RSU MAYJEN H.A.

THALIB
Jalan Jenderal Basuki Rahmat Telp. (0748) 21447 – 21118 – 21285. Fax.21285
Email : [email protected] Website : http://www.rsumhat.com Blog :
[email protected]
SUNGAI PENUH

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAYJEN H. A THALIB

KABUPATEN KERINCI
NOMOR :

TENTANG
KEBIJAKAN PEMBERLAKUAN PANDUAN EARLY WARNING SYSTEM (EWS) DI RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH MAYJEN H. A THALIB KABUPATEN KERINCI

DIREKTUR RSUD MAYJEN H. A THALIB KABUPATEN KERINCI

Menimbang : a. Bahwa Early Warning System merupakan system scoring status

fisiologis pasien Sehingga apabila terjadi perburukan dapat
segera terdeteksi dan mendapatkan tindakan sesuai dengan
kebutuhan;

b. Bahwa EWS secara langsung berperan serta dalam peningkatan

mutu dan keselamatan pasien rumah sakit;

c. Bahwa berdasarkan poin a dan b di atas perlu disusun Panduan

Early Warning Systemdi rumah Sakit Mayjen HA Thalib Kerinci

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit;;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1419 tahun 2005 tentang
penyelenggaraan Praktek Dokter dan Dokter gigi;

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1438 tahun 2010 tentang

Standar Pelayanan Kedokteran;

5. Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

6. Undang-undang No. 38 tahun 2014 tentang Keperawatan;

 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : Pemberlakuan Panduan Pelaksanaan Early Warning System (EWS) di

Rumah Sakit Mayjen H A Thalib

Kedua : Panduan Pelaksanaan Early Warning System (EWS) sebagaimana terinci

dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama tiga tahun dan dievaluasi setiap tahun.

Keempat : Apabila dikemudian hari ditemukan kelemahan dalam penerbitan Peraturan

Direktur Ini maka akan disempurnakan lebih lanjut

Ditetapkan di : Kerinci
Pada tanggal :

DIREKTUR RSUD MAYJEN HA

THALIB KABUPATEN KERINCI

dr. H. IWAN SUWINDRA, Sp.B

NIP : 19750713 200502 1 006

PANDUAN PELAKSANAAN
EARLY WERNING SYSTEM (EWS)
DI RUMAH MAYJEN HA THALIB KERINCI
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………………………

BAB II RUANG LINGKUP……………………………………………………………………

BAB III TATA LAKSANA………………………………………………………………………

BAB IV DOKUMENTASI………………………………………………………………………
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pada standar PAP 3.1 bahwa staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan
kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan Early Warning System (EWS).
Parameter menentukan penanganan terhadap pasien dalam medote EWS yakni tingkat kesadaran,
respirasi atau pernafasan, saturasi oksigen, oksigen tambahan, suhu, denyut nadi, dan tekanan
darah atau sistolik.

Staf yang tidak bekerja di daerah pelayanan kritis/intensif mungkin tidak mempunyai
pengetahuan dan pelatihan yang cukup untuk melakukan asesment serta mengetahui pasien yang
akan masuk dalam kondisi kritis. Padahal banyak pasien diluar daerah pelayanan kritis
mengalami keadaan kritis selama dirawat inap.

Ada kriteria fisiologis yang dapat membantu staf untuk mengenali sedini-dininya pasien
yang kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yang mengalami gagal jantung atau gagal
paru sebelumnya memperlihatkan tanda-tanda fisiologis diluar kisaran normal yang merupakan
indikasi keadaan pasien memburuk. Hal ini dapat diketahui dengan EWS.

Manfaat yang didapat dari EWS ini antara lain adanya standarisasi teknik deteksi
perburukan kondisi pasien, standarisasi tingkat perburukan kondisi pasien, dan dapat membantu
pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat. Instrumen EWS dewasa dapat
menggunakan MEWS (modified Early Warning System) dan pasien anak dapat menggunakan
PEWS (Pediatric Early Warning System).

PEWS merupakan parameter fisiologis yang dapat memprediksi secara baik kondisi anak
yang mengalami perburukan atau berisiko mengalami perburukan, PEWS adalah sebuah sistem
peringatan dini yang menggunakan penanda beruba skor untuk menilai pemburukan kondis anak
dan dapat meningkatkan pengelolaan perawatan anak dengan penyakit akut secara menyeluruh
(Monaghan, 2005)
 Berdasarkan penelitian akre, et, al (2010) bahwa PEWS berpotensi memberikan waktu
peringatan lebih dari 11 jam sebelum kondisi anak memburuk, mengingatkan tim medis untuk
menyesuaikan rencana perawatan dan sedapat mungkin menghindari terjadi kegawat daruratan.

B. PENGERTIAN

1. Early Warning System (EWS) adalah sistem peringatan dini yang dapat diartikan sebagai
rangkaian sistem kominikasi informasi yang dimulai dari deteksi awal, dan pembagian
keputusan selanjutnya. Deteksi dini merupakan gambaran dan isyarat terjadinya gangguan
fungsi tubuh yang buruk atau ketidaksatbilan fisik pasien sehingga dapat menjadi kode dan
atau mempersiapkan kejadian buruk dan meminimalkan dampaknya, penilaian untuk
mengukur peringatan dini ini menggunakan EWS.

2. EWS mendeteksi perburukan kondisi pasien dengan memberikan skor pada pemeriksaan
tanda tanda vital

3. EWS membantu perawat dan dokter melakukan intervensi yang lebih dini tanda penurunan/
perburukan kondisi muncul 6-8 jam sebelum pasien mengalami kegawat (henti jantung).

4. Modified Early Warning System (MEWS) adalah sebuah pendekatan sistematis yang
menggunakan skoring untuk mengidentifikasi perubahan kondisi seseorang sekaligus
menentukan langkah selanjutnya yang harus dikerjakan. Penilaian ini dilakukan pada orang
dewasa (berusia lebih dari 16 tahun) tidak untuk anak-anak dan ibu hamil. Sistem ini
dikembangkan oleh Royal College of Physicians, the Royal College of Nursing, the National
Outreach Forum and NHS Training for Innovatio, London tahun 2012. sistem skoring
MEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 7 (tujuh) parameter fisiologis yaitu
tekanan darah sistolik, nadi, suhu saturasi oksigen, kebutuhan alat bantu oksigen dan status
kesadaran untuk mendeteksi terjadinya perburukan/ kegawatan kondisi pasien yang
tujuannya adalah mencegah hilangnya nyawa seseorang dan mengurangi dampak yang lebih
parah dari sebelumnya.

5. Pediatric Early Warning System (PEWS) adalah penggunaan skor peringatan dini dan
penerapan perubahan kompleks yang diperlukan untuk pengenalan dini terhadap pasien anak
di rumah sakit. Sistem skoring PEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 10
(sepuluh parameter) fisiologis yaitu warna kulit, upaya respirasi, penggunaa alat bantu O2,
denyut jantung, waktu pengisian capillary refill, tekanan darah sistolik, tingkat kesadaran
dan suhu kesadaran untuk mendeteksi terjadinya perburukan/ kegawatan kondisi pasien yang
tujuannya adalah mencegah hilangnya nyawa seseorang dan mengurangi dampak yang lebih
parah dari sebelumnya.
 BAB II

RUANG LINGKUP

1) Early Warning System (EWS) merupakan sistem skoring status fisiologis pasien sehingga
apabila terjadi perburukan dapat segera terdeteksi dan mendapatkan tindakan sesuai dengan
kebutuhan

2) EWS mendeteksi perburukan kondisi pasien dengan memberikan skor pada pemeriksaan
tanda-tanda vital

3) Pasien diluar daerah pelayanan kritis yang mengalami keadaan kritis selama di rawat inap

4) EWS skoring digunakan oleh dokter dan perawat pananggung jawab pasien. EWS
membantu dokter dan perawat melakukan intervensi yang lebih dini.

5) Staf klinis yang sudah dilatih mampu untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi
pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.

6) EWS digunakan ketika asesmen awal, pemantauab setiap shift, sebelum transfer antar ruang,
dan sebelum pasien pulang.

7) EWS digunakan di ruang rawat inap non ICU dan rawat jalan

8) Prinsip dasar EWS adalah terjadinya identifikasi perubahan dan respon pasien terhadap
perburukan kondisi fisiologis selama dalam perawatan dan EWS ini tidak menggantikan
parameter pemanggilan code blue tetapi melengkapi.

9) EWS secara lansung berperan serta dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.

10) EWS merupakan standarisasi teknik deteksi perburukan kondisi pasien, standarisasi tingkat
perburukan kondisi pasien, dan membantu pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan
tepat.

11) Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan
mampu melakukan tindakan
12) Staf klinis mampu mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu
melakukan tindakan berdasar sistem EWS

13) Staf klinis yang dimaksud adalah dokter dan perawat yang bertanggung jawab terhadap
pasien

14) Skrining pasien rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, kebutuhan
kuratif, dan reh rehabilitatif.

15) Rumah sakit memberikan asuhan pasien yang seragam terefleksi yakni :

a) Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh staf klinis yang
kompeten berlansung 24 jam setiap hari

b) Penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaan
diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama.

c) Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan
yang setara di seluruh rumah sakit.

d) Penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode
asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan
praktik klinis (PPK), alur klinis terintegrasi/clinical pathway, pedoman manajemen nyeri,
dan regulasi untuk berbagai tindakan.

e) Asuhan untuk setiap pasien direncakan oleh staf klinis dengan metode IAR.

f) Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area
rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar
terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.
 BAB III

TATA LAKSANA

A. SKORING EWS PADA DEWASA ( > 16 tahun ) MENGGUNAKAN MODIFIED EARLY

WARNING SYSTEM (MEWS)

Modified Early Warning Score (MEWS) adalah suatu petuntuk panduan bagi staf medis dalam
menentukan tingkat penyakit pasien yang di dasarkan pada 5 tanda vital :

1. APVU respon
2. Tekanan darah sistolik
3. Nadi permenit
4. Suhu
5. Frekuensi nafas

MEWS (modified Early Warning System)

SKOR EWS MEWS

3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi <8 8 9-17 18-20 21-29 ≥30
Pernapasan
x/menit
Frekuensi <40 40-50 51- 101-110 111-129 ≥130
nadi 100
x/menit
Tekanan ≤70 71-80 81-100 101- 160-199 200-220 >220
PARAMETER darah 159
TTV (sistolik)
/KESADARAN (mmhg)
Tingkat Tidak Respon Respon Alert/ Gelisah Onset
kesadaran respon terhadap terhadap CM atau baru
nyeri suara bingung /gelisah /
bingung
Suhu tubuh 35 0C 35,05 – 36,05 38,05 >38,50C
360C – -38,50C
380C

KATEGORI EWS 0-1 2-3 4-5 ≥6

Setiap tanda vital tersebut mempunyai skor nya masing-masing. Setiap hasil pengukuran
tanda vital dimasukkan kedalam tabel dan akan didapatkan skor masing-masing tanda vital,
kemudian kelima skor tanda vital akan dijumlahkan untuk kemudian dikelompokkan menjadi
EWS merah, orange, kuning, atau hijau.
Pasien dengan total skor 0-1 akan dikategorikan menjadi EWS Hijau. Hal ini berarti
pasien dalam keadaan stabil, tindakan yang dilakukan selanjutnya adalah kaji ulang setiap shift
vital sign pasien.
Pasien dengan total skor 2-3 akan dikategorikan menjadi EWS kuning. Tindakan
selanjutnya adalah lapor PJ ruangan dan kaji ulang tiap 2 jam.
Pasien dengan total skor 4-5 akan dikategorikan menjadi EWS Orange. Tindakan
selanjutnya adalah Lapor PJ ruangan, lapor DPJP untuk dilakukan pernbaikan tatalaksana, dan
vital sign pasien di kaji ulang setiap 1 jam.
Pasien dengan total skor ≥ 6 akan dikategorikan menjadi EWS Merah. Tindakan
selanjutnya adalah Lapor PJ ruangan, Lapor DPJP pasien untuk dilakukan tatalaksana emergensi
pasien dan DPJP dapat memutuskan untuk dilakukan aktivasi code blue. Pasien dilakukan
stabilisasi hemodinamik dan bila diperlukan dipindahkan ke HCU atau ICU. Hal terlihat seperti
pada gambar dibawah ini:

Merah Aktivasi Code DPJP PJ Ruangan Kaji ulang

Blue Perawat kontinu
Oranye Perbaikan DPJP PJ Ruangan Kaji ulang tiap 1
tatalakana jam
Kuning Asesmen Ulang PJ Ruangan Kaji ulang tiap 2
jam
Hijau Pasien dalam keadaan stabil Kaji ulang setiap
shift

B. SKORING EWS PADA ANAK( < 16 tahun ) MENGGUNAKAN PEDIATRIC EARLY

WARNING SYSTEM (MEWS)

Pediatric Early Warning Score (PEWS) adalah suatu petunjuk panduan bagi staf medis
dalam menentukan tingkat penyakit pasien anak yang di dasarkan pada 3 hal yaitu:

1. Perilaku, yang dinilai dapat berupa perilaku sesuai, cenderung murung/diam,

sensitif/gelisah, atau letargi.
2. Kondisi kardiovaskular yang terdiri dari : refilling kapiler, warna mukosa, tekanan darah
sistolik, dan frekuensi nadi
3. Kondisi respirasi yang terdiri dari : jumlah frekuensi nafas dan terdapatnya retraksi dada
atau tidak.
Pembagian skor PEWS adalah sebagai berikut :
1) Perilaku sesuai dapat skor 0, cenderung murung/diam skor 1, sensitif atau gelisah skor 2,
letargik skor 3
2) Kardiovaskular :
a. Mukosa pink atau CRT 1-2 detik skor 0
b. Mukosa Pucat atau CRT 3 detik atau tekanan darah sistolik 10 mmHg di atas / di bawahnilai
normal skor 1
c. Mukosa Abu abu/ Biru atau CRT 4 detik Takikardia : Nadi lebih tinggi/rendah 10 kali/menit
skor 2
d. Mukosa Abu abu/ Biru, mottled atau CRT>5 atauTaki Kardi, Nadi lebih tinggi atau lebih
rendah 30 kali/menit Skor 3
3) Respirasi :
- Nafas normal dan tidak ada retraksi skor 0
- Frekuensi nafas >10 di atas normal, tidak ada retraksi skor 1
- Frekuensi nafas >20 di atas normal, terdapatretraksi dadaskor 2
- Frekuensi nafas 5x dibawah normal dengan retraksi dan atau mendengkur skor 3
Ketiga skor PEWS tersebut akan dijumlahkan untuk kemudian dikelompokkan menjadi
EWS merah, orange, kuning, atau hijau.

PEWS
0 1 2 3
PRILAKU Sesuai Cendrung Sensitif Letargik/bingung/penur
murung/diam unan respon terhadap
nyeri
KARDIOVASKULER Pink atau CRT Pucat atau CRT 3 Abu abu/ Biru CRT 4 abu/ Biru, mottled
1 – 2 DETIK detikTekanan darah detik, Takikardia atau CRT≥5 atau
sistolik 10 mmHg di Nadi lebih Taki Kardi, Nadi
atas atau di bawah tinggi/rendah 10 lebih tinggi atau lebih
nilai normal kali/menit rendah 30 kali/menit

RESPIRASI Normal tidak RR >10 di atas RR>20 di atas normal, RR: 5 di bawah normal
ada retraksi normal, menggunakan terdapat retraksi dengan retraksi dan atau
otot-otot aksesoris grunting (mendengkur)
pernapasan

0 -2 3 4 ≥5

Nilai normal sesuai usia

Usia Frekuensi Nadi Tekanan Darah Sistolik Frekuensi Napas
(x/menit) (mmHg) (x/menit)
0 – 3 bulan 100 -180 50 60
4 -12 bulan 100 – 180 60 50
1 – 4 tahun 90-160 70 40
2- 15 tahun 80 – 140 80 30
>15 tahun 60 – 130 90 30
 Pasien dengan total skor 0-2 akan dikategorikan menjadi EWS Hijau. Hal ini berarti
pasien dalam keadaan stabil, tindakan yang dilakukan selanjutnya adalah kaji ulang setiap shift
vital sign pasien.
Pasien dengan total skor 3 akan dikategorikan menjadi EWS kuning. Tindakan
selanjutnya adalah lapor PJ ruangan dan kaji ulang tiap 2 jam.
Pasien dengan total skor 4 akan dikategorikan menjadi EWS Orange. Tindakan
selanjutnya adalah Lapor PJ ruangan, lapor DPJP untuk dilakukan pernbaikan tatalaksana, dan
vital sign pasien di kaji ulang setiap 1 jam.
Pasien dengan total skor ≥ 5 akan dikategorikan menjadi EWS Merah. Tindakan
selanjutnya adalah Lapor PJ ruangan, Lapor DPJP pasien untuk dilakukan tatalaksana emergensi
pasien dan DPJP dapat memutuskan untuk dilakukan aktivasi code blue.
Pasien dilakukan stabilisasi hemodinamik dan bila diperlukan dipindahkan ke HCU atau
ICU. Hal terlihat seperti pada gambar 1 di atas.
 BAB IV
DOKUMENTASI
LEMBAR OBSERVASI Nama Pasien :
NATIONAL EARLY No RM :
WARNING SCORE Tanggal Lahir :
(NEWS)

PETUNJUK UMUM
1. National Early Warning Skor (NEWS) tidak menggantikan penilaian klinis yang kompeten
2. Ketika anda khawatir tentang perawatan pasien harus ditingkatkan, perawatan dapat ditingkatkan
terlepas dari skor
3. NEWS dilanjutkan skrining untuk Sepsis saat ada NEWS dari ≥ 4 (atau 5 jika pasien menggunakan
oksigen tambahan)
4. Beberapa pasien mungkin memerlukan pemeriksaan medis segera namun tidak akan memicu skor tinggi
5. Protokol diaktifkan dengan skor 3 dalam satu parameter atau total skor 3.
6. Observasi dan pencatatan National Early Warning Skor (NEWS) ini dilakukan:
a. Pada saat masuk
b. Setiap 8 jam (sesuai protokol RS)
c. Sesuai clinical pathway
d. Jika pasien mengalami perubahan kondisi
e. Jika anda khawatir tentang perubahan kondisi pasien

Cara pengisian:
Gunakan titik besar (.) dalam pengisian chart ini di tengah kotak dan hubungkan dengan garis lurus.

PROTOKOL ESKALASI
Total Frekuensi Alert Respon
Skor Observasi
1 Setiap 12 jam Perawat yang bertugas o Perawat yang bertugas mereview kondisi pasien
2 Setiap 6 jam Perawat yang bertugas o Perawat yang bertugas mereview kondisi pasien
3 Setiap 4 jam Perawat yang bertugas
dan tim pengkajian kritis o TL/PN/PJTJ untuk meninjau dalam waktu satu jam

4–6 Setiap 1 jam Perawat yang bertugas o TL/PN/PJTJ untuk meninjau dalam waktu setengah jam
dan o Screening untuk sepsis
tim pengkajian kritis o Jika tidak ada respon terhadap pengobatan dalam 1 jam hubungi
dokter
o Pertimbangkan pemantauan pasien secara terus menerus
o Pertimbangkan transfer ke tingkat perawatan yang lebih tinggi

>7 Setiap ½ jam Perawat yang bertugas o Dokter segera meninjau

dan tim pengkajian kritis o Pemantauan pasien terus-menerus
o Rencanakan untuk pindah ke tingkat perawatan yang lebih tinggi
o Mengaktifkan Sistem Tanggap Darurat
o (Emergency Response System / ERS) (sesuai model rumah sakit)
 MEWS (Modified Early Warning System)

SKOR EWS MEWS (DEWASA) > 16 Tahun

3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi <8 8 9-17 18-20 21-29 ≥30
Pernapasan
x/menit
Frekuensi <40 40-50 51- 101-110 111-129 ≥130
nadi 100
x/menit
Tekanan ≤70 71-80 81-100 101- 160-199 200-220 >220
PARAMETER darah 159
TTV (sistolik)
/KESADARAN (mmhg)
Tingkat Tidak Respon Respon Alert/ Gelisah Onset
kesadaran respon terhadap terhadap CM atau baru
nyeri suara bingung /gelisah /
bingung
Suhu tubuh 35 0C 35,05 – 36,05 38,05 >38,50C
360C – -38,50C
380C

KATEGORI EWS 0-1 2-3 4-5 ≥6

PEWS (Pediatric Early Warning System)

PEWS (ANAK) < 16 Tahun

0 1 2 3
PRILAKU Sesuai Cendrung Sensitif Letargik/bingung/penur
murung/diam unan respon terhadap
nyeri
KARDIOVASKULER Pink atau CRT Pucat atau CRT 3 Abu abu/ Biru CRT 4 abu/ Biru, mottled
1 – 2 DETIK detikTekanan darah detik, Takikardia atau CRT≥5 atau
sistolik 10 mmHg di Nadi lebih Taki Kardi, Nadi
atas atau di bawah tinggi/rendah 10 lebih tinggi atau lebih
nilai normal kali/menit rendah 30 kali/menit

RESPIRASI Normal tidak RR >10 di atas RR>20 di atas normal, RR: 5 di bawah normal
ada retraksi normal, menggunakan terdapat retraksi dengan retraksi dan atau
otot-otot aksesoris grunting (mendengkur)
pernapasan

0 -2 3 4 ≥5
Nilai normal sesuai usia
Usia Frekuensi Nadi Tekanan Darah Sistolik Frekuensi Napas
(x/menit) (mmHg) (x/menit)
0 – 3 bulan 100 -180 50 60
4 -12 bulan 100 – 180 60 50
1 – 4 tahun 90-160 70 40
3- 15 tahun 80 – 140 80 30
>15 tahun 60 – 130 90 30