No.

Dokumen :
Tgl Berlaku :
Job Safety Analysis Revisi ke / tgl :

Tgl Review :

Nama Proyek: Periode Pelaksanaan

Jenis Nr JSA - -
pekerjaan/ Pekerjaan Pengecoran
Job type: Nr Revisi Rev: Dari tgl:

Disiapkan oleh / Prepared by Disetujui oleh / Approved by Pengawas Langsung

SEM SHEM PM Supervisor D/s tgl:

Alat/material yang digunakan / Kemungkinan Resiko / Pencegahan / Prevention CHECK LIST

Urutkan Kerja / Sort of work
Tools and equipment needed Potential Risk (Incl APD/PPE) YA TIDAK

Pengadaan alat kerja  Keruskan pada alat  Pastika alat sudah

kerja dicek/inspeksi dan dalam
keadaan siap digunakan

Persiapan Hand Tools  Tersandung  Hati – hati saat melangkah
 Peralatan rusak  Memasang safety sign
 Deviasi peralatan (rambu kerja)
 Melaksanakan toolbox
meeting
 Pastikan semua peralatan
yang di pakai sudah di
cek/inspeksi,dan dalam
kondisi baik untuk digunakan
 Semua komponen peralatan
dan pendukungnya sudah
tersedia dan kondisi baik
untuk digunakan
Pengecoran pondasi  Helmet  Tersandung ceceran  Melakukan identfikasi
 Sarung tangan material bahaya dan menentukan
 Masker  Terpeleset lantai becek mitigasi yang tepat terhadap
 Safety glasses  Tertusuk besi tajam seluruh aktivitas di area site
 Safety boot  Tertimpa besi
Page 1 of 3
 No. Dokumen :
Tgl Berlaku :
Job Safety Analysis Revisi ke / tgl :

Tgl Review :

 Rompi/baju kerja  Kelilipan  Memastikan kesehatan

lengan panjang  Gerakan/motion tubuh personil
yang yang salah  Memastikan kemampuan
menggunakan  Kompetensi personil personil
reflektor  Kesehatan personil  Melakukan Tool Box Meeting
 P3K sebelum memulai pekerjaan
 Peralatan yang akan
digunakan harus dalam
kondisi baik dan layak untuk
digunakan
 Pastikan semua personil
menggunakan peralatan
keselamatan dan alat
pelindung diri (APD) dengan
baik dan benar
 Pastikan semua personil
mengikuti prosedur kerja
yang telah ditentukan
 Atur posisi dan ritme tubuh
saat mengecor
 Memasang safety sign
(rambu kerja ) dan soft
barricade
 Pencahayaan yang cukup
apabila pekerjaan
berlangsung malam hari
 Supervisor melakukan
pengawasan dan kontrol
secara kontinyu terhadap
semua aktivitas di site
 Tidak melakukan aktivitas
yang merusak lingkungan
 Pekerja dilarang keluar dari
area site tanpa
sepengetahuan/seizin
supervisor lapangan
Page 2 of 3
 No. Dokumen :
Tgl Berlaku :
Job Safety Analysis Revisi ke / tgl :

Tgl Review :

Page 3 of 3