini sebagai dokumen untuk melakukan standarisasi/
keseragaman lafal sumpah/janji profesi gizi. Pedoman Penatalaksanaan
Pengucapan Sumpah/Janji Profesi Gizi disusun berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku untuk mendapatkan persepsi yang sama dalam
menjalankan pengucapan sumpah/janji profesi gizi. Pedoman ini diperuntukkan bagi
Pengurus Persatuan Ahli Gizi Indonesia di tingkat Pusat dan Daerah.

Kepada Tim yang telah menyusun Pedoman ini kami sampaikan ucapan terima
kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya. Semoga Pedoman ini dapat
dijadikan acuan dalam melaksanakan pengucapan sumpah/janji profesi gizi di
seluruh wilayah Indonesia.

Jakarta, 25 Januari 2016

Ketua Umum DPP PERSAGI

Dr. Minarto, MPS.

 PENGANTAR
KETUA UMUM ASOSIASI INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI GIZI INDONESIA (AIPGI)

Upaya mewujudkan masyarakat sehat, adil, makmur, merata dan menyeluruh adalah
tanggung jawab seluruh warga Indonesia. Salah satu upaya untuk mewujudkannya adalah
melalui pendidikan tinggi gizi untuk menghasilkan tenaga gizi yang berkualitas,
berpengetahuan, profesional, dan memiliki tanggung jawab sosial yang tinggi dalam rangka
memenuhi tuntunan nasional dan global.

Sesuai dengan pasal 44 UU No. 36 Tahun 2014 menyebutkan bahwa setiap Tenaga
Kesehatan yang menjalankan praktik wajib memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dengan
salah satu persyaratannya adalah memiliki surat pernyataan telah mengucap sumpah/janji
profesi dan membuat pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi. Oleh
karena itu, penyusunan naskah Sumpah Profesi ini diperlukan sebagai salah satu syarat
mendapat STR bagi lulusan mahasiswa gizi yang akan memasuki dunia kerja. sebagai
tenaga gizi.

Terima kasih kami ucapkan kepada Tim Penyusun dan Persatuan Ahli Gizi Indonesia
(PERSAGI) yang telah bekerjasama mencurahkan waktu, tenaga dan pemikirannya untuk
mempersiapkan naskah ini, sehingga terbentuklah naskah Sumpah Profesi untuk Profesi
Gizi.

Bogor, 25 Januari 2016

Ketua Umum AIPGI

Prof. Dr. Hardinsyah, MS

 DRAF
PENGANTAR
KEPALA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHAATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Jakarta, 25 Januari 2016

Kepala Badan PPSDM Kes
Kemenkes RI

Usman Sumantri
NIP. 195908121986111001
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA
dan
ASOSIASI INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI GIZI
INDONESIA

SURAT KEPUTUSAN BERSAMA

KETUA UMUM DEWAN PIMPINAN PUSAT PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA
(PERSAGI)
DAN
KETUA UMUM ASOSIASI INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI GIZI INDONESIA (AIPGI)
NOMOR: 681/SK/DPP-PERSAGI/I/2016
NOMOR: .........

TENTANG

PEDOMAN PENATALAKSANAAN PENGUCAPAN SUMPAH/JANJI PROFESI GIZI

Menimbang : 1. bahwa untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR) sebagai

tenaga gizi, diperlukan dokumen pengucapan sumpah/janji profesi
gizi bagi lulusan Pendidikan Tinggi Gizi
2. bahwa untuk keseragaman pengelolaan sumpah/janji profesi gizi,
diperlukan pedoman yang menjadi acuan dalam penatalaksanaan
sumpah/janji profesi gizi
3. bahwa pedoman sumpah/janji profesi tersebut perlu dipahami dan
dilaksanakan oleh institusi pendidikan tinggi gizi
4. bahwa pedoman penatalaksanaan sumpah/janji profesi gizi tersebut
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan bersama antara Persatuan
Ahli Gizi Indonesia dengan Asosiasi Institusi Pendidikan Tinggi Gizi
Indonesia

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional
2. Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang-Undang RI No. 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi
5. Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
6. Peraturan Presiden No. 8 Tahun 2012 tentang Kerangka Kualifikasi
Nasional Indonesia
7. Peraturan Pemerintah No. 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan
Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 46/MENKES/PER/VIII/2013
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
9.
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 26 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi
11. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI No. 73 Tahun
2013 tentang Penerapan Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia
Bidang Pendidikan Tinggi
12. Surat Edaran Kepala Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI No.
HK.03.03./1/IV.3/09086/2015 tentang Pelaksanaan Pengucapan
 Sumpah/Janji Profesi
13. Keputusan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia RI No.
Tentang Badan Hukum Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI)
14. Keputusan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia RI No.
Tentang Asosiasi Institusi Pendidikan Tinggi Gizi Indonesia (AIPGI)
15. Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, dan Pogram Kerja
PERSAGI periode 2014-2019
16. Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, dan Program Kerja
AIPGI periode 2014-2019
17. Surat Keputusan Ketua Umum DPP PERSAGI No. 001/SK/DPP-
PERSAGI/I/2015 Tahun 2015 tentang Struktur Organisasi, Susunan
pengurus, dan Uraian Tugas DPP PERSAGI periode 2014-2019
18. Surat Keputusan Ketua Umum AIPGI No. 007/SK/AIPGI/VIII/2014
Tahun 2014 tentang Pengesahan Pengurus AIPGI periode 2014 s.d.
2018
19. Surat Keputusan Bersama (SKB) DPP PERSAGI dan AIPGI No.
681/SK/DPP-PERSAGI/I/2016 dan No. ………..Tahun 2015 tentang
Pembentukan Tim Penyusun Draf Pedoman Penatalaksanaan
Pengucapan Sumpah/Janji Profesi Gizi (P3SPG)

Memperhatikan : 1. Hasil Keputusan Rapat Pengurus DPP PERSAGI dan Pengurus

AIPGI tentang Persiapan Penyusunan Pedoman Penatalaksanaan
Pengucapan Sumpah/Janji Profesi Gizi di Depok pada tanggal 31
Oktober – 1 November 2015
: 2. Hasil Rapat Tim Penyusun Pedoman Penatalaksanaan Pengucapan
Sumpah/Janji Profesi Gizi di Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes
Malang pada tanggal 7 - 8 November 2015

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Bersama Ketua Umum DPP Persatuan Ahli Gizi Indonesia
(PERSAGI) dan Ketua Umum Asosiasi Institusi Pendidikan Tinggi Gizi
Indonesia (AIPGI) tentang Pedoman Penatalaksanaan Pengucapan
Sumpah/Janji Profesi Gizi.
Kedua : Pedoman Penatalaksanaan Pengucapan Sumpah/Janji Profesi Gizi,
sebagaimana Diktum Pertama, tercantum dalam lampiran yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
Ketiga : Keputusan Bersama ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Jakarta
Pada tanggal : 18 Januari 2016

Ketua Umum AIPGI Ketua Umum DPP PERSAGI

Prof. Dr. Ir. Hardinsyah, MS. Dr. Minarto, MPS.

 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam rangka peningkatkan mutu pelayanan kesehatan diperlukan tenaga
kesehatan yang berkualitas. Salah satu tenaga kesehatan yang ada di Indonesia
adalah tenaga gizi. Tenaga gizi ini diharapkan dapat memenuhi jenis dan
kualifikasinya sesuai dengan perkembangan dan tuntutan kebutuhan di tempat
kerja serta peraturan perundang-undangan yang ada.

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

pada pasal 44 ayat 2 dan ayat (3) poin (d) dan (e) menyebutkan bahwa untuk
mendapatkan surat tanda registrasi (STR) yang diberikan oleh konsil masing-
masing tenaga kesehatan setelah memenuhi syarat. Salah satu syarat tersebut
adalah memiliki surat pernyataan telah mengucapkan sumpah/janji profesi (d)
dan membuat pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi
(e). Pengucapan sumpah/janji profesi ini merupakan salah satu syarat
memperoleh Surat Tanda Registrasi (STR) dan Pengakuan sebagai anggota
profesi gizi.

Oleh karena itu, untuk keseragaman tentang pelaksanaan pengucapan/lafal

sumpah/janji profesi gizi diperlukan Pedoman Penatalaksanaan Pengucapan
Sumpah/Janji Profesi Gizi yang disusun secara bersama oleh Persatuan Ahli
Gizi Indonesia (PERSAGI) dan Asosiasi Institusi Pendidikan Tinggi Gizi
Indonesia (APGI).

B. Tujuan
Tujuan Umum
Pedoman ini bertujuan sebagai acuan bagi PERSAGI dan Pengelola Institusi
Pendidikan Tinggi Gizi dalam rangka pelaksanaan pengucapan sumpah/janji
profesi gizi.
Tujuan Khusus
1. Adanya persamaan persepsi bagi PERSAGI dan Pengelola Institusi
Pendidikan Gizi dalam pelaksanaan pengucapan sumpah/janji profesi gizi.
2. Adanya pola kegiatan yang sama dalam pelaksanaan pengucapan
sumpah/janji profesi gizi sesuai dengan jenis kelulusan dan keadaan di
masing-masing wilayah.
C. Dasar Hukum
1. Undang-Undang RI No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang RI No. 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi
4. Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Presiden No. 8 Tahun 2012 tentang Kerangka Kualifikasi Nasional
Indonesia
6. Peraturan Pemerintah No. 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan
Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 26 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaandan Praktik Tenaga Gizi
9. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI No. 73 Tahun 2013
tentang Penerapan Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia Bidang
Pendidikan Tinggi
10. Surat Edaran Kepala Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI No.
HK.03.03./1/IV.3/09086/2015 tentang Pelaksanaan Pengucapan
Sumpah/Janji Profesi

D. Pengertian
1. Persatuan Ahli Gizi Indonesia yang selanjutnya disebut PERSAGI, adalah
wadah organisasi profesi bagi tenaga gizi di Indonesia dan berbadan hukum
sesuai peraturan yang berlaku.
2. Asosiasi Institusi Pendidikan Tinggi Gizi Indonesia yang selanjutnya disebut
AIPGI, adalah wadah organisasi institusi pendidikan tinggi gizi di Indonesia
dan berbadan hukum sesuai peraturan yang berlaku.
3. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam
bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/ atau keterampilan
melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis kualifikasi tertentu
memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
4. Tenaga Gizi atau Profesi Gizi adalah salah satu jenis tenaga kesehatan
yang terdiri dari Nutrisionis, Dietisien dan Teknikal Dietisien.
5. Nutrisionis adalah tenaga gizi yang berlatar belakang pendidikan Sarjana
Gizi atau Sarjana Terapan Gizi yang telah lulus uji kompetensi.
6. Dietisien adalah tenaga gizi yang berlatar belakang pendidikan Strata 1 Gizi
(Sarjana Gizi) atau Diploma IV Gizi (Sarjana Terapan Gizi) dan
menyelesaikan pendidikan Profesi Dietisien serta lulus uji kompetensi.
7. Teknikal Dietisien atau selanjutnya disebut “TD” adalah tenaga gizi yang
berlatar belakang pendidikan Diploma III Gizi (Ahli Madya Gizi) dan lulus uji
kompetensi.
8. Pengucapan Sumpah/Janji Profesi Gizi, yang selanjutnya disebut
Pengucapan Sumpah/Janji adalah peristiwa pengucapan lafal sumpah/janji
tenaga gizi yang tercantum dalam naskah sumpah/janji, yang dilakukan
secara sukarela dihadapan pejabat pengambil sumpah/janji atas nama
Ketua DPP PERSAGI yang disaksikan oleh rohaniwan masing-masing
agama.
9. Naskah Sumpah/Janji Profesi Gizi adalah dokumen yang memuat isi
sumpah/janji profesi gizi yang ditandatangani oleh tenaga gizi di atas
meterai, pengambil sumpah, dan saksi.
10. Isi Sumpah/Janji Profesi Gizi adalah kewajiban-kewajiban terhadap Tuhan
Yang Maha Esa, Sesama Manusia, Bangsa dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Organisasi Profesi, Teman Sejawat, dan Diri Sendiri.
11. Sertifikat Kompetensi Gizi yang selanjutnya disebut Sertifikat, adalah surat
tanda pengakuan terhadap kompetensi tenaga gizi setelah dinyatakan lulus
uji kompetensi dan sebagai salah satu syarat mendapatkan Surat Tanda
Registrasi (STR).
12. Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi yang selanjutnya disebut “STR”, adalah
bukti tertulis yang diberikan kepada masing-masing tenaga gizi yang telah
memenuhi persyaratan administrasi dan teregistrasi. STR dikeluarkan oleh
Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia.
13. Surat Pernyataan Telah Mengucapkan Sumpah/Janji Profesi Gizi adalah
pernyataan tertulis dan ditandatangani di atas materai yang dilakukan oleh
tenaga profesi gizi yang telah mengucapkan sumpah/janji profesi sesuai
kualifikasi jenis tenaga gizi.
14. Surat Pernyataan Mematuhi dan Melaksanakan Ketentuan Etika Profesi Gizi
adalah pernyataan tertulis dan ditandatangani di atas materai yang
dilakukan oleh tenaga profesi gizi yang berkomitmen mematuhi dan
melaksanakan ketentuan etika profesi gizi sesuai kualifikasi jenis tenaga
gizi.
15. Pedoman Pelaksanaan Pengucapan Sumpah/Janji Profesi Gizi yang
selanjutnya disebut Pedoman, adalah dokumen yang ditetapkan bersama
oleh PERSAGI dan AIPGI, yang mengatur pengelolaan pengucapan
sumpah/janji profesi gizi.
 BAB II
PERSIAPAN
A. Pengorganisasian
Dalam rangka memperlancar proses pelaksanaan pengucapan sumpah/janji
diperlukan pengorganisasian dengan cara membentuk kepanitian. Ketentuan
mengenai kepanitiaan adalah sebagai berikut :
1) Kepanitiaan ditetapkan oleh DPP PERSAGI atas usulan dari DPD PERSAGI
2) Kepanitiaan terdiri dari unsur DPP PERSAGI, DPD PERSAGI, AIPGI,
Institusi Pendidikan Gizi asal peserta dan perwakilan peserta
3) Usulan kepanitiaan diajukan oleh DPD PERSAGI ke DPP PERSAGI pada
awal tahun (Bulan Januari) bersamaan dengan pengajuan perkiraan jumlah
calon peserta untuk periode pengucapan sumpah/janji pada satu tahun
tersebut, dengan format terlampir
4) DPP PERSAGI memberikan tanggapan kepada DPD PERSAGI selambat-
lambatnya 20 (dua puluh) hari setelah diterimanya usulan kepanitiaan dan
pengajuan jumlah calon peserta
5) Undangan disiapkan oleh Panitia dan ditandatangani oleh Ketua DPD
PERSAGI
6) Kepanitiaan berlaku untuk 1 (satu) tahun periode sumpah/janji
7) Format kepanitiaan dari masing-masing waktu pelaksanaan adalah sebagai
berikut :

Pengarah : 1. Ketua Umum DPP PERSAGI

2. Ketua Umum AIPGI
Penasehat : 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Dekan/Direktur/Ketua
3. Wakil Ketua II DPP PERSAGI Bidang Sertifikasi,
Registrasi, Lisensi dan Penjaminan Mutu
Ketua Pelaksana : Ketua DPD PERSAGI
Wakil Ketua : Ketua Departemen/Ketua Jurusan/Ketua Prodi
(sesuai kebutuhan)
Sekretaris : Sekretaris DPD PERSAGI
Wakil Sekretaris : Perwakilan Institusi Pendidikan Tinggi Gizi
(1 orang/institusi)
Bendahara : Bendahara DPD PERSAGI
Wakil Bendahara : Perwakilan Institusi Pendidikan Tinggi Gizi
(1 orang/institusi)
 Anggota : 1. DPD PERSAGI (sesuai kebutuhan)
2. Perwakilan Institusi Pendidikan Tinggi Gizi
(1 orang/institusi)
3. Perwakilan Peserta (ex officio, sesuai kebutuhan)

Selanjutnya nama definitif perwakilan peserta ditetapkan dengan Surat Tugas

dari Ketua Panitia Pelaksana. DPD PERSAGI selaku pelaksana kegiatan ini,
dapat memberdayakan kepengurusan DPD PERSAGI dan/ atau DPC PERSAGI
yang terkait atau terdekat, dengan mengeluarakan surat tugas dari DPD
PERSAGI.

B. Pembiayaan
Biaya yang dikeluarkan untuk keperluan pengucapan sumpah/janji bersumber
dari peserta. Besarnya biaya per peserta ditetapkan sesuai dengan rencana
kebutuhan biaya yang disusun melalui musyawarah yang kemudian ditetapkan
oleh Panitia paling lambat Bulan Februari setiap tahun.

C. Pengambil Sumpah/Janji
Pejabat yang mengambil sumpah/janji adalah Ketua Umum DPP PERSAGI.
Dalam hal Ketua Umum DPP PERSAGI berhalangan, maka dapat didelegasikan
sesuai urutan prioritas yaitu kepada :
1. Pengurus DPP PERSAGI yang ditunjuk, atas nama Ketua Umum DPP
PERSAGI dengan surat pelimpahan atau mandat dari Ketua Umum DPP
PERSAGI, atau
2. Ketua DPD PERSAGI Propinsi setempat, atas nama Ketua Umum DPP
PERSAGI dengan surat pelimpahan atau mandat dari Ketua Umum DPP
PERSAGI.

D. Saksi
Pelaksanaan pengucapan sumpah/janji harus didampingi oleh seorang Saksi.
Saksi pengucapan sumpah/janji adalah Rohaniwan sesuai agama peserta yang
disumpah dengan urutan prioritas yaitu berasal dari :
1. Kantor Kementerian Agama (Provinsi/Kabupaten/Kota) setempat
2. Organisasi keagamaan terdekat yang sah
E. Peserta yang Mengucapkan Sumpah/Janji
Peserta yang mengucapkan sumpah/janji adalah tenaga gizi dengan kualifikasi :
1. Nutrisionis, yaitu Sarjana Gizi atau Sarjana Terapan Gizi yang telah lulus uji
kompetensi.
2. Dietisien, yaitu Sarjana Gizi atau Sarjana Terapan Gizi yang telah mengikuti
pendidikan profesi dan lulus uji kompetensi.
3. Teknikal Dietisien yaitu Ahli Madya Gizi yang telah lulus uji kompetensi.

Tenaga Gizi yang telah memiliki STR dan akan memperpanjang STR, tidak
diperlukan pengucapan sumpah/janji (pasal 44 ayat 5 Undang-Undang No. 36
Tahun 2014).

Penyampaian informasi jumlah dan nama calon peserta yang akan

mengucapkan sumpah/janji disampaikan oleh perguruan tinggi asal kepada DPD
PERSAGI Propinsi setempat, untuk diteruskan ke DPP PERSAGI. DPD
PERSAGI menyampaikan perkiraan jumlah calon peserta pada awal tahun
(Bulan Januari) kepada DPP PERSAGI untuk periode pengucapan sumpah/janji
pada satu tahun tersebut, bersamaan dengan pengajuan usulan kepanitiaan.
DPP PERSAGI memberikan tanggapan kepada DPD PERSAGI selambat-
lambatnya 20 (dua puluh) hari setelah diterimanya usulan kepanitiaan. Contoh
surat usulan kepanitiaan dan usulan perkiraan jumlah peserta dari DPD
PERSAGI kepada DPP PERSAGI, seperti pada Lampiran 12.

F. Pihak yang Diundang

Pihak yang diundang dalam acara pengucapan sumpah/janji minimal adalah
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
terkait, Pimpinan institusi pelayanan kesehatan terkait, Majelis Tenaga
Kesehatan Propinsi (MTKP)/Konsil Tenaga Gizi, Pimpinan perguruan tinggi gizi
dan jajaran yang terkait, Pengurus DPD PERSAGI terkait, Pimpinan DPC
PERSAGI terkait, dan lain-lain sesuai kebutuhan.

G. Kelengkapan Sumpah/Janji
1. Administrasi
a. Surat Keputusan Panitia Pelaksana Pengucapan Sumpah/Janji yang
berlaku untuk 1 tahun periode pengambilan sumpah
b. Surat undangan, Buku tamu/kehadiran
c. Berita acara Pengucapan Sumpah/Janji yang ditandatangai oleh
perwakilan peserta, pengambil sumpah, dan saksi. Berita acara diberi
nomor dari panitia dan tanggal pengambilan sumpah (Lampiran 1)
d. Lafal sumpah/janji yang akan dibacakan oleh Pengambil sumpah dan
ditirukan oleh Peserta serta disaksikan oleh Rohaniwan (Lampiran 2)
e. Naskah sumpah/janji yang akan diterima oleh peserta sesuai jenis
kualifikasi tenaga gizi, ditanda tangani oleh Peserta, Pengambil Sumpah,
dan Saksi, di atas materai Rp.6.000,- (enam ribu rupiah), (Lampiran 3,4,5)

Ketentuan mengenai naskah sumpah /janji, adalah sebagai berikut :

1) Mencantumkan hanya logo PERSAGI Berwarna diposisi tengah atas
naskah
2) Menggunakan kertas putih ukuran A4 jenis concord
3) Naskah sumpah/janji profesi disusun perjenis kualifikasi tenaga gizi
(Nutritionis, Dietisien, Teknikal Dietisien)
4) Naskah sumpah/janji dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai Rp.6.000,- (enam
ribu rupiah), dimana 1 (satu) lembar untuk peserta dan 1 (satu) lembar
untuk DPD PERSAGI. Satu copy naskah sumpah untuk institusi
pendidikan gizi asal peserta, menjadi tanggungjawab Panitia
5) Mencantumkan Nama lengkap peserta yang bersumpah/berjanji,
Pengambil sumpah, dan Saksi
6) Mencantumkan tanggal, bulan, dan tahun pengucapan sumpah/janji
7) Nomor peserta naskah sumpah/janji bersifat individu atau perseorangan.
Peserta mendapatkan nomor naskah yang berbeda. Sistem penomoran
naskah sumpah/janji memuat ketentuan :
a) kode provinsi (ditentukan DPP PERSAGI, berdasarkan ketentuan
Badan Pusat Statistik)
b) kode program studi (sesuai dengan nomor kode PDDIKTI)
c) tahun sumpah/janji diucapkan
d) nomor urut peserta perperguruan tinggi pada tahun tersebut
Contoh : Provinsi DKI Jakarta, kode 31
Program studi D-III Gizi Poltekkes Kemenkes Jakarta II,
Kode 13411
Tahun sumpah/janji 2016, kode 2016
Nomor urut peserta 001 (tiga digit berurutan untuk tahun dan
prodi yang sama), program studi yang berbeda nomor urut
dimulai dari 001.
 kode 001
Cara penulisan : 31-13411-2016-001
Daftar institusi pendidikan tinggi gizi dan nomor kodenya (Lampiran 13)
2. Alat/Bahan
a. Bendera Merah Putih,
b. Bendera Bhakti Husada,
c. Bendera/pataka PERSAGI,
d. Meja penandatanganan
e. Alat tulis
f. Alat perekam dokumentasi
g. Pakaian peserta saat pengucapan sumpah/janji profesi ditetapkan sebagai
berikut :
1) Menggunakan pakaian yang sama pada saat wisuda jika pengucapan
sumpah/janji profesi dilaksanakan pada acara wisuda
2) Menggunakan pakaian nasional jika pengucapan sumpah/janji profesi
dilaksanakan pada acara pelepasan lulusan setelah wisuda
3) Menggunakan pakaian nasional jika pengucapan sumpah/janji profesi
dilaksanakan pada momen khusus periodik perwilayah yang
diselenggarakan oleh DPD PERSAGI setempat.
h. Perlengkapan lainnya yang diperlukan

H. Susunan Acara
Hal-hal yang perlu dipersiapkan dalam susunan acara pelaksanaan pengucapan
sumpah/janji adalah :
1) Gladi bersih
2) Kekhidmatan acara
3) Urutan acara minimal :
a) Pembukaan
b) Lagu Kebangsaan Indonesia Raya dan Mengheningkan Cipta
c) Lagu MARS GIZI (jika pelaksanaan tidak bersamaan dengan acara
wisuda)
d) Pengucapan sumpah/janji profesi
e) Penandatanganan Berita Acara Pengucapan Sumpah/Janji
f) Penandatanganan naskah sumpah/janji secara simbolis
g) Penyerahan naskah sumpah/janji profesi secara simbolis
h) Sambutan (jika diperlukan)
i) Doa penutup
4) Susunan acara dapat dikembangkan sesuai kondisi dan waktu pelaksanaan
pengucapan sumpah/janji, yaitu besamaan dengan acara wisuda, atau
bersamaan dengan acara pelepasan lulusan, atau pada momen
khusus/tersendiri oleh DPD PERSAGI.
 BAB III
PELAKSANAAN

A. Waktu
Beberapa alternatif acara yang bisa ditetapkan oleh DPD PERSAGI dan Institusi
Pendidikan Tinggi Gizi adalah bersamaam dengan acara wisuda, bersamaan
dengan acara pelepasan lulusan, acara tersendiri oleh DPD PERSAGI.
Hal ini bersifat situasional tergantung pada kesepakatan dari PERSAGI dan
Institusi Pendidikan Tinggi Gizi.
1. Bersamaan dengan acara wisuda
Pelaksanaan pengucapan sumpah/janji dilaksanakan setelah prosesi wisuda.
Panitia Pengucapan Sumpah/Janji melakukan koordinasi dengan Panitia
Wisuda pada institusi pendidikan tinggi gizi setempat terkait dengan
kepanitiaan, susunan acara, perlengkapan, pembiayaan, dan lain-lain.
Koordinasi diperlukan untuk kelancaran prosesi wisuda dan prosesi
pengucapan sumpah/janji.
2. Bersamaan dengan acara penglepasan lulusan setelah wisuda di
perguruan tinggi yang bersangkutan
Beberapa perguruan tinggi melaksanakan acara penglepasan lulusan setelah
dilaksanakan wisuda. Pada saat penglepasan, bisa hari dan tanggal yang
sama dengan hari dan tanggal wisuda namun tempat dan waktu (jam) dapat
berbeda. Bisa juga acara penglepasan di hari dan tanggal yang berbeda
dengan hari dan tanggal wisuda. Pada saat penglepasan dapat dilakukan
pengucapan sumpah/janji.
3. Pada waktu khusus atau tersendiri oleh PERSAGI
Pengucapan sumpah/janji dilaksanakan tersendiri oleh DPD PERSAGI
dengan mengikutsertakan secara bersama-sama semua lulusan dan
pengelola Institusi Pendidikan Tinggi Gizi dari berbagai institusi pendidikan
tinggi gizi yang berada dalam satu wilayah yang sama. Pelaksanan
pengucapan sumpah/janji dengan pilihan ini dilaksanakan dalam waktu atau
periode tertentu menyesuaikan dengan periode wisuda atau sesuai ketetapan
DPD PERSAGI.
 Waktu khusus ini juga dapat dilakukan dengan alasan atau keperluan khusus
dari DPD PERSAGI dan Institusi Pendidikan Tinggi Gizi untuk mengakomodir
calon yang yang tidak memungkinkan mengikuti kedua waktu tersebut di
atas. Momen khusus periodik perwilayah diselenggarakan oleh DPD
PERSAGI Provinsi setempat. Momen khusus ini juga dapat diikuti oleh :
1) Calon peserta yang tidak bisa mengikuti pengucapan sumpah/janji profesi
pada saat wisuda
2) Calon peserta yang tidak bisa mengikuti pengucapan sumpah/janji pada
acara pelepasan lulusan
3) Calon peserta yang menghendaki pelaksanaan sumpah/janji di DPD
PERSAGI lain, dengan menyertakan surat pengantar dari perguruan
tinggi gizi asal peserta dan perguruan tinggi tersebut menyampaikan
tembusan ke DPD PERSAGI asal

B. Lay out / Tata Letak

Lay out atau tata letak prosesi pengucapan sumpah/janji diatur oleh Panitia
dengan memperhatikan posisi:
a. Pejabat pengambil sumpah/janji
b. Saksi Rohaniwan
c. Wakil Peserta
d. Peserta keseluruhan
e. Petugas yang ditunjuk untuk menyiapkan dokumen
f. Meja penandatanganan
g. Ballpoint
h. Alat perekam dokumentasi (audio visual)

C. Prosesi Acara
Format acara dapat menyesuaikan dengan waktu pelaksanaan angkat
sumpah/janji. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam prosesi acara pengucapan
sumpah/janji adalah sebagai berikut :
1) Dilakukan gladi bersih paling tidak 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan
pengucapan sumpah/janji
2) Acara dilaksanakan dengan khidmat
3) Susunan acara acara minimal :
a) Pembukaan
b) Menyanyikan Lagu Kebangsaan Indonesia Raya dan Mengheningkan
Cipta
 c) Lagu MARS GIZI (jika pelaksanaan tidak bersamaan dengan acara
wisuda)
d) Pengambil sumpah/janji mengucapkan lafal sumpah/Janji, ditirukan oleh
peserta dan disaksikan oleh Rohaniwan
e) Penandatanganan Berita Acara pengucapan sumpah/janji oleh perwakilan
peserta, pengambil sumpah, dan saksi
f) Penandatanganan naskah sumpah/janji profesi oleh peserta secara
simbolis, bermaterai Rp.6.000,- (enam ribu rupiah) (rangkap 2)
g) Penyerahan secara simbolis naskah sumpah/janji profesi yang telah
ditandatangani kepada peserta oleh pengambil sumpah
h) Sambutan DPP PERSAGI atau DPD PERSAGI (jika pelaksanaan tidak
bersamaan dengan acara wisuda)
i) Doa Penutup

D. Tindak Lanjut
Setelah peserta mengucapkan sumpah/janji profesi dan mendapatkan dokumen
sumpah/janji profesi, maka perlu ditindaklanjuti :
1) Peserta membuat Surat Pernyataan telah mengucapkan sumpah/janji yang
ditandatangani peserta sesuai dengan kualifikasi jenis tenaga gizi, di atas
materai Rp.6.000.- (enam ribu Rupiah) (lampiran 6,7,8)
2) Peserta membuat Surat Pernyataan mematuhi ketentuan etika profesi gizi
yang ditandatangani peserta sesuai dengan kualifikasi jenis tenaga gizi, di
atas materai Rp.6.000.-, (enam ribu Rupiah) (lampiran 9,10,11)
3) Peserta di berikan Kartu Tanda Anggota (KTA) PERSAGI yang disiapkan
oleh DPP PERSAGI. Penyampaian KTA kepada peserta dilakukan oleh DPD
PERSAGI.
4) Peserta diberikan Pin PERSAGI, yang disiapkan oleh DPD PERSAGI
5) Peserta mengajukan usulan Surat Tanda Registrasi (STR)

N.B. Poin 1 s.d. 4 merupakan bagian dari Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Panitia
 BAB IV
PELAPORAN

Pada akhir periode kepanitiaan, panitia harus membuat laporan secara tertulis dan
lampirannya, untuk disampaikan kepada DPP PERSAGI dan/ atau Konsil Tenaga Gizi, DPD
PERSAGI, Dinas Kesehatan Propinsi, Konsil Tenaga Kesehatan Indonesia (KTKI)/Majelis
Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI) dan Majelis Tenaga Kesehatan Proponsi (MTKP),
Asosiasi Institusi Pendikan Tinggi Gizi Indonesia (AIPGI), Institusi Pendidikan Tinggi Gizi
setempat. Pelaporan bertujuan untuk mengetahui apakah pelaksanaan pengucapan
sumpah/janji sesuai dengan rencana dan pedoman yang telah ditetapkan. Laporan tertulis
harus sudah selesai paling lambat minggu ke-3 (tiga) Bulan Desember pada periode tahun
tersebut.

Isi laporan memuat tentang proses persiapan dan pelaksanaan pengucapan sumpah/janji.
Hal-hal yang perlu dilampirkan dalam laporan lengkap, minimal memuat :
1. Surat Keputusan tentang Kepanitiaan
2. Surat Undangan atau pemberitahuan pelaksanaan angkat sumpah/janji profesi gizi
ke calon peserta
3. Naskah Sambutan (jika pelaksanaannya tidak bersamaan dengan acara Wisuda)
4. Rekapitulasi jumlah peserta dan daftar nama yang bersumpah/berjanji.
5. Copy naskah sumpah/janji yang telah ditandatangani dari semua peserta
6. Laporan Keuangan
7. Dan lain-lain sesuai keperluan
 BAB V
PENUTUP

Pedoman Penatalaksanaan Pengucapan Sumpah/Janji ini diharapkan dapat memberikan

gambaran tentang tatacara dan ketentuan dalam penyelenggaraan pengucapan
sumpah/janji di Institusi Pendidikan Tinggi Gizi dan PERSAGI serta pihak lain yang terlibat.
Oleh karena itu pedoman ini disusun atas kerjasama antara PERSAGI dan AIPGI dengan
tujuan tidak terjadi kesenjangan informasi dan tatacara pelaksanaannya.

Keberhasilan kegiatan pengucapan sumpah/janji ini sangat tergantung dari partisipasi aktif
dari semua pihak yang terlibat, terutama panitia penyelenggara yang telah dibentuk.
Akhirnya pedoman ini tidak lepas dari kekurangan dan kelemahan, oleh karena itu kritik dan
saran sangat kami harapkan untuk penyempurnaan dimasa yang akan datang.

Segala kegiatan pengucapan sumpah/janji profesi yang dilakukan oleh DPD PERSAGI dan
dokumen naskah sumpah/janji yang dihasilkan, sebelum pedoman ini diberlakukan,
dinyatakan berlaku secara sah.
 Lampiran 1. Berita Cara Pengucapan Sumpah/Janji Profesi Gizi

PANITIA PENGUCAPAN SUMPAH/JANJI PROFESI GIZI

PROPINSI .... TAHUN ....

BERITA ACARA
PENGUCAPAN SUMPAH/JANJI PROFESI GIZI
Nomor : (nomor Panitia)

Pada hari ini, .................... tanggal, ............................., bulan, ....................., tahun, .............,
bertempat di ..................................................... telah dilaksanakan pengucapan
“Sumpah/Janji Profesi Gizi”, untuk .................. orang peserta, dengan perincian sebagai
berikut :

Institusi Jumlah dan Jenis Tenaga Gizi

Asal DPD
No Pendidikan Tinggi Teknisi
PERSAGI Nutrisionis Dietisien Jumlah
Gizi Dietisien
1
2
3
dst Dst dst
Jumlah

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................., .................. 20..

Perwakilan Agama Nama dan Tanda tangan

Perwakilan Peserta Saksi/Rohaniwan
Islam (nama) (tanda tangan) (nama) (tanda tangan)

Katholik (nama) (tanda tangan) (nama) (tanda tangan)

Kristen (nama) (tanda tangan) (nama) (tanda tangan)

Hindu (nama) (tanda tangan) (nama) (tanda tangan)

Budha (nama) (tanda tangan) (nama) (tanda tangan)

Kong Hu Chu (nama) (tanda tangan) (nama) (tanda tangan)

Pengambil Sumpah

Nama, tanda tangan, dan stempel

Lampiran 2. Pengantar Sumpah/Janji TEKNIKAL DIETISIEN/NUTRISIONIS/DIETISIEN
(dibacakan oleh pengambil Sumpah)

(... jika pengucapan sumpah/janji dilaksanaan bersamaan untuk 2 atau 3 jenis

tenaga gizi yaitu TEKNIKAL DIETISIEN, NUTRISIONIS, DIETISIEN, maka
pengucapan : Kesediaan Bersumpah, Nama Agama, dan Jenis Kualifikasi Tenaga
Gizi dilakukan secara berurutan)
... kalimat ini tidak dicantumkan dalam Pengantar Naskah aslinya yang dibacakan

PENGANTAR SUMPAH/JANJI
SEBAGAI TEKNIKAL DIETISIEN/NUTRISIONIS/DIETISIEN
(dibacakan oleh Pengambil Sumpah)
Sebelum Saudara mengucapkan sumpah/janji profesi, saya ingin bertanya :
Apakah Saudara bersedia mengucapkan sumpah/janji profesi? ...(dijawab bersaman
“BERSEDIA”)

Mengucapkan sumpah/janji berdasarkan agama apa? ...(dijawab bersamaan sesuai

agama secara berurutan “ ISLAM, KATHOLIK, KRISTEN, HINDU, BUDHA, KONG
HU CU”)
Bersumpah sebagai profesi apa ? ... (dijawab bersamaan sesuai jenis profesi secara
berurutan “TEKNIKAL DIETISIEN/NUTRISIONIS/DIETISIEN”)

Selanjutnya saya perlu mengingatkan bahwa sumpah/janji yang Saudara ucapkan

ini mengandung tanggung jawab terhadap Bangsa dan Negara Republik Indonesia
berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945 dan tanggung jawab
terhadap kesehatan dan kesejahteraan rakyat.

Sumpah/janji ini selain disaksikan oleh diri sendiri dan oleh semua yang hadir, juga
penting disadari disaksikan oleh Tuhan Yang Maha Esa, karena Tuhan itu Maha
Mengetahui.

Oleh karena itu memang manusia hanya mengetahui dari kata dan perbuatan
seseorang, tetapi Tuhan Yang Maha Esa mengetahui apa yang nampak dan apa
yang tersembunyi dalam diri Saudara. Dan kepada Tuhan Yang Maha Esa akhirnya
pertanggung-jawaban Saudara berikan.

Selanjutnya ikuti apa yang saya ucapkan.

Bagi yang beragama Islam: “Demi Allah saya bersumpah”
Bagi yang beragama Katolik : “Demi Tuhan saya berjanji”
Bagi yang beragama Kristen: “Demi Tuhan saya berjanji”
Bagi yang beragama Hindu: “Om Attah Paramawisesa, saya bersumpah”
Bagi yang beragama Budha “ Demi Sang Hyang Adi Budha, saya bersumpah”
Bagi yang beragama Kong Hu Cu “..............”
 SUMPAH/JANJI PROFESI GIZI
Saya bersumpah/berjanji, bahwa sebagai TEKNIKAL DIETISIEN
sebagai NUTRISIONIS
sebagai DIETISIEN
(dibacakan berurutan oleh Pengambil Sumpah dan ditirukan oleh peserta, sesuai
kualifikasi jenis tenaga gizinya)

1. Saya akan melaksanakan tugas saya sebaik-baiknya menurut peraturan

perundangan yang berlaku dengan penuh tanggung jawab dan kesungguhan.
2. Saya akan berempati, membela hak dan menghargai tradisi, budaya dan spiritual
klien yang saya layani.
3. Saya akan mengabdikan ilmu dan keterampilan saya dengan jujur dan adil
sejalan dengan kode etik profesi saya.
4. Saya akan menjaga martabat dan menghormati keluhuran profesi, dan terus
menerus mengembangkan ilmu gizi.
5. Saya akan membina kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman
sejawat dan profesi lainnya dalam melaksanakan tugas.
6. Saya tidak akan membeda-bedakan pangkat, kedudukan, keturunan, golongan,
suku, bangsa dan agama dalam melaksanakan tugas atas dasar kemanusiaan.
7. Saya tidak akan menginformasikan kepada siapapun segala rahasia yang
berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh Pengadilan untuk
keperluan kesaksian.

Sumpah/janji ini saya ikrarkan dengan sungguh-sungguh dan mempertaruhkan

kehormatan saya sebagai TEKNIKAL DIETISIEN
sebagai NUTRISIONIS
sebagai DIETISIEN
(dibacakan berurutan oleh Pengambil Sumpah dan ditirukan oleh peserta, sesuai
kualifikasi jenis tenaga gizinya)

Bagi yang beragama Islam: “Semoga Allah SWT memberikan kekuatan kepada
saya”
Bagi yang beragama Katolik: “Kiranya Tuhan menolong saya”
Bagi yang beragama Kristen Protestan: “Kiranya Tuhan menolong saya”
Bagi yang beragama Hindu: “Om Santi Santi Santi Om”
Bagi yang beragama Budha “ Sadhu Sadhu Sadhu”
Bagi yang beragama Kong Hu Cu “..............”
Lampiran 3. Naskah Sumpah/Janji TEKNIKAL DIETISIEN (ditandatangani oleh
Peserta, Pengambil Sumpah, dan Saksi)

SUMPAH/JANJI PROFESI TEKNIKAL DIETISIEN

Nomor : ...-.......-....-...
(kode provinsi-kode program studi-tahun sumpah-nomor urut peserta perperguruan tinggi)
Saya bersumpah/berjanji, bahwa sebagai TEKNIKAL DIETISIEN :
1. Saya akan melaksanakan tugas saya sebaik-baiknya menurut peraturan
perundangan yang berlaku dengan penuh tanggung jawab dan kesungguhan.
2. Saya akan berempati, membela hak dan menghargai tradisi, budaya dan spiritual
klien yang saya layani.
3. Saya akan mengabdikan ilmu dan keterampilan saya dengan jujur dan adil
sejalan dengan kode etik profesi saya.
4. Saya akan menjaga martabat dan menghormati keluhuran profesi, dan terus
menerus mengembangkan ilmu gizi.
5. Saya akan membina kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman
sejawat dan profesi lainnya dalam melaksanakan tugas.
6. Saya tidak akan membeda-bedakan pangkat, kedudukan, keturunan, golongan,
suku, bangsa dan agama dalam melaksanakan tugas atas dasar kemanusiaan.
7. Saya tidak akan menginformasikan kepada siapapun segala rahasia yang
berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh Pengadilan untuk
keperluan kesaksian.

Sumpah/janji ini saya ikrarkan dengan sungguh-sungguh, penuh kesadaran dan

dengan mempertaruhkan kehormatan saya sebagai TEKNIKAL DIETESIEN.

Bagi yang beragama Islam: “Semoga Allah SWT memberikan kekuatan kepada
saya”
Bagi yang beragama Katolik: “Kiranya Tuhan menolong saya”
Bagi yang beragama Kristen Protestan: “Kiranya Tuhan menolong saya”
Bagi yang beragama Hindu: “Om Santi Santi Santi Om”
Bagi yang beragama Budha “ Sadhu Sadhu Sadhu”
Bagi yang beragama Kong Hu Cu “..............”
(opsional, sesuai Agama masing-masing)
..............................., ............................... 20..
Yang Mengambil Sumpah/Janji Yang Mengucapkan Sumpah/Janji
(materai Rp.6.000,-)
------------------------------ ---------------------------------
Nama dan Nomor KTA Nama
Saksi
Rohaniwan

---------------------------------
Nama
Lampiran 4. Naskah sumpah/Janji NUTRISIONIS (ditandatangani oleh Peserta,
Pengambil Sumpah, dan Saksi)

SUMPAH/JANJI PROFESI NUTRISIONIS

Nomor : ...-.......-....-...
(kode provinsi-kode perguruan tinggi-tahun sumpah-nomor urut peserta perperguruan tinggi)
Saya bersumpah/berjanji, bahwa sebagai NUTRISIONIS :
1. Saya akan melaksanakan tugas saya sebaik-baiknya menurut peraturan
perundangan yang berlaku dengan penuh tanggung jawab dan kesungguhan.
2. Saya akan berempati, membela hak dan menghargai tradisi, budaya dan spiritual
klien yang saya layani.
3. Saya akan mengabdikan ilmu dan keterampilan saya dengan jujur dan adil
sejalan dengan kode etik profesi saya.
4. Saya akan menjaga martabat dan menghormati keluhuran profesi, dan terus
menerus mengembangkan ilmu gizi.
5. Saya akan membina kerjasama, keutuhan dan kesetiakawanan dengan teman
sejawat dan profesi lainnya dalam melaksanakan tugas.
6. Saya tidak akan membeda-bedakan pangkat, kedudukan, keturunan, golongan,
suku, bangsa dan agama dalam melaksanakan tugas atas dasar kemanusiaan.
7. Saya tidak akan menginformasikan kepada siapapun segala rahasia yang
berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh Pengadilan untuk
keperluan kesaksian.

Sumpah/janji ini saya ikrarkan dengan sungguh-sungguh, penuh kesadaran dan

dengan mempertaruhkan kehormatan saya sebagai NUTRISIONIS.

Bagi yang beragama Islam: “Semoga Allah SWT memberikan kekuatan kepada
saya”
Bagi yang beragama Katolik: “Kiranya Tuhan menolong saya”
Bagi yang beragama Kristen Protestan: “Kiranya Tuhan menolong saya”
Bagi yang beragama Hindu: “Om Santi Santi Santi Om”
Bagi yang beragama Budha “ Sadhu Sadhu Sadhu”
Bagi yang beragama Kong Hu Cu “..............”
(opsional, sesuai Agama masing-masing)
..............................., ............................... 20..
Yang Mengambil Sumpah / Janji Yang Mengucapkan Sumpah / Janji
(materai Rp.6.000,-)
------------------------------ ---------------------------------
Nama dan Nomor KTA Nama
Saksi
Rohaniwan

---------------------------------
Nama
Lampiran 5. Naskah sumpah/Janji DIETISIEN (ditandatangani oleh Peserta,
Pengambil Sumpah, dan Saksi)
 SUMPAH/JANJI PROFESI DIETISIEN
Nomor : ...-.......-....-...
(kode provinsi-kode perguruan tinggi-tahun sumpah-nomor urut peserta perperguruan tinggi)
Saya bersumpah/berjanji, bahwa sebagai DIETISIEN :
1. Saya akan melaksanakan tugas saya sebaik-baiknya menurut peraturan
perundangan yang berlaku dengan penuh tanggung jawab dan kesungguhan.
2. Dalam melaksanakan tugas atas dasar kemanusiaan, saya tidak akan membeda-
bedakan pangkat, kedudukan, keturunan, golongan, suku, bangsa dan agama.
3. Dalam melaksanakan tugas, saya akan membina kerjasama, keutuhan dan
kesetiakawanan dengan teman sejawat dan profesi lainnya.
4. Saya tidak akan menginformasikan kepada siapapun segala rahasia yang
berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh Pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
5. Saya akan berempati, membela hak dan menghargai tradisi, budaya dan spiritual
klien yang saya layani.
6. Saya akan mengabdikan ilmu dan keterampilan saya dengan jujur dan adil
sejalan dengan kode etik profesi saya.
7. Saya akan menjaga martabat dan menghormati keluhuran profesi, dan terus
menerus mengembangkan ilmu gizi.

Sumpah/janji ini saya ikrarkan dengan sungguh-sungguh, penuh kesadaran dan

dengan mempertaruhkan kehormatan saya sebagai DIETISIEN.

Bagi yang beragama Islam: “Semoga Allah SWT memberikan kekuatan kepada
saya”
Bagi yang beragama Katolik: “Kiranya Tuhan menolong saya”
Bagi yang beragama Kristen Protestan: “Kiranya Tuhan menolong saya”
Bagi yang beragama Hindu: “Om Santi Santi Santi Om”
Bagi yang beragama Budha “ Sadhu Sadhu Sadhu”
Bagi yang beragama Kong Hu Cu “..............”
(opsional, sesuai Agama masing-masing)

..............................., ............................... 20..

Yang Mengambil Sumpah / Janji Yang Mengucapkan Sumpah / Janji
(materai Rp.6.000,-)
------------------------------ ---------------------------------
Nama dan Nomor KTA Nama
Saksi
Rohaniwan

---------------------------------
Nama
Lampiran 6. Surat pernyataan telah mengucapkan Sumpah/Janji Profesi
TEKNIKAL DIETISIEN

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGUCAPKAN SUMPAH/JANJI PROFESI TEKNIKAL DIETISEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

- Nama :
- Jenis Kelamin :
- Tempat/Tanggal Lahir :
- Agama :
- Pendidikan : Diploma III Gizi
- Institusi Pendidikan :
- Jenis Profesi : Teknikal Dietisen

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya TELAH MENGUCAPKAN

SUMPAH/JANJI TEKNIKAL DIETISEN, pada :
- Hari :
- Tanggal, Bulan, Tahun :
- Tempat :
- Pengambil Sumpah : (Nama dan Jabatan)
- Nomor Naskah Sumpah :

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

................................, ..................... 20..

Yang Menyatakan

Materai Rp.6.000,-

--------------------------------------
Lampiran 7. Surat pernyataan telah mengucapkan Sumpah/Janji Profesi
NUTRISIONIS

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGUCAPKAN SUMPAH/JANJI PROFESI NURTISIONIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

- Nama :
- Jenis Kelamin :
- Tempat/Tanggal Lahir :
- Agama :
- Pendidikan : Diploma IV Gizi/Strata 1 Gizi
- Institusi Pendidikan :
- Jenis Profesi : Nutrisionis

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya TELAH MENGUCAPKAN

SUMPAH/JANJI NUTRISIONIS, pada :
- Hari :
- Tanggal, Bulan, Tahun :
- Tempat :
- Pengambil Sumpah : (Nama dan Jabatan)
- Nomor Naskah Sumpah :

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

................................, ..................... 20..

Yang Menyatakan

Materai Rp.6.000,-

--------------------------------------
Lampiran 8. Surat pernyataan telah mengucapkan Sumpah/Janji Profesi
DIETISIEN

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGUCAPKAN SUMPAH/JANJI PROFESI DIETISIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

- Nama :
- Jenis Kelamin :
- Tempat/Tanggal Lahir :
- Agama :
- Pendidikan : Profesi Dietisien
- Institusi Pendidikan :
- Jenis Profesi : Dietisien

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya TELAH MENGUCAPKAN

SUMPAH/JANJI DIETISIEN, pada :
- Hari :
- Tanggal, Bulan, Tahun :
- Tempat :
- Pengambil Sumpah : (Nama dan Jabatan)
- Nomor Naskah Sumpah :

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

................................, ..................... 20..

Yang Menyatakan

Materai Rp.6.000,-

--------------------------------------
Lampiran 9. Surat Pernyataan Mematuhi dan Melaksanakan Ketentuan Etika
Profesi Gizi untuk Teknikal Dietisien

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI GIZI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

- Nama :
- Jenis Kelamin :
- Tempat / Tanggal Lahir :
- Agama :
- Pendidikan : Diploma III Gizi
- Institusi Pendidikan :
- Jenis Profesi : Teknikal Dietisen

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan senantiasa MEMATUHI dan

MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI GIZI dalam menjalankan tugas
saya sebagai Teknikal Dietisien.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................, ..................... 20..

Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

--------------------------------------
Lampiran 10. Surat pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
profesi untuk Nutrisionis

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI GIZI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

- Nama :
- Jenis Kelamin :
- Tempat/Tanggal Lahir :
- Agama :
- Pendidikan : Diploma IV Gizi/Strata 1 Gizi
- Institusi Pendidikan :
- Jenis Profesi : Nutrisionis

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya akan senantiasa MEMATUHI dan

MELAKSANANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI GIZI dalam menjalankan
tugas-tugas saya sebagai Nutrisionis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................, ..................... 20..

Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

--------------------------------------
Lampiran 11. Surat pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
profesi untuk Dietisen

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI GIZI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

- Nama :
- Jenis Kelamin :
- Tempat/Tanggal Lahir :
- Agama :
- Pendidikan : Profesi Dietisien
- Institusi Pendidikan :
- Jenis Profesi : Dietisen

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya akan senantiasa MEMATUHI dan

MELAKSANANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI GIZI dalam menjalankan
tugas-tugas saya sebagai Dietisien.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................, ..................... 20..

Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

--------------------------------------
Lampiran 12. Format usulan kepanitian dan perkiraan jumlah calon peserta

KOP DPD PERSAGI

Nomor : ......................., ................., 20..
Lamp. :
Perihal : Usulan kepanitiaan dan perkiraan jumlah
calon peserta Pengucapan sumpah/janji Profesi Gizi
Propinsi ... tahun .....

Kepada Yth :
Ketua DPP PERSAGI
di
Jakarta

Dengan hormat,

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan pengucapan sumpah/janji Profesi Gizi di

wilayah DPD PERSAGI .... pada tahun ...., dengan ini kami mengusulkan :
1. Susunan Kepanitiaan pengucapan sumpah/Janji Profesi Gizi Propinsi ....
tahun .... (terlampir)
(Format kepanitian sesuai ketentuan pada BAB II poin A)

2. Perkiraan jumlah calon peserta pengucapan sumpah/Janji Profesi Gizi

Propinsi .... tahun .... dari ... institusi pendidikan gizi, yaitu :

Jumlah dan Jenis Kualifikasi Tenaga Gizi

No Asal Perguruan Tinggi
Teknisi Dietisen Nutrisionis Dietisien Jumlah
1
2
3
dst Dst
Jumlah

Demikian usulan yang dapat kami sampaikan. Atas perkenan dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Ketua DPD PERSAGI

Propinsi ....

(nama, tanda tangan, dan stempel)

Tembusan kepada Yth :
1. Ketua MTKP Propinsi ...
2. Ketua Umum AIPGI
3. Pimpinan Institusi Pendidikan Gizi (sebagai bahan koreksi)
4. Arsip
Lampiran 13. Daftar Institusi Pendidikan Tinggi Gizi (data AIPGI, per 2015)

D-III GIZI

Keanggotaan Perguruan Tinggi No Anggota No. PDDIKTI

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Manado AIPGI-03-01-012

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Jayapura AIPGI-03-01-020

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Bengkulu AIPGI-03-01-021

Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya

Terdaftar AIPGI-03-01-011
(Cirebon)

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Palangkaraya AIPGI-03-01-013

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Gorontalo AIPGI-03-01-016

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Jakarta II AIPGI-03-01-017

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Denpasar AIPGI-03-01-027

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Bandung AIPGI-03-01-033

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Makassar AIPGI-03-01-014

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Medan AIPGI-03-01-037

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Tanjung Karang AIPGI-03-01-022

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Pangkal Pinang AIPGI-03-01-035

Terdaftar Universitas Muhammadiyah Semarang AIPGI-03-02-007

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya

Universitas Mohammad Husni Thamrin

Terdaftar
Jakarta

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Semarang

Terdaftar Akademi Ilmu Gizi YPAG Makassar

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

Terdaftar STIKES Mohammad Husni Thamrin

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Mataram

Terdaftar Institut Pertanian Bogor

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Padang

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Surabaya

Belum Akademi Gizi Sinka Dharma Madani

Terdaftar Singkawang
Belum
Poltekkes Kemenkes NAD
Terdaftar
Belum
Poltekkes Kemenkes Ternate
Terdaftar
Belum
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Terdaftar
Belum
Poltekkes Kemenkes Mamuju
Terdaftar
Belum
Akademi Gizi Surabaya
Terdaftar
Belum
Akademi Gizi Andalusia
Terdaftar
Belum
Akademi Gizi Karya Husada Kediri
Terdaftar
Belum
Poltekkes Kemenkes Malang
Terdaftar
Belum
Poltekkes Kemenkes Kupang
Terdaftar
Belum
STIKES Medika Teuku Umar
Terdaftar
Belum
Poltekkes Kemenkes Riau
Terdaftar
Belum
STIKES Perintis Padang
Terdaftar
Belum
Poltekkes Kemenkes Kendari
Terdaftar
Belum
Poltekkes Kemenkes Palu
Terdaftar
Belum
STIKES Panca Atma Jaya
Terdaftar
Belum
Poltekkes Kemenkes Palembang
Terdaftar
Belum
Poltekkes Kemenkes Sorong
Terdaftar
Belum
Poltekkes Kemenkes Maluku
Terdaftar
Belum
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Terdaftar
 D-IV GIZI
No.
Keangotaan Perguruan Tinggi Nomor Anggota PDDIKTI
Terdaftar Poltekkes Kemenkes Palangkaraya AIPGI-04-01-002
Terdaftar Poltekkes Kemenkes Jayapura AIPGI-04-01-006

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Bengkulu AIPGI-04-01-007

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Jakarta II AIPGI-04-01-005

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Denpasar AIPGI-04-01-011
Terdaftar Politeknik Negeri Jember AIPGI-04-01-020
Terdaftar Poltekkes Kemenkes Bandung AIPGI-04-01-013
Terdaftar Poltekkes Kemenkes Makassar AIPGI-04-01-003
Terdaftar Poltekkes Kemenkes Medan AIPGI-04-01-015
Terdaftar Poltekkes Kemenkes Manado
Terdaftar Poltekkes Kemenkes Padang
Terdaftar Poltekkes Kemenkes Semarang
Terdaftar Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

Terdaftar Poltekkes Kemenkes Mataram

Belum
Poltekkes Kemenkes Kendari
Terdaftar
Belum
Poltekkes Kemenkes Palembang
Terdaftar
Belum
Poltekkes Kemenkes NAD
Terdaftar
Belum
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Terdaftar
Belum
Poltekkes Kemenkes Malang
Terdaftar
 S-1 GIZI

No. No.
Keanggotaan Perguruan Tinggi
AIPGI PDDIKTI
Terdaftar STIKES Tuanku Tambusai AIPGI-05-02-026

Terdaftar Universitas Darussalam Gontor AIPGI-05-02-041

Terdaftar Universitas Andalas AIPGI-05-01-046

Terdaftar Universitas Diponegoro AIPGI-05-01-001

Terdaftar Universitas Hasanuddin AIPGI-05-01-010

Universitas Jenderal
Terdaftar AIPGI-05-01-022
Soedirman
Terdaftar Universitas Airlangga AIPGI-05-01-033
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Terdaftar AIPGI-05-02-008
Ngudi Waluyo
Terdaftar STIKES Husada Borneo AIPGI-05-02-015

Terdaftar Universitas Respati Yogyakarta AIPGI-05-02-017

Terdaftar STIKES Widya Cipta Husada AIPGI-05-02-018

Terdaftar Universitas Dhyana Pura AIPGI-05-02-024

Universitas Kristen Satya
Terdaftar AIPGI-05-02-027
Wacana
STIKES Bakti Nusantara
Terdaftar AIPGI-05-02-036
Gorontalo
Universitas Muhammadiyah
Terdaftar AIPGI-05-02-006
Prof Dr Hamka
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Terdaftar AIPGI-05-02-030
Holistik
Terdaftar Institut Pertanian Bogor AIPGI-05-01-009

Terdaftar STIKES Perintis Padang AIPGI-05-02-011

Universitas Muhammadiyah
Terdaftar AIPGI-05-02-023
Semarang
Terdaftar Universitas Gadjah Mada

Terdaftar Universitas Brawijaya

Terdaftar Universitas Indonesia

Universitas Pembangunan
Terdaftar
Nasional Veteran Jakarta
Terdaftar Universitas Esa Unggul
 Universitas Muhammadiyah
Terdaftar
Surakarta
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Terdaftar
Baiturrahim
Terdaftar STIKES Mitra Keluarga
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Terdaftar
Binawan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Terdaftar
Sint Carolus
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Terdaftar
Alma Ata Yogyakarta
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Terdaftar
Immanuel Bandung
Proses Universitas Mohammad Husni
Pendaftaran Thamrin Jakarta
Proses
Pertamedika Jakarta Selatan
Pendaftaran
Proses STIKES Bina Mandiri Gorontalo
Pendaftaran di Kota Gorontalo
Proses Universitas Nahdlatul Ulama
Pendaftaran Surabaya
Belum Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Terdaftar Karya Kesehatan
Belum STIKES PKU Muhammadiyah
Terdaftar Surakarta
Belum
Universitas Muhadi Setiabudi
Terdaftar
Belum Universitas U'budiyah
Terdaftar Indonesia
Belum Universitas Islam Al-Ihya
Terdaftar Kuningan
Belum Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Terdaftar Avicenna
Belum Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Terdaftar Delima Persada Gresik
Belum Universitas Nahdlatul Ulama
Terdaftar Nusa Tenggara Barat
Belum Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Terdaftar Budi Mulia
Belum Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Terdaftar Salewangan Maros
Belum Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Terdaftar Surabaya