MODUL

PENGOLAHAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS

Disusun Oleh:
1. Bernadus Rudy Sunindya, MPH
2. Prima Soultoni Akbar, S.ST., MPH
3. Dea Allan Karunia Sakti, SST
4. Chyntia Vicky Alvionita, SST

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
Jl. Besar Ijen No. 77 c Malang 65112. Telp. (0341) 566075, 571388 Fax (0341)
556746

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 1

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas nikmatnya kami dapat menyelesaikan
penyusunan Modul Pengabdian Pada Masyarakat tentang Pengelolaan Doukumen Rekam
Medis (Clinical data Improvement) di Puskesmas.
Pengabdian kepada masyarakat merupakan pelaksanaan pengamalan ilmu pengetahuan,
teknologi dan seni budaya langsung pada masyarakat secara kelembagaan melalui metodologi
ilmiah sebagai penyebaran Tri Dharma Perguruan Tinggi serta tanggung jawab yang luhur
dalam usaha mengembangkan kemampuan masyarakat, sehingga dapat mempercepat laju
pertumbuhan tercapainya tujuan pembangunan nasional
Penyusunan Modul Pengabdian Pada Masyarakat tentang Pengelolaan Doukumen
Rekam Medis (Clinical data Improvement) di Puskesmas digunakan untuk belajar secara
mandiri dan merupakan bahan ajar yang disusun secara terstruktur untuk memudahkan peserta
dalam memahami ilmu.
Modul Pengabdian Pada Masyarakat tentang Pengelolaan Doukumen Rekam Medis
(Clinical data Improvement) di Puskesmas ini masih perlu penyempurnaan untuk itu
masukan/saran dan kritik untuk perbaikan modul ini sangat diharapkan agar dapat dilaksanakan
lebih efektif dan bermanfaat.

Malang, Juli 2018

Tim Penyusun

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 2

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................ 2

DAFTAR ISI ............................................................................................................................... 3

PEMBAHASAN .......................................................................................................................... 4

1. Pengertian Rekam Medis ................................................................................................... 4

2. Sistem Rekam Medis di Puskesmas .................................................................................. 4

3. Pengolahan Rekam Medis ............................................................................................... 10

4. Alur Rekam Medis .......................................................................................................... 12

5. Peranan Rekam Medis dalam Akreditasi Puskesmas ...................................................... 14

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................... 26

LAMPIRAN .............................................................................................................................. 28

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 3

 PEMBAHASAN

1. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana
pelayanan kesehatan (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008).
Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat
penyakit, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh praktisi
kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien (Pedoman
Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Di Indonesia Revisi II).
Rekam medis merupakan kompilasi (ringkasan) fakta-fakta sejarah kehidupan dan
kesehatan pasien, termasuk penyakit lama dan penyakit sekarang serta pengobatannya ditulis
oleh professional kesehatan yang ikut mengasuh pasien tersebut. Rekam medis harus
diselesaikan pada waktunya dan mengandung data yang cukup untuk mengidentifikasi pasien,
menyokong diagnose atau alasan ecounter pelayanan kesehatan, membenarkan pengobatan,
dan dengan akurat mendokumentasikan hasilnya (Huffman, 1999).
Pelayanan rekam medis, adalah kegiatan pelayanan penunjang secara profesional yang
berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi pemberi layanan kesehatan,
administrator dan manajemen pada sarana layanan kesehatan dan instansi lain yang
berkepentingan berdasarkan pada ilmu pengetahuan teknologi rekam medis (sintesa ilmu-ilmu
sosial, epiderniologi, terminologi medis. biostatistik, prinsip hukum medis dan teknologi
informasi).
2. Sistem Rekam Medis di Puskesmas
a. Sistem Penamaan Rekam Medis
Sistem penamaan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta
membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah
dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat.
Tata cara penulisan nama pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan meliputi antara
lain:
1) Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih;
2) Penulisan nama sesuai dengan KTP/ SIM/ PASPOR yang masih berlaku;

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 4

 3) Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak;
4) Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/ jabatan/ gelar;
5) Perkataan Tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama
pasien.
6) Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai
nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx. (Buku Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Revisi II)
b. Sistem Penomoran Rekam Medis
Sistem penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam memudahkan
pencarian berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien kemudian datang kembali
berobat di sarana-sarana pelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan informasi,
dengan menggunakan sistem penomoran maka informasi-informasi dapat secara berurut
dan meminimalkan informasi yang hilang. Pemberian nomor kepada pasien saat pasien
berkunjung pertama kali dan digunakan seteruskan di tempat pelayanan kesehatan.
Menurut Shofari (1998) ada tiga sistem pemberian nomor pasien (Administrasion
Numbering System) yaitu:
1) Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung di
puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru.
Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :
a) Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada
pasien.
b) Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan kepada
pasien.
Kerugian dengan menggunakan sistem ini :
a) Membutuhkan waktu lama dalam pencarian Dokumen Rekam Medis
lama, karena satu pasien dapat memperoleh lebih dari satu nomor.
b) Informasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan.
2) Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)
Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor kepada
pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien yang berkunjung
mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke Puskesmas dan

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 5

 digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. Sistem Penomoran Unit dibagi
menjadi dua, yaitu :
a) Social Security Numbering
Social Security Numbering yaitu penomoran yang berhubungan dengan
lingkungannya dan hanya di Amerika Serikat dan efektif pada veteran
administration hospital. Keuntungannya adalah dapat dibedakan dengan
pasien lainnya.
b) Family Numbering
Family Numbering yaitu penomoran yang berhubungan dengan
keluarga (satu nomor untuk satu keluarga). Biasanya dilaksanakan di
puskesmas. Terdiri dari sepasang digit tambahan yang ditempatkan pada
setiap keluarga. Keuntungan dari sistem ini adalah semua informasi pada satu
keluarga terkumpul.
Keuntungan dengan menggunakan sistem Family Numbering yaitu :
1) Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan
informasi mengenai pasien dan pelayanan berada dalam satu
folder.
2) Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang
digunakan oleh seluruh keluarga pada sarana pelayanan
Puskesmas.
Kerugian dengan menggunakan sistem ini yaitu pelayanan pasien kunjungan
ulang memerlukan waktu yang cukup lama.
3) Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering Sistem)
Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan sistem seri dan unit.
Dimana setiap pasien datang berkunjung ke Puskesmas diberikan nomor baru tetapi
dokumen Rekam Medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah
nomor yang baru.
Kelebihan menggunakan sistem ini :
a) Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih antara pasien baru
atau pasien lama, semua pasien yang datang dianggap pasien baru.
b) Tidak perlu mencari Dokumen Rekam Medis.
Kekurangan dengan menggunakan sistem ini :
Petugas menjadi lebih sibuk setelah selesai pelayanan dan informasi yang diberikan
kepada pasien tidak berkesinambungan.

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 6

 c. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
Isi rekam medis mengandung nilai kerahasiaan yang harus dijaga karena di dalam
rekam medis mengandung Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh
dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan., maka dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi
sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya.
Penyimpanan dokumen rekam medis mempunyai arti penting karena berhubungan
dengan riwayat penyakit pasien dan kerahasiaan yang terkandung di dalamnya. Untuk
menjaga kerahasiaan di tempat penyimpanan hanya petugas yang berkepentingan yang
boleh di dalam ruangan tersebut.
Dokumen rekam medis yang dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil
pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit
sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis.
Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis, cara penyimpanannya
dibagi menjadi dua cara yaitu:
1. Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan penyimpanan Rekam Medis seorang pasien dalam
satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama
seorang pasien dirawat. Sistem ini disamping banyak kelebihan juga ada
kekurangannya (Dirjen Yankes, 1993).
Keuntungan dengan cara penyimpanan sentralisasi :
a) Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis.
b) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan
ruangan.
c) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasi.
d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
Kekurangan cara penyimpanan sentralisasi yaitu :
a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan
dan rawat inap.
b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 7

 2. Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik
dengan rekam medis rawat inap. Rekam medis poliklinik disimpan di satu tempat
penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita rawat inap disimpan di bagian
catatan medis. (Dirjen Yankes, 1993).
Keuntungan menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:
a) Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangan menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:
a) Terjadi duplikasi data dalam pembuatan rekam medis.
b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
d. Sistem Penjajaran Rekam Medis
1) Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Penyimpanan dokumen rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut
sesuai dengan urutan nomornya (Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Revisi
II).
Contoh : No.RM = 12-34-56, 12-34-57, 12-34-58
Kelebihan Sistem Nomor Langsung yaitu:
a) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan
penyimpanan.
b) Mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah banyak
dengan nomor berurutan.
Kekurangan Sistem Nomor Langsung yaitu:
a) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah
terjadi kekeliruan menyimpan.
b) Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar yaitu
rekam medis dengan nomor terbaru
c) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena
petugas tidak terbagi menurut nomor.
2) Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Penyimpanan dokumen rekam medis berdasarkan pembagian kelompok
nomor-nomor. Pembagian kelompok nomor-nomor tersebut adalah 2 digit angka
tengah adalah angka pertama, dua digit angka didepanh adalah angka kedua, dan

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 8

 dua digit angka dibelakang adalah angka ketiga (Buku Pedoman Pengelolaan
Rekam Medis Revisi II).
Contoh : No.RM = 12-34-56
12 (angka kedua) 34 (angka pertama) 56 (angka ketiga)
Pada saat menyimpan, petugas melihat angka pertama dan membawa rekam
medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama. Pada
kelompok angka pertama ini dokumen rekam medis disesuaikan urutan letaknya
menurut angka kedua. Kemudian dokumen rekam medis disimpan di dalam urutan
sesuai kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan
nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan
Kelebihan Sistem Angka Tengah yaitu:
a) Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya
berurutan.
b) Penggantian sistem nomor langsung ke angka tengah lebih mudah dari
pada ke sistem angka akhir.
c) Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak.
Kelemahan Sistem Angka Tengah yaitu:
a) Latihan dan bimbingan petugas lebih lama.
b) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 6 digit.
c) Terjadi rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila dilakukan
pencabutan dokumen non aktif.
3) Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)
Penyimpanan dokumen rekam medis berdasarkan pembagian kelompok
nomor-nomor. Pembagian kelompok nomor-nomor tersebut adalah 2 digit angka
akhir adalah angka pertama, dua digit angka ditengah adalah angka kedua, dan dua
digit angka didepan adalah angka ketiga (Buku Pedoman Pengelolaan Rekam
Medis Revisi II).
Contoh : No.RM = 12-34-56
12 (angka pertama) 34 (angka kedua) 56 (angka pertama)
Pada saat menyimpan, petugas melihat angka pertama dan membawa rekam
medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama. Pada
kelompok angka pertama ini dokumen rekam medis disesuaikan urutan letaknya
menurut angka kedua. Kemudian dokumen rekam medis disimpan di dalam urutan

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 9

 sesuai kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan
nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan
Kelebihan Sistem Angka Akhir yaitu:
a) Tersebar secara merata
b) Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu.
c) Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
d) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
e) Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah
rak).
f) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.
Kekurangan dari sistem ini yaitu latihan dan bimbingan bagi petugas
penyimpanan dalam hal system angka akhir mungkin lebih lama
3. Pengolahan Rekam Medis
a. Assembling (Perakitan)
Kegiatan assembling adalah kegiatan analisa dan penataan/perakitan berkas rekam
medis yang telah selesai dipergunakan dalam kegiatan rawat jalan dan rawat inap. Untuk
kegiatan evaluasi pengisian berkas rekam medis, berkas rekam medis yang tidak lengkap
harus segera dilengkapi dan dikembalikan ke unit rekam medis. (Huffman,1994)
b. Coding dan Indexing
Coding dan indexing adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang
mempunyai tugas pokok mencatat dan meneliti kode penyakit serta diagnosis yang ditulis
oleh dokter berdasarkan International Statistical Classification of Diaseases and Related
Health Problem –Tenth Revision (ICD-10). Fungsi Coding dan indexing untuk mencatat
dan menyimpan indeks penyakit, operasi dan tindakan medis serta membuat laporan
penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks penyakit, operasi dan sebab kematian.
c. Analising dan Reporting
Analising dan Reporting berfungsi menganalisis semua data rekam medis yang
masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi informasi yang disajikan
dalam laporan guna pengambilan keputusan manajemen di rumah sakit.
Jenis laporan di Puskesmas sebagai berikut :
1) Laporan Bulanan

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 10

 Laporan bulanan merupakan laporan yang dilaporkan setiap bulan paling lambat di
kirim ke Dinas Kesehatan tanggal 10 bulan berikutnya. Laporan bulanan puskesmas
meliputi :
a) LB 1 (Data Kesakitan)
b) LB 2 (Data Kematian)
c) LB 3 (Data Operasional Gizi, Imunisasi, KIA dan KB)
d) LB 4 (Data obat-obatan / LPLPO)
2) Laporan Triwulan
Laporan triwulan yaitu data kegiatan Puskesmas yang dilaporkan pada tanggal 10
bulan berikutnya dari bulan terakhir triwulan terebut kepada Dinas Kesehatan.
3) Laporan Tahunan
Laporan tahunan dilaporkan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun
berikutnya. Laporan tahunan puskesmas meliputi :
a) LT 1 (Laporan Pemantauan Wilayah Setempat / PWS)
b) LT 2 (kepegawaian)
c) LT 3 (Peralatan)
d. Retensi / Penyusutan
Merupakan Kegiatan pengurangan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan
dengan cara :
a. Memindahkan dokumen rekam medis in aktif dari rak file aktif ke rak file in
aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan
b. Memikrofilmisasi dokumen rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang berlaku
c. Memusnahkan dokumen rekam medis yang telah dimikrofilm dengan cara
tertentu sesuai ketentuan yang berlaku
d. Dengan melakukan scaner pada dokumen rekam medis
Tujuan Retensi adalah Mengurangi jumlah dokumen rekam medis yang
semakin bertambah, Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan dokumen rekam medis yang baru, dan Tetap menjaga kualitas
pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktunya
diperlukan.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Bab IV Pasal 9 Rekam Medis pada sarana pelayanan
kesehatan non Rumah Sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 11

 waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.
4. Alur Rekam Medis
a. Alur Rekam Medis Rawat Jalan
1) Pasien mendaftar ke Tempat Pendaftaran Rawat Jalan (TPP RJ)
2) Apabila Pasien Baru : Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah
disediakan
3) Apabila Pasien Lama (Pasien yang pernah berobat sebelumnya) : Pasien
menyerahkan kartu pasien (kartu berobat) kepada petugas di TPP RJ
4) Di TPP :
a) Untuk pasien baru, Petugas TPP Rawat Jalan terlebih dahulu menginput identitas
sosial dan untuk pasien lama, petugas menginput antara lain :
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Nomor registrasi
Poliklinik yang dituju
Keluhan yang di alami
b) Petugas TPP membuat kartu berobat (kartu pasien) untuk diberikan kepada
pasien baru yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang
c) Untuk pasien baru, petugas TPP RJ akan menyiapkan berkas rekam medis
pasien baru.
d) Bagi pasien kunjungan ulang atau pasien lama, harus memperlihatkan kartu
berobat kepada petugas penerimaan pasien. Selanjutnya petugas akan
menyiapkan berkas Rekam Medis pasien lama tersebut
e) Apabila pasien lupa membawa kartu berobat maka berkas Rekam Medis pasien
lama dapat ditemukan dengan mengetahui nomor Rekam Medis pasien melalui
pencarian KIUP atau pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang telah
menggunakan sistem komputerisasi dengan mudah nomor pasien dapat di cari
melalui pencarian pada database.
5) Berkas Rekam Medis pasien dikirimkan ke poliklinik oleh petugas Rekam Medis
yang telah diberi kewenangan untuk membawa berkas Rekam Medis.
6) Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan poliklinik antara
lain : tanggal kunjungan, nama pasien, nomor rekam medis, jenis kunjungan,
tindakan/pelayanan yang diberikan, ds.

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 12

 7) Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi
yang ada relevansinya dengan penyakitnya pada kartu/ lembaran Rekam Medis
8) Petugas di poliklinik (perawat/bidan) membuat laporan/ rekapitulasi harian pasien
rawat jalan.
9) Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas
poliklinik mengirimkan seluruh berkas Rekam Medis pasien rawat jalan berikut
rekapitulasi harian pasien rawat jalan, Ke Instalasi Rekam Medis paling lambat 1
jam sebelum berakhir jam kerja.
10) Petugas Instalasi Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis
dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
11) Petugas Instalasi rekam medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap,
dimasukkan kedalam kartu indeks penyakit, kartu indeks operasi dsb sesuai
dengan penyakitnya.
12) Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk
membuat laporan dan statistik fasilitas pelayanan kesehatan
13) Berkas rekam medis pasien disimpan berdasarkan nomor rekam medisnya
(apabila menganut sistem desentralisasi) rekam medis pasien rawat jalan di
simpan secara terpisah pada tempat penerimaan pasien rawat jalan
b. Alur Rekam Medis Rawat Inap
1) Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik
menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap.
2) Mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap : Nama, Nomor RM,
Identitas dan data sosial lainnya. Serta Menyiapkan/mengisi data Identitas Pasien
pada Lembaran masuk (RM).
3) Untuk Puskesmas yang telah menggunakan sistem komputerisasi, pada saat pasien
mendaftar untuk dirawat petugas langsung mengentri data-data pasien meliputi
nomor rekam mekam medis, no registrasi, no kamar keperawatan dan data-data
penunjang lainnya
4) Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis bersama-
sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud.
5) Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register.
6) Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik,
terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran-
lembaran rekam medis dan menanda tanganinya. Perawat/Bidan mencatat

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 13

 pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka
berikan kepada pasien ke dalam catatan perawat/bidan dan membutuhkan tanda
tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan
seorang pasien.
7) Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambah lembaran-lembaran rekam
medis sesuai dengan pelayanan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
8) Perawat /Bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran
mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00.
9) Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum
diserahkan ke Instalasi Rekam Medis.
10) Setelah pasien keluar dari puskesmas, berkas rekam medis pasien segera
dikembalikan ke Instalasi rekam medis paling lambat 24 jam setelah pasien
keluar, secara lengkap dan benar.
11) Petugas instalasi rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap,
melewati proses-proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan kembali berkas
rekam medis yang kemudian diperoleh data hasil pengolahan yang dalam bentuk
laporan statistik puskesmas (Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Revisi II).
5. Peranan Rekam Medis dalam Akreditasi Puskesmas
a. Kegunaan Rekam Medis
Menurut Depkes RI (1993) nilai-nilai aspek yang tercantum dalam rekam medis
dikenal dengan sebutan ALFREDS (administrative, Legal, Financial, Research,
Education, Documentation and Service), yaitu sebagai berikut:
1) Administrative (Aspek Administrasi)
Nilai administrasi yang terkandung dalam dokumen rekam medis adalah
bahwa isi dalam dokumen tersebut menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2) Legal (Aspek Hukum)
Nilai hukum yang terdapat dalam dokumen rekam medis yakni menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 14

 3) Financial (Aspek Keuangan)
Dokumen rekam medis memiliki nilai uang, karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
4) Research (Aspek Penelitian)
Dokumen rekam medis memiliki nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
5) Education (Aspek Pendidikan)
Nilai pendidikan dalam dokumen rekam medis yakni isinya mengenai
informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik
yang diberikan kepada pasien sehingga informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran bidang profesi pemakai.
6) Documentation (Aspek dokumentasi)
Dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan Puskesmas.
7) Service (Aspek medis)
Dokumen rekam medis memiliki nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien. Dalam melihat beberapa aspek
tersebut, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak
hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Menurut penjelasan pasal 13 Permenkes RI No 269/Menkes/PER/III/2008
rekam medis dapat dipakai sebagai:
a) Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b) Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegak hukum etika kedokteran gigi
c) Keperluan pendidikan dan penelitian
d) Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
e) Data statistik kesehatan
b. Tempat Pendaftaran Pasien
Tempat pendaftaran pasien merupakan tempat pasien pertama kali mendaftarkan
diri untuk mendapatkan pelayan kesehatan sesuai dengan keluhan penyakit pasien, dan
mengenai cara bayar yang akan dilakukan (Cahyanti dan Purnama, 2012). Tempat

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 15

 pendaftaran pasien di Puskesmas berperan dalam menyediakan data berkas rekam medis.
Pendaftaran pasien merupakan pelayanan front office yang menjadi ujung tombak
pelayanan Puskesmas. Pendaftaran pasien dapat memberikan kesan pertama terhadap
mutu pelayanan Puskesmas karena pendaftaran pasien merupakan pelayanan yang
pertama dan secara lansung berinteraksi kepada pasien atau keluarga pasien (Fuanasari
AD et al, 2014). Puskesmas menyediakan 3 fasilitas pendaftaran yaitu: pendaftaran rawat
jalan, rawai inap dan unit gawat darurat.
Formulir yang dibutuhkan dalam akreditasi Puskesmas:
1) SOP pendaftaran
2) Bagan alur pendaftaran
3) SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
4) Form survei pasien
5) Hasil survei dan tindak lanjut survei
6) SOP identifikasi pasien
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
SOP merupakan panduan yang digunakan untuk memastikan kegiatan operasional
organisasi atau perusahaan berjalan dengan sistematis dan lancar. Penggunaan SOP
dalam sebuah organisasi sangat penting guna memastikan petugas menjalankan tugas
secara konsisten, efektif, efisien, sistematis dan terkelolah dengan baik sehingga memiliki
mutu pelayanan dengan standart yang telah ditentukan (Soemohadiwidjojo, 2014).
Manfaat SOP menurut (Permenpan No.PER/21/M-PAN/11/2008) antara lain:
1) Sebagai standarisasi cara yang dilakukan petugas dalam menyelesaikan
pekerjaan khusus, mengurangi kesalahan dan kelalaian.
2) SOP membantu petugas menjadi lebih mandiri dan tidak tergantung pada
intervensi manajemen, sehingga akan mengurangi keterlibatan pimpinan
dalam pelaksanaan proses sehari-hari.
3) Meningkatkan akuntabilitas dengan mendokumentasikan tanggung jawab
khusus dalam melaksanakan tugas.
4) Menciptakan ukuran standar kinerja yang akan memberikan pegawai. cara
konkret untuk memperbaiki kinerja serta membantu mengevaluasi usaha yang
telah dilakukan.
5) Menciptakan bahan-bahan ajar yang dapat membantu petugas baru untuk
cepat melakukan tugasnya.
6) Menunjukkan kinerja bahwa organisasi efisien dan dikelola dengan baik.

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 16

 7) Menyediakan pedoman bagi setiap petugas di unit pelayanan
8) Menghindari tumpang tindih pelaksanaan tugas pemberian pelayanan.
9) Membantu penelusuran terhadap kesalahan-kesalahan prosedural dalam
memberikan pelayanan. Menjamin proses pelayanan tetap berjalan dalam
berbagai situasi.
d. Identifikasi Pasien
Pelayanan kesehatan dimulai dengan identifikasi pasien baik jati diri maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Identifikasi
merupakan pencatatan segala keterangan tentang data-data dari pasien, dengan kata lain
bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas pasien. Kegunaan dalam
identifikasi adalah kita dapat mengetahui pasien dengan membedakan dari pasien lain.
Petugas pendaftaran pertanggung jawab atas kelengkapan data identifikasi pasien.
Petugas harus memperoleh data indentifikasi pasien secara lengkap sehingga dalam
proses pelayanan kesehatan akan berjalan dengan baik (Wardani V, 2017).
Identifikasi pasien dilakukan sebelum pasien mendapatkan pelayanan kesehatan
sehingga data pasien dapat diminta secara langsung kepada pasien sendiri, jika tidak
mungkin dapat dimintakan keterangan kepada keluarga pasien yang ada. Pengumpulan
data identifikasi di Puskesmas sebaiknya dilakukan dengan cara wawancara, pengisian
formulir dan didukung identitas lain yang bersifal legal, misalnya KTP, Pasport, SIM dan
lainnya.menekannkan petugas secara individual bertanggungjawab memastikan kembali
keseuai identitas pasien. Menyusun SOP identifikasi pada pasien sebagai standarisasi
dalam pelayanan kesehatan. Kesalahan identifikasi akan menyebabkan kerugian bagi
Puskesmas. Terjadi pemborosan waktu, tenaga, materi dengan kata lain pekerjaan yang
tidak efisien. Kesalahan identifikasi juga akan merugikan pasien itu sendiri, misalnnya
kesalahan pemberian pelayanan, tindakan medis, obat dan lain lainnya (Wardani V,
2017).
e. Hak Dan Kewajiban Pasien, Keluarga, Dan Petugas Dipertimbangkan Dan
Diinformasikan Pada Saat Pendaftaran.
Hak merupakan kewenangan yang dimiliki seseorang atau badan hukum untuk
mendapatkan atau memutuskan untuk melakukan sesuatu, sedang kewajiban adalah
sesuatu yang harus dilakukan. Menurut Wiyono (2000), hak pasien yaitu hak pribadi
yang dimiliki setiap manusia sebagai pasien.
Sama halnya dengan hak, tentu saja pasien mempunyai kewajiban-kewajiban yang
harus dipenuhi untuk tercapainya kesembuhan dan sebagai imbangan dari hak-hak yang

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 17

 telah diperolehnya,karena pada hakekatnya keseimbangan hak dan kewajiban merupakan
tolak ukur tercapainya suatu keadilan didalam suatu tindakan, dalam hal hubungan antara
dua pihak (dokter-pasien), maka hak yang satu harus diimbangi oleh kewajiban pihak
yang lainnya,begitu juga dengan sebaliknya (Herlambang, 2016).
Hak pasien berdasarkan UU No. 23 pasal 53 tahun 1992 tentang kesehatan sebagai
berikut:
1) Hak atas informasi
2) Hak memberi persetujuan
3) Hak atas rahasia kedokteran
4) Hak atas pendapat ke 2 (second opinion)
Kewajiban pasien berdasarkan Permenkes 69 tahun 2014 tentang kewajiban rumah
sakit dan kewajiban pasien sebagai berikut:
1) Mematuhi peraturan yang berlaku;
2) Menggunakan fasilitas secara bertanggungjawab;
3) Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta
petugas lainnya;
4) Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
5) Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya;
6) Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan
disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan
sesuai ketentuan peraturan perundangundangan;
7) Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau tidak
mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan
8) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
Hak dokter menurut UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran sebagai
berikut:
1) Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai
standar profesi dan standar operasional prosedur
2) Memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi dan standar operasional
prosedur

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 18

 3) Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya
4) Menerima imbalan jasa
Kewajiban dokter menurut UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
sebagai berikut
1) Memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi dan standar operasional
prosedur serta kebutuhan medis
2) Apabila tidak tersedia alat kesehatan atau tidak mampu melakukan suatu
pemeriksaan/pengobatan, bisa merujuk pasien ke dokter/sarana kesehatan lain
yang mempunyai kemampuan lebih baik.
3) Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan
setelah pasien itu meninggal dunia
4) Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia
yakin ada orang lain yang mampu melakukannya
5) Mengikuti perkembangan ilmu kedokteran
f. Dokumentasi Dalam Rekam Medik
Data rekam medis rawat jalan berdasarkan Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis dalam bab II Pasal 2 sebagai berikut:
1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu;
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5) Diagnosis;
6) Rencana penatalaksanaan;
7) Pengobatan dan/atau tindakan;
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
Data rekam medis rawat inap berdasarkan Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis dalam bab II Pasal 2 minimal memuat data sebagai berikut:
1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu;
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 19

 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5) Diagnosis;
6) Rencana penatalaksanaan;
7) Pengobatan dan/atau tindakan;
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan;
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10) Ringkasan pulang (discharge summary);
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberi pelayanan kesehatan;
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Data rekam medis Unit Gawat Darurat (UGD) berdasarkan Permenkes
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis dalam bab II Pasal 2 minimal memuat
data sebagai berikut:
1) Identitas pasien;
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
3) Identitas pengantar pasien;
4) Tanggal dan waktu;
5) Hasil anamnesis yang mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7) Diagnosis;
8) Pengobatan dan/atau tindakan;
9) Ringkasan kondisi pasien (sebelum meninggalkan pelayanan UGD dan
rencana tindak lanjut);
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
11) Tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
12) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain;
13) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
g. Akses Informasi Medis
Memberi informasi terhadap pasien merupakan hal yang wajib dilakukan oleh
dokter. Penyampaian informasi kepada pasien harus memperhatikan informasi yang mana
harus diberikan, karena penyampaian informasi tergantung pada tingkat, pendidikan, usia,

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 20

 keadaan umum dan mental pasien atau keluarga pasien. Penyampain informasi medis
dapat berpedoman kepada (Hanafiah MJ dan AmirA, 2009):
1) Informasi yang diberikan kepada pasien atau keluarga pasien menggunakan
bahasa yang mudah dipengerti
2) Penyakit, tindakan yang akan diambil, komplikasi dan resiko yang akan
didapat diinformasikan kepada pasien atau keluarga pasien
3) Pasien anak-anak dan pasien penyakit jiwa informasi diberikan kepada
keluarga pasien.
h. Kerahasiaan Rekam Medis
Pimpinan Pukesmas betanggung jawab terhadap hilang, rusak, pemalsuan dan
penggunaan oleh orang yang tidak berhak terhadap berkas rekam medis. Berkas rekam
medis adalah rahasia yang berati suatu hal yang tidak boleh atau tidak dikehendaki untuk
diketahui oleh orang yang tidak berkepentingan (Achadiat CM, 2007). Rekam medis
harus dijaga kerahasian dan disimpan dalam batas waktu tertentu. Pemberian izin
dilakukan untuk penelitian dan pemeriksaan di pengadilan untuk kepentingan penegak
hukum. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumahsakit berkas rekam
medis wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 tahun sejak pasien terakhir berobat (Sadi M,
2015).
Rahasia rekam medis akan dikesampingkan apabila (Sadi M, 2015):
1) Bila diatur UU no 4 tahun 1984
2) Pasien membahayakan oranglain
3) Pasien memperoleh hak sosial.
4) Mendapatkan izin oleh pasien
5) Pasien memberi kesan kepada dokter bahwa ia mengizinkan
6) Kepentingan yang lebih tinggi
Informed Consent
Informed consent berasal dari dua kata, yaitu informed (telah mendapatkan penjelasan/
keterangan/ informasi) dan consent (memberi persetujuan/ mengizinkan). Informed consent/
persetujuan tindakan kedokteran merupakan persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah menjelaskan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien. Setiap tindakan kedokteran yang
mengadung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang
berhak memberi persetujuan. Persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan dalam keadaan

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 21

gawat darurat untuk menyelamatkan jiwa pasien dan atau mencegah kecacatan (Permenkes
290).
Hal-hal yang diperhatikan dalam menyusun dan memberikan informed consent agar tidak
cacat hukum adalah (Farelya G dan Nurrobikha, 2018):
1. Tidak bersifat memperdaya (Fraud)
2. Tidak berupaya menekan (Force)
3. Tidak menciptakan ketakutan (Fear)
Pembakuan Kode Klasifikasi Diagnosis
Pemberian kode merupakan pemberian penetapan kode dengan huruf, angka atau
kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponden data. Tindakan dan diagnosis yang ada
di dalam dokumen rekam medis harus diberi kode agar memudahkan pelayanan pada informasi
untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan (Dirjen Yanmed,
2006).
WHO dalam sidang World Health Assembly ke-43 telah menetapkan ICD-10 sebagai
pedoman klasifikasi internasional tentang penyakit edisi terbaru yang harus dipakai oleh
seluruh negara anggotanya. Indonesia telah ditetapkan berlakunya ICD-10 untuk pedoman
klasifikasi penyakit melalui Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 50/MENKES/SK/I/1998
tentang pemberlakuan klasifikasi statistik internasional mengenai penyakit revisi ke-sepuluh
tertanggal 13 Januari 1998.

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 22

 Proses koding dipengaruhi oleh beberapa faktor penting yang terkait, sebagaimana
digambarkan berikut ini:

Kebijakan Petugas Koding Tenaga Medis

 SK  Pendidikan  Dokter
 Protap  Pelatihan  Bidan
 Akreditasi  Pengalaman Kerja  Perawat
 dll  Motivasi
 dll

Data Klinis/ Adm:

Kode:
 Diagnosis KEAKURATAN
 Diagnosis
 Prosedur/ Tindakan KODING  Prosedur/ Tindakan
 Laboratorium
 Laboratorium
 dll
 dll

Kelengkapan
dokumen Berkas Sarana/ Prasarana
Rekam Medis  ICD 10, ICD 9 CM, dll
 Kamus Kedokteran
 ICD 10, ICD 9 CM, dll
 Kamus Bhs Inggris
 Kamus Kedokteran
 Standart Pelayanan
 Kamus Bhs Inggris
Medis (SPM
 Standart Pelayanan
Medis (SPM

Sumber: Kresnowati L dan Ernawati D (2013)

Gambar 1. faktor-faktor yang mempengaruhi proses koding

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 23

 A. Tenaga medis
Tenaga medis dalam hal ini adalah dokter yang memberi pelayanan medis kepada
pasien. Dokter bertanggung jawab penuh atas kelengkapan dan kebenaran dokumen
rekam medis, khususnya data klinik. Data klinik nantinya digunakan petugas rekam
medis penyakit.
B. Petugas Rekam Medis (Koder)
Petugas rekam medis merupakan kunci utama sebagai koder atau petugas koding.
Penemuan kode penyakit dengan akurasi tinggi ditentukan oleh kualitas petugas rekam
medis di puskesmas. Latar belakang, pengalaman kerja dan pelatihan ICD petugas
rekam medis merupakan peran terpenting dalam kualitas petugas rekam medis.
C. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis
Mutu rekam medis dipengaruhi oleh kelengkapan dalam pengisian berkas rekam medis.
Semakin lengkap dokumen berkas rekam medis akan mencerminkan mutu pelayanan di
Puskesmas. Kelengkapan dokumen rekam medis dapat lihat dari:
1. Kelengkapan identitas
2. Diagnosis ditulis dengan lengkap dan benar pada Lembaran Masuk dan Keluar
(Lembar RM 1), baik diagnosis utama, diagnosis lain, komplikasi, tindakan operasi,
temuan dan penanganan yang telah dilakukan oleh tenaga medis
3. Laporan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan resume
4. Catatan kemajuan atau perkembangan sesuai keadaan pasien sehingga memberikan
gambaran kronologis dan analisis klinis keadaan pasien.
5. Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain seperti X-ray photo, CT Scan
dan USG
6. Semua tindakan pengobatan medik (tindakan operasi dan tindakan lain)
7. Resume pasien tentang ringkasan penemuan, kejadian selama pasien dirawat,
keadaan waktu pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya.
Semua komponen tersebut dicatat dan dicantumkan tanggal pemeriksaan, serta
ditandatangani oleh pemeriksa. Setelah petugas rekam medis mengkaji data dalam
dokumen rekam medis, koder dapat menentukan kode penyakit secara tepat sebagaiman
aturan yang sesuai dengan ICD 10.
D. Kebijakan

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 24

 Federick CJ sebagaimana dikutip Agustino L (2008) mengatakan kebijakan merupakan
serangkaian tindakan/kegiatan yang diusulkan seseorang, kelompok atau pemerintah
dalam suatu lingkungan untuk mencapai tujuan tertentu.
Kebijakan Puskesmas yang dituangkan dalam bentuk SK Kepala Puskesmas, Protap
(Prosedur Tetap) atau SOP (Standard Operating Procedures) akan mengikat dan
mewajibkan semua petugas di Puskesmas dalam memperhatikan kelengkapan pengisian
berkas rekam medis sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.
E. Sarana/ Prasarana
Sesuai dengan standar pelayanan rekam medis, fasilitas dan peralatan yang cukup harus
disediakan guna tercapainya pelayanan yang efisien.. Sarana dan prasarana dalam
rekam medis adalah antara lain:
1. Peraturan
2. ATK
3. Komputer dan printer
4. Daftar Tabulasi Dasar (DTD)
5. Formulir Rekam Medis (RL)
6. Buku ICD

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 25

 DAFTAR PUSTAKA

Achadiat CM (2007). Dinamika Etika dan Hukum Kedokteran. Buku Kedokteran EGC:Jakarta.
ISBN 979-448-802-X

Agustino L (2008). Dasar- dasar Kebijakan Publik. Alfabeta: Bandung

Cahyanti. NA dan Purnama. EB (2012). Pembangunan Sistem Informasi Manajemen

Puskesmas Pakis Baru Nawangan. Journal Speed Sentra Penelitian Engineering dan
Edukasi,Vol.4, No. 4.

Departemen Kesehatan RI Dirjen YanMed. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit
diIndonesia. Jakarta: DepKes.2006

DepkesRI. 1991. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/ Medical Record Rumah
Sakit. Jakarta

Depkes RI. 1992. UU RI No.23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan. Depkes RI.

Depkes RI, 1993. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Dirjen
Yanmed Depkes RI, Jakarta.

Depkes, Permenkes RI, No. 269/MenKes/Per/III/2008, Tentang Rekam Medis. (Jakarta :

Depkes RI. 2008).

Depkes, Permenkes RI, No. 69 Tahun 2014 tentang kewajiban rumah sakit dan kewajiban
pasien.

Fuanasari AD, Suparwati A., Wigati PA (2014). Analisis Alur Pelayanan dan Antrian di Loket
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan. Jurnal Kesehatan Masyarakat (e-Journal). 2 (1): 15-
21.

Kemenkes, Permenkes RI, No. 269/MENKES/PER/III/2008, Tentang Rekam Medis. (Jakarta:

Kemenkes RI. 2008).

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 50/MENKES/SK/I/1998 tentang

Pemberlakuan Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh
ICD-10 Secara Nasional di Indonesia

Kresnowati L dan Ernawati D (2013). AnalisisFaktor–Faktor Yang Mempengaruhi Akurasi

Koding Diagnosis Dan Prosedur Medis PadaDokumen Rekam Medis Di Rumah Sakit
KotaSemarang. Laporan Akhir Penelitian DosenPemula. Semarang: Universitas Dian
Nuswantoro

Hanafiah MJ dan Amir A (2009). Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan. Buku Kedokteran
EGC: Jakarta: ISBN 978-979-448-955-0

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 26

Herlambang Susatyo. (2016). Manajemen Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit. Yogyakarta:
Gosyen Publishing

Huffman E K (1981). Medical Record Management. Berwyn, Ill.: Physicians' Record Company

Permen PAN Nomor: PER/21/M.PAN/11/2008 tentang Pedoman Penyusunan Standar

Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan

Sabarguna, B. S. 2004. Quality Assurance Pelayanan Rumah Sakit. Edisi Kedua. Yogyakarta:
Konsorsium Rumah Sakit Islam Jateng-DIY

Sadi M (2015). Etika dan Hukum Kesehatan. Kencana: Jakarta. ISBN 978-602-1186-56-5

Soemohadiwidjojo AT (2014). Mudah Menyusun SOP. Niaga Swadaya: Jakarta: ISBN (13)
978-602-1279-17-5

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran. Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116 dan Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431

Wardani V (2017). Manajemen Keselamatan Pasien. UB Press: Malang. ISBN 978-602-432-

269-4

Wiyono D (2000). Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan.Surabaya Airlangga University

Press.

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 27

LAMPIRAN
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS 2016
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian

< 20% tidak terpenuhi

Standar: 7.1.
Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria : 7.1.1.
Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:

Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan
pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan
pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya
keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur pendaftaran. SOP pendaftaran
0
5
10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran 0
pendaftaran. 5
10
3. Petugas mengetahui dan Petugas pendaftaran Pemahaman prosedur, SOP pendaftaran 0
mengikuti prosedur tersebut. pelaksanaan prosedur 5

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 28

 10
4. Pelanggan mengetahui dan Pasien Pemahaman alur 0
mengikuti alur yang ditetapkan. pendaftaran 5
10
5. Terdapat cara mengetahui Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei SOP untuk menilai
bahwa pelanggan puas terhadap pelanggan atau kepuasan pelanggan, form
proses pendaftaran. mekanisme lain (misalnya survei pasien 0
kotak saran, sms, dsb) 5
untuk mengetahui 10
kepuasan pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut jika Hasil survei dan tindak 0
pelanggan tidak puas lanjut survei 5
10
7. Keselamatan pelanggan Petugas pendaftaran Pelaksanaan pendaftaran SOP identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran. yang menunjukkan upaya 0
menjamin keselamatan/ 5
mencegah terjadinya 10
kesalahan

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 29

 ≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Kriteria: 7.1.2.
Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:

• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan
dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat 0
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 5
pendaftaran 10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di 0
pendaftaran memperoleh pendaftaran tempat pendaftaran 5
informasi sesuai dengan yang 10
dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian
informasi lain tentang sarana pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
pelayanan, antara lain tarif, jenis pendaftaran informasi lain
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas 0
perawatan/rawat inap dan 5
informasi lain yang dibutuhkan 10

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 30

4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian
0
tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
5
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
10
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi
0
kerjasama dengan fasilitas pendaftaran informasi di tempat tentang fasilitas rujukan,
5
rujukan lain pendaftaran MOU dengan tempat
10
rujukan
6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat 0
bentuk kerjasama dengan rujukan 5
fasilitas rujukan lain 10

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 31

 ≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 7.1.3.
Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:

• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban
petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk
memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan
bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan
memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena
itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak
pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu
pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman terhadap Informasi tentang hak dan UU No. 36/2009 tentang
pasien/keluarga diinformasikan hak-hak dan kewajiban pasien/keluarga Kesehatan, UU No. 44/2009
0
selama proses pendaftaran kewajiban pasien tentang Rumah Sakit
5
dengan cara dan bahasa yang
10
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas pendaftaran Proses pendaftaran
0
pasien/keluarga diperhatikan pasien, apakah
5
oleh petugas selama proses memerhatikan hak-hak
10
pendaftaran pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan Bukti penyampaian 0
pasien/keluarga dan petugas pendaftaran penyampaian informasi tetang hak dan 5
memahami hak dan kewajiban informasi tentang hak kewajiban pasien kepada 10

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 32

masing-masing dan kewajiban pasien pasien dan petugas
4. Pendaftaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi
petugas yang terlatih dengan petugas, pola ketenagaan,
0
memperhatikan hak-hak pasien/ dan kesesuaian terhadap
5
keluarga pasien persyaratan kompetensi dan
10
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan kompetensi 0
bertugas di ruang pendaftaran petugas pendaftaran 5
10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran
0
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien
5
responsif terhadap kebutuhan
10
pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas pendaftaran Proses koordinasi dan SOP koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang dan petugas terkait komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit lain/ pelaksanaan pendaftaran dengan unit- 0
unit terkait agar pasien/ komunikasi dan unit penunjang terkait 5
keluarga pasien memperoleh koordinasi antar unit (misal SOP rapat antar unit 10
pelayanan termasuk transfer kerja, SOP transfer pasien)
pasien
8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
memenuhi hak dan kewajiban pendaftaran yang memperhatikan kewajiban pasien baik
0
pasien/keluarga, dan petugas hak dan kewajiban kepada pasien (misal
5
dalam proses pemberian pasien/keluarga brosur, leaflet, poster)
10
pelayanan di Puskesmas maupun karyawan (misal
melalui rapat)

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 33

 ≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 7.1.4.
Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang
tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu
dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai
dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan pasien 0
pelayanan klinis yang dipahami 5
oleh petugas 10
2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan petugas Pemberian informasi SOP alur pelayanan pasien
0
memperoleh informasi dan pendaftaran tentang alur pelayanan
5
paham terhadap tahapan dan klinis
10
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman 0
pelayanan di Puskesmas berserta tentang jenis dan jadwal 5
jadwal pelayanan pelayanan 10
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan petugas Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama
sarana kesehatan lain untuk klinis sarana kesehatan lain dengan sarana kesehatan
0
menjamin kelangsungan untuk rujukan klinis,
5
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diganostik, dan
10
rujukan diagnostik, dan rujuakn rujukan konsultatif, bukti
konsultatif) pelaksanaan rujukan.

Modul Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas 34