TUGAS PHARMACEUTICAL CARE

KASUS DENGAN ANALISIS MENGGUNAKAN METODE “SOAP”

DISUSUN OLEH :
GUNANI HETIK R 1843700175

PROFESI APOTEKER
UNIVERSITAS 17 AGUSTUS 1945 JAKARTA
 ANALISIS SOAP DAN DRUG RELATED
PROBLEMS PADA KASUS DIABETES
MELITUS
Kasus Diabetes Melitus
(Patient with New Onset Type 2 Diabetes Mellitus)

Seorang pasien wanita bernama AC merasa sering lelah, sering buang air kecil, dan
kehausan. Kadar glukosa puasanya 250 g/dl, HbA1c 9,6%, tekanan darah 145/88mm Hg, LDL-c
187 mg/dl. Tinggi nyonya AC 5’3” dan tinggi 180 lbs, BMI 31,9. Nyonya AC berusia 43 tahun,
ras Amerika Afrika, tidak minum alkohol dan merokok. Pasien memiliki DM gestasionalpada
kehamilan kedua dan ketiganya. Ibu dan nenek pasien menderita DM, ayah pasien meninggal
karena infark miokardia pada usia 49 tahun, dan ibu pasien meninggal karena stroke pada usia 76
tahun. Inisial terapi pasien yaitu dengan metformin 500 mg perhari, kemudian pasien diminta
untuk memodifikasi gaya hidup, dan pasien juga diedukasi mengenai penyakit, terapi, dan
komplikasinya. Tiga bulan kemudian pasien datang kembali, kadar gula darah puasa pasien 160
mg/dl, HbA1c 8,6%, namun LDL-c, BP, dan berat badan tidak berubah signifikan. Pasien
mendapat terapi tambahan 20 mg/hari lisinopril dan 40 mg/hari simvastatin. Setelah 1 tahun,
LDL-c dan BP pasien mengalami penurunan namun kadar gula darah puasa pasien kembali
meningkat (180-200 mg/dL dan HbA1c > 8%). Pasien mengakui sering lupa minum obat karena
sibuk dan lupa. Terapi pasien diubah, pasien diberikan 1500 mg/hari metformin dan 4 mg/hari
glimepirid. Setelah terapi selama 3 bulan kadar gula darah puasa pasien 130 mg/dL, LDL-c 100
mg/dL, dan BP 130 mg/dL.

Analisis SOAP
A. Subjek
AC wanita berusia 43 tahun
1. Patien medical history
- DM gestasional saat kehamilan kedua dan ketiga

2. Social history
- Tidak merokok
- Tidak minum alkohol
3. Medication
- 500 mg metformin 2 kali sehari
- Diminta untuk melakukan perubahan pola hidup (menurunkan berat badan)

Tiga bulan kemudian

- 20 mg/ hari lisinopril
- 40 mg/hari simvastatin
- 500 mg metformin 2 kali sehari
- Diminta untuk melakukan perubahan pola hidup (menurunkan berat badan)
 Setahun kemudian
- 20 mg/ hari lisinopril
- 40 mg/hari simvastatin
- 1500 mg/hari metformin
- 4 mg/hari glimepirid

4. Physical examination
- BMI : 31,9 kg/cm2 - Tinggi : 5’3”
- BP : 145/88 mm Hg - Berat : 180 lbs

B. Objek
Data laboratorium enam bulan yang lalu
Saat datang Nilai Uji Normal
FPG 250 mg/dL < 100 mg/dL
LDL-c 187 mg/dL < 100 mg/dL
HbA1c 9,6% < 6,7%
3 bulan kemudian
FPG 160 mg/dL < 100 mg/dL
HbA1C 8,6% < 6,7%
Setelah 1 tahun terapi
FPG 180-200 mg/dL < 100 mg/dL
HbA1C >8% < 6,7%
Setelah 1 tahun 3 bulan
FPG 130 mg/dL < 100 mg/dL
LDL-c 100 mg/dL < 100 mg/dL

A. Assesment
Dari data yang diberikan, diketahui pasien memiliki DM gestasional saat kehamilan
pertama dan kedua namun tidak disebutkan pada usia berapa. Penderita DM gestasional berisiko
lebih besar untuk untuk menderita lagi diabetes dikemudian hari. Pasien merasakan kelelahan,
kehausan, dan sering huang air kecil merupakan tanda atau gejala dari diabetes melitus yang
diderita.
Etiologi DM Tipe 2 merupakan multifaktor yang belum sepenuhnya terungkap dengan
jelas. Faktor genetik (ibu dan nenek menderita DM) dan pengaruh lingkungan cukup besar dalam
menyebabkan terjadinya DM tipe 2, antara lain obesitas (BMI pasien 31,9 = obesitas tingkat 1),
diet tinggi lemak dan rendah serat, serta kurang gerak badan. Obesitas merupakan salah satu
faktor pradisposisi utama. Penelitian terhadap mencit dan tikus menunjukkan bahwa ada
hubungan antara gen-gen yang bertanggung jawab terhadap obesitas dengan gen-gen yang
merupakan faktor pradisposisi untuk DM Tipe 2.
Penyakit hipertensi pasien merupakan sekunder yang disebabkan berat badan pasien yang
termasuk kategori obesitas kelas I (BMI > 30), pertambahan usia, serta penyakit diabetes melitus.
Hipertensi pasien merupakan hipertensi tahap 1. Klasifikasi hipertensi dijelaskan pada gambar 1.
 Klasifikasi hipertensi dijelaskan pada gambar 1.

Gambar 1. Klasifikasi tekananan darah pada orang dewasa (>18 tahun)

Diabetes melitus dan obesitas yang diderita pasien saling berhubungan satu sama lain yang
diterangkan dalam gambar 2.

Gambar 2. Klasifikasi berat badan berlebih dan obesitas dari BMI, lingkar pinggang, dan resiko
penyakit yang berhubungan
Menurut Dipiro (2009) pasien berpotensi untuk tekena CHD selain itu riwayat keluara
pasien menunjukkan ayah pasien meninggal karena infark miokardia. Diabetes melitus
menyebabkan abnormalitas karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan
sekresi insulin ataupun penurunan sensitivitas insulin. Abnormalitas metabolisme lemak
menyebabkan hiperlididemia pada pasien (LDL-c > 100 mg/dl).

A. Plan and Evaluation

Tujuan dari terapi farmakologi yaitu untuk menormalkan gula darah, tekanan darah, dan profil
lipid pasien serta untuk mencegah terjadinya Coronary Heart Disease (CHD).
1. Diabetes Melitus tipe 2
Target terapi diabetes melitus pasien yaitu kadar gula darah puasa 110-130 mg/dL dan
HbA1c < 7%. Fisrt line drug dalam terapi pengobatan diabetes melitus tipe 2 antara lain sebagai
berikut:
 Gambar 3. Algoritma terapi diabetes melitus tipe 2

Dalam kasus ini dokter memberikan 500 mg metformin 2 kali sehari kepada pasien
sebagaifirst line drug. Metformin menghambat proses glukoneogenesis dan meningkatkan
penggunaan glukosa jaringan.
1. Metformin
Dosis inisial 500 tiap 12 jam atau 850 mg perhari, ditingkatkan tiap 2 minggu.
Dosis pemeliharan yaitu 1500-2250 mg perhari, dibagi tiap 8-12 jam.
Setelah 3 bulan terapi, terjadi penurunan kadar gula darah puasa pasien menjadi 160 mg/dL
dan hasil pengujian HbA1c pasien yaitu sebesar 8,6%. Pasien sering lupa meminum obatnya,
sehingga setelah 1 tahun terapi gula darah puasa pasien tidak mengalami perbaikan dengan
kisaran kadar 180-200 mg/dL dan HbA1c >8%. Karena target terapi tidak tercapai, dokter
mengubah terapi DM dengan memberikan 1500 mg/hari metformin dan sulfonil urea 4 mg/hari
glimepirid.
2. Metformin
Dosis : 500 mg 2 kali sehari
 3. Glimepirid
Dosis : 4mg/hari
Setelah 3 bulan terapi dan konseling yang intensif kadar gula darah pasien mengalami
penurunan menadi 130 mg/dL. Ini berarti, target terapi DM tipe 2 pasien sesuai harapan.

2. Hipertensi
Pasien menderita hipertensi dengan diabetes melitus tipe 2, maka target tekanan darah
menurut JNC8 yang harus dicapai setelah terapi yaitu sebesar < 140/80 mm Hg. Algoritma terapi
hipertensi menurut JNC8 yaitu sebagai berikut:

Gambar 5. Algoritma terapi hipertensi dengan diabetes menurut JNC8

JNC8 merekomendasikan diuretik tiazid sebagai fisrt line drug untuk terapi hipertensi,
adanya diabetes melitus tipe 2 menyebabkan peningkatan aktivitas RAAS sehingga pemilihan
ACEi merupakan pilihan yang lebih baik. ACEi akan menginhibisi angiotensin I menjadi
angiotensin II yang merupakan vasokonstriktor kuat dan stimulus aldosteron. Inhibitor ACE juga
mencegah sintesis senyawa vasokonstriktor lainnya seperti prostaglandin E2 dan prostasiklin.
Dalam kasus ini dokter memutuskan memberikan ACEi lisinopril untuk terapi
1. Lisinopril
Dosis 2,5 mg/hari ditingkatkan menjadi 10 mg/hari diminum setelah/sesudah makan pada pagi
hari.
Setelah 1 tahun 3 bulan, tekanan darah pasien menjadi 130/80 mm Hg. Target terapi
hipertensi pasien telah tercapai.
Hiperlipidemia
Firts line terapi untuk hiperlipidemia menurut CPHCS Care Guide (2011) yaitu sebagai
berikut:

Gambar 7. Algoritma terapi hiperlipidemia

Golongan statin efektif menurunkan kadar kolesterol total dan LDL dan merupakan terapi
utama untuk mayoritas pasien hiperlipidemik. Statin adalah inhibitor HMG KoA reduktase yang
memblok sintesis kolestrol. Dokter memberikan obat anti hiperlipidemia golongan statin
(Simvastatin 40mg/hari) untuk menurunkan profil lipid pasien. Setelah 1 tahun 3 bulan, terapi
hiperlipidemia pasien mencapai target.
1. Simvastatin
Dosis 40 mg perhari obat diminum setelah atau sebelum makan sebelum tidur

Drug Related Problem dalam Kasus 1

Analisis DRP:
1. Indikasi tanpa obat
Dalam kasus ini pasien menderita obesitas tingkat 1, menurut algrtma terapi pasien merupakan
penderita obesitas tingkat 1 dengan faktor risiko hipertensi, dislipidemia, dan DM, terapi yang
sebaiknya diberikan yaitu obat dan penurunan berat badan.
 Dokter menyarankan pasien untuk menurunkan berat badan, namun tidak terjadi perubahan
signifikan terhadap berat badan pasien. Selanjutnya, dokter dapat memberikan orlistat.

2. Obat tanpa indikasi

Tidak ditemukan

3. Ketidaktepatan pemilihan obat

Tidak ditemukan ketidaktepatan pemilihan obat.

4. Dosis obat kurang atau berlebih

Tidak ditemukan

5. Interaksi
Obat A Obat B Tingkat Interaksi
Lisinopril Glimepirid Signifikan Lisinopril meningkatkan efej glimepirid melalui
mekanisme sinergisme farmakologi.

** tidak perlu dilakukan pergantian obat, lakukan

monitoring terhadap pasien.
 6. Efek samping
Tidak ditemukan

7. Kegagalan terapi
Tidak ditemukan

Saran
1. Modifikasi Lifestyle
Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat mengurangi resistensi insulin dan
memperbaiki respons sel-sel β terhadap stimulus glukosa. Dalam salah satu penelitian dilaporkan
bahwa penurunan 5% berat badan dapat mengurangi kadar HbA1c sebanyak 0,6% (HbA1c
adalah salah satu parameter status DM), dan setiap kilogram penurunan berat badan dihubungkan
dengan 3-4 bulan tambahan waktu harapan hidup. Selain jumlah kalori, pilihan jenis bahan
makanan juga sebaiknya diperhatikan.
Masukan kolesterol tetap diperlukan, namun jangan melebihi 300 mg per hari. Sumber
lemak diupayakan yang berasal dari bahan nabati, yang mengandung lebih banyak asam lemak
tak jenuh dibandingkan asam lemak jenuh. Sebagai sumber protein sebaiknya diperoleh dari
ikan, ayam (terutama daging dada), tahu dan tempe, karena tidak banyak mengandung lemak.
Masukan serat sangat penting bagi penderita diabetes, diusahakan paling tidak 25 g per hari.
Disamping akan menolong menghambat penyerapan lemak, makanan berserat yang tidak dapat
dicerna oleh tubuh juga dapat membantu mengatasi rasa lapar yang kerap dirasakan penderita
DM tanpa risiko masukan kalori yang berlebih. Disamping itu makanan sumber serat seperti
sayur dan buah-buahan segar umumnya kaya akan vitamin dan mineral.

2. Olahraga
Berolah raga secara teratur dapat menurunkan dan menjaga kadar gula darah tetap normal.
Prinsipnya, tidak perlu olah raga berat, olah raga ringan asal dilakukan secara teratur akan sangat
bagus pengaruhnya bagi kesehatan. Adapun olahraga yang dapat dilakukan seperti jalan pagi, lari
pagi, bersepeda, dan berenang.

DAFTAR PUSTAKA

America Diabetes Association. (2008). Standard of Medical Care in Diabetes. America: America
Diabetes Association.

Davis, S.N. 2007. Case Study: Patient with New Onset Type 2 Diabetes Mellitus. University of
Tennessee Advanced Studies in Pharmacy.

Departemen Kesehatan. 2006. Pharmaceutical Care Untuk Pasien Diabetes Melitus. Departeman
Kesehatan.

Dipiro, J.T., et al. (2009). Pharmacotherapy Casebook. USA: The Mc. Graw Hill Company.
Dipiro, J.T., et al. (2005). Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach. USA: The Mc. Graw Hill
Company.

Koda Kimble, M.A., Carlisle B.A., & Kroon, L.A. (2005). Applied Therapeutics The Clinical Use of
Drugs. Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins.

National Instituti for Health and Clinical Excellence. (2006) Hypertension, Management of
Hypertension in Adult in Primary Case. London: NICE.

National Cholesterol Education Program. (2001). ATP III Guidelines At-A-Glance- Quick Desk
Reference. US: Departement of Health and Human Services.

National High Blood Pressure Education Program. (2014). JNC 8 Express. US: Departement of Health
and Human Services.