Des - Rekom Puskesmas Ngabang
Des - Rekom Puskesmas Ngabang
Des - Rekom Puskesmas Ngabang
Puskesmas NGABANG
Kab./Kota LANDAK
Tanggal Survei 6- 9 DESEMBER 2018
Surveior drg. HJ. NURWAN KATTA, MARS.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada Perencanaan Puskesmas (RUK) dan RPK Perencanaan Puskesmas yang disusun libatkan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat yang disusun, namun belum sepenuhnya sepenuhnya sesuai harapan dan kebutuhan masyarakat
berdasarkan analisis kebutuhan harapan diwilayah kerja Puskesmas.
dengan melibatkan masyarakat dan sektor masyarakat
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana Lakukan pembahasan untuk menyelaraskan antara
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kegiatan belum melakukan pembahasan kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi,
untuk penyelarasan antara kebutuhan dan fungsi dan tugas pokok Puskesmas.
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, harapan masyarakat dengan visi, misi, fingsi
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas dan tugas pokok Puskesmas.
Jumlah
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Lakukan tindak lanjut penyampaian secara maksimal
terhadap mutu pelayanan dalam rangka terhadap mutu dalam rangka kepuasan dalam rangka menanggapi harapan masyarakat
pelanggan, namun tindak lanjut terhadap mutu dan kepuasan pelanggan.
memberikan kepuasan bagi pengguna penyampaian belum maksimal
pelayanan.
Jumlah
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Penerapan teknologi dalam rangka Tingkatkan penerapan teknologi u/ memperbaiki mutu
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu memperbaiki mutu pelayanan untuk pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepuasan pelanggan masih perlu pengguna layanan.
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dikembangkan.
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada jadwal kegiatan, namun dokumen bukti Lengkapi dokumen bukti pertemuan penetapan
bersama. kesepakatan penetapannya belum ada. kesepakatan jadwal kegiatan Puskesmas.
Jumlah
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada informasi akurat yang diberikan kepada Siapkan informasi akurat dan konsisten yang akan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait dan pengguna layanan, namun diberikan kepada pengguna layanan dan pihak terkait .
belum konsisten.
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada dokumen perbaikan proses alur kerja Tuntaskan rencana usulan perbaikan pada dokumen
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi dalam proses pelaksanaan program dan perbaikan proses alur kerja..
pelayanan, namun rencana perbaikan yang
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan diusulkan jangan hanya sebagian.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Telah dilaksanakan kegiatan konsultatif Buatkan bukti dokumen lengkap pelaksanaan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika dalam menjalankan kegiatan pelayanan, konsutatif dalam melaksanakan kelayanan.
namun belum ada bukti dokumentasinya.
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP dan daftar tilik No.06/PKM- Lengkapi nomor dan tanggal penetapan SK yang
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan NGB/SOP/2018 Tentang Prosedur Kordinasi dijadikan dasar kebijakan dalam penyusunan SOP
Pelaksanaan Program, namun perlu tersebut.
diperbaiki dasar kebijakan dari penyusunan
SOP.
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SK No.440/007/PKM-NGB/IX/2018
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga Tentang Manajemen Risiko. Ada SOP
No.07/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, Penyelenggaraan Pelayanan dan SOP
tidak terjadi penyimpangan maupun No.08/PKM-NGB/SOP/2018 Tentang Tertib
keterlambatan. Administrasi Perkembangan Teknologi untuk
Mempercepat Proses Pelayanan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Dukungan Pelaksanaan kegiatan dari Lengkapi dokumen bukti dengan menyiapkan buku
pimpinan Puskesmas pimpinan Puskesmas belum disertai bukti konsultatif dalam pelaksanaan kegiatan.
dokumen.
Jumlah
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Ada tindak lanjut tanggapan terhadap Tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap umpan balik
keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan balik, namun masih agar dilaksanakan secara menyeluruh.
sebatas pada pada kotak saran dan survei
melalui media yang lain belum ditindak
lanjuti.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak lanjut Laksanakan evaluasi secara menyeluruh terhadap
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik masih sebagian. tindak lanjut keluhan/umpan balik.
Jumlah
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada indikator yang dipedomani untuk Siapkan/Lengkapi pengumpulan data dalam melakukan
penilaian kinerja melakukan penilaian kinerja, namun belum penilaian kinerja.
ada bukti pengumpulan data.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada tahapan cakupan upaya puskesmas Lengkapi pelaksanaan pencapaian target indikator yang
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai untuk mencapai target indikator dalam sesuai dengan penetapan target oleh Dinkes Kab./Kota.
pengukuran kinerja, namun pelaksanaan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas pencapaiannya belum lengkap.
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Monitoring dan penilaian kinerja telah Laksanakan monitoring dan penilaian kinerja secara
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dilakukan untuk mengetahui kemajuan dan periodik dalam rangka memantau perkembangan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan upaya pelaksanaan hasil penyelenggaraan upaya dan kegiatan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya dan kegiatan pelayanan Puskesmas, namun pelayanan puskesmas.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas belum dilaksanakan secara periodik.
Jumlah
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada dokumen tentang kaji banding dengan Lengkapi rencana tindak lanjut dengan siklus PDCA.
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan puskesmas lain, namun rencana tindak
lanjutnya belum dengan siklus PDCA
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada dokumen hasil penilaian kinerja yang
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan digunakan untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan Puskesmas.
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Dokumen hasil penilaian kinerja digunakan
perencanaan periode berikutnya u/ perencanaan selanjutnya.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan Hasil penilaian kinerja dilanjutkan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan ke Dinkes Kab./Kota.
Kabupaten/Kota
0
10
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas NGABANG
Kab./Kota LANDAK
Tanggal Survei 6 - 9 DESEMBER 2018.
Surveior drg. NURWAN KATTA, MARS
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
5.00%
5
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK No.440/111/PKM-NGB/IX/2018. Tentang Kewajiban
Orientasi Bagi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab
Program dan Pelaksana Kegiatan yang Baru.
REKOMENDASI PENGINGAT
REKOMENDASI PENGINGAT
REKOMENDASI PENGINGAT
REKOMENDASI PENGINGAT
Lakukan secara menyeluruh monitoring terhadap fingsi
prasarana puskesmas yang ada.
Realisasikan tindak lanjut secara menyeluruh dari hasil
monitoring .
REKOMENDASI PENGINGAT
REKOMENDASI PENGINGAT
REKOMENDASI PENGINGAT
REKOMENDASI PENGINGAT
REKOMENDASI PENGINGAT
REKOMENDASI PENGINGAT
Laksanakan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
secara periodik.
REKOMENDASI PENGINGAT
Lengkapi semua dokumen bukti dari masing-masing
pegawai/staf dari hasil pengembangan yang telah dilaksanakan.
REKOMENDASI PENGINGAT
REKOMENDASI PENGINGAT
REKOMENDASI PENGINGAT
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan mekanisme pimpinan
dalam mengarahkan an mendukung penanggung jawab upaya
dan pelaksana puskesmas menjalankan tugas dan tanggung
jawab
REKOMENDASI
REKOMENDASI PENGINGAT
Laksanakan kajian akuntabilitas penanggung jawab upaya
puskesmas secara periodik.
Laksanakan pertemuan umpan balik kegiatan yang mengacu
pada SOP yang telah ditetapkan.
REKOMENDASI PENGINGAT
Lakukan identifikasi penyelenggaraan upaya dan kegiatan
pelayanan dengan pihak terkait secara keseluruhan.
REKOMENDASI
REKOMENDASI PENGINGAT
Lengkapi notulen pembahasan pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan upaya/kegiatan puskesmas.
REKOMENDASI PENGINGAT
REKOMENDASI PENGINGAT
REKOMENDASI PENGINGAT
REKOMENDASI PENGINGAT
REKOMENDASI PENGINGAT
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi.
REKOMENDASI PENGINGAT
REKOMENDASI PENGINGAT
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan penyusunan dan
penetapan Peraturan Internal.
REKOMENDASI PENGINGAT
REKOMENDASI PENGINGAT
REKOMENDASI PENGINGAT
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Para pihak terkait dalam hal ini lintas sektor belum mendukung
penuh dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
Belum adanya tindak lanjut dan evaluasi yang dilakukan dari asupan
dan hasil survei.
Belum ada umpan balik hasil audit internal kepada pimpinan, tapi
belum dilanjutkan kepada penanggung jawab upya puskesmas dan
belum dianalisis
Belum dilakukan tindak lanjut oleh karena laporan hasil audit belum
diidentifikasi dan dianalisis.
Belum ada tindak lanjut dalam bentuk koreksi yang dilakukan, baik
tindakan korektif, maupun preventif.
REKOMENDASI PENGINGAT
Sesuaikan antara kegiatan pokok dengan rincian kegiatan yang
dilakukan pada rencana perbaikan mutu dan kinerja.
REKOMENDASI PENGINGAT
Laksanakan tugas dan tanggung jawab sepenuhnya secara
maksimal.
REKOMENDASI PENGINGAT
Lengkapi data kinerja yang dikumpulkan perlu dilengkapi analisis
secara periodik dan dilaksanakan secara berkesinambungan dengan
siklus PDCA.
Lakukan analisis dan tindak lanjut dari hasil survei dan kegiatan
lainnya dengan PDCA
REKOMENDASI PENGINGAT
REKOMENDASI PENGINGAT
Lengkapi dokumen bukti proses rencana penyusunan kaji banding
yang melibatkan Ka.PKM dan para penanggungjawab
Lengkapi instrumen kaji bandang dan sesuaikan dengan tujuannya
10
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Ngabang
Kab./Kota : Landak, Kalbar
Tanggal : 05-09 Desember 2018
Surveior : dr Kus Sularso MKes
KRITERIA 4.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 Rencna perbaikan
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
as yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
KAK: tgl : belum ada. TT: Kepala Puskesmas, PJ:
belum ada. Isi: hanya SMD dan PKP 2017, SMD ada
Quesionernya, PKP: ada yg sudah terisi. Cara analisis.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat: ada.
Catatan : ada, belm dilakukan dengan Diagram tulang
ikan.
Rencana kegiatan : tgl ; belum ada, tt: kapuskesmas. ISI:
ruk ;isi: sesuai.
Bukti komunikasi : tk ; sasaran: Bukti yng diampaikan :
lokmin : bulanan,
Pertemuan LS; pertemuan : 5 April: undangan : ada,
daftar har: ada, botulen : ada, foto: ada. LP: belum ada.
Rencama kegiatan : untuk UKM Puskesmas: Jadwal
kegiatan : UKM th 2018: ada, Essensial dan
Pengembangan : ada.
Belum ; ada
SOP: .ada.
Semua karyawan perlu melakukan identifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, identifikasi
permasalahan karena perubahan regulasi, identifikasi
permasalahan akibat pengembangan teknologi, dan
identifikasi masalah akibat perubahan pedoman dan
acuan.
Lakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi semua
permasalahan melibatkan Ka Puskesmas, PJ UKM
Puskesmas, dan Pelaksana UKM.
Buat Alur atau tahapan kegiatan untuk semua kegiatan
dengan berpedoman panduan yang ada , komunikasikan
dengan jelas kepada masyarakat. Usahakan tersambung
antara alur kegiatan dilapangan dan di Puskesmas.
Lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan sasaran
pada kegiatan UKM Puskesmas. Identifiksikan
masalahnya dan didokumentasikan.
Lakukan tindak lanjut berupa kegiatan sehingga
masalahnya bisa diatasi.Jagan luupa didokumentasikan.
PJ UKM Puskesmas harus melakukan monitoring :
ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan ketetapan tempat
pelaksanaan. Buat jadwal monitoring dan
dokumentasikan pelaksanaanya, apa hasilnya dan
identifikasikan masalah yang ada.
Hasil evaluasi yang berupa identifikasi masalah
dibahas .PJ UKM Puskesmas bersama Pelaksana UKM
untuk dibuat Rencana tindak lanjut yang diperlukan dan
dilaksanakan. Semua di dokumentasikan dengan baik.
Buat rencana tindak lanjut berupa kegiatan kegiatan
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, Hendaknya semua pelaksana
UKM terlibat dipandu Pj UKM . Dibuat dokumenasinya
dengan baik dan benar.
Laksanakan tindak lanjut, dengan kegiatan kegiatan
sebagaimana tercantum dalam rencana tindak lanjut dan
dokumentasikan dengan sebaik baiknya. .
Lakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang
dilakukan, melibatkan PJ UKM Puskesmas dan
Pelaksana UKM.
Kepala Puskesmas perlu menetapkan media komunikasi
yang komprehensif sesuai kondisi dalam memberikan
umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.
Dengan surat, leaflet, SMS, WA dll. Dokumentasikan
dengan lengkap.
Berikan informasi umpan balik kepada masyarakat sbagai
bukti keluhan sduah ditanggapi. Karena ittu buat
dokumentasinya oleh Kepala Puskesmas, PJUKM
Puskesmas, atau pelaksana UKM.
Kepala Puskesmas dan PJ UKM Puskesmas perlu
terlibat aktif dan terdokumentasikan.
Tindaklanjut hasil analisis yang berupa kegiatan
perbaikan perlu didokumentasikan melibatkan Kepala
Puskesmas, PJ UKM Puskesmas, dan Pelaksana UKM.
Dokumentasikan hasil analisis dan tindak lanjut dengan
lengkap dan tertata. Termasuk pembahasan pembahasan
yang tertulis jelas di Notulen.
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu
Puskesmas : Ngabang
Kab./Kota : Landak, Kalbar
Tanggal : 05-09 Desember 2018
Surveior : dr Kus Sularso MKes
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
SO dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
Jumlah kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
KRITERIA 5.1.6. Kabupaten/Kota.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
SK penetapan PJ UKM ; tgl: 3 Januari 2018, tt;
Kapuskesmas. Yang ditetapkan: Wahyuningsih Amd.
Analis kompetensi: tgl: 10 Januari 2018, Tanda Tangan:
Kapuskesmas. Pendidikan, Pelatihan Management,
Promkes, Kesling, Gizi.
Tindak Lanjut : Usulan : tgl: 17 Januai 2018, tt:
Kapuskesmas. ( belum ada Management Puskesmas. ).
Evaluasi Usulan : sudah dilakukan.
SK: tgl: 3 Januai 2018. Minimal : 1 bulan , maksimal: 2
bulan. Tidak dibedakan yang berasal dari Puskesmas
setempat dan dari luar Puskesmas.
KAK: tgl: 5 Januari 2018. tt : Kapuskesmas. Isi: sesuai.
SOP; tgl: 5 Januari 2018. tt: Kapuskesmas. Urutan perlu
ditinjau kembali ; misal : membuat jadwal dulu, baru
lamanya.laporan : dibuat ; belum sesuai.
Evaluasi : Belum dilakukan. Sudah dilakukan.
SK Kepala Puskesmas tentang : tata Nilai : tgl: 3 Januari
2018, tt kapuskesmas, : Isi: ada Visi, misi, Tujuan, Tata
Nilai, Mott0Kes anda...:
LS; tgl: 5 April 2018, Undangan ; ada, daftar hadir:
notulrn : ada, foto: ada , Notulen : sesuai, disebutkan
materinya.
Evaluasi : dibuat dalam bentuk Tabel; berisi : ecvaluasi :
seluruh peserta mengerti.Belum ada data pendukung.
SOP: tgl: 5 jan 2018. tt: Kapuskesmas. Isi: SOP belum
menunjukkan bagaimana PJ harus melakukan
pembinaan. Belum ada bukti dokumen PJ UKM
melakukan pembinaan kepada semua pelaksana UKM.
Essensial maupun Pegembangan.
Notulen pembinaan : belum mencerminkan
yangseharusnya tujuan kegiatan dstnya, dll
Jadwal pembinaan : Ada, Bukti pelaksanaan pembinaan:
belum didukung bukti yang sesuai, seperti notulen, buku
catatan kegiatan dan foto foto. Jadwal belum ditepati..
Pertemuan : LP: 28 Maret 2018: Notulen : berisi : bahan
yang akan disampaikan. LS: 5 April 2018" Notulen :
ada. PJ UKM belum terlibat penuh.
Koordinasi : Penympaian melalui surat, belum diikuti
kesepakatan. Surat ditanda tangani Kepala Puskesmas.
Ada kejelasan LP: LS: kesepakatan ada kesepakatan.
Bukti evaluasi " belum ada.
Identifikasi : sudah dilakukan : isi: sudah sesuai.
Analisis resiko sudh dilakukan.
RTL: sudah ada.
TL: sudah dibuat dalam bentuk tabel: isi: sesuai.
Evaluasi : sudah dilakukan. Belum mencakup semua
program Essensial dan Pengembangan.
Laporan : ada. Laporan KIPI. Yang lain belum terjadi.
SK: tgl;3 jan 2018. tt kapus. Pemberdayaan : isi: belum
sepepnuhnya sesuai.
KAK: Program Pemberdayaan masyarakat : tgl: 14
September 2018. tt KaPuskesmas,
SOP: tgl: 5 Januari 2018. TT : Kapuskesms. Belum
sepenuhnya sesuai karena: tidak ada pelatihan dan
keterlibatan kader. Kuesioner : Identifikasi kebutuhan
masyarat: hanya jawab ya dan tidak untuk :
SOP: komunikasi dengan masyarakat : 5 jan 2018, tt;
kapuskesmas. Media : sudah ada. Melalui papan
pegumuman, radio langsung dll.
Posyandu Turnera, dana oleh : PT DSM, danp
pembuatan closet. Rasan: 18 Sept 2018, engkadu: 14
oktober, Ambarang : 10 Oktober . ( tokoh masyarakat
dan desa. ).
RUK th 2018. tg; Belum ada, Tanda tangan ; belum ada.
RPK: 2018: tgl : maret 2018. tt : Kapuskesmas.
Sumber penbiayaan : ada.
KAK program : ada tgl: belum ada, tt; kapuskesmas.
Jadwal kegiatan : ada .
Kajian kebutuhan masyarakat : melalui identifikais
kebutuhan masyarakat.
Sudah dilakukan : kajian kebutuhan dan harapan.
Hasil analisis: ada. Kebersihan posyandu, ketersediaan
vaksin, keaktifan petugas posyandu, oerbaikan alat
timbangan, keramahan petugas psoyandu, penggnaan
mik utk penyuluhan, ketepatan waktu pelaksanaan
posyandu lansia, Lansia memerlukan snack, kelengapan
obat lansia.pengobatan oleh dokter,, uks lebih aktif,
Kader dapat BPJS gratis.
RPK : ada , hasil kajian yang digunakan uk peyusunan
RPK.
Sudah memasukkan usulan masyarakat.
Hasil monioring : belum ada. Bukti belum ada. Hanya
monitoring ketepatan waktu dan tempat serta monitoring
kinerja : belum didukung buktti memonior kegiatan..
SOP monitring : tgl; 5 jan 218, tt
kapuskesmas.pengertian ; belum sepenuhnya sesuai:
hanya Langkah sesuai.
SOP: tgl: 5 januari : tt : Kapuskesmas.
Hasil penyesuaian : ada.
SOP perubahan rencana : tgl;
Dokumentasi monitoring : belum ada.
Perubahan jadwal : posyandu, penyuluhan folariasis,
Sosialisasi STBM. Hasil pembahasan : Pertemuan :
perubahan jadwa STBM: ada,
Uraian tugas PJ UKM : tgl : … tt: Kapuskesmas.
Bertanggung jawab. Mengkoordinir,merencanakan. dll.
Uraian : tugas : ada, wewenangL ada
Uraian tugas; tanggung jawab, kewenangan : untuk PJ
sudah ada.
Tugas pokok dan integrasi : sudah ada.
Sosialisasi : uraian tugas belum ada.
Pendistribusikan : ada penanda tanganan.
Sosialisasi : lintas program : belum ada. Hanya tertuis di
notulen : mendistrbusikan. Kepada peserta.
Monitoring oleh Kapusk: belum ada. Format yang diisi:
ditulis dengan kalimat : dilakukan sepenuhnya. Tak ada
dokumen pendukung.
PJ UKM : belum melakukan .
Bukti tindak lanjut : belum ada.
Bukti tindak lanjut : belum ada.
SK; kajian ulang uaian tugas: tgl; 3 jan 19. tt
kapusk,setahun sekali. SOP ; tgl; 5 jan ; tt kapusk. Isi ;
belum sesuai.
Kajian ulang : belum ada.
Belum ada
Belum ada
Hasil idenifikasi : Sudah dilakukan : masing masing
lintas sektor: sudah didentifikasi dan ditulis peran nya.
Uraian sudah dibuat, sudah dirinci per rpogram.
Uraian Lintas sektor: Perannya : sudah dibuat , belum
lengkap.
Kerangka acuan : peran lintas sektor: tertulis, secara
tidak rinci.
Pertemuan LS; 5 April. LP: 6 Februari : undangan ;a
ada, fdaftar hadir : ada, foto: ada. Isi notulen :
komunikasi : baru satu arah.
SK prosedur tgl: 3 Jan 2018, tanda tangan;
Kapuskesmas; SOP: mekanisme komunikasi dan
koordinasi : tg;: 3 Jan 2018, tt: Kapuskesmas. Ada
kesepakatan : ada Diskusi , saran: ada.
PJ UKM : melakukan komunikasi pada pertemuan tgl: 3
April 3018, tgl: 4 Juli 2018: Pj Ukm mengikuti dan aktif
di pertemuan, 4 Oktober 2018; notulen ; ada.
PJ UKM : belum aktif melakukan LP dan LS: Dokumen
yang ada , pertemeuan MMD ; 11Okt 2018: Angkadu.
Pembuatan closet.
Evaluasi pelaksanaan koordinasi : ada: Lokmin Agustus
2018, Apel tgl 10 September 2018, Sosialisai STBM: 14
Sept.
SK: tgl 3 jan 2018, tt; Kapuskesmas; menetapkan SOP
Pengelolaaan Pelaksanaan Program UKM .
Panduan " pengendalian dokumen : belum sesuai.
SOP: tgl: 5 januari 2018: tt Kapuskesmas : Isinya :
Pengertian : belum sesuai. Pelaksanaan belum sesuai.
Bukti penyimpanan : SOP: tgl: 5 jan 2018, tt
Kapuskesmas. Ada.
SK: tgl 3 jan 2018, tt kapuskesmas. Isi; belum ssuai.
SOP : tgl 3 Jan 2018. tt; kapuskesmas.
Memahami :
Hasil monitoring : belum ada.
Belum waktunya.
SK; tgl; 3 jan 2018. tt Kapusk.setiap bulan.
SOP; 3 januari 2018. isi ; belum ditrntukan
periodenya.sesuai.
Evaluasi oleh Kepala Puskesmas :sudah dibuat. PJ UKM
belum sepenuhnya memahami sampai tuntas.. Terutama
tujuan melakukan evaluasi kinerja.
SOP: ada, batasan waktu, setiap bulan sekali. . Hasil
evaluasi : ada. Dibauat dalam bentuk tabel.
Evaluasi SK dan SOP: belum waktunya dilakukan.
SOP: 5 jan 2018; , tt kapuskesmas. 3 bulan sekali. Bukti
kepala puskesmas; melakukajj monitoring : belum ada.
Dokumen yang ada : Penyuluhan filariasis: belum ada
dokumen monitoring yang dilakukan PJ UKM maupun
Kepala Pukesmas.
Dokumen : belum ada.
Memberikan arahan : kesesuaian dengan KAK: belum
dilakkan.
Bukti pelaksanaan kajian : ada. Dlakukan setiap bulan.
Sudah dilakukan kegiatan sebagai tindak lanjut hasil
kajian, belum didukung bukti pelaksanaan tindak lanjut
yang lengkap.
Laporan kepada Kepala Puskesmas; ada. Kepala
Puskesmas sudah mengetahui dan membubuhkan tanda
tangan. Dokumen pendukung masih kurang.
Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan.
Sudah ada penilaian kinerja: Laporan PKP: Sudah dibuat
: sarang laba laba : ada, diagram tulang ikan : beum ada.
Pertemuan PKP: sudah dilakukan , belum didukunng
bukti notulen yang memadai. .
Belum ada tindak lanjut.
SK: hak dan kewajiban sasaran: 2 Jan 2018, tanda
tangan: Kapus, ada, Isi: sesuai.
Komunikasi hak dan kewajiban sasaran : tgl: 26
Februari.2018. Belum didokumentasikan pemberian
informasi pada Lintas ektor dan Lintas Program.
SK tata nilai : tgl; 3 Jan 2018, tanda tangan : Kapus, Isi:
sesuai..
Evaluasi : sudah dilakukan : oleh Kepala Puskesmas, Hasil
wawancara : PJ UKM memahami.
Evaluasi pelaksanaan : sudah dilakukan oleh atasan langsung,
dengan kuesioner. ada.
Belum ada pelanggaran peraturan. Sehingga bukti tindak
lanjut : belum ada.
mas (KMPP).
REKOMENDASI
Masukkan pelatihan Management Puskesmas, agar
dapat melakukan kegaiatan PJ Ukm dengan lebih
baik.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai
dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.
Lakukan evaluasi penyampaian informasi kepada
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
dengan kuesioner atau wawancara singkat kepada
peserta sosialisasi. Buat dokumen yang lengkap.
PJ UKM Puskesmas harus melakukan pembinaan
kepada pelaksana UKM baik Essensial maun
Pengembangan dan mendokumentasikan apa yang
disampaikan .
Lakukan pembinaan sesuai dengan urutan KAK
mulai dari Latar belakang, tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan dan
dokumentasikan dengan baik sehingga bisa dijadikan
acuan.
Lakukan pembinaan secara periodik sesuai jadwal
jika ada hal mendadak atau kepentingan tertentu.
Dokumentasikan dan lakukan kompilasi sehingga
tahu mana program yang sudah dilakukan
pembinaan dan mana yang belum.
Komunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sektor dengan PJ UKM Puskesmas proaktif
mengkoordinir para pelaksana UKM Essensial dan
Pengembangan. Catat dalam notulen dan buku
kegiatan harian.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.
Kesepakati bersama Lintas sektor bisa ditanda
tangani Bp Camat dalam pertemuan resmi.
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
PJ UKM Puskesmas harus melakukan evaluasi
terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
untuk semua Program UKM Essensial dan
Pengembangan..
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pantau dan dokumentasikan keterlibatan masyarakat
dalam SMDi, sesuai pedoman dan libatkan dalam
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
Sosialisasikan uraian tugas dan dokumentasikan dengan
sebaik baiknya.
Ka Puskesmas harus melakukan monitoring terhadap
PJ UKM Puskesmas kesesuaiannya dengan uraian
tugas dalam melaksanakan kegatannya.
Dokumentasikan dalam notulen atau dicatat di buku
kegiaan harian.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
Periode kajian ulang terhadap uraian tugas perlu juga
dilakukan jika ditemukan kejanggalan dalam
pelaksanaan yang perlu dievaluasi.
PJ UKM Puskesmas secra proaktif mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor bersama Lintas
Sektor.
Beri kesempatan PJ UKM Puskesmas aktif dalam
pertemuan, dan didokumentasikan.
PJ UKM Puskesmas dan pelaksana UKM
Puskesmas Essensial dan Pengembangan harus lebih
aktif melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan
UKM Puskesmas kepada lintas programmaupun ,
lintas sektor serta sasaran, dan
mendokumentasikannya dengan baik.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi
kegiatan oleh PJ UKM Puskesmas. Beri penilaian
apakah sudah cukup kurang atau sudah baik.Berikan
rekomendasi.
Koordinasi dengn PJ Admen untuuk Panduan yang
lengkap, pelaksanaan pengednalian semua Peraturan,
kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen
yang digunakan.
Kendalikan Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan diksebagai dokumen
eksternal. Usahakan semua Pelaksana KM memiliki
panduan dan pedoman yang terbaru. Juka Permenkes
dll.
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur monitoring.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Kepala Puskesmas harus menetapkan prosedur
evaluasi kinerja dan menentukan kapan saja
dilakukan evaluasi kinerja dilakuukan.
PJ UKM Puskesmas harus memahami kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja, dan melaksanakan evaluasi
kinerja dan mendokumentasikannya dengan sebaik
baiknya. Perlunya membuat dokumen lengkap hasil
pembahasan .
Ka Puskesmas dan PJ UKM Puskesmas harus
melakukan monitoring dan mendokumentasikannya
dengan baik sesuai prosedur yang ditetapkan. Bku
Kegiatan harian dan notulen jadikan kegiatan rutin
untuk menulis hasil monitoring.
Lakukan tindaklanjut hasil monitoring untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan. Dokumntasikan
dengan sebaik baiknya.
Dokumentasikan semua hasil monitoring dan
kegiatan tindak lanjut perbaikan.
Dokumentasikan hasil kajian dan tindak lanjut, buat
laporan kepada Kepala Puskesmas, dan minta arahan
selanjutnya..
Lakukan pertemuan dan dokumentasikan dengan
lengkap pembahasan hasil penilaian kinerja bersama
dengan Kepala Puskesmas.
Laksanakan pertemuan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun dan dokumentasikan dengan
lengkap pembahasannya..
Lakukan tindaklanjut hasil penilaian kinerja buat
dokumentasi yang lengkap dan buat pula laporan ke
Dinas kesehatan .
Komunikasikan hak dan kewajiban sasaran kepada
lintas program dan lintas sektor sehingga semua bisa
ikut berperan dalam menegakkan hak dan kewajiban
sasaran.
Puskesmas : Ngabang
Kab./Kota : Landak, Kalbar
Tanggal : 05-09 Desember 2018
Surveior : dr Kus Sularso MKes
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
n Kinerja dan MDGs. (SKM).
Dokumen : sedang dibuat.Pemahaman : sudah ada.
Usulan :untuk mem buat jamban keluarga bagi masyarakat yang tidak
mampu, : Pertemuan : tgl; 14 Setember 2018.
RTL; dibuat dalam bentuk : tabel: Belum ada rencana tidak lanjut
untuk perbaikan kinerja. Mengikuti perencanaan yang ada, Ada yang
tindak lanjutnya : bulan November 2018.
PJ UKM ;Rapat tgl ; 4 juli 2018: undangan : ada, daftar hadir: ada,
notulen : ada. Foto: ada 4 Oktober 2018: Pertemuan LP: undangan :
ada, daftar hadir ada, notulen : ada, foto. Belum ada bukti: 7
November : undangan : ada , dafar hadir: ada, notulen : ada. foto ;:
ada. Isi notulen : belum sepenuhnya menggambarkan aktifitas dan
kreatifitas PJ dan Pelaksana.
Lokmin : LS: 5 April 2018: lengkap: Camat, kades, kapolsek, BPJS PKK
Pendamping desa polindes. Dll hadir. LP: ikut hadir. :pertemuan : tgl: 7
November 2018. STBM.
Instrumen : Identifikasi Kebutuhan masy, : ada.Survey : 10
Januari 2018. ( SMD ). Survey: Kepuasan pelanngan :
penjaringan anak sekolah : bulan 9, tgl: 4 Juni : survey di
Posyandu. Lanis; 5 Bulan Juni 2018.PHBS; 5 Juni 2016.
Pertemuan : MMD 4 desa < SaRasan 18 Serpt, Munggu, 16 Okt,
Ambarang 10 Okt.: 11 Okt Angkadu,
Bukti keterlibatan dalam rencana : PT: DSM : Daya Sunber
Makmur, Posyandu
Dokumentasi : belum menganalisa dan RTL belum dilakukan.
Kegiatan perbaikan kinerja : pertemuan ; 7 November 2018:
STBM saja.
KAK kaji banding : ke Pusk meranti: 24 Juli 2018, Peremuan : tgl: 9 Juli.
Undangan : tgl 4 Juli 2018. tujuan : ( Terselenggaranya kaji banding),
khusus: mengetahui kinerja petgas Puskesmas. Mengetahui strategi.
Jadwal: belum ada.
Pemahaman PJ UKM Puskesmas dan Pelaksana
UKM , Essensial dan Pengembangan terhadap upaya
perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas perlu
dievaluasi oleh atasan langsung. Buat kuesioner atau
ceklist dan isi: sebagai buki telah tercapainya
pemahaman. .
PJ UKM Puskesmas dalam menyusun rencana
perbaikan kinerja berkoordinasi dengan tim mutu
sehingga terjadi terintegrasi perencanaan mutu
Puskesmas bersama Program lain..
Tindak lanjuti peluang inovasi dari pelaksana dengan
pertemuan pembahasan dan pembuatan RTL yang
kongkrit.
Lakukan Penilaian kinerja berdasar capaian masing-
masing program UKM Puskesmas Baik Essensial
maupun Pengembangan.
PJ UKM Puskesmas dan Pelaksana UKM
melakukan upaya peningkatan kinerja secara
berkesinambungan dari bulan kebulan. Berupaya
mencapai target yg ditetapkan.
Lakukan monitoring dengan baik dan benar lalu PJ
UKM Puskesmas dan Pelaksana UKM menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja tersebut .
Lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan
melibatkan PJ UKM Puskesmas dan pelaksana
UKM.
Beri kesemapatan Lintas program dan lintas sektor
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja dan catat dengan baik dalam notulen
pertemuan..
Moderator perlu mendorong Lintas program dan
lintas sektor berperan aktif dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja dan mendokumentasikan
pembahasannya dengan lengkap..
Berikan peran lebih besar kepada Lintas program
dan lintas sektor dalam pelaksanaan kegaiatan dan
tulis dalam notulen atau catatan kegiatan harian.
Lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM
dan sasaran untuk mendapatkan masukan perbaikan
kinerja.Dokumentasikan dengan sebaik baiknya.
Libatkan tokoh masyarakat, LSM dan sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja sesuai dengan
capaian yang belum terpenuhi..Dokumentasikan
dengan sebaik baiknya.
Lakukan perbaikan kinerja dan dokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
Sosialisasikan kegiatan perbaikan kinerja kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor dan
dokumentasikan dengan baik dan benar.
Susun instrumen kaji banding melibtkan semua
peserta dan Kepala Puskesmas untuk menjadi
panduan masing masing orang melihat,
memperhatikan dan melakukan wawancara serta
observasi sesuai penugasan masing masing.
Lakukan kaji banding melibatkan PJ UKM
Puskesmas dan Pelaksana dengan memtuhi KAK
yang telah dibuat dengan baik dan benar.
Lakukan identifikasi peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding dan tuangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
PJ UKM Puskesmas dan Pelaksana UKM bersama
sama merumuskan dan melakukan perbaikan
kinerja,mengacu pada hasil kaji banding.
Lakukan perbaikan kinerja melibatkan PJ UKM dan
Pelaksana UKM dan buat evaluasi hasil kaji
bandingnya..
PJ UKM Puskesmas menindak lanjuti dengan
evaluasi perbaikan kinerja setelah kaji banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas Puskesmas Ngabang
Kab./Kota Kabupaten Landak Kal Bar
Tanggal 5 sd 8 Desember 2018
Surveior dr Isriyati, MM
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah terdapat kebiajakan petugaskesehatan mengingatkan dokter untuk
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
terdapat data kepuasan pelanggan , namun belum dilakukan
analisa dan tindaklanjut secara menyeluruh
terdapat prosedur identifikasi pasien di tempat pendaftaran ,
meliputi ,nama , tanggal lahir / umur , alamat namun
pelaksanaannya belum dilakukan secara konsisten
buku catatan pemberian informasi tidak tersedia bukti
tanggapan yang diberikan sesuai dengan yang dibutuhkan
pelanggan telah mendapatkan informasi dari kerjasama dengan
rumah sakit daerah , belum dengan fasyankes lain seperti
laborat swasta
hanya terdapat MOU dg satu RSUD daerah Landak
terdapat kebijakan petugas yang terlatih, namun masih ada
petugas diloket pendaftaran kompetensinya belum memenuhi
persyaratan dan belum ada bukti pelatihan yang telah diikuti
terdapat kriteria petugas di pendaftaran , belum semua
petugas kompetensi belum memenuhi standart , belum di
latih
petugas bekerja sesuai dengan prosedur pendaftran, bekerja
dengan efesien , ramah dan responsif
terdapat kebijakan dan prosedur dan petugas di pendaftaran
memahami terhadap kebijakan dan prosedur tersebut
terdapat pertemuan sosialisasi tentang hak dan kewajiban
pasien , namun belum di lakukan secara kontinyu sehingga
semua staf puskesmas memahami hak dan kewajiban pasien
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia alur pelayanan pasien , sebagaian besar petugas
memahami prosedur
pelanggan di beri informasi dengan cara mempersilahkan
menbaca papan informasi , belum dilakukan evaluasi terhadap
penerimaan pelanggan thd informasi yg ada ,
tersedia daftar jenis pelayanan yang di tempatkan di tempat
yang strategis
MOU rujukan dengan RS hanya melibatkan satu RS , belum
di lakukan dengan fasyankes lain seperti laborat
dilakukan tindaklanjut terhadap pasien dengan hambatan
akses dan komunikasi dengan prosedur agar didampingi
keluarga, namun belum semua hambatan dilakukan kajian dan
tindak lanjut
upaya tindaklanjut terhadap hambatan pasien sudah dilakukan,
belum semua hambatan di tindaklanjuti
pengkajian di lakukan oleh petugas yang kompeten
Pemeriksaan dan diagnosis dilakukan sesuai prosdur yang
mencakup pengulangan yany tidak perlu
terdapat prosedur pengkajian yang menjamin pengulangan
tidak perlu , namun belum disokumentasikan di RM secara
konsisten
telah dilakukan koordinasi antar petugas dengan form rujukan
internal , namun petugas pelaksana belum melakukan
dokumentasi dengan konsisten
terdapat bukti pelatihan petugas yang bertanggungjawab di
UGD , namun belum semua memiliki sertifikat kompetensi
pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan , namun
tidak di dukung bukti
terdapat prosedur rujukan dan stabilisasi pasien , belum
konsisten di catat dalam RM
belum semua petugas yang melakukan pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan menerapkannya secara baik
belum dilakukan evaluasi dan monitoring kesesuaian rencana
terapi dengan kebijakan dan prosedur
terdapat prosedur audit klinis, namun belum dilakukan secara
berkesinambungan
evaluasi telah dilakukan namun belum secara
berkesinambungan
FAKTA DAN ANALISIS
layanan klinis di susun dengan melibatkan pasien namun
belum dibuktikan dengan di RM
rencana layanan disusun setiap pasien dengan kejelasan
tujuan namun belum didokumentasikan di RM secara
konsisten
rencana layanan belum mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien secara keseluluran
terdapat kebijakan yang memcantumkan hak pasien untuk
pemilihan tenaga kesehatan
mengidentifikasi resiko yang mungkin terjadi dan
didokumnetasikan dalam RM , namun tidak konsisten
terdapat bukti pemberian informasi tentang resiko pengobatan,
namun dokumentasi tidak konsisten dilakukan
rencana layanan didokumentasikan dalam Rekam Medis
(RM) belum di tulis metoda SOAP , namun tidak dilakukan
pada semua pasien
terdapat bukti pendidikan penyuluhan pasien namun tdk
konsiten
tersedia formulir inform consent
tersediaa prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut
ada bukti dokumentasi inform consent dalam RM, namun
belum konsisten
belum dilakukan evaluasi dan tindaklanjut
tersedia prosedur persiapan pasien sebelum melakukan
rujukan
dilakukan komunikasi dengan fasilitas tujuan rujukan , bukti
komunukasi di catat dlm buku komunikasi rujukan, namun
belum konsisten
dilakukan pemberian informasi rujukan yang mencakup alasan
rujukan , sarana rujukan dan kapan proses rujukan dilakukan
terdapat kerjasama dengan rs rujukan, namun hanya dengan 1
RS
resumen klinis telah di buat dan memuat kondisi pasien,
namun belum konsisten dalam penulisannya
resume klini memuat tindakan yang telah dilakukan
resume klinis memuat kebutuhan pasien akan rujukan, namun
pendokumentasian tidak dilakukan secara konsisten
FAKTA DAN ANALISIS
monitoring pasien di lakukan dan di dokumentasikan berupa
buku cattan monitoring sehingga catatan pasien tidak dapat di
dokumentasikan dalam rekam medis pasien
terdapat persyaratan petugas yang memonitor kondisi pasien
prosedur telah dibuat , namun belum di lakukan audit
terhadap kepatuhann prosedur yang ada
Layanan sudah di lakukan didasari atas prosedur namun
belum dilakukan audit terhadap rencana layanan
layanan yang di berikan didokumentasikan dalam RM medik
belum mengikuti metoda SOAP , namun belum dilakukan
secara lengkap dan benar
rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien ,
namun tidak didukung dokumentasi yang baik
dokumentasi perubahan layanan belum dilakukan secara
konsisten
terdapat bukti pemberian inform consent , namun belum di
dokumentasikan secara konsisten
terdapat kebijakan dan prosedur pasien resiko tinggi
terdapat kerja sama dengan sarana kesehatan lain , namun
belum menyeluruh untuk semua pasien yang membutuhkan
Tersedia kebijakan, panduan dan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) dalam penanganan pasien berisiko
tinggi, namun belum konsisten implementasinya
simulasi pemberian cairan intravena sesuai kebijakan dan
prosedur, petugas paham terdahap langkah langkah di
prosedur
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif, namun belum dilakukan
pada semua indikator
tersedia data , namun belum lengkap
analisis dilakukan tidak pada semua indikator
tindak lanjut ada untuk sebagian hasil analisa
tersedia prosedur penanganan keluhan yang berasla dari
survey kepuasan pelanggan , kotak saran dan meja pengaduan
, namun belum secara menyeluruh
ada tindak lanjut keluhan pasien, namun belum secara
menyeluruh
dokumentasi keluhan dan tindaklanjut belum secara konsisten
FAKTA DAN ANALISIS
terdapat kebijakan layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan , namun belum di lakukan penulisam
lengkap dalam rekam medis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, namun pendokumentasian belum
konsisten
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu, namun belum di dokumentasikan dengan
baik
biajakan petugaskesehatan mengingatkan dokter untuk tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
terdapat prosedur penolakan melanjutkan pengobatan , namun
belum di ukur kepatuhan petugas
terdapat prosedur pemberian persetujuan tindakan , namum
belum dilakukan audit terhadap prosedur tersebut
terdapat prosedur jika pasien menolak dilakukan rujukan maka
terdapat alternatif layanan dan pengobatan namun belum
dibuktikan secara konsisten
terdapat prosdur pemberian anestesi lokal dan sedasi
monitoring dilakukan , namun pendokumentasian belum
lengkap
ada bukti catatan jenis anestesi lokal , namun tidak dilakukan
pada semua pasien yang mendapatkan
terdapat prosedur Inform consent , belum konsisten di
dokumentasikan dalam RM
terdapat prosedur inform consen
belum ada hasil audit kepatuhan petugas
terdapat bukti pencatatan di RM , namun belum konsisten
terdapat prosedur memonitor status fisiologis selama proses
pemebedahan namun tidak ada laporan pemantauan proses
pembedahan
terdapat pedoman / materi penyuluhan kesehatan mencakup
informasi penyakit belum informasi lain
tersedia metode dan media penyuluhan , namun belum
memperhatikan kondisi sasaran / pelanggan
tidak ada bukti efektifitas penyampaian informasi
ada bukti asseement kebutuhan gizi pasien , namun belum
pernah di lakukan evaluasi
variasi pilihan makanan yang konsisten dengan kondisi psien
edukasi pasien terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-
kasus yang memerlukan pembatasan diit), jika keluarga
menyediakan makanan sendiri, namun belum
didokumentasikan secara konsisten
terdapat jadwal pemberian makanan , namun belum pernah di
evaluasi
belum ada pencatatan tentang respon pasien terhadap asuhan
gizi
terdapat kebijakan penetapan penanggungjawab dalam
pemulangan pasien
tersedia kriteria untuk penetapan pemulangan pasien /
tindaklanjut
terdapat prosedur tindak lanjut terhadap rujukan balik, namun
belum didokumentasikan dengan konsisten
terdapat prosedur tindak lanjut terhadap rujukan balik , namun
belum di dokumentasikan
Belum pernah dilakukan evaluasi dan monitoring
Belum pernah dilakukan evaluasi dan monitoring
hanya terdapat 1 RS rujukan di tingkat Kabupaten
terdapat prosedur rujukan yang memuat kriteria rujukan
terdapat inform konsent rujukan , namun belum di
dokumentasikan dengan konsisten
ien (LKPP).
REKOMENDASI
sosialisasikan alur terhadap pelanggan secara rutin dan langsung
sehingga tingkat pemahaman pelanggan akan alur meninmgkat
lakukan upaya untuk mendapatkan kepuasan pelanggan secara
menyeluruh di semua bagian di puskesmas ( kotak saran, survey
kepuasan pelanggan, pojok pengaduan ), jadwalkan petugas untuk
pojok pengaduan secara bergantian
lakukan analisas dan tindak lanjut terhadap hasil survei kepuasan
pelanggan dan dokumentasikan dengan lengkap
Lakukan identifikasi pasien di tempat pendaftaran secara konsisten
REKOMENDASI
lakukan evaluasi terhadap pe,mberian informasi yang di butuhkan
terhadap pelanggan
Sampaikan informasi secara langsung dan terjadwal kepala pelanggan yang hadir di puskesmas
dokumentasikan bukti pemberian informasi yang diberikan sesuai
dengan yang dibutuhkan pelanggan
lakukan kerjasama dengan RS Rujukan untuk semua pasien yang
memerlukan rujukan, serta kerja sama dengan laboratorium swasta
lakukan kerjasama dengan RS Rujukan untuk semua pasien yang
memerlukan rujukan, serta kerja sama dengan laboratorium swasta
REKOMENDASI
lakukan pemberian informasi hak dan kewajiban pasien secara
langsung agar semua pelanggan mengetahui hak dan kewajibannya
lakukan pemberian informasi hak dan kewajiban pasien secara
langsung agar semua pelanggan mengetahui hak dan kewajibannya
dokumentasikan sosialisasi hak dan kewajiban pasien secara lengkap
lakukan usulan atau pelatihan pada petugas yang telah diberi tugas
di ruang pendaftaran, dokumentasikan secara lengkap
lakukan usulan untuk pemenuhan kompetensi petugas ,lakukan
pelatihan terhadap petugas yang telah ada
sosialisasikan prosedur pendaftarn yang efektif dan efesien kepada
petugas secara kontinyu agar semakin baik
lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien secara kontinyu agar
semua karyawan benar benar memahmi hak dan kewajiban pasien
REKOMENDASI
sosialiasikan semua prosedur kepada petugas kesehatan agar semua
petugas memahami
lakukan evaluasi terhadap peneriaan pelanggan akan informasi yang
telah diberikan dan dokumentasikan secara lengkap
lakukan kerjasama rujukan pasien dengan RS rujukan serta
fasyankes ;ain yang dibutuhkan
REKOMENDASI
lakukan identifikasi hambatan pelanggan secara komplit
lakukan kajian dan tindaklanjut terhadap hambatan pasien secara
menyeluruh
lakukan tindaklanjut trehadap semua hambatan yang ada
REKOMENDASI
lakukan pengkajian awal di tempat yang menjamin privasi pelanggan
dan dokumentasikan prosedur pengkajian awal yang paripurna dan
dokumentasikan
lakukan pencatatan proses pengkajian di RM secara konsisten
REKOMENDASI
lakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis secara konsisten
tingkatkan pemahaman tentang proses pengkajian pada semua
petugas
lakukan dokumentasi proses koordinasi antar petugas di unit lain
secara konsisten
REKOMENDASI
susun prosedur triage disesuaikan dengan kondisi ruangan UGD
Puskesmas
usulkan ke dinas kesehatn agar mengikuti pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang anggarannya kecil
lakukan pendokumentasian dengan konsisten bukti pasien di
prioritaskan berdasarkan urgensi kebutuhan
Lakukan pendokumentasian dengan konsisten
REKOMENDASI
tingkatkan pemahaman petugas tentang pelaynan secara tim dan
lakukan pembentukan tim antar profesi
buat surat pendelegasian kewenangan secara terperinci dan lengkap
buat usulan dan rencana pelatihan tenaga yang di beri kewenangan
,melalui anggaran Puskesmas atau anggaran Dinas kesehatan
REKOMENDASI
lakukan evaluasi ketersediaan alat dengan standart yang ada, dan
hasil nya dijadikan sebagai bahan tindaklanjut , atur ruangan agar
privasi pelanggan terjamin, rencanankan zonasi pelayanan agar
pelanggan sehat dan sakit tidak dilayani dalam satu zona
lakukan sterilisasi alat sesuai prosedur , Lengkapi dokumen
pemeliharaan alat , dan lakukan kalibrasi alat
lakukan sterilisasi dan kalibrasi alat sesuai prosedur , Lengkapi
dokumen pemeliharaan alat , lakukan analisa dan tindak lanjut hasil
pemeliharana sarana pelayann
REKOMENDASI
tingkatkan pemahaman petugas tentang rencana layanan terpadu
lakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur laynan klinis secara
rutin agar semua staf puskeksmas meningkat pemahamannya ,
monitoring dan evaluasi dan dokumentasikan dengan lengkap
lakukan evaluasi dan monitoring kesesuaian rencana terapi dengan
kebijakan dan prosedur
lakukan audit klinis untuk mengevaluasi hasil rencana layanan klinis,
analisa hasilnya dan susun rencana tindaklanjut bssuai hasil evaluasi
lakukan evaluasi secara berkesinambungan dan dokumentasikan
dengan lengkap
REKOMENDASI
lakukan penyusunan rencana layanan klinis dengan melibatkan
pasien dan dokumentasikan di RM
lakukan penyusunan rencana layanan klinis dengan kejelasan tujuan
dan dokumentasikan di RM
lakukan perencanaan layanan dengan memperhatikan semua aspek
yang ada pada pasien ( biologis, psikologis, sosial , spiritual dan tata
nilai) dan dokumentasikan secara konsisten
REKOMENDASI
lakukan prosedur layanan secara paripurna dan dokumentasikan
dalam RM , implementasikan metode penulisan dengan standart S O
A P
lakukan rencana layanan dengan pentahapan waktu yang jelas dan
dokumentasikan
lakukan rencana layanan mempertimbangkan efesiensi pemanfaatan
sumber daya manusia
identifikasi semua resiko yang terjadi pada pasien dan
dokumentasikan dalam RM
lakukan dokumentasi pemberian informasi efek samping dan resiko
pengobatan secara konsisten pada semua pasien
dokumentasikan rencana layanan secara konsisten
dokumentasikan bukti rencana layanan secara konsisten
REKOMENDASI
lakukan pemberian informasi tindakan medis ke keluarga pasien dan
dokumentasikan dengan lengkap
dokumentasikan inform consent secara konsisten
lakukan audit internal untuk menilai pelaksanaan inform consent dan
dokumentasikan lengkap
REKOMENDASI
dokumentasikan komunikasi dengan faskes rujukan secara konsisten
REKOMENDASI
buat kerjasama dengan rs rujukan yang ada sesuai dengan kebutuhan
pelanggan
REKOMENDASI
buat resume klinis untuk semua pasien yang akan di rujuk dan
dokumentasikan secara konsisten
buat resume klinis untuk semua pasien yang akan di rujuk dan
dokumentasikan secara konsisten
buat resume klinis untuk semua pasien yang akan di rujuk dan
dokumentasikan secara konsisten
REKOMENDASI
lakukan n monitoring pasien dan dokumentasikan dalam lembar
monitoring dan satukan dengan Rekam medis pasien .
REKOMENDASI
lakukan audit untuk menilai kepatuhan terhadap prosedur layanan
klinis
lakukan audit untuk menilai kepatuhan terhadap prosedur layanan
klinis
dokumentasikan layanan yang diberikan dengan metoda S O A P
dengan lengkap dan benar ,
dokumentasikan perubahan rencana layanan berdasarkan
perkembangan pasien
dokumentasikan perubahan rencana layanana secara konsisten
dokumentasikan secara konsiten pemberian inform consent
REKOMENDASI
lakukan identifikasi pasien gawat darurat / beresiko tinggi ,
sosialisasikan dan dokumentasikan dengan lengkap
lakukan kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk semua pasien
yang membutuhkan
implementasikan prosedur pencegahan (kewaspadaan universal )
dalam penanganan pasien resiko tinggi
REKOMENDASI
REKOMENDASI
lakukan Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif
dokumentasikan hasil pemantauan dan penilaian secara baik agar
tersedia data
lakukan analisis di semua indikator layanan klinis
tindak lanju untuk perbaikan t untuk semua hasil analisis
REKOMENDASI
lakukan prosedur penanganan keluhan pelanggan secara menyeluruh
dan dokumentasikan dengan baik
lakukan tindaklanjut keluhan pelanggan secara menyeluruh dan
dokumentasikan dengan baik
dokumentasikan keluhan pasien dan tindaklanjut secara konsisten
REKOMENDASI
lakukan pendokumentasian layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
lakukan pendokumentasian layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
dokumentasikan dengan baik Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan , sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
adi pengulangan yang tidak perlu
REKOMENDASI
lakukan evaluasi untuk mengetahui kepatuhan petugas terhadap
prosedur
laukan audit , dokumentasikan dan buat
lakukan dokumentasi terhadap prosedur jika pasien menolak
rujukan akan mendapat alternatif layanan dan pengobatan dan
dokumentasikan secara konsisten
REKOMENDASI
dokumentasikan monitoring anestesi lokal dan sedasi dengan lengkap
dan konsisten
dokumentasikan dengan konsisten untuk semua pasien yang
mendapat anestesi dan sedasi
REKOMENDASI
lakukan pencatatan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
pembedahan secara konsisten, imlementasikan pemakaian
odontogram pada semua pasien BP Gigi
Lakukan pendokumentasian prosedur pembedahan minor secara
lengkap dan konsisten
dokumentasikan prosedur infrom konsent secara konsisten
lakukan audit kepatuhan petugas terhadap prosedur
lakukan pencatatan di RM secara konsisten
lakukan monitoring proses pembedahan dan dokumentasikan dengan
konsisten
REKOMENDASI
lengkapi dokumen penyusunan dan pelaksanaan layanan
buat pedoman penyuluhan yang mencakup informasi secara
menyeluruh
sususn metode dan media penyuluhan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran
lakukan penilaian terhadap efektifitas penyampaian informasi pada
pasien
REKOMENDASI
lakukan evaluasi ketepatan jadwal pemberian makanan
dokumentasikan pemesanan makanan dengan baik
lakukan evaluasi pemesanan makanan berdasarkan assestmen
kebutuhan gizi
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien
dokumentasikan Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien
terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan
pembatasan diit), jika keluarga menyediakan makanan sendiri
REKOMENDASI
perlu dilakukan perbaikan implementsi prosedur penyiapan makanan
dengan cara memperhatikan kebersihan dapur
monitoring dan evaluasi penyimpanan makanan
lakukan evaluasi pelaksanaan jadwal pemberian makanan
REKOMENDASI
lakukan evaluasi implementasi layanan gizi
lakukan monitoring dan evaluasi terhadap prosedur layanan gizi
lakukan monitoring dan evaluasi terhadap prosedur asuhan gizi
lakukan pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi secara
konsiten
REKOMENDASI
lakukan dokumentasi terhadap tindaklanjut umpan balik pasien
dokumentasikan tindaklanjut pasien menolak rujukan
REKOMENDASI
lakukan pemberian informasi ke pasien yang dirujuk dan pulang dan
dokumentasikan dengan konsisten
lakukan evaluasi dan monitoring terhadap pemahaman pasien setelah
pemberian informasi
lakukan evaluasi dan monitoring terhadap pemahaman pasien setelah
pemberian informasi
REKOMENDASI
lakukan identifikasi kebutuhan pasien rujukan dan dokumentasikan
lakukan pendokumentasikan inform konsent secra konsisten
0
10
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan P
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
X.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
tersedia standar mutu layanan klinis yang di susun
melalui pertemuan , namun belum lakukan
monitoring dan evaluasi
telah dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.namun belum secara menyeluruh
evaluasi dan tindaklanjut telah dilakukan , namun
belum dilakukan secara menyeluruh dan
komprehensif
terdapat identifikasi terhadap KTD, KTC,KPC dan
KNC , perlu peningkatan pemahaman petugas
terdapat kebijakan dan prosedur penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis, perlu peningkatan pemahaman petugas
terdapat prosedur jika ada kejadian KTD KTC KNC
telah dilakukan identifikasi, analisa dan tindak lanjut
terhadap risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis, perlu pemahaman petugas
telah dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis,namun
belum dilakukan di semua area prioritas
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian
KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti, namun
pelaksanaannya belum dilakukan dan
didokumentasikan dengan baik baik
FAKTA DAN ANALISIS
telah dilakukan laporan pencegahan dan
pengendalian infeksi secra kontinyu terhadap
beberapa indikator prioritas ,telah dilakukan audit
klinis terhadap bebrapa indikator prioritas
terdapat kebijakan ttg budaya mutu dan
kesealamatan pasien, namun belum di
implementasikan dengan baik
Penyusunan indikator klinis dilakukan secara
bersama sama , telah dilakukan sosialisasi , namun
belum di nilai pelaksanaan sosialisasi
dokumen bukti kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana telah dilaksanakan tidak
didapatkan
terdapat acuan yang jelas dalam penyusunan
prosedur layanan klinis
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar
prosedur layanan klinis sudah ditetapkan , namun
belum dipahami secara baik oleh semua tenaga
klinis
dokumentasi proses penyusunan prosedur layanan
klinis belum lengkap
telah Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis,
namun belum mencakup seluruh bagian ( aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial)
telah dlakukan monitoring evaluasi dan tindaklanjut
mutu dan keselamatan pasien, namun belum semua
indikator di nilai
FAKTA DAN ANALISIS
terdapat sk penetapan indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan yang akan di capai ,
Target tersebut ditetapkan, namun belum
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga
profesi kesehatan yang terkait, dokumen penetapan
tidak kompli t
terdapat tim peningkatan mutu keselamatan pasien ,
namun belum ada bukti berfungsi dengan baik
terdapat uraian tugas dan tanggungjawab tim,
namun belum di implemetasikan
terdapat rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, namun bukti
dokumentasi pelaksanaan tiak mendukung
belum mempertimbangkan peluang keberhasilan
dan ketersediaan sumber daya dalam rencana
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
tidak didapatkan bukti penanggungjawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan
tidak ada kejelasan pemantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan
tidak ada tindaklanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkayan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan belum didokumentasikan dengan lengkap
bukti tindak lanjut hasil perbaikan peru bahan
standart / prosedur belum di dokumentasikan
lengkap
pendomentasian terhadap seluruh mutu layanan
klinis di puseksmas, perlu meningkatan pemahaman
petugas
belum dilakukan evaluasi terhadap Proses dan hasil
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
terdapat laporan hasil , namun belum dilakukan
pelaporan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas kesehatan ,
Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
tingkatkan pemahaman petugas untuk berperan aktif dalam
upoaya peningkatan mutu
lakukan monitoring dan evaluasi pencapaian standart
dan mutu layanan klinis
lakukan pengumpulan data, analisis dan pelaporan mutu
layanan klinis secara berkala dan menyeluruh
lakukan evaluasi dan tindaklanjut mutu layanan klinis
secara menyeluruh dan komprehensif
tingkatkan pemahaman petugas untuk identifikasi
terhadap KTD KTC KPC dan KNC
tingkatkan pemahaman petugas untukprosedur
penanganan terhadap KTD KTC KPC dan KNC
tingkatkan pemahaman petugas untuk penanganan
terhadap KTD KTC KPC dan KNC
tingkatkan pemahaman petugas untuk identifikasi
terhadap KTD KTC KPC dan KNC
lakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan klinis di semua area
prioritas , lakukan FMEA di area prioritas
lakukan perencanaan, implementasikan dan evaluasi
hasil analisis resiko, kejadian KTD ,KTC, KPC dan
KNC sebagai upaya peningkatan keselamatan pasien
REKOMENDASI
lakukan audit klinis sebagai proses perbaikan
berkesinambungan di semua indikator mutu dan
keselamatan pasien
terapkan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis
lakukan evaluasi sosialisasi penyampaian indikator
klinis
REKOMENDASI
pastikan alokasi anggaran dalam perencanaan anggaran
puskesmas
sosialisasikan dan tingkatkan pemahaman
program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan
kepada tenaga kesehatan yang memberi layanan klinis
lakukan evaluasi dan tindaklanjut program mutu
keselamatan pasien
REKOMENDASI
dokumentasikan komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi,
sosialisasikan pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis pad semua tenga
klinis
dokumentasikan proses penetapan pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki
dokumentasikan pertemuan penyusuan rencana
perbaikan layanan
lakukan perbaikan pelayanan klinis secara menyeluruh
lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis
REKOMENDASI
sususn prosedur layanan klinis berdasarkan prioritas
fungsi
lakukan sosialisasi untuk memahamkan prosedur ke
semua tenaga klinis
dokumentasikan proses penyusunan prosedur layanan
klinis dengan lengkap
REKOMENDASI
dokumentasikan penyusunan indikator mutu layanan
klinis
tingkatkan pemahaman tenga pemberi layanan klinis
terhadapp sasaran keselamatan pasien
lakukan pengukuran mutu layanan klinis secara
menyeluruh
lakukan pengukuran mutu layanan klinis secara
menyeluruh
REKOMENDASI
tetapkan target dengan mempertimbangkan pencapaian
mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada
sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
dokumentasikan proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait
REKOMENDASI
kumpulkan semua Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik
kumpulkan semua Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik
lakukan analisa dan susun rencana tindaklanjut data
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
REKOMENDASI
tingkatkan implementasi peningkatan mutu dan layanan
klinis
dokumentasikan kegiatan tim mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
susun uraian tugas dan tanggungjawab tim secara rinci
dan jelas , implementasikan
dokumentasikan rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien sesuai rencana
REKOMENDASI
kumpulkan data monitoring mutu layan klinis dan
keselamatan pasien secara teratur dan menyeluruh
dilakukan analisa dan kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis , namun belum
berkesinambungan
lakukan analisis penyebab maslah
buat program perbaikan mutu dengan
mempertimbangkan sumberdaya yang ada yang
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu setelah
indikator yang akan di ukur , dianalisa dan diperbaiki
perlu analisa sumber daya yang ada untuk menyusun
rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
dokumentasikan kegiatan perbaikan
tentukan kejelasan penanggungjawab untuk memantau
kegiatan perbaikan
lakukan tindaklanjut terhadap hasil pemantauan upaya
pningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
REKOMENDASI
catat bukti peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
lakukan evaluasi evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan dokumentasikan dengan lengkap
lakukan evaluasi dan perbaikan perubahan standart
pelayan
dokumentasikan semua pelaksanaan kegaiatan mutu
layanan dan keselamatan pasien
REKOMENDASI
dokumentasikan prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil peningkatan mutu layanan
lakukan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
lakukan evaluasi terhadap Proses dan hasil kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dilakukan pelaporan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
kesehatan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
KRITERIA 8.2.3. FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Terdapat persyaratan terdapat prosedur penyimpanan obat ,
penyimpanan obat perlu peningkatan pemahaman petugas
agar penyimpanan obat tidak
menimbulkan resiko kesalahan, perlu di
tingkatkan pelaksanaannya
Jumlah
Jumlah
KRITERIA 8.2.6. FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada terdapat kebijakan dan prosedur
unit-unit dimana akan penyediaan Obat emergensi di unit-unit
diperlukan atau dapat terakses UGD, VK,Imunisasi ,KIA , namun perlu
segera untuk memenuhi peningkatan pemahan tentang
kebutuhan yang bersifat pengelolaan obat obat emergency
emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang terdapat kebijakan dan prosedur
menetapkan bagaimana obat penyimpanan obat emergency ,nmun
emergensi disimpan, dijaga dan pemahan
dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor tidak ada monitoring obat emergency
dan diganti secara tepat waktu
sesuai kebijakan Puskesmas
setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
KRITERIA 8.7.3. FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai ada informasi peluang pendidikan,
peluang pendidikan dan namun belum di dokumentasikan dengan
pelatihan bagi tenaga kesehatan lengkap
yang memberikan pelayanan
klinis
Jumlah
REKOMENDASI
10
REKOMENDASI
sediakan tempat pengambilan
dahak bagi pasien terduga TB
lakukan monitoring secara berkala
lakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laborat
lakukan pendelegasian
kewenangan pada pelayanan
laborat di luar jam kerja , atau
jalin kerjasama dengan laborat
swasta
tingkatkan pemahaman petugas
tentang laboratorium resiko tinggi
tingkatkan pemahaman petugas
tentang prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
lakukan pemantauan terhadap
penggunaan APD , analisa hasil
dan susun RTL dan TL
Lakulan pengelolaan bahan
berbahya dan beracun sesuai
kebijakan dan prosedur yang telah
di buat
tingkatkan pemahaman petugas
tentang prosedur pengelolaan
reagen
lakukan pemantauan terhadap
pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur dan
pedoman yang benar
REKOMENDASI
lakukan evaluasi ketepatana
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan lab urgen
lakukan analisa terhadap hasil
pemantauan waktu pelaporan
hasil laboratorium
REKOMENDASI
tingkatkan pemahaman petugas
tentang metode kolaboratif
tingkatkan pemahamn petugas
tentang laboratorium kritis ,
lakukan monitoing terhadap
prosedur pelaporan hasil laborat
kritis
lakukan pencatatan hasil laborat
kritis secara konsisten
lakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan pemeriksaan lab
kritis
REKOMENDASI
tingkatkan pemahaman terhadap
kebijakan dan prosedur , patuhi
prosedur agar tidak terjadi
kekosongan reagen
patuhi prosedur penyediaan
reagen agar tidak terjadi
kekosongan reagen essenssial
lakukan penyimpanan reagensia
sesua pedoman
lakukan peningkatan pemahaman
petugas tentang pedoman untuk
mengevaluasi semua reagensia
lakukan pelabelan pada semua
regaen yang ada
REKOMENDASI
lakukan peningkatan kepatuhan
petugas terhadap hasil
pemeriksaan laborat
lakukan evaluasi rentang nilai
secara berkala
REKOMENDASI
Implementasikan kebijakan dan
prosedur pengendalian mutu
laborat
kalibrasi semua alat harus di
lakukan secara rutin , berkala oleh
pihak yang berkompeten di
dukung bukti yang lengkap , buat
usulan ke Dinas Kesehatan
laksanaan kalibrasi alat dan ada
dokumentasikan dengan lengkap
lakukan prosedur perbaikan alat
dan dokumentasikan dengan baik
lakukan PME pada semua jenis
layanan laborat yang mebutuhkan
lakukan kerjasama dengan
laboratorium swasta
lakukan PME dan PMI dan
dokumentasikan pemantapan
mutu internal dan eksternal , usul
ke Dinas Kesehatan untuk
memfasilitasi PME
REKOMENDASI
laksanakan program keselamatan
dan keamanan laboratorium dan
dokumentasikan dengan lengkap
riview program mutu dan
keselamatan pasien agar mengatur
program keselamatan di
laboratorium secara lengkap
tingkatkan kepatuhan petugas
dalam prosedur pelaporan
program keselamatan pasien
tingkatkan pemahaman petugas
tentang penanganan dan
pembuangan limbah sesuai
peraturan perundangan
dokumentasikan sosialisasi
keselamatan kerja secara lengkap
susun prosedur pelatihan untuk
prosedur alat baru dan
dokumentasikan
REKOMENDASI
lakukan peningkatan pemahaman
petugas terhadap perencanaan,
pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat agar mencegah
obat kadaluarsa oleh karena
kelebihan stok
tingkatkan pemahaman petugas
terhadap prosedur laborat
perbaiki manajemen pengelolaan
obat yang digunakan di rawat
inap
sediakan dokumen eksternal
sebagai bahan penyusuan
formularium
tindaklanjuti hasil evaluasi
ketersediaan obat dengan
formularium
lakukan evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium
REKOMENDASI
usul ke Kepala Dinas agar
membuat SK kepala Dinas tentang
apoteker penanggungjawab
pelayanan kefarmasian di
Puskesmas, buat pendelegasian
kewenangan dari apoteker ke
Tenaga kefarmasian yang ada
evaluasi pelatihan yang akan di
berikan bagi penanggungjawab
obat
tingkatkan pemahaman petugas
tentang kebijakan dan prosedur
peresapan , pemesanan dan
pengelolaan obat
lakukan evaluasi terhadap
penanganan obat kaladuarsa
dokumentasikan bukti
pengawasan penggunaan obat
oleh dinas kesehatan
tingkatkan pemahamam dan
pengetahuan petugas tentang obat
psikotropikaan kebijakan dan
prosedur peresapan , pemesanan
dan pengelolaan obat
lakukan tingkatkan pemahaman
petugas tentang prosedur
penggunaan obat
lakukan pengawasan terhadap
penggunaan obat obat
psikotropika dan obat berbahaya
REKOMENDASI
penyimpanan obat dengan tertib
,disusun secara alpabetis,
perhatikan terhadap obat LASA ,
hight alert
sediakan pendingin ruangan di
kamar obat , pisahkan
penanggungjawab gudang obat
dan ruang pelayanan obat ,
lakukan pemantauan suhu vaksin ,
gudang obat secara tertib
pantau prosedur pemberian obat
tingkatkan pemahaman tentang
pemberian informasi obat
lakukan pencatatan terhadap
semua pasien yang telah diberi
informasi
pastikan yang tercatat di buku log
di sampaikan ke pasien
tingkatkan pemahaman petugas
tentang prosedur penanganan obat
kadaluwarsa
evaluasi kepatuhan petugas
terhadap prosedur penanganan
obat kadaluarsa
REKOMENDASI
dokumentasikan efek samping
obat dalam rekam medis secara
konsisten
lakukan prosedur pencatatan dan
pemantauan obat secara rutin
tindaklanjuti kejadian
efeksamping obat
REKOMENDASI
tingkatkan pemahaman petugas
tentang kesalahan pemberian obat
gunakan informasi pelaporan
kesalahan pemberian obat dan
KNC untuk perbaikan proses
pengelolaan dan pelayanan obat
secara berkebjnambungan
REKOMENDASI
perlu di tingkatkan pemahaman
obat emergency
tingkatkan pemahaman
pengelolaan obat emergency
lakukan monitoring secara rutin
dan konsisten
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
tingkatkan pemahaman petugas
tentang pemberian hak akses
rekam medik.
lakukan evaluasi dan monitoring
petugas terhadap akses rekam
medik
lakukan peningkatan pemahaman
petugas tentang hak akses
informasi medis yang di butuhkan
REKOMENDASI
tingkatkan pemahaman petugas
tentang prosedur penyimpanagn
berkas rekam medik
REKOMENDASI
evaluasi kepatuhan pengisian RM
lakukan monitoring dan evaluasi
dan dokumentasikan
tingkatkan pemahaman petugas
tentang kerahasiaan rekam medik
REKOMENDASI
tingkatkan pemahaman petugas
tentang pemantauan lingkungan
fisik
lakukan sosialisasi prosedur bila
terjadi bencana kebakaran ,
dokumentasikan
tingkatkan pemahaman petugas
tentang prosedur pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
laksanakan jadwal inspeksi ,
pemantauan , pemeliharaan dan
perbaikan sesuai jadwal yg ada
lakukan tindaklanjut hasil analisaa
pemantauan lingkungan
REKOMENDASI
Tingkatkan pemahaman petugas
terhadap prosedur inventaris,
pengelolaan, penyimpana bahan
berbahaya
susun kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya, sesuai
peraturan perundangan dan
implementasikan , usulkan
pembuatan IPAL
lakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
secara menyeluruh
lakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah cair
REKOMENDASI
susun rencana program secara
menyeluruh untuk menjamin
leingkungan fisik yang aman
lakukan tupoksi perencanaan dan
pelaksanaan program pemantauan
lingkungan fisik
susun program secara menyeluruh
lakukan monitoring evaluasi
pelaksnaan program secara
menyeluruh
REKOMENDASI
tingkatkan pemahaman petugas
terhadap prosedur
lakukan evaluasi prosedur
sterilisasi alat
lakukan pemantauan pelaksanaan
prosedur
lakukan peningkatan pemahaman
petugas
REKOMENDASI
implementasikan kebijakan da
prosedur pengelolaan alat ukur
dan kalibrasi
susun sistem untuk kontrol
peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin dan lengkap
tindaklanjuti semua hasil
pemantauan
Implementasikan kebijakan da
prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak
REKOMENDASI
tingkatkan pemahaman tentang
proses kredentialing
tingkatkan pemahaman tentang
proses kredentialing
lakukan usulan pelatihan dengan
bukti dukung yang lengkap
REKOMENDASI
lakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan
layanan klinis secara lengkap
lakukan analisis dan tindaklanjut
terhadap evaluasi tenaga yang
memberikan layanan klinis
tingkatkan pemahaman petugas
tentang berperan aktif dalam
pelayanan
REKOMENDASI
dokumentasikan informasi
peluang pendidikan dengan
lengkap
dokumentsikan dukungan dari
manajemen Puskesmas bagi
tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
lakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja terhadap
tenaga kesehatan yang tealh
memperoleh pelatihan
dokumentasikan pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan
REKOMENDASI
susun uraian tugas tenaga
kesehatan yang terinci sesuai
pedoman yang ada
lakukan pendelegasian
kewenangan untuk semua tempat
pelayanan
lakukan penilaian terhadap
pengetahuan dan ketrampilan
yang terkait dengan kewenangan
khusus
lakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan