REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 263233 Kode Pos 43191
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / / 32.01 / X / 2016
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 27 Oktober 2016
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440/ //X/2016
Untuk Mengambil dana Desa Sehat sebesar Rp.1.800.000,- ( Satu Juta Delapan Ratus
Ribu Rupiah) yang akan dipergunakan untuk pendataan PHBS di wilayah Desa Titisan
Dari Rekening an Dian Kusmeliani /Desa Kontak Ibu No.Rek.302-1-00629-0 BPR
Sukabumi di Sukaraja
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 14 Oktober 2016
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 263233 Kode Pos 43191
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / / 32.01 / XI / 2016
REKOMENDASI
Kepada :
Nama : RIZAL MUHAMMAD FIRDAUS
No. Anggota PBI : 3802 / PP-ABI / III / 2016
Tempat tanggal lahir : Garut, 9 Mei 1996
Alamat : Kp. Bojong Rt. 002/003 Desa/Kel. Cisitu
Kec. Malangbong Kab/Kota. Garut
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 15 Nopember 2016
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 263233 Kode Pos 43191
Dengan catatan :
1. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku
2. Menunjung tinggi kode etik dan standar profesi
Demikian Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 19 Agustus 2016
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 263233 Kode Pos 43191
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / / 32.01 / IX / 2016
REKOMENDASI
Kepada :
Nama : Yulia Herlianingsih
STR : 130252112-0509917
Tempat tanggal lahir : Banda Aceh 07-07-1984
Alamat : Jl.Pemuda Gg.Ojo Rt.002/007,Kel.Citamiang
Untuk memperoleh ijin praktek di CLINIK SINCU MEDIKA 2 dengan alamat : Jalan Raya
Cianjur- Sukabumi,Kp.Cimangkok RT.01/011 Ds.Cimangkok Kec.Sukalarang Sukalarang
Kabupaten Sukabumi, sepanjang yang bersangkutan memenuhi persyaratan dan
peraturan yang berlaku
Demikian surat rekomendasi ini dibuat sebagai syarat Pembuatan Surat Izin
Praktek ( SIP ) dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 02 September 2016
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 263233 Kode Pos 43191
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / / 32.01 / VII / 2016
REKOMENDASi
Kepada :
Nama : Haryanto
NIP : 197107302007011003
Pangkat/Golongan : Pengatur II/c
Jabatan :Adm Umum
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 27 Juli 2016
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 263233 Kode Pos 43191
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / 329 / 32.01 / IX / 2015
Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi atas
dasar permohonan Izin Praktek dari dr. Christine Natalia tanggal 30 September 2015,
tentang pemohonan tersebut pada prinsipnya kami tidak keberatan dan memberi :
REKOMENDASI
Kepada :
Nama : dr. Chiristine Natalia
STR : 3121100114141232
Tempat tanggal lahir : Sukabumi 22 Desember 1989
Alamat : Jl. Pelabuhan No. 14 Kota Sukabumi
Untuk memperoleh ijin praktek di Inhause Clinic PT Gold Star Indonesia 2 dengan alamat
: Jalan Raya Sukalarang KM 13 Desa Titisan Kecamatan Sukalarang Kabupaten
Sukabumi, sepanjang yang bersangkutan memenuhi persyaratan dan peraturan yang
berlaku
Demikian surat rekomendasi ini dibuat sebagai syarat Pembuatan Surat Izin
Praktek ( SIP ) dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 30 September 2015
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 263233 Kode Pos 43191
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / 75 /32.01 /III / 2016
TENTANG PELAKSANAAN IZIN SARANA PELAYANAN KESEHATAN
Memperhatikan surat permohonan sdr Rohmatun AM.Keb alamat Kp. Uwung Girang No. 13 RT 04 RW
11Kelurahan Uwung Jaya Kecamatan Cibodas Kota Tangerang Banten tentang izin mendirikan dan
melaksanakan pelayanan kesehatan dengan lokasi di alamat Kp. Cimangkok RT 01/11 Desa Cimangkok
Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi serta Berdasarkan hasil kunjungan lokasi pada tanggal 15
Maret 2016 oleh Tim Visitasi puskesmas terhadap fungsi lahan serta wawancara terhadap warga dilokasi
tersebut
SETUJU
Memberikan rekomendasi izin mendirikan untuk melaksanakan pelayanan kesehatan dengan nama
pelayanan kesehatan yaitu :
” KLINIK SINCU MEDIKA 2 ”
Alamat Kp. Cimangkok RT 01/11 Desa Cimangkok Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi
dengan kewajiban terhadap saran pelayanan kesehatan tersebut yaitu :
1. Melaksanakan Pembinaan Promotif dan Preventif pada UKS di SD.MI ............ dan / atau
2. Melaksankan Pembinaan Promotif dan Preventif pada UKBM pada Posyandu Wijaya Kusumah
3. Membuat laporan LB 1 kunjungan pasen dan menyerahkan secara berkala ke Puskesmas
4. Berpartisipasi dan berperan aktif terhadap kegiatan di bidang kesehatan tingkat pusat dan
Pemerintah Daerah
Surat Rekomendasi ini digunakan untuk persyaratan kelengkapan izin Operasional di bidang Kesehatan
dan berlaku selama 6 (enam) bulan
Apabila ada keterangan dan kelengkapan dokumen yang tidak sesuai dengan peraturan undang undangan
maka surat izin ini dapat ditinjau kembali
Demikian untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
Tembusan
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Up / Kasie RURIK Bidang Dalyankes di Sukabumi
SURAT PERMOHONAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Rohmatun, AM.Keb
Alamat : Kp. Uwung Girang No. 13 RT 04 RW 11Kelurahan Uwung Jaya Kecamatan Cibodas
Kota Tangerang Banten
Dengan ini mengajukan permohonan untuk membuat Rekomendasi ijin Praktik untuk
Pemohon :
ROHMATUN, AM.Keb
SURAT PERMOHONAN
Dengan ini mengajukan permohonan untuk membuat Rekomendasi ijin SIK TTK untuk
di
Pemohon :
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / / 32.01 / IV / 2016
REKOMENDASI
Kepada :
Nama : dr Echa Aisyah
Tempat tanggal lahir : Bogor , 2 Desember 1984
STR : 3121100215107216
NPA IDI : -
Alamat : Jl. Surya kencana No. 70 RT 01 RW 07 Kelurahan Cikole
Kecamatan Cikole Kota Sukabumi
Pada prinsipnya kami tidak keberatan untuk menjadi dokter pada KLINIK SINCU
MEDIKA 2 dengan alamat : Kp. Cimangkok RT 01/11 Desa Cimangkok Kecamatan
Sukalarang Kabupaten Sukabumi, sepanjang yang bersangkutan memenuhi persyaratan
dan peraturan yang berlaku tentang klinik dimaksud.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 14 April 2016
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 263233 Kode Pos 43191
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / / 32.01 / IV / 2016
REKOMENDASI
Kepada :
Nama : dr. Endah Esti Latheresia Sitepu
Tempat tanggal lahir : Medan 10 Januari 1988
STR : 3221100112135569
NPA IDI : -
Alamat : Kompek Secapa POLRI Blok G No. 29 Kota Sukabumi
Pada prinsipnya kami tidak keberatan untuk menjadi dokter pada KLINIK SINCU
MEDIKA 2 dengan alamat : Kp. Cimangkok RT 01/11 Desa Cimangkok Kecamatan
Sukalarang Kabupaten Sukabumi, sepanjang yang bersangkutan memenuhi persyaratan
dan peraturan yang berlaku tentang klinik dimaksud.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 14 April 2016
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 263233 Kode Pos 43191
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / 202 / 32.01 / XII / 2014
REKOMENDASI
Kepada :
Nama : Dr. Yayu Puspitasari
NPA IDI : 1204 77531
Tempat tanggal lahir : Sukabumi 10 Juli 1982
Alamat : Loa Copong RT 02/021 No 818 Kelurahan Lembursitu
Kec.amatan Lembursitu Kota Sukabumi
Pada prinsipnya kami tidak keberatan untuk menjadi dokter penanggung jawab KLINIK
58 BEAUTY CARE dengan alamat : Kp. Kedung RT 25/06 Desa Titisan Kecamatan
Sukalarang Kabupaten Sukabumi, sepanjang yang bersangkutan memenuhi persyaratan
dan peraturan yang berlaku tentang klinik dimaksud.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 29 November 2014
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 263233 Kode Pos 43191
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / 046 /32.01 / I / 2016
TENTANG PELAKSANAAN IZIN SARANA PELAYANAN KESEHATAN
Memperhatikan surat permohonan sdr Suci Dwi Larasati , S.Farm,Apt alamat Jl. Tugu No. 36 RT 04 RW
09 Desa Pasirhalang Kecamatan Sukaraja Kabupaten Sukabumi tentang izin mendirikan dan
melaksanakan pelayanan kesehatan dengan lokasi di alamat Jl. Raya Sukabumi Cianjur KM 13 No. 40
Desa Titisan Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi serta Berdasarkan hasil kunjungan lokasi pada
tanggal 30 Januari 2016 oleh Tim Visitasi puskesmas terhadap fungsi lahan serta wawancara terhadap
warga dilokasi tersebut
SETUJU
Memberikan rekomendasi izin mendirikan untuk melaksanakan pelayanan kesehatan dengan nama
pelayanan kesehatan yaitu :
” APOTEK SUCI ”
Alamat Jalan Raya Sukabumi Cianjur No. 40 Desa Titisan Kecamatan Sukalarang
dengan kewajiban terhadap saran pelayanan kesehatan tersebut yaitu :
5. Melaksanakan Pembinaan Promotif dan Preventif pada UKS di SD.MI ............ dan / atau
6. Melaksankan Pembinaan Promotif dan Preventif pada UKBM pada Posyandu Wijaya Kusumah
7. Membuat laporan LB 1 kunjungan pasen dan menyerahkan secara berkala ke Puskesmas
8. Berpartisipasi dan berperan aktif terhadap kegiatan di bidang kesehatan tingkat pusat dan
Pemerintah Daerah
Surat Rekomendasi ini digunakan untuk persyaratan kelengkapan izin Operasional di bidang Kesehatan
dan berlaku selama 6 (enam) bulan
Apabila ada keterangan dan kelengkapan dokumen yang tidak sesuai dengan peraturan undang undangan
maka surat izin ini dapat ditinjau kembali
Demikian untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
Tembusan
2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Up / Kasie RURIK Bidang Dalyankes di Sukabumi
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 263233 Kode Pos 43191
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440/ /32.01/III/2016
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 14 Maret 2019
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 260120 Kode Pos 43191
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 20 September 2014
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 263233 Kode Pos 43191
Dengan catatan :
3. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku
4. Menunjung tinggi kode etik dan standar profesi
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 15 April 2015
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 260120 Kode Pos 43191
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / 184 / 1702 / V / 2010
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 21 Oktober 2014
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / 184 / 2.01 / X / 2014
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 21 Oktober 2014
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT PERNYATAAN
…………………………….,……………………………
Feri Firmansyah
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 263233 Kode Pos 43191
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / / 32.01 / XII / 2014
Pada prinsipnya kami tidak keberatan untuk menerima nama tersebut di atas pindah
bekerja ke UPTD Puskesmas Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi, dikarenakan masih
adanya kekurangan tenaga administrasi.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 29 Desember 2014
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 263233 Kode Pos 43191
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / / 32.01 / IX / 2015
Pada prinsipnya kami tidak keberatan nama tersebut di atas pindah bekerja dari UPTD
Puskesmas Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Cianjur.
Untuk Proses perpindahannya kami serahkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Sukabumi, dan sebelum proses surat pindah keluar dimohon agar yang bersangkutan tetap
melaksanakan tugasdi UPTD Puskesmas Kecamatan Sukalarang.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 01 Septeember 2015
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 263233 Kode Pos 43191
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / 155 /32.01 / V / 2015
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 04 Mei 2015
a.n Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT PERMOHONAN
Dengan ini mengajukan permohonan untuk membuat Rekomendasi ijin Laik sehat untuk
WINDA AMBASARI
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 263233 Kode Pos 43191
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / /32.01 / III / 2016
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 21 Maret 2016
a.n Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 263233 Kode Pos 43191
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / / 32.01 / V / 2015
Yang bertanda tanga di bawah ini:
Nama : A. Rushendar, SP.
NIP : 19590525 197811 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukalarang
Menerngkan bahwa
Nama : Rina Marlina, AM.Kep
NIP : 19810525 200801 2 008
Pangkat /Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Perawat pada Puskesmas Sukalarang
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Adalah betul karyawan yang bertugas sebagai Perawat pada UPTD Puskesmas
Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi.
Demikian surat Keterangan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 263233 Kode Pos 43191
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / 290 /32.01 / VIII / 2015
Dengan memperhatikan lampiran surat permohonan yang berisi permohonan dan pernyataan
pemohon untuk membina 2 (dua ) Posyandu dan 1 ( satu ) SD UKS ditempat sarana itu berda ,
maka dengan ini kami tidak keberatan dan memberikan rekomendasi untuk terbitnya ijin praktek
nama tersebut di atas
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, untuk digunakan sebaga salah satu persyaratan
pembuatan izin praktek,
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 10 Agustus 2015
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / 155 /32.01 / V / 2015
TENTANG PELAKSANAAN IZIN SARANA PELAYANAN KESEHATAN