PORTOFOLIO VERTIGO

No. ID dan Nama Peserta : dr. Ni Putu Ruspata Bhyantari, S.Ked

No. ID dan Nama Wahana : Rumah Sakit Umum Negara
Topik : CHF
Tanggal Kasus : 25 Mei 2017
Nama Pasien : Tn. SIK No. RM : 11-57-78
Tanggal Presentasi : 14 September 2017 Pendamping : dr. Ni Luh Tatik S. Wahyuni M.Kes, Sp.PD
dr. Putu Sri Wardani
Tempat Presentasi : Ruang Rapat Rumah Sakit Umum Negara
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Laki-laki, 52 tahun, datang ke UGD RSU Negara dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 2 jam SMRS.
Awalnya os ke poliklinik Penyakit Dalam dengan tujuan kontrol rutin, namun os sesak dan kemudian diinstruksikan ke UGD untuk
pemberian oksigen dan nebulizer, tetapi setelah dinebulizer os mengeluh sesak bertambah berat. Pasien mengatakan keluhan sesak
sejak tahun 2010, sesak dirasakan jika aktifitas berat tetapi keluhan sesak membaik jika istirahat. Sejak ± 2 tahun yang lalu sesak
napas dirasakan walau berjalan jarak dekat misalnya ke kamar mandi dengan jarak ± 50 m dan tidak membaik dengan istirahat. Os
juga sering terbangun malam hari karena batuk dan sesak. Pasien juga mengeluh batuk (+) terutama pada malam hari. Sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca atau debu. Os lebih nyaman menggunakan 3 bantal saat tidur. Mual (+), riwayat bengkak pada kaki (+).
Tujuan : Mampu menentukan diagnosis serta tatalaksana komprehensif terhadap kasus CHF
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi & diskusi E-mail Pos
Data Pasien Nama: Tn. SIK No. Registrasi :
Alamat: Br. Munduk Anggrek Kaja 11-57-78
Nama Klinik : Rumah Sakit Umum Negara Telp. Terdaftar sejak:
KELUHAN UTAMA : Sesak napas

Data utama untuk bahan diskusi

Keluhan utama :
Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSU Negara dalam keadaan sadar dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 2 jam SMRS. Dari
keterangan pasien, tadi pagi ia ke poliklinik Penyakit Dalam dengan tujuan kontrol rutin, namun Os sesak dan kemudian
diinstruksikan ke UGD untuk pemberian oksigen dan nebulizer, tetapi setelah dinebulizer pasien mengeluh sesak bertambah berat.
Pasien mengatakan keluhan sesak sejak tahun 2010, sesak dirasakan jika aktifitas berat tetapi keluhan sesak membaik jika istirahat.
Namun sejak ± 2 tahun yang lalu sesak napas dirasakan walau berjalan jarak dekat misalnya ke kamar mandi dengan jarak ± 50 m
dan tidak membaik dengan istirahat. Os juga sering terbangun malam hari karena batuk dan sesak. Pasien juga mengeluh batuk (+)
terutama pada malam hari, batuk berdahak (-), batuk berdarah (-), panas badan (-), nyeri dada (-). Sesak tidak dipengaruhi oleh
cuaca atau debu. Os lebih nyaman menggunakan 3 bantal saat tidur. Nyeri ulu hati (-), mual (+), muntah (-), BB menurun (-).
Bengkak pada kaki saat ini (-), riwayat bengkak pada kaki (+). Keluhan saat BAK dan BAB disangkal oleh pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
• KU : sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Tekanan Darah : 150/100 mmHg
• Nadi :117 x/menit
• Respirasi : 28 x/menit
• Temp. Axilla : 36,50 C
Status General
Mata : Pergerakan bola mata N/N, konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-, RCL/TL +/+ isokor 3mm/3mm
THT : Kesan tenang
Leher : Pembesaran kelenjar limfe (-), JVP 5 + 2cm H2O
Thorax :
Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : iktus cordis teraba
Perkusi : Batas kanan : PSL dekstra
Batas kiri : ICS V linea aksilaris anterior sinistra
Auskultasi : S1S2 Tunggal Regular, Murmur (-), Gallop (-)
Paru - Paru
Inspeksi : statis dan dinamis : simetris kanan = kiri, retraksi dinding dada (-/-), sela iga melebar (-/-)
Palpasi : pergerakan simetris, taktil dan vokal fremitus simetris kanan = kiri, nyeri tekan (-/-)
 Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, ronki +/+, wheezing +/+
Abdomen : Distensi (-), bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hati dan lien tidak teraba
Extremitas : Akral hangat (+), edema (-)
2. Riwayat Pengobatan : Saat ini pasien rutin kontrol ke Poli Penyakit Dalam, dan mendaptkan obat berupa:
- Seretide diskus
- OBH sirup 3xC1
- Furosemid 2 x ½
- Candesartan 1 x 8 mg
- Spironolakton 2 x ½
- Digoxin 2 x ½
- Allupurinol 1 x 1
- Dexametason 3 x 1
- Loratadine 1 x 1
- Colcicin 1 x 1
3. Riwayat Kesehatan : Pasien mengaku memiliki riwayat HT yang diketahui sejak ± 20 tahun yang lalu, namun dulu os tidak rutin
minum obat dan hanya minum obat ketika keluhan nyeri tengkuk atau nyeri kepala muncul. Riwayat kardiomegali (Ro/ 2013), asma
(+), CHF (+), Anemia (+), Hemorrhoid (+), SNH (Mei 2017).
4. Riwayat Keluarga : Kelurga pasien tidak ada yang mengalami keluahan yang sama seperti pasien. Riwayat penyakit kronis
seperti hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, dan penyakit ginjal di keluarga juga disangkal.
5. Riwayat Sosial: Pasien merupakan seorang petani yang sehari-harinya bekerja di sawah, pasien sebelumnya sering
mengkonsumsi kopi 2-3 kali dalam sehari, karena apabila tidak minum kopi kepala dan leher terasa sakit. Namun selama beberapa
tahun belakangan ini pasien sudah tidak bekerja akibat sesak yang dirasakan.
6. Lain2 :Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap dan GDS:
Tanggal Parameter Hasil
25/5/2017 WBC 8,6 x 103/µL
HGB 8,5 g/dL
HCT 28,5 %
MCV 66,7 µm3
MCH 19,9 pg
MCHC 29,8 g/dL
PLT 598 x 103/µL
25/5/2017 GDS 89 mg/dL
BUN 52 mg/dL
SC 2,0 mg/dL
25/5/2017 EKG Sinus takikardi
DaftarPustaka
1. Madeline, Carleton PF. Disfungsi Mekanis Jantung dan Bantuan Sirkulasi. Dalam: Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Price SA, Wilson LM. Editor. Edisi keenam. Jakarta: EGC. 2005; 630-40
2. Ghanie A. Gagal Jantung Kronik. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. Editor. Jilid
kedua Edisi kelima. Jakarta: Interna Publishing. 2009; 1596-1604
3. Gray HH, Dawkins KD, Morgan JM, Simpsom IA. Gagal Jantung. Dalam: Lecture Notes Kardiologi. Edisi keempat. Jakarta:
Erlangga Medical Series. 2002; 80-97
4. Braunwald, E., 2005. Heart Failure and Cor Pulmonale. In: Kasper, D.L et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine.
 16th ed. USA: McGrawlHill, 1371.
5. Joewono, B., 2003. Ilmu Penyakit Jantung. Airlangga University Press, Surabaya.
6. Gaziano, T.A., Gaziano, J.M., 2008. Epidemiology of Cardiovascular Disease. In: Fauci, A.S., et al., eds. Harrison’s Principles
th
of Internal Medicine. 17 ed. USA: McGraw-Hill.
7. Figueroa, M.S., Peters, J.I., 2006. Congestive Heart Failure: Diagnosis, Pathophysiology, Therapy, and Implications for
Respiratory Care, University of Texas Health Science Center. Available from:
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf. [Accessed 10 Februari 2015].
8. Kusmana D, Setianto B, Tobing, PL. Gagal Jantung Kronik. Dalam: Standar Pelayanan Medik RS. Jantung Harapan dan
Pembuluh Darah Harapan Kita. Edisi kedua. Jakarta. 2003; 170-80
9. European Society of Cardiology (ESC), 2012. Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic heart Failure.
10. Joewono, B., 2003. Ilmu Penyakit Jantung. Airlangga University Press, Surabaya.
11. Guideline for the Prevention, Detection and Management of Chronic Heart Failure in Australia. National Heart Foundation of
Australia. Serial on Internet. 2011. [cited on June 1, 2013]. Available from :
www.heartfoundation.org.au/.../chronic_heart_failure_guidelines_2011.pdf
12. Tierney, L., dkk., 2002. Diagnosis dan Terapi Kedokteran Ilmu Penyakit Dalam.Salemba medika. Jakarta.
13. Davis, Russell C. ABC of heart failure second edition, Australia: Blackwell publishing 2006;hal. 10-11.
14. Nafrialdi; Setawati, A., 2007. Farmakologi dan Terapi.Edisi 5. Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran
UI, Jakarta.
15. European Society of Cardiology (ESC), 2016. Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic heart Failure.
ESC Guidelines. 37: 2129-2200.
Hasil Pembelajaran
1.Mengenali tanda dan gejala CHF beserta cakupan manifestasi kliniknya
2.Menentukan diagnosis CHF
3.Menentukan tatalaksana komprehensif bagi pasien dengan CHF
SUBYEKTIF :
Tn. SIK, 52 tahun, datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 2 jam SMRS. Dari Tadi pagi ia ke poliklinik Penyakit
Dalam dengan tujuan kontrol rutin, namun Os sesak dan kemudian diinstruksikan ke UGD untuk pemberian oksigen dan nebulizer,
tetapi setelah dinebulizer pasien mengeluh sesak bertambah berat. Sesak sejak tahun 2010, sesak dirasakan jika aktifitas berat tetapi
keluhan sesak membaik jika istirahat. Namun sejak ± 2 tahun yang lalu sesak napas dirasakan walau berjalan jarak dekat misalnya
ke kamar mandi dengan jarak ± 50 m dan tidak membaik dengan istirahat. Os juga sering terbangun malam hari karena batuk dan
sesak. Pasien juga mengeluh batuk (+). Os lebih nyaman menggunakan 3 bantal saat tidur. Mual (+), riwayat bengkak pada kaki (+).
Pasien memiliki riwayat HT yang diketahui sejak ± 20 tahun yang lalu, namun dulu os tidak rutin minum obat dan hanya minum
obat ketika keluhan nyeri tengkuk atau nyeri kepala muncul. Riwayat kardiomegali (Ro/ 2013), asma (+), CHF (+), Anemia (+),
Hemorrhoid (+), SNH (Mei 2017). Pasien merupakan seorang petani yang sehari-harinya bekerja di sawah, pasien sebelumnya
sering mengkonsumsi kopi 2-3 kali dalam sehari, karena apabila tidak minum kopi kepala dan leher terasa sakit. Namun selama
beberapa tahun belakangan ini pasien sudah tidak bekerja akibat sesak yang dirasakan.
OBYEKTIF
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah 150/100
mmHg, disertai takikardi dan takipnea. Pada status generalis didapatkan konjungtiva anemis, tidak ditemukan infeksi pada telinga,
hidung, dan tenggorok, ataupun fokus infeksi lainnya. Pada pemeriksaan leher ditemukan JVP 5 + 2cm H2O. Dari pemeriksaan
thorax ditemukan batas kiri jantung meluas hingga ICS V linea aksilaris anterior sinistra serta dari auskultasi paru didapatkan ronki
dan wheezing dikedua lapang paru. Pada abdomen dan ekstremitas tidak ditemukan kelainan.
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan penurunan pada HGB yaitu 8,5 disertai peningkatan pada kadar ureum dan serum
kreatinin masing-masing 52 dan 2,0. Pada pemeriksaan EKG ditemukan sinus takikardi
ASSESSMENT
• CHF
• HT stage 2
• Anemia ringan H-M e.c Susp.ADB dd/ penyakit kronis
PLANNING
• MRS
• O2 via nasal canul 3-4 lpm
• IVFD RL12 tpm
• Pasang DC  Os menolak  urine tampung
• Furosemide bolus 2 amp
Konsul Sp.PD: Advis dr. Tatik, Sp.PD
Th/:
• Spironolakton, Seretide disk, colcisin, allopurinol, digoxin, dexametason  Stop
• Furosemid 1 amp/8jam edukasi pasang DC
• Candesartan 1 x 8 mg  lanjut
• Loratadine 1 x 10 mg lanjut
• OBH syr 3 x CI  lanjut
• SF 2 x 300 mg
• Simtomatik : Ranitidine 1amp/12jam
PCT 3 x 500 mg
Antasida syr 3 x CI
• Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital