Bo

BORANG PERMOHONAN BANTUAN PERSEKOLAHAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
BAGI SEKOLAH KERAJAAN DAN SEKOLAH BANTUAN KERAJAAN
Borang ini perlu dikemukakan oleh ibu bapa/penjaga bagi permohonan semua jenis bantuan pendidikan (khusus) K

(i) Borang ini perlu diisi oleh Ibu Bapa/Penjaga murid.

( ii ) Sila sertakan juga sesalinan dokumen Sijil Lahir, Kad Pengenalan Ibu Bapa/Penjaga, Bukti Pendapatan (Slip Gaji/Penyata Pendapatan/Borang
Pendapatan - Lampiran A), kad OKU dan Sijil Kematian Ibu Bapa/Penjaga (jika berkenaan). Semua salinan dokumen hendaklah disahkan.

( iii ) Lampiran B - Perlu diisi bagi permohonan bantuan Biasiswa Kecil Persekutuan (BKP) dan Biasiswa Sukan (BS) KPM.
( iv ) Sila tandakan ( / ) pada ruangan berkaitan. Permohonan ini akan ditolak sekiranya butiran yang diberikan tidak lengkap atau tidak benar.

BAHAGIAN A (Diisi oleh pihak sekolah)

Kod Sekolah : Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Pejabat Pendidkan Daerah :

BAHAGIAN B BUTIR DIRI MURID (Diisi oleh Ibu Bapa/Penjaga)

Nama Murid : Warganegara :

Tarikh Lahir : No. Sijil Lahir : No. Kad Pengenalan :

Nombor Kad OKU : (Jika Berkaitan)

Darjah/Tingkatan : : Jantina : Lelaki Perempuan Bangsa :

Tempat Lahir : Tarikh Mula Bersekolah/Bersekolah Semula :

Alamat Rumah :

Tempat tinggal murid semasa bersekolah Rumah Asrama KPM Rumah Kebajikan

Jika murid pernah menerima bantuan (tunai atau bukan tunai), sila nyatakan:-

(a) Jenis Bantuan :

(b) Tahun Terima : (c) Tempoh :

(d) Nilai Setahun : (e) Penaja/Agensi :

BAHAGIAN C PENDAPATAN KELUARGA (Diisi oleh ibu bapa/penjaga)

(i) Pendapatan Keluarga

 (A) (B)
Bil.
Maklumat Penjaga Utama Maklumat Penjaga Kedua
(a) Nama : Nama :

(b) No. K.P: No. K.P :

(c) Warganegara: Warganegara:

(d) Pekerjaan : Pekerjaan:

(e) Pendapatan Sebulan : RM Pendapatan Sebulan : RM

(f) No. Telefon Rumah : No. Telefon Rumah :

(g) No. Telefon Bimbit : No. Telefon Bimbit :

(h) No. Telefon Pejabat : No. Telefon Pejabat :

(i) Nama dan Alamat Majikan : Nama dan Alamat Majikan :

(j) Jumlah Pendapatan Sebulan Isi Rumah (A+B) = RM........................

* Semua elaun/bayaran tidak tetap seperti kerja lebih masa (OT), elaun kehadiran dan bonus tidak diambil kira sebagai pendapatan tetap.

( ii ) Tanggungan Ibu Bapa/Penjaga ( keluarga asas & termasuk pemohon )

( Keluarga asas terdiri daripada ibu bapa/penjaga dan anak-anak. Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun
lagi menjadi tanggungan ibu bapa/penjaga, kecuali anak kurang upaya atau masih menuntut di Institusi Pengajian Tinggi )

Nama Institu
Bil. Nama Umur Hubungan
(Sekolah, Kolej, IPTA

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)
( Sila gunakan Lampiran sekiranya ruang di atas tidak mencukupi )

BAHAGIAN D PERAKUAN

Perakuan Ibu/Bapa/Penjaga
PERINGATAN
Pernyataan butiran yang palsu dengan niat memperdaya atau mengelirukan Kementerian Pelajaran Malaysia bagi meluluskan skim bantuan ini adala
satu kesalahan rasuah di bawah Seksyen 18 Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 yang membawa hukuman penjara selama
melebihi 20 tahun dan denda tidak kurang daripada 5 kali ganda jumlah atau nilai butir matan yang palsu atau silap itu dapat dinilai atau berbentu
RM10,000.00, mengikut mana-mana yang lebih tinggi.
 Pernyataan butiran yang palsu dengan niat memperdaya atau mengelirukan Kementerian Pelajaran Malaysia bagi meluluskan skim bantuan ini adala
satu kesalahan rasuah di bawah Seksyen 18 Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 yang membawa hukuman penjara selama
melebihi 20 tahun dan denda tidak kurang daripada 5 kali ganda jumlah atau nilai butir matan yang palsu atau silap itu dapat dinilai atau berbentu
RM10,000.00, mengikut mana-mana yang lebih tinggi.
Ketua Pesuruhjaya
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia

PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA

Saya telah baca peringatan di atas dan saya mengaku segala butiran yang diberi adalah benar belaka dan pendapatan yang diisytiharkan adalah pend
yang benar, sejajar dengan kehendak Borang Permohonan Bantuan Murid dan sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya kepada pendakwa
di bawah undang-undang yang berkuatkuasa di Malaysia.

Tandatangan Ibu/ Bapa / Penjaga :

Nama Ibu / Bapa / Penjaga :
No. K/P :
Tarikh :

BAHAGIAN E KELULUSAN JAWATANKUASA BANTUAN MURID PERINGKAT SEKOLAH

Asas pertimbangan lain yang boleh diambil kira dan dipersetujui ahli mesyuarat jika ada (gaya hidup keluarga, pendaftaran e-kasih, pemilik kad OKU, mak
masyarakat setempat, maklumat guru dll):

Mesyuarat memutuskan bahawa permohonan murid/pelajar di atas diluluskan bagi bantuan berikut (tandakan /):
Kelulusan ( / ) Bantuan Pendidikan Justifikasi
RMT Rancangan Makanan Tambahan
KWAPM Kumpulan Wang Amanah Pelajar Miskin
BPS Bantuan Pakaian Seragam Badan Beruniform
EMK Elaun Murid Berkeperluan Khas
BKP Biasiswa Kecil Persekutuan
BS Biasiswa Sukan
BAP Bantuan Awal Persekolahan
Bantuan-bantuan Lain yang Diluluskan

( Tandatangan Pengetua/ Guru Besar & cop rasmi )

Nama :
Tarikh :
No. Kad Pengenalan :
 Borang PB-1

AAN
antuan pendidikan (khusus) KPM.

ji/Penyata Pendapatan/Borang Pengesahan

men hendaklah disahkan.

KPM.
lengkap atau tidak benar.

Rumah Kebajikan
(B)
Penjaga Kedua

ebagai pendapatan tetap.

angga dan berumur 21 tahun ke atas tidak

Tinggi )

Nama Institusi
(Sekolah, Kolej, IPTA, IPTS, dll)

uluskan skim bantuan ini adalah melakukan

wa hukuman penjara selama tempoh tidak
itu dapat dinilai atau berbentuk wang, atau
ang diisytiharkan adalah pendapatan
ahkan saya kepada pendakwaan

e-kasih, pemilik kad OKU, maklumat

Justifikasi
 BORANG A3

SENARAI PENERIMA MURID RMT TAHUN 2019

SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN TUN ABDUL AZIZ MAJID
KOD SEKOLAH : BBA4006
PPD : HULU LANGAT

JANTINA AGAMA KETURUNAN JUMLAH KATEGORI PENERIMA

BIL NAMA KELAS PENDAPATAN TANGGUNGAN PERKAPITA MISKIN
L P ISLAM BUKAN M C I LAIN- KELUARGA (TERMASUK OKU SEKOLAH
ISLAM LAIN IBUBAPA/PENJAGA TEGAR ASLI

1 MUHAMMAD HUZAIFAH BIN MAZLAN 1 1 1 1 800 8 100.00 1

2 AZRA NUR AIN UMIRA BINTI MOHAMAD 1 1 1 1
AMTAZ 1206 9 134.00 1

3 MUHAMMAD SALAHUDDIN AL AYUBI BIN 2 1 1 1 600 1

ZULKIFLI 6 100.00
4 ARIFF IMAN SHAH BIN SAHIBOLLAH 3 1 1 1 900 7 128.57 1
5 MUHAMMAD ALIF PUTRA BIN MOHD 3 1 1 1 1000 1
AZMAN 8 125.00
6 MUHAMMAD FARIZUL RIDHUAN BIN 3 1 1 1 500 1
ZULKIFLY 9 56.00
7 UMMU NUR HASUNAH BINTI AZMAN 3 1 1 1 800 7 114.00 1
8 ADAM SYAH BIN MOHAMAD AMTAZ 4 1 1 1 1289 10 129.00 1
9 HAFIZ HIDAYAT BIN ISA 4 1 1 1 1000 8 125.00 1
10 MUHAMMAD DANISH HAIKAL BIN YUSOF 4 1 1 1 1200 1
ZAHIDI 11 109.00
11 MUHAMMAD HAIRIL BIN YAAKOB 4 1 1 1 500 6 83.00 1
12 NUR NAJWA SOLEHA BINTI TAINI 4 1 1 1 1000 8 125.00 1
13 ADAM DANIEL BIN ADZARUBBIN 5 1 1 1 300 3 100.00 1
14 MASLAHATULFATIH BINTI KAHDAR 5 1 1 1 900 7 128.00 1
15 MUHAMMAD AMIRUL FIRDAUS BIN MOHD 5 1 1 1 900 1
SENAN 7 128.00
16 ZULAIKHA BINTI ZULKIFLI 5 1 1 1 800 7 114.00 1
17 MUHAMMAD HIZAHRIN BIN YAAKOB 6 1 1 1 500 8 62.00 1
18 MUHAMMAD HAFIQ BIN SULAIMAN 6 1 1 1 900 7 128.00 1
19 MARISSA UMAIRA BINTI HANIFAH 6 1 1 1 1199 9 133.00 1
20 MUHAMMAD AZRAAI SYAH BIN MOHD 6 1 1 1 1289 1
AMTAZ 9 129.00
JUMLAH 14 6 20 0 20 0 0 0 JUMLAH 20 0 0
*Isikan "1" di ruang yang berkaitan

RUMUSAN :
A - BILANGAN MURID LAYAK RMT : 20
B - JUMLAH PERUNTUKAN PERLU :
( A x 2.5 x 190 ) : RM 9500
C - JUMLAH BAKI BAWA HADAPAN : RM
D - JUMLAH PERUNTUKAN YANG DIPOHON (B - C) : RM
MAKLUMAT AKAUN SEKOLAH
A - NAMA BANK : MAYBANK
B - NO AKAUN BANK : 12026302700

Disediakan oleh : Disemak oleh : Disahkan oleh :

_______________________________________ ___________________________________ _____________________________________

( CIK SHAMINI A/P RAMADAS ) ( PN MURNI BINTI AHMAD MASHRI ) ( EN AHMAD AZHAR BIN ADNAN )
Urusetia Mesyuarat JK Bantuan murid RMT Akauntan/ Kerani Kewangan Sekolah GB/ GPK Sekolah
Tarikh :28/1/2019 Tarikh :28/1/2019 Tarikh :28/1/2019
 BORANG A4

SENARAI SEKOLAH PENERIMA RMT TAHUN 2019

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH HULU LANGAT

KOD BILANGAN MURID JUMLAH KADAR / JUMLAH

BIL SEKOLAH NAMA SEKOLAH NO. AKAUN NAMA BANK BIL. HARI
Melayu Cina India Lain-lain MURID ORANG BAYARAN
1 BBA4006 SK TUN ABDUL AZIZ MAJID 12026302700 MAYBANK 20 20 2.5 190 9500.00

JUMLAH 20 0 0 0 20 2.5 190 9500

Disediakan oleh : Disahkan oleh :

______________________________ _______________________________
(SHAMINI A/P RAMADAS ) ( AHMAD AZHAR BIN ADNAN )
Tarikh :28/1/2019 Tarikh :28/1/2019