PROPOSAL PROGRAM KREATIFITAS MAHASISWA

PERPUSTAKAAN DESA KONTRIBUSI ANAK KOTA

BIDANG KEGIATAN
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan Oleh :

M.RAIHAN PRAMUDYA (11000118120051/2018)

HUSNIYYAH ANNISA NURHALIZA (11000118120052/2018)

DINDA ELENA KHAIRUNISA (11000118120053/2018)

IMELDA AMELIA SINABANG (11000118120054/2018)

NANA PURBANINGTYAS (11000118120055/2018)

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENGABDIAN MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan : PERPUSTAKAAN DESA

KONTRIBUSI ANAK KOTA
2. Bidang Kegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : M. Raihan Pramudya
b. NIM : 11000118120051
c. Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Diponegoro
d. Alamat rumah dan No. telp : Jl. Tlogosari Utara II No.51 C,
081250094892
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 4 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan gelar :
b. NIDN :
c. Alamat rumah dan No telp :
6. Biaya dan Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp. 5.418.000,00
7. Sumber lain (sebutkan ….) :
8. Jangka Waktu Penelitian : 3 bulan
Semarang,09-05-2018

Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan

Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan
Fakultas Hukum Universitas Diponegoro,

(Prof. Dr. Retno Saraswati, S.H., M. Hum) (M.Raihan Pramudya)

NIP.196711191993032002 NIM.11000118120051

Wakil Rektor Akademik dan Kemahasiswaan Dosen Pendamping,

Universitas Diponegoro,

(Prof. Dr. Ir. Muhammad Zainuri, DEA) (……………………………..)

NIP. 196207131987031003 NIDN.

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ............................................................................................ i

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii

DAFTAR TABEL .................................................................................................. iv

BAB 1 PENDAHULUAN...................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang .................................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................. 2
1.3 Tujuan Penelitian............................................................................................... 2
1.4 Manfaat Penelitian............................................................................................. 3
1.5 Luaran................................................................................................................ 3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................ 4
BAB 3 MEDOTE PELAKSANAAN ................................................................... 7
3.1 Penentuan Lokasi dan Objek Penelitian............................................................ 7
3.2 Jenis dan Sumber Data ...................................................................................... 7
3.3 Metode Pengumpulan Data ............................................................................... 7
3.4 Penentuan Sampel ............................................................................................. 8
BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ..................................................... 9
4.1 Anggaran Biaya ................................................................................................. 9
4.2 Jadwal Kegiatan ................................................................................................ 9
Lampiran-lampiran

iii

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Anggaran Biaya......................................................................................... 9

Tabel 2. Jadwal Kegiatan ........................................................................................ 9

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Tidak banyak orang yang mengenal dan tahu persis apa itu perpustakaan.
Mereka mungkin tahu perpustakaan itu adalah tempat untuk membaca,
meminjam, dan menyumbangkan buku. Namun, pada umumnya perpustakaan
itu masih mendominasi di sekolah-sekolah atau perguruan tinggi. Dalam hal
tersebut dapat diketahui bahwa perpustakaan itu lebih dikenal dalam
masyarakat yang berpendidikan saja. Untuk itu, diperlukan pula sebuah
perpustakaan di suatu desa untuk mengenalkan kepada masyarakat bahwa
mereka yang tidak mampu untuk sekolah dan sebagainya masih dapat
membaca buku. Di daerah perkotaan kebanyakan telah tersedia berbagai
fasilitas perpustakaan seperti perpustakaan daerah kota, perpustakaan daerah
provinsi dan perpustakaan keliling. Walaupun masih terdapat kesulitan akses
terhadap perpustakaan yang dimaksud, dengan tingkat kesejahteraan
masyarakat perkotaan maka siswa di perkotaan dengan mudah membeli buku-
buku pelajaran. Dengan kemudahan dan tersedianya fasilitas penunjang
pendidikan tersebut jelas membuat kualitas pendidikan di daerah
perkotaan berbeda dengan daerah perdesaan. Alasan pemilihan Desa
Slogoretno sebagai sasaran program adalah karena desa ini tergolong kepada
desa tertinggal dan masyarakat berpenghasilan rendah atau miskin hal ini
dapat mempengaruhi kualitas pendidikan terutama bagi anak usia sekolah
dasar.
Dengan segala keterbatasan fasilitas penunjang maka prioritas pertama
adalah diperlukannya sebuah perpustakaan desa yang menjadi sarana
penunjang pendidikan anak-anak usia Sekolah Dasar di desa
tersebut. Sementara alasan memilih anak usia sekolah dasar karena sekolah
dasar merupakan jenjang paling dasar pada pendidikan formal dan sebagai
media belajar bagi anak-anak usia sekolah yang tidak mampu untuk sekolah.

1.2. Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat ditarik sebuah kesimpulan:
1. Bagaimana cara untuk menyediakan buku-buku pelajaran diperpustakaan
desa untuk anak-anak usia sekolah dasar di Desa Slogoretno sehingga
mereka gemar membaca?
2. Bagaimana cara menumbuhkan sikap gemar membaca bagi anak-anak
dari siswa Sekolah Dasar di desa tersebut?
3. Bagaimana cara menumbuhkan jiwa sosial anak-anak yang ada di
perkotaan?

3.3. Tujuan Penelitian

Berikut tujuan yang ingin dicapai:
1. Menyediakan buku-buku pelajaran sekolah dasar dan buku-buku ilmu
pengetahuan lainnya.
 2. Menumbuhkan sikap gemar membaca bagi anak-anak usia sekolah dasar
di Desa Slogoretan.
3. Menumbuhkan jiwa sosial anak-anak kota dengan menyumbangkan buku-
buku bekas kepada anak-anak desa

1.4. Manfaat Penelitian

1. Bagi civitas akademika diharapkan mengetahui pentingnya pengadaan
perpustakaan di desa untuk mengembangkan minat baca anak.
2. Bagi pemerintah diharapkan dapat membangun perpustakaan didaerah
pedesaan lainnya.
3. Bagi ilmu pengetahuan diharapkan dapat memberikan tambahan wawasan
kepada civitas akademika Universitas Diponegoro.

1.5. Luaran
Menjadikan desa yang bersangkutan memiliki perpustakaan desa yang berisi
buku-buku pelajaran untuk anak-anak usia Sekolah Dasar dan dapat mewujudkan
rasa gemar membaca bagi anak-anak usia Sekolah Dasar di Desa Slogoretno.
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Minat baca masyarakat Indonesia masih merupakan hal yang perlu

mendapat perhatian serius dari tenaga pendidikan, baik guru, dosen, ataupun
mahasiswa, hal ini terlihat dari rendahnya peringkat minat baca Indonesia
dibandingkan dengan negara – negara lain.
Dewasa ini, banyak anak – anak yang kurang memerhatikan pentingnya
membaca bagi mereka, para orang tua pun dinilai kurang memerhatikan
pentingnya membaca bagi para anaknya. Hal itu menyebabkan banyak anak –
anak di Indonesia yang tidak memiliki minat sama sekali untuk membaca.
Minat membaca pada anak tidak muncul begitu saja, tetapi melalui proses
yang panjang dan tahapan perubahan yang muncul secara teratur dan
berkesinambungan. Membaca sangat pentng bagi kehidupan manusia. Akan
tetapi, kenyataannya bahwa banyak anak – anak maupun ornag dewasa yang
belum menjadikan membaca sebagai suatu kebiasaan. Hal itu dikarenakan
belum dijadikannya membaca sebagai suatu kebutuhan atau budaya.
Kebiasaan membaca sebaiknya dimulai sejak dini, anak harus diajarkan
dan dikenalkan dengan berbagai buku yang dapat menarik perhatian mereka
dan membuat kegaitan membaca menjadi kebiasaan di kehidupannya

BAB 3
METODE PELAKSANAAN

3.1. Peluang Keberhasilan

Di masa sekarang ini minat masyarakat untuk membaca dapat dinilai lumayan tinggi.
Karena sebelumnya sudah harus ada survey terlebih dahulu dikarenakan untuk
menjalankan program ini membutuhkan suatu ketelitian dan keikhlasan dalam
menjalankannya. Serta dalam menjalankan program ini butuh niat yang baik untuk selalu
menjalankan program secara berkelanjutan, agar dapat menghasilkan manfaat yang baik
kepada minat membaca di desa Slogoretno. Selain itu, dalam program ini dapat
membutuhkan masyarakat desa setempat yang mau menjadi petugas perpustakaan.
Petugas perpustakaan nantinya akan bergantian setiap satu bulan sekali. Uji coba pertama
akan dicoba selama dua bulan. Dan apabila dalam dua bulan tersebut berhasil, maka akan
dilanjut beberapa bulan selanjutnya dan seterusnya.

Cara sosialisasi tentang Perpustakaan Desa kepada masyarakat:

1. Memperkenalkan terlebih dahulu kepada masyarakat desa apa tujuan, fungsi, dan
manfaat dari diadakannya perpustakaan desa.
2. Selanjutnya, menjelaskan mengenai buku apa saja yang ada di dalam
Perpustakaan Desa tersebut.
3. Menjelaskan tata cara meminjam dan membaca buku di Perpustakaan Desa.
3.2. Kelayakan Program

Banyak cara yang digunakan dalam melihat apakah layak atau tidaknya program dari
Perpustakaan Desa tersebut. Diantara adalah melihat dari fungsi, tujuan, dan manfaat
sebelumnya yang telah disinggung. Layaknya sebuah program faktor utamanya adalah
bagaimana cara menjelaskan kepada masyarakat dan menarik perhatian mereka untuk
ikut melaksanakan program tersebut.

3.3. Gambaran Umum Desa Sasaran

Adapun desa yang akan dijadikan tempat sasaran untuk melaksanakan program
Perpustakaan Desa ini yaitu di Desa Slogoretno, Kecamatan jatipurno, Kabupaten
Wonogiri.

3.4. Pelaksanaan Program Kegiatan

Kegiatan pelaksanaan program Perpustakaan Desa ini dilaksanakan selama 2 bulan

pertama. Setelah itu, apabila ada peningkatan dari diadakan program tersebut maka akan
di tambah waktu 1 bulan berikutnya. Dan program tersebut dilaksanakan 5 hari dalam
seminggu, yaitu mulai dari hari Senin samapi hari Jumat. Jam pelaksanaannya mulai dari
pukul 08.00-15.00 WIB untuk hari Senin samapai kamis. Sedangkan pada hari Jumat
akan dibuka mulai dari pukul 08.00-15.30 WIB.

Langkah-langkah pelaksanaan program sebagai berikut:

1. Pengumpulan buku
Pengumpulan buku ini diperoleh dari donatur buku yang mendukung dengan
adanya program ini.
2. Pendataan
Untuk mendata buku-buku yang telah didonaturkan dari donatur buku, dicatat
jadi satu dalam daftar kemudian diberi kode yang jelas untuk ditempatkan
nantinya perpustakaan.
3. Sosialiasasi
Sosialisasi mengenai program ini yaitu dilaksanakan di Balai Desa setempat
dengan menghubungi kepala desa dan pengurus desa tersebut. Kemudian
mengumpulkan masyarakat desa untuk diberikan informasi mengenai program
Perpustakaan Desa.
4. Pelaksanaan
Dilaksanakan dengan mencari beberapa orang yang sanggup menjadi petugas
perpustakaan, yang sebelumnya sudah dijelaskan terlebih dahulu bagaimana dan
tata cara menjadi petugas perpustakaan.
 BAB 4

BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1.Anggaran Biaya
Tabel 4.1 Anggaran Biaya
NO Jenis Penggunaan Anggaran

1 Peralatan Penunjang Rp.4.418.000,00

2 Bahan Habis Pakai Rp. 300.000,00

3 Perjalanan Rp. 300.000,00

4 Lain – Lain: Administrasi, Publikasi Rp. 400.000,00

Jumlah Rp. 5.418.000,00

Terbilang “Lima Juta Empat Ratus Delapan Belas Ribu Rupiah”

4.2.Jadwal Kegiatan
Tabel 4.2 Jadwal Penelitian
Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3
No Kegiatan
I II III IV I II III IV I II III IV
1. Pembuatan Proposal
2. Perijinan tempat dan
observasi pra-penelitian
3. Persiapan alat dan bahan
4. Pelaksanaan program
5. Laporan hasil dan publikasi
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing

1. Biodata Ketua
a. Identitas Diri

1 Nama Lengkap M. Raihan Pramudya

2 Jenis Kelamin Laki - Laki
3 Program Studi Ilmu Hukum
4 NIM 11000118120051
5 Tempat dan Tanggal Kisaran, 23 September 2000
Lahir
6 Email [email protected]
7 Nomor telepon/HP 081250094892
b. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
SDN 010083 SMA Negeri 2
Nama Institusi SMP Negeri 2 Kisaran
Kisaran Kisaran
Tahun Masuk-
2006 - 2012 2012 - 2015 2016 – 2018
keluar

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat pertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
ditemukan ketidaksesuaian dengan kenyataan maka saya sanggup menerima
sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah Program Kreativitas Mahasiswa Penelitian.

Semarang 9 Mei 2018

Pengusul

(M. Raihan Pramudya)

2. Biodata Anggota 1
a. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Husniyyah Annisa Nurhaliza

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Ilmu Hukum
4 NIM 11000118120052
5 Tempat dan Tanggal Jakarta, 2 Agustus 2000
Lahir
6 Email [email protected]
7 Nomor telepon/HP 081519512205
b. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
SDI Al- Azhar SMP Al-Azhar 10 SMAN 65
Nama Institusi
8 Kembangan Kembangan Jakarta Barat
Tahun Masuk-
2006 - 2012 2012 – 2015 2015 – 2018
keluar

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat pertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
ditemukan ketidaksesuaian dengan kenyataan maka saya sanggup menerima
sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah Program Kreativitas Mahasiswa Penelitian.

Semarang 9 Mei 2018

Pengusul

(Husniyyah Anisa Nurhaliza)

3. Biodata Anggota 2
a. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Dinda Elena Khairunisa

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Ilmu Hukum
4 NIM 11000118120053
5 Tempat dan Tanggal Solok, 12 September 1999
Lahir
6 Email [email protected]
7 Nomor telepon/HP 081312568609
b. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
SDN 5 Kota SMAN 6 Kota
Nama Institusi SMPN 5 Kota Cirebon
Langsa Cirebon
Tahun Masuk-
2006 - 2012 2012 - 2015 2015 – 2018
keluar

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat pertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
ditemukan ketidaksesuaian dengan kenyataan maka saya sanggup menerima
sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk meme nuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah Program Kreativitas Mahasiswa Penelitian.

Semarang 9 Mei 2018

Pengusul

(Dinda Elena Khairunisa)

4. Biodata Anggota 3
a. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Nana Purbaningtyas

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Ilmu Hukum
4 NIM 11000118120055
5 Tempat dan Tanggal Wonogiri, 9 Juli 1999
Lahir
6 Email [email protected]
7 Nomor telepon/HP 082216449863
b. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
SDN 1 SMAN 1
Nama Institusi SMP 1 Jatipurno
Slogoretan Jatisrono
Tahun Masuk-
2006 - 2012 2012 – 2015 2015 – 2018
keluar

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat pertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
ditemukan ketidaksesuaian dengan kenyataan maka saya sanggup menerima
sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah Program Kreativitas Mahasiswa Penelitian.

Semarang 9 Mei 2018

Pengusul

(Nana Purbaningtyas)
5. Biodata Anggota 4
a. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Imelda Amelia Sinabang

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Ilmu Hukum
4 NIM 11000118120054
5 Tempat dan Tanggal Brebes, 25 November 2001
Lahir
6 Email [email protected]
7 Nomor telepon/HP 08164228191
b. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
SDN Larangan
Nama Institusi SMPN Larangan 1 SMA 1 Brebes
1
Tahun Masuk-
2006 - 2012 2012 - 2015 2015 – 2018
keluar

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat pertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
ditemukan ketidaksesuaian dengan kenyataan maka saya sanggup menerima
sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah Program Kreativitas Mahasiswa Penelitian.

Semarang 9 Mei 2018

Pengusul

(Imelda Amelia Sinabang)

6. Biodata Dosen Pembimbing
a. Identitas Diri

1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal
Lahir
6 Email
7 Nomor telepon/HP
b. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Institusi
Tahun Masuk-
keluar

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat pertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
ditemukan ketidaksesuaian dengan kenyataan maka saya sanggup menerima
sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah Program Kreativitas Mahasiswa Penelitian.

Semarang 9 Mei 2018

Pengusul

( )
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan.

1. Peralatan Penunjang

Harga Jumlah
Material Justifikasi Pemakaian Volume
Satuan (Rp)
Keperluan menyimpan
Flash disk (contoh) 1 126.000 126.000
data penelitian
Buku yang menjadi
bahan baca yang ada di
Buku 80 50.000 4.000.000
Perpustakaan
Kontribusi Anak Kota
Sebagai rak buku yang
Rak Buku ada di Perpustakaan 4 73.000 292.000
Kontribusi Anak Kota
SUB TOTAL (Rp) 4.418.000
2. Bahan Habis Pakai

Harga Jumlah
Material Justifikasi Pemakaian Volume
Satuan (Rp)
Alat – Alat Tulis Keperluan pencatatan
20 15.000 300.000
(contoh) Penelitian
SUB TOTAL (Rp) 300.000
3. Perjalanan

Harga Jumlah
Material Justifikasi Pemakaian Volume
Satuan (Rp)
Perjalanan Lokasi Tranportasi Menuju
3 100.000 300.000
Penelitian tempat Penelitian
SUB TOTAL (Rp) 300.000
4. Lain – lain

Harga Jumlah
Material Justifikasi Pemakaian Volume
Satuan (Rp)
Administrasi Biaya administrasi 1 100.000 100.000
Publikasi dan Seminar
Alat Publikasi Dan
pentingnya membaca 1 300.000 300.000
Seminar
sejak dini
SUB TOTAL (Rp) 400.000
Lampiran 3.Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pe mbagian Tugas

No Program Bidang Alokasi

Nama/NIM Uraian Tugas
. Studi Ilmu Waktu
1. M.Raihan Ilmu Hukum Hukum 8 jam/ Ketua penelitian,
Pramudya/ minggu perizinan,
11000118120051 pembagian tugas
masing – masing
anggota
2. Dinda Elena/ Ilmu Hukum Hukum 8 jam/ Pengumpulan
11000118120053 minggu data, analisis dan
olah data
3. Husniyyah Annisa Ilmu Hukum Hukum 8 jam/ Editor,pengumpul
Nurhaliza/ minggu an data
11000118120052
4. Imelda Amelia Ilmu Hukum Hukum 8 jam/ Pembantu
Sinabang / minggu kegiatan
11000118120054 pelaksanaan,
Observasi
5. Nana Ilmu Hukum Hukum 8 jam/ Pengumpulan
Purbaningtyas/ minggu data lapangan,
11000118120055 perizinan
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jalan Prof. Soedharto, SH No. 13 Tembalang Semarang 1269

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA KETUA

PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Raihan Pramudya

NIM : 11000118120051

Program Studi : Ilmu Hukum

Fakultas : Hukum
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Pengabdian Masyarakat saya
yang berjudul :

Perpustakaan Desa Kontribusi Anak Kota

Yang diusulkan untuk tahun anggaran 2018 bersifat original dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima dari kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya

Semarang, 9 - 5 – 2018

Mengetahui,
Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan
Fakultas Hukum Universitas Diponegoro Yang menyatakan

(MATERAI Rp. 6.000)

(Prof. Dr. Retno Saras wati, S.H., M. Hum) (M. Raihan Pramudya)
NIP. 196711191993032002 NIM. 11000118120051
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………….
Pimpinan Mitra : ………………………………………………………
Bidang Kegiatan : …………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan PKM –
…………………….. (Sebutkan Nama Programnya)

Nama Ketua Tim Pengusul : ……………………………………………….

Nomor Induk Mahasiswa : ………………….
Program Studi : ………………………………………………
Nama Dosen pendamping : ……………………………………………….
Perguruan Tinggi : ………………………………………………….

guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra dan
Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun
juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Yang menyatakan,

Meterai Rp6.000,-

Tanda tangan dan Cap

(Nama Pemimpin Mitra)
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Ke rja.

Tempat Program : Desa Slogoretno

Jarak dari Kampus : ±150 km
Lama Perjalanan : (dari kampus Universitas Diponegoro)
Naik Bis : ±4 jam
Kendaraan Pribadi : ±3,5 jam

Denah Lokasi :