LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. R DENGAN KATZ INDEKS “B” DI RRKP
RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL TRESNA WERDHA (RPSTW)
KOTA GARUT

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :

DANI RAMDANI
220112160512

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXIII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2017
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA NY. R DENGAN KATZ INDEKS “B” DI RRKP
RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL TRESNA WERDHA (RPSTW) KOTA GARUT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 62 Tahun
Alamat : Kel. Ciwalen Kab. Garut
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Tanggal masuk ke panti wredha : 22 April 2017
Tanggal Pengkajian : 17 Oktober 2017
Ruangan : RRKP

2. Status kesehatan saat ini

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 17 Oktober 2017, klien mengatakan sakit pada
salah satu daerah tungkai bawah kakinya. Nyeri dirasakan saat digerakan untuk berjalan.
Skala nyeri 3. Klien mengatakan merasa malu dengan kondisinya saat ini.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan sempat dirawat di RS karena jatuh, namun waktunya tidak bisa dikaji.
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit diabetes, jantung, stroke, hepatitis,
maupun penyakit menular seperti TBC.

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 2

4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
seperti diabetes, penyakit jantung, hipertensi, maupun penyakit menular seperti TBC.

5. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan Umum
Keadaan Umum : Penampilan klien tampak kurang rapih
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 69 x/menit
RR : 20 x/menit
0
Suhu : 36 C
BB : 45 kg
TB : 156 cm

b) Sistem Integumen
Kulit klien terlihat kering dan terdapat bekas luka di kaki dan tangan. Tidak terdapat
edema. Kulit kepala kotor banyak ketombe, rambut sedikit berminyak, rambut
tersebar merata.
c) Sistem Hemopoietik (darah)
Konjungtiva tampak tidak anemis
d) Sistem pernafasan
Hidung tampak simetris, utuh , tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak
terdapat lesi. Dada mengembang simetris, tidak terdapat penggunaaan otot bantu
pernafasan.
e) Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, bibir tidak pucat, mulkosa mulut lembab. Bunyi jantung
regular, S1 diikuti suara S2 tanpa adanya suara tambahan. CRT < 2 detik.

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 3

 f) Sistem gastrointestinal
klien BAB 1x/hari, lembek. Tidak terdapat lesi, BU 17 x/menit, tidak ada rasa nyeri
bila ditekan. Klien mengatakan belum makan-makan.
g) Sistem perkemihan
Klien mengatakan BAK 6-8 x/hari dengan kencing berwarna kuning khas urin.
Keluhan dirasa tidak ada. Klien mengatakan masih mampu menahan pipisnya sampai
tiba waktunya ke toilet.
h) Sistem genitoreproduksi
Klien mengatakan sudah lama tidak haid, dan klien lupa kapan tepatnya tidak haid
lagi. Gatal area genitalia tidak terkaji.
i) Sistem musculoskeletal
Kaki klien tidak simertis, lesi (-), edema (-), komtraktur (-). Klien berjalan dengan
bantuan, bila sendiri klien mengesot. Kekuatan otot klien semua ekstermitas dalam
nilai 5
klien mengatakan sakit pada salah satu daerah tungkai bawah kakinya. Nyeri
dirasakan saat digerakan untuk berjalan. Skala nyeri 3. Klien mengatakan merasa
malu dengan kondisinya saat ini.

Kekuatan otot 5 5
5 5

j) Sistem persarafan
Kesadaran: Compos Mentis GCS: 15 .(E4 M6 V5),
1) Olfaktorius (I)
Klien dapat mengenal bau minyak kayu putih (tidak terkaji)
2) Optikus (II)
Klien mampu menyebutkan huruf dalam jarak 20 cm, dengan alat bantu kaca
mata.

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 4

 3) Okulomotorius (III)
Pegerakan bola pasien dapat mengikuti ke arah gerakan pemeriksa, reflek pupil
(+).
4) Trokhear (IV)
Mata klien mempu bergerak mengikuti ke arah gerakan pemeriksa.
5) Trigeminus (V)
reflek kornea (+).
6) Abdusen (VI)
Mata klien mempu bergerak mengikuti arahan pemeriksa.
7) Facial (VII),
Tidak terkaji.
8) Audiotorius(VIII)
Tidak terkaji
9) Glosofaringeal (IX) dan Vagus (X)
Gerakan menelan (+), ulvula bergerak (+).
10) Aksesorius (XI)
Klien mempu menoleh kiri dan kanan.
11) Hipoglosus (XII)
Tidak terkaji
k) Sistem endokrin
Tidak tampak pembesaran KGB

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1. Psikososial
Klien terlihat menyendiri dan merasa malu dengangan kondisinya sekarang. Klien
mengatakan malu untuk berinteraksi dengan orang lain. Klien mengatakan tidak
pernah mengikuti kegiatan di panti

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 5

 2. Identifikasi Masalah Emosional:
PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur? (TIDAK)
 Apakah klien sering merasa gelisah? (TIDAK)
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? (TIDAK)
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? (TIDAK)
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2, jika lebih dari atau sama dengan 1 jawabaan
“Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
 Ada masalah atau banyak pikiran?
 Menggunakan obat penenang /tidur atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Interpretasi : klien tidak memiliki permasalahan emosional

3. Spiritual
Klien selalu berdoa dan percaya akan kekuasaan Allah SWT. Ibadah sholat tidak
terkaji

7. Pengkajian Fungsional Klien

 Katz Indeks : katagori B
Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah, kecuali mandi dengan bantuan.

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 6

  Modifikasi dari Barthel Indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Nilai Keterangan
Bantuan
1 Makan Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : ¾ - 1porsi/1x
5 10 10 makan
Jenis : sesuai yang
disediakan
2 Minum Frekuensi:5-8 gelas/hari
5 10 10 Jumlah : 1000-1200 ml/hari
Jenis :air putih
3 Berpindah dari kursi roda Mandiri dengan
ke tempat tidur, berpegangan
sebaliknya. 5-10 15 15

4 Personal toilet (cuci

muka, menyisir rambut, 0 5 5
gosok gigi).
5 Keluar masuk toilet Klien dibantu
(membuka pakaian,
5 10 5
menyeka tubuh,
menyiram).
6 Mandi Klien dibaantu
5 15 5 Frekuensi : 2x/hari, subuh
dan sore hari
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 0 Berjalan perlahan
8 Naik turun tangga 5 10 5 Dengan bantuan
9 Mengenakan pakaian Mandiri
5 10 10 Dilakukan secara perlahan-
lahan
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi : 1x/1 hari (Pagi)
5 10 10 Konsistensi : normal
(lembek)
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi : 6-7x/hari
Warna : normal (kuning)
5 10 10

12 Olahraga / Latihan 5 10 5 Tidk pernah ikut

13 Rekreasi / pemanfaatan Tidak pernah
5 10 5
waktu luang
Total 65 130 95

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 7

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantuangan sebagian
c. < 60 : Ketergantungan total

Interpretasi Hasil : Ketergantuangan sebagian

8. Pengakajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable mental
status questioner (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini? Tidak tahu
√ 02 Hari apa sekarang? sabtu
√ 03 Apa nama tempat ini? rumah
√ 04 Dimana alamat anda? “Jalan Rumah Sakit, asal dari ciwalen”
√ 05 Berapa umur anda? “18 tahun”
√ 06 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)? “Tidak tahu (Lupa)”
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang? “Jokowi”
08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? “Susilo Bambang
√
Yudoyono”
√ 09 Siapa nama ibu anda? Pa emin dan bu entin
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
√
semua secara menurun.

Keterangan :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: kerusakan intelektual berat

Interpretasi Hasil : Fungsi intelektual sedang

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 8

 b. Identifikasi Aspek Kognitif Dan Fungsi Emntal Dengan Menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam) :
 Orientasi  Perhatian  Mengingat kembali
 Registrasi  Kalkulasi  Bahasa

Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar :
o Tahun X
o Musim X
5 0 o Tanggal X
o Hari X
o Bulan x

Orientasi Dimana kita sekarang berada ?

Negara Indonesia X
Provinsi Jawa Barat X
5 0 Kota Bandung X
PSTW Garut X
Wisma Anggrek X

2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1

detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi.
3 0
(Untuk disebutkan)
o Obyek (kertas)
o Obyek (kursi)
o Obyek (pulpen)

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 9

 3 Perharian dan Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
93 X
5 0 86 X
79 X
72 X
65 X
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
3 0 pada No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing obyek.
5 Bahasa Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
1…..
Pulpen X

Minta klien untuk mengulang kata berikut :

“tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila benar
nilai 1 point.
o Pernyataan benar 2 buah : tak ada jika,
9 0
atau.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai”.
o Ambil kertas di tangan anda X
o Lipat dua x
o Taruh di lantai x

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 10

 Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point).
“Tutup mata Anda” X

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat X
o Menyalin gambar X
Nilai Total 0

Keterangan :
a. > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
b. 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
c. < 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi Hasil : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

9. Pengkajian Keseimbangan
NO KRITERIA NILAI
A Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata

terbuka
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali

 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 11

 NO KRITERIA NILAI

 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata

tertutup
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali

 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: Kursi harus yang keras tanpa lengan

 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka

Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan,
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup

Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan,
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

 Perputaran leher (klien sambil berdiri)

Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki:
keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

 Gerakan mengapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak
stabil memegang sesuatu untuk dukungan

 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa
berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk
bangun
B Komponen gaya berjalan atau pergerakan

 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

 Ketinggian langkah kaki

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 12

 NO KRITERIA NILAI

 Kontinuitas langkah kaki

Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh
lantai

 Kesimetrisan langkah
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit

 Penyimpangan jalur pada saat berjalan

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan

TOTAL NILAI

Keterangan :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut :
a. 0 - 5 : Resiko jatuh rendah
b. 6 - 10 : Resiko jatuh sedang
c. 11 – 15 : Resiko jatuh tinggi

Interpretasi Hasil : Tidak Terkaji

10. MORSE FALL SCALE (MFS)

PENGKAJIAN SKALA NILAI
1. Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak 0 25
bulan terakhir Ya 25
2. Diaganosa sekunder; apakah lansisa memiliki lebih Tidak 0 15
dari satu penyakit ? Ya 15
3. Alat bantu jalan; 30
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/tonglat/walker 15
- Berpegangan pada benda-benda disrkitar (kursi, 30
lemari, meja)

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 13

 4. Terapi intravena; apakah saat ini lansia terpasang Tidak 0 0
infus ? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah 20
- Nomal/ bedrest/immobile(tidak dapat bergerak 0
sendiri) 10
- Lemah (tidak bertenaga) 20
- Gangguan/ tidak normal (pincang/diseret)

6. Status mental 15
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Skala 105

Tingkatan Resiko Jatuh

Tingkatan Nilai MFS Tindakan
Risiko
Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko
ringgi

Interpretasi Hasil : Resiko Tinggi

11. BBS (BERG BALANCE SCALE)

Berilah tanda centang (V) pada kolom yang sesuai !
1. Duduk ke berdiri 2. Berdiri tanpa bantuan
Intruksi : tolong berdiri, cobalah untuk Intruksi` berdirilah selama dua menit
tidak menggunakan tangan sebagai tanpa berpegangan
sokongan

Skor : Skor :
( ) 4 mampu berdiri tanpa menggunakan ( ) 4 mampu berdiri selama dua menit
tangan ( ) 3 mampu berdiri selama dua menit
( ) 3mampu untuk berdiri namun dengan pengawasan
menggunakan bantuan tangan ( ) 2 mampu berdiri selama 30 detik
( ) 2 mampu berdiri menggunakan tangan tanpa bantuan
setelah beberapa kali mencoba ( ) 1 membutuhkan beberapa kali untuk
( ) 1 membutuhkan bantuan minimal mencoba berdiri selama 30 detik tanpa
untuk berdiri bantuan

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 14

( ) 0 membutuhkan bantuan sedang atau ( ) 0 tidak mampu berdiri sela 30 detik
maksimal untuk berdiri tanpa bantuan.
3. Duduk tanpa sandaran punggung tetapi 4. Berdiri ke duduk
kaki sebagai tumpuan di lantai Instruksi :silahkan duduk
Intruksi : duduklah sambil melipat
tangan anda selama dua menit
Skor : Skor :
( ) 4 mampu duduk dengan aman selama ( ) 4 duduk dengan aman dengan
dua menit penggunaan minimal tangan
( ) 3 mampu duduk selama dua menit ( ) 3 duduk menggunakan bantuan tangan
dibawah pengawasan ( ) 2 menggunakan bantuan bagian
( ) 2 mampu duduk selama 30 detik belakang kaki untuk turun
( ) 1 mampu duduk selama 10 detik ( ) 1 duduk mandiri tapi tidak mampu
( ) 0 tidak mampu duduk tanpa bantuan mengontrol pada saat dari berdiri ke duduk
selama 10 detik ( ) 0 membutuhkan bantuan untuk duduk
5. Berpindah 6. Berdiri tanpa bantuan dengan mata
Instruksi : buatlah kursi bersebelahan. tertutup
Minta klien untuk berpindah ke kursi Instruksi : tutup mata anda dan berdiri
yang memiliki penyangga tangan selama 10 detik
kemudian ke arah kursi yang tidak
memiliki penyangga tangan
Skor : Skor :
( ) 4 mampu berpindah dengan sedikit ( ) 4 mampu berdiri selama 10 detik
penggunaan tangan ( ) 3mampu untuk berdiri selama 10 detik
( ) 3 mampu berpindah dengan bantuan dengan pengawasan
tangan ( ) 2 mampu berdiri selama 3 detik
( ) 2 mampu berpindah dengan isyarat ( ) 1 tidak mampu menahan mata agar
verbal atau pengawasan tetap tertutup tetapi tetap berdiri dengan
( ) 1 membutuhkan seseorang untuk aman
membantu ( ) 0 membutuhkan bantuan agar jatuh.
( ) 0 membutuhkan dua orang untuk
membantu atau mengawasi
7. Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki 8. Meraih ke depan dengan mengulurkan
rapat tangan ketika berdiri
Instruksi :rapatkan kaki anda dan Instruksi : letakan tangan 90 derajat.
berdirilah tanpa berpegangan Regangkan jari anda dan railah
semampu anda (penguji meletekan
penggaris untuk mengukur jarak antara
jari dengan tubuh)
Skor : Skor :
( ) 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri ( ) 4 mencapai 25 cm (10 inchi)
satu menit ( ) 3 mencapai 12 cm (5 inchi)
( ) 3 mampu merapatkan kaki dan berdiri ( ) 2 mencapai 5 cm (2inchi)
satu menit dengan pengawasan

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 15

( ) 2 mampu merapatkan kaki tetapi tidak ( ) 1 dapat meraih tapi memerlukan
dapat bertahan selama 30 detik pengawasan
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk ( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika
mencapai posisi yang diperintahakan tetapi mencoba/memerlukan bantuan
mampu berdiri selama 15 detik
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk
mencapai posisi dan tidak dapat bertahan
selama 15 detik
9. Mengambil objek dari lantai dari posisi 10. Melihat ke belakang melewati bahu
berdiri kanan dan kiri ketika beridiri
Instruksi : ambilah sepatu/sandal di Instruksi : tengoklah ke belekang
depan kaki anda melewati bahu kiri laukan kembali ke
arah kanan
Skor : Skor :
( ) 4 mampu mengambil dengan mudah ( ) 4 melihat ke belakang dari kedua sisi
dan aman ( ) 3 melihat ke belakang hanya dari satu
( ) 3 mampu mengambil tetapi sisi
membutuhkan pengawasan ( ) 2 hanya mempu melihat ke
( ) 2 tidak mampu mengambil tetapi sampingtetapi dapat menjaga
meraih 2-5 cm dari benda dan dapat keseimbangan
menjaga keseimbangan ( ) 1 membutuhkan pengawasan ketika
( ) 1 tidak mampu mengambil dan menengok
memerlukan pengawasan ketika mencoba ( ) 0 membutuhkan bantuan untuk
( ) 0 tidak dapat mencoba/membutuhkan mencegah ketidakseimbangan atau terjatuh
bantuan untuk mencegah hilangnya
keseimbangan atau terjatuh
11. Berputar 360oderajat 12. Menempatkan kaki secara berantian
Instruksi : berputarlah satu lingkaran pada sebuah pijakan ketika berdiri
penuh, kemudian ulangi lagi dengan tanpa bantuan
arah yang berlawanan Instruksi : tempatkan secara bergantian
setiap kaki pada sebuh pijakan.
Lanjutkan dampai setiap kaki
menyentuh pijakan selama 4 kali
Skor : Skor :
( ) 4 mampu berputar 360 derajat dengan ( ) 4 mampu berdiri mandiri dan
aman selama 4 detik atau kurang melakukan 8 pijakan dalam 20 detik
( ) 3 mampu berputar 360 derajat hanya ( ) 3 mampu berdiri mandiri dan
dari satu sisi selama empat detik kurang melakukan 8 kali pijakan > 20 detik
( ) 2 mampu berputar 360 derajat, tetapi ( ) 2 mampu melakukan 4 pijakan tanpa
dengan gerakan yang lambat bantuan
( ) 1 membutuhkan pengawasan atau ( ) 1 mampu melakukan > 2 pijakan
isyarat verbal dengan bantuan minimal
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk ( ) 0 membutuhkan bantuan untuk
berputar mencegah jatuh/tidak mampu melakukan

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 16

 13. Berdiri tanpa bantuan satu kaki di 14. Berdiri dengan satu kaki
depan kaki lainnya Instruksi : berdirilah dengan satu kaki
Instruksi : tempatkan langsung satu semampu anda tanpa berpegangan
kaki di depan kaki lainnya. Jika merasa
tidak bisa, cobalah melangkah sejauh
yang anda bisa
Skor : Skor :
( ) 4 mampu menempatkan kedua kaki ( ) 4 mampu mengangkat kaki dan
(tandem) dan menahan selama 30 detik menahan >10 detik
( ) 3 mampu memajukan kaki dan ( ) 3mampu mengangkat kaki menahan 5-
menahan selama 30 detik 10 detik
( ) 2 mambu membuat langkah kecil dan ( ) 2 mampu mengangkat kaki dan
menahan selama 30 detik menahan > 3 detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk ( ) 1 mencoba untuk mengangkat kaki,
melangkah dan mampu menahan delama tidak dapat bertahan selama 3 detik tetapi
15 detik dapat berdiri mandiri
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika ( ) 0 tidak mampu mencoba
melangkah atau berdiri

TOTAL SKOR : -
ANALISA : Tidak terkaji
Rentang nilai BBT : 0-20 : klien perlu menggunakan kursi roda
21-40 : klien perlu menggunakan alat bantu jalan seperti tongkat,kruk dan walker
41-56 : klien mandiri dan tidak memerlukan alat bantu

12. Kuesioner EDQ (tidak terkaji)

Kuesioner ini adalah tentang status demensia pada bapak/Ibu. Silakan pilih salah satu dari
empat pilihan (tidak pernah, jarang, sering, selalu) yang bapak/Ibu rasakan sejak dua tahun
yang lalu khususnya dalam seminggu ini. Silakan contreng (√) pada pernyataan yang
anda pilih.
Tidak pernah : Jika sama sekali tidak pernah mengalami
Jarang : Jika dalam 1 minggu mengalami 2-3 hari
Sering : Jika dalam 1 minggu mengalami 4-6 hari
Selalu : Jika dalam 1 pekan mengalami setiap hari
No Pernyataan Tidak Jarang Sering Selalu
pernah

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 17

 (0) (1) (2) (3)
1. Saya memerlukan catatan
sebagai bantuan untuk
mengingat
2. Saya kesulitan dalam mengingat
kejadian-kejadian yang
berlangsung 1 minggu yang lalu
(Daya ingat yang baru terjadi)
3. Saya tidak dapat menemukan
barang yang disimpan
4. Saya kesulitan dalam mengingat
nama atau wajah orang yang saya
kenal
5. Saya kesulitan dalam mengingat
arah jalan yang biasa saya lewati
6. Saya kesulitan dalam mengikuti
percakapan
7. Saya kesulitan dalam memahami
bacaan
8. Saya kesulitan dalam mengikuti
cerita dalam televise
9 Saya mengulang - ulang
pertanyaan
10. Saya kesulitan melaksanakan
kegiatan harian, pekerjaan atau
hobi

11. Saya kesulitan dalam menjaga

kebersihan pribadi dan
menggunakan toilet
12. Saya merasakan gangguan
pergerakan (kelelahan fisik)
13. Saya menanggapi rangsangan
luar dengan tidak baik (misal
telepon berbunyi, pintu rumah
diketuk-anda bereaksi marah)
14. Saya terpengaruh terhadap
peristiwa yang menyedihkan

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 18

 atau menyenangkan, meskipun
telah terjadi lama (contoh:
kematian anggota keluarga atau
teman)
15. Saya merasa apatis atau tidak ada
gairah atau tidak tertarik dengan
keadaan disekeliling
16. Saya mencari dukungan dari
pasangan atau keluarga
17. Saya mengalami gangguan ritme
(rutinitas) pada malam hari
18. Saya mengalami kelelahan/
kegelisahan pada malam hari
19. Saya mengalami kebingungan
setelah pindah rumah atau di
lingkungan baru
20. Orang lain menyadari perubahan
perilaku dan penampilan pada
diri saya

TOTAL SKOR : Tidak Terkaji

ANALISA :-
Nilai EDQ: Skor < 8 : Normal
Skor ≥ 8 : Early Dementia
13. Kuasioner GDS(Geriatric Depression Scale)
NO PERTANYAAN YA TIDAK JAWABAN
1 Apakah bapak/ ibu sebenarnya puas 0 1 -
dengan kehidupan bapak atau ibu?
2 Apakah bapak atau ibu telah 1 0 -
meninggalkan banyak kegiatan dan
minatatau kesenangan bapak/ibu?
3 Apakah bapak atau ibu merasa kehidupan 1 0 -
bapak/obu kosong?
4 Apakah bapak/ibu sering merasa bosan? 0 -

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 19

 5 Apakah bapak/ibu mempunyai semangat 0 1 -
yang baik setiap saat?
6 Apakah bapak atau ibu takut bahwa 1 0 -
sesuatu yang buruk akan terjadi pada
bapak/ibu
7 Apakah bapak atau ibu mersa bahagia 0 1 -
untuk sebagian besar hidup bapak/ibu?
8 Apakah bapak/ibu sering merasa tidak 1 0 -
berdaya
9 Apakah bapa / ibu lebih senang tinggal di 1 0 -
rumah dari pada pergi keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru
10 Apakah bapak/ ibu merasa mempunyai 1 0 -
banyak masalah dengan daya ingat
bapak/ibu dibandingkankebanyakaan
orang
11 Apakah bapak/ibu berpikir bahwa hidup 0 1 -
bapak/ibu sekarang ini menyenangkan
12 Apakah bapak atau ibu merasa tidak 1 0 -
bahagia seperti perasaan bapak/ibu saat
ini?
13 Apakah bapak/ibu merasa penuh 0 1 -
semangat
14 Apakah bapak/ibu merasa bahwa keadaan 1 0 -
bapak/ibu tidak ada harapan?
15 Apakah bapak/ibu pikir bahwa orang lain 1 0 -
lebih baik keadaanya daari bapaak/ibu?

TOTAL SKOR :-

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 20

 ANALISA : Tidak terkaji

Rentang nilai GDS : 0-4 : Tidak menunjukan gejala depresi (normal)

5-8 : Depresi ringan
9-11 : Depresi Sedang
12-15: Depresi berat

B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Usia menua Nyeri Akut
 Klien mengeluhkan ↓
nyeri pada tungkai kaki
Terdapat luka bekas jatuh di kaki
bawah
kanan
 Skala nyeri 3 (0-10).
↓
DO: Menekan saraf nyeri

 Klien berjalan seperti ↓

tidak sejajar Persepsi nyeri ke hipotalamus
 Klien sesekali terlihat
meringis saat ↓
melakukan pergerakan Pengeluaran mediator kimia :
 Skala nyeri 3 (0-10). histamine, kinin, bradikinin
↓
Persepsi nyeri melalui cortex
serebri
↓
Nyeri di persepsikaan
↓
Nyeri Akut

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 21

2. DS: Riwayat jatuh Resiko Cedera
-
Klien mengatakan jalan ↓
dengan mengesot
DO: Tidak simetris saat berdiri

 Hasil MFS: Resiko Tinggi ↓

jatuh Sistem muskuloskeletal tidak
 Klien tampak berjalan mampu lagi tegak menopang tubuh
dengan berpegangan ke
tembok dan mengesot ↓
Klien sulit mempertahankan posisi
stabil
 Kekuatan otot ↓
5 5
Mobilisasi klien
5 5
↓
Resiko Cedera

3. DS : Proses penuaan (degeneratif) Kerusakan

↓ integritas kulit
 Klien mengeluh gatal di area
tangan dan kaki Sekresi minyak berkurang

DO : ↓

 Kadang klien tampak Kulit kering dan bersisik disertai

menggaruk kakinya dan rasa gatal
saat ditanya klien mengaku ↓
gatal
Lokasi gatal digosok dan digaruk
 kulit klien tampak kering
dan bersisik serta kulit ↓
tampak keriput.
Muncul lesi dan ruam-ruam merah
 Terdapat luka bekas
garukan di tangan dan kaki ↓
berwarna hitam
Kerusakan integritas kulit

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 22

4. DS: Degeneratif, & faktor usia, Kerusakan

- Klien mengatakan usianya genetik memori

19 tahun ↓
- Klien mengatakan Degenerasi neuron kolinergik
hidupnya hanya sendiri.
↓
Hilangnya serat saraf kolinergik
DO:
di korteks serebrum
- Klien berbicara hanya ↓
mengulang-ulang
Penurunan sel neuron
menyebut nama ayah, ibu,
dan daerah asal ketika kolinergik yang berproyeksi ke
ditanya apapun hipokampus dan amiglada
- Skor SPMSQ Interpretasi
↓
Hasil : Fungsi intelektual
sedang Asetilkolin menurun pada otak
- Skor MMSE: < 17 : ↓
Terdapat kerusakan aspek
Demensia
fungsi mental berat
↓
Kehilangan kemampuan
menyelesaikan masalah
↓
Perubahan mengawasi keadaan
yang kompleks dan berpikir
abstrak
↓
Emosi labil, pelupa, apatis
↓
Loss Deep Memory

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 23

 ↓
Kerusakan memori

C. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan deformitas daerah kaki ditandai dengan klien mengeluh
nyeri di kakikiri, skala nyeri 3
2. Kerusakan integritas kulit b.d penurunan kelembaban kulit (Kulit kering dan bersisik
disertai rasa gatal).
3. Resiko cidera berhubungan dengan penurunan fungsi musculoskeletal ditadai dengan
hasil skore MFS resiko tinggi jatuh.
4. Kerusakan memori berhubungan dengan penurunan fungsi kognitif

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 24

 D. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Nyeri Akut Setelah dilakukan NOC: NIC :
1. berhubungan dengan tindakan 1. Mampu mengontrol 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Pengkajian tentang nyeri
deformitas daerah sendi keperawatan nyeri (tahu penyebab secara komprehensif berguna untuk mengetahui
lutut selama 3 hari, nyeri, mampu termasuk lokasi, terapi dan tindakan selanjutnya
nyeri klien dapat menggunakan tehnik karakteristik, durasi, yang cocok untuk dilakukan
berkurang dengan nonfarmakologi frekuensi, kualitas dan faktor pada klien
kriteria skala untuk mengurangi presipitasi
nyeri 0-1 nyeri) 2. Observasi reaksi nonverbal 2. Reaksi nonverbal merupakan
2. Melaporkan bahwa dari ketidaknyamanan salah satu tanda skala nyeri
nyeri berkurang yang dirasakan
dengan menggunakan
manajemen nyeri 3. Kontrol lingkungan yang 3. Lingkungan yang tidak
3. Mampu mengenali dapat mempengaruhi nyeri nyaman dapat meningkatkan
nyeri (skala, seperti suhu ruangan, nyeri yang dirasakan
intensitas, frekuensi pencahayaan dan kebisingan
dan tanda nyeri) 4.
Teknik non farmakologi dapat
4. Tanda vital dalam 4. Ajarkan tentang teknik non merangsang relaksasi pada
rentang normal farmakologi: napas dalam, otot-otot yang akan
relaksasi, distraksi, kompres mengurangi nyeri yang
hangat/ dingin, masase dirasakan
5. Berikan analgetik jika 5.
Mengurangi nyeri dengan
diindikasikan farmakologi
6. Ajarkan senam rematik 6.
Untuk mengurangi nyeri,
dengan senam dapat
meningkatkan kelenturan sendi
7. Berikan informasi tentang 7. Dengan mengetahui nyeri yang
nyeri seperti penyebab nyeri, dirasakan serta cara

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 25

 berapa lama nyeri akan mengontrolnya maka klien
berkurang dan antisipasi tidak akan merasa takut serta
ketidaknyamanan dari merasa lebih nyaman
prosedur
8. Ajarkan klien cara
mengurangi nyeri dengan
kompres parutan jahe
2. Kerusakan integritas Setelah dilakukan NOC: NIC:
kulit b.d penurunan tindakan 1. Klien mengatakan 1. Anjurkan klien untuk 1. Pakaian dan tubuh yang bersih
kelembaban kulit keperawatan tidak gatal. menjaga kebersihan tubuh mampu mengurangi kondisi
selama ± 6 hari, Kulit lembab. dan pakaian. gatal terutama akibat jamur dan
gatal pada kulit mengurangi dan
hilang. mempertahankan fungsi kulit
sebagai barrier terhadap
kuman.
2. Anjurkan klien banyak 2. Air dapat menghidrasi
minum. sehingga kulit tidak kering.
3. Anjurkan klien untuk 3. Minyak zaitun mengandung
mengoleskan lotion dengan berbagai asam lemak, vitamin,
kandungan mouisturizing terutama sumber vitamin E
atau minyak zaitun ke yang berfungsi sebagai anti
bagian tubuh setelah mandi. oksidan alami yang membantu
melindungi struktur sel yang
penting terutama membran sel
dari kerusakan akibat adanya
radikal bebas. Vitamin E juga
berperan sangat penting bagi
kesehatan kulit, yaitu dengan
menjaga, meningkatkan
elastisitas dan kelembapan
kulit, mencegah proses

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 26

 penuaan dini, melindungi kulit
dari kerusakan akibat radiasi
sinar ultraviolet, serta
mempercepat proses
penyembuhan luka dalam
penelitian Nunik, dkk 2015.
4. Anjurkan klien untuk mandi 4. Mandi terlalu sering mampu
2x sehari dan apabila mengikis minyak pada kulit
berkeringat untuk sehingga kulit menjadi
mengganti bajunya. semakin kering
5. Hindari untuk menggaruk 5. Menggaruk atau menggosok
bagian yang gatal bagian tubuh yang gatal akan
menimbulkan lesi pada kulit
3. Resiko cidera Setelah dilakukan NOC: NIC:
berhubungan dengan tindakan 1. Berkurangnya faktor- 1. Sediakan lingkungan yang 1. Mengurangi resiko terjadinya
penurunan fungsi keperawatan faktor yang dapat aman utuk klien trauma/jatuh
musculoskeletal selama 3 hari, menyebabkan resiko
klien mampu cedera, 2. Identifikasi kebutuhan 2. Mengetahui kebutuhan
menjaga dirinya 2. Lingkungan aman. keamanan pasien sesuai keamanan klien sesuai dengan
dari jatuh secara 3. Klien dapat dengan kondisi fisik kondisi fisik klien
mandiri. menghindari hal-hal
yang dapat 3. Menghindarkan lingkungan 3. Mengurangi atau mencegah
menyebabkan jatuh yang berbahaya, contoh resiko jatuh klien dengan
4. Klien terbebas dari memindahkan barang- menciptakan lingkungan yang
trauma fisik barang yang berbahaya aman
4. Menyediakan tempat tidur 4. Menyiapkan tempat tidur yang
yang aman dan nyaman nyaman terhadap kondisi klien
5. Menempatkan saklar lampu 5. Membantu dan memudahkan
yang mudah dijangkau klien klien
dalamjangkauan/aktivitas
klien

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 27

 6. Libatkan penghuni wisma 6. Peksos dan lansia terdekat
lain dan petugas peksos dengan klien yang dapat
dalam mengawasi klien saat membantu atau mengawasi
melakukan aktivitas yang klien dalam mencegah resiko
berpotensi menimbulkan jatuh.
cidera.
7. Libatkan suami klien dalam
setiam kegiatan klien,
supaya tetap mendampingi
klien.
4. Kerusakan memori Setelah dilakukan 1. Mengenal kapan klien A. Memori Taining (Pelatihan
tindakan lahir
berhubungan dengan Memori)
keperawatan 2. Mengenal orang atau
penurunan fungsi selama 3 hari, hal penting 1. Stimulasi memory dengan
kesadaran klien 3. Mengenal hari, bulan,
mengulangi pembicaraan
kognitif terhadap identitas dan tahun dengan
personal, waktu dan benar secara jelas di akhir pertemuan
tempat 4. Klien mampu
dengan pasien.
meningkat/baik memperhatikan dan
mendengarkan 2. Mengenang pengalaman masa
dengan baik
lalu dengan pasien.
5. Klien mampu
melaksanakan 3. Menyediakan gambar untuk
instruksi sederhana
mengenal ingatannya kembali
yang diberikan.
6. Klien dapat menjawab 4. Monitor perilaku pasien selama
pertanyaan yang
terapi
diberikan dengan
tepat. 5. Monitor daya ingat klien.
7. Klien mampu
6. Kaji kemampuan klien dalam
mengenal identitas
dirinya dengan baik. mengingat sesuatu.

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 28

 8. Klien mengenal 7. Ingatkan kembali pengalaman
identitas orang
masa lalu klien
disekitarnya dengan
tepat/baik. 8. Implementasikan teknik
9. Klien mampu
mengingat dengan cara yang
mengidentifikasikan
tempat dengan benar. tepat
10. Klien mampu
9. Latih orientasi klien
mengidentifikasi
waktu dengan benar. 10. Beri kesempatan kepada klien
untuk melatih, konsentrasinya
B. Stimulasi Kognitif (Cognitive
Stimulation)
1. Monitor interpretasi klien
terhadap lingkungan
2. Tempatkan objek/hal-hal yang
familiar di lingkungan/di kamar
klien
3. Observasi kemampuan klien
berkonsentrasi.
4. Kaji kemampuan klien
memahami dan memproses
informasi
5. Berikan instruksi setelah klien
menunjukkan kesiapan untuk

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 29

 belajar atau menerima
informasi.
6. Atur instruksi sesuai tingkat
pemahaman klien
7. Gunakan bahasa yang familiar
dan mudah dipahami
8. Dorong klien menjawab
pertanyaan dengan singkat dan
jelas.
9. Koreksi interpretasi yang salah
10. Beri reinforcement pada setiap
kemajuan klien

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 30

 5. Implementasi dan Evaluasi
No Tgl/ DP Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
1. Selasa 1 - Membina trust perawat-klien - Kkien dapat memperkenalkan nama sendiri Dani
17/10/2017 - Menyapa klien dengan ramah
06.0 /d 16.00 - Memperkenalkan nama perawat dan menanyakan
nama klien
- Menanyakan kabar klien dan mengkaji kondisi - Klien tampak pemalu dan selalu mengulang
umum klien kata-kata berputar-putar
- Menanyakan keluhan klien - Klien mengatakan nyeri kaki
- Melakukan pengkajian kepada klien yang terdiri - hasil pengkajian:
dari: a. Masalah emosional : positif
a. Masalah emosional b. KATZ indeks : kategori “B”
b. KATZ indeks c. Barther indeks: Ketergantuangan sebagian
c. Barter Indeks d. SPMSQ : Fungsi intelektual sedang
d. SPMSQ e. MMSE : Terdapat kerusakan aspek fungsi
e. MMSE mental berat
f. Pengkajian keseimbangan f. Pengkajian keseimbangan: tidak terkaji
g. Tekanan darah g. TD: 100/70 mmHg
h. Nadi h. Nadi : 69 x/menit

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 31

 i. Respirasi i. Respirasi : 20x/menit
j. Suhu j. Suhu : 36 C

2. Rabu - Menanykan kabar klien - klien mengatakan bahwa kabarnya baik-baik Dani
18/10/2017 - klien tampak menyendiri
06.0 /d 16.00 - Mengkaji kegiatan harian klien - Klien mengatakan hanya duduk di kasur
melihat orang-orang saja lewat
- Memfasilitasi klien untuk mengungkapkan - klien tampak terbuka menceritakan kegiatan-
perasaannya. kegiatannya
- klien mengatakan hari ini biasa saja

- Menjelaskan klien mengenai pentingnya - Klien mengerti dan akan selu menjaga
kebersihan diri. kebersihan diri
- Mengukur TTV - TD: 110/70 mmHg
- Nadi : 81 x/menit
- Respirasi : 21x/menit
3. Kamis - Menyapa klien dengan ramah - Klien berjabat tangan dengan dengan klien Dani
19/10/2017 - Menanyakan kabar klien dan mengkaji - Klien mengatakan ”Alhamdulillah sehat..”,
06.00 s/d 15.00 kondisi umum klien
- Mengkaji status demensia klien - Hasil kuasioner demensia, klien tidak bisa dikaji

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 32

 - Melakukan penkes mengenai ROM - Klien dapat mengikuti kegiatan ROM ditempat
tidur dengan arahan
- Mengajarkan kemnali kepada klien teknik - Klien dapat mengikuti memperagakan teknik
relaksasi dan tenik distraksi yang dapat relaksasi nafas dalam
dilakukan oleh klien ketika nyeri
- Menganjurkan klien untuk mendekatkan - Klien mengerti dengan bimbingan
barang-barang yang sering digunakan
- Klien mampu mengulang dengan bimbingan
- Menstimulasi memory dengan mengulangi
pembicaraan secara jelas di akhir pertemuan
dengan pasien.
- Masa lalu klien, klien hanya mengatakan nama
- Mengenang pengalaman masa lalu dengan
ayah dan ibu tirinya saja dan terus di ulang-ulang
pasien.

4. Jumat - Menyapa klien dengan ramah - Klien berjabat tangan dengan dengan klien Dani
20/10/2017 - Menanyakan kabar klien dan mengkaji kondisi - Klien mengatakan ”Alhamdulillah sehat..”,
06.00 s/d 15.00 umum klien
- Menjelaskan klien mengenai resiko cedera dan - Klien mengatakan selalu hati hati saat jalan
jatuh dan antisipasinya
5. Rabu - Menyapa klien dengan ramah - Klien berjabat tangan dengan dengan klien Dani

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 33

 25/10/2017 - Menanyakan kabar klien dan mengkaji kondisi - Klien mengatakan ”Alhamdulillah sehat..”,
06.00 s/d 16.00 umum klien
- Melakukan evaluasi skal nyeri klien - Klien mengatakan nyerinya masih terasa tetapi
sudah berkurang dengan skala 2
- Melakukan ROM di ruangan klien - Klien memperagan ROM
- Mengkaji ulang kondisi kulit klien - Klien mengatakan masi terasa gatal dan kulit
terasa bersisik dan kering
- Kaji ulang kondisi rambut klien - Rambut klien sudah dicukur oleh pihak panti
- Memberikan kesempatan kepada klien untuk - Klien tampak masih belum bisa berkonsentrasi
melatih, konsentrasinya saat diajak komunikasi

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 34

 EVALUASI KEPERAWATAN

DX Hari/tanggal Catatan Perkembangan Paraf

1 KAMIS, 26 S: DANI R
Okt 2017 - Klien mengatakan bahwa Nyeri dan ngilu yang
dirasakan klien berkurang.
- Klien mengatakan bahwa Skala nyeri 1 dari rentang skala
nyeri 0-10.
O:
- Klien belum mampu mempraktekan senam osteoarthritis
untuk mengurangi rasa nyeri.
- Klien tidak mampu mempraktekan ulang melakukan
nafas dalam
- Klien terlihat pasif dalam kegiatan lansia

A : Masalah teratasi sebagian.

P : lanjutkan dan pertahankan intervensi yang sudah ada

2 KAMIS, 26 S: DANI R
Okt 2017 - Klien mengatakan gatal masih ada tetapi berkurang dari
sebelumnya.
- Klien mengatakan bila gatal masih digaruk
- Klien mengatakn kadang masih lupa minum, dan minum
apabila terasa haus saja.
O:
- Klien tampak bersih.
- Kulit klien sebagian masih bersisik
- Kulit bersisik di klien berkurang.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan dan lanjutkan intervensi.

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 35

3 KAMIS, 26 S: DANI R
Okt 2017 - Klien mengatakan nyeri di kaki berkurang.
- Klien mengatakan masih sendiri dalam melakukan setiap
kegiatan di kamar, dan hanya berjalan mengesot untuk aktifitas
- Klien mengatakan akan selalu berhati-hati

O:
- Klien tampak masih mengesot dan berpegangan tembok/benda
di area terdekat klien.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan dan pertahankan intervensi.
4. KAMIS, 26 S: DANI R
Okt 2017 - Klien mengatakan usianya 19 tahun
- Kiln mengatakan saat ini sedang berada d rumah

O:
- Klien tidak mampu menyebutkan waktu
- Klien cenderung sendiri dan tidak mau interaksi dengan
orang lain.
- Skor SPMSQ Interpretasi Hasinya masihl : Fungsi
intelektual sedang
- Skor MMSE: < 17 : Terdapat kerusakan aspek
fungsi mental berat

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan dan pertahankan intervensi.

KEPERAWATAN GERONTIK_PPN XXXIII Page 36