Laporan Kasus

SEORANG LAKI-LAKI UMUR 77 TAHUN DENGAN CA THYROID

TIPE ANAPLASTIK

Oleh:
dr. Rusmita Hardinasari

Pembimbing:
dr. H. Yamsun, Sp.B (K) Onk

Program Dokter Internsip Di RS PKU Muhammadiyah Gombong

Periode November 2018-November 2019
 BAB I
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Umur : 77 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Condongcampur 3/3 Sruweng
No. RM : 00373671
Tanggal Masuk : 11 April 2019
Tanggal Periksa : 12 April 2019

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Benjolan di pelipis kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh benjolan di pelipis kiri sejak 3 bulan yang lalu
awalnya sebesar telur puyuh dan semakin membesar, tidak nyeri dan
teraba padat. Pasien juga mengaku ada benjolan dileher kanan dan kiri
sejak 6 bulan yang lalu dengan ukuran sebiji salak, teraba keras, tidak
membesar tetapi bertambah jumlahnya disekitar leher.
Satu bulan SMRS, pasien juga mengaku mengalami penurunan
BB, karena celana yang dipakai sehari-hari terasa longgar. Nafsu makan
pasien berkurang sehingga makan dan minum sedikit. Nyeri ulu hati
disangkal, mual-muntah disangkal, demam disangkal, sering berdebar-
debar disangkal, sering berkeringat disangkal. Keluhan sulit menelan atau
suara serak disangkal. BAB dan BAK pasien tidak mengalami keluhan.
Pasien tidak tinggal di daerah endemik gondok.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat radiasi di sekitar leher saat kecil : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat tumor : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat Merokok : disangkal
Riwayat Minum Alkohol : disangkal
Riwayat Olahraga : jarang

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang petani. Saat ini pasien berobat dengan menggunakan
fasilitas BPJS kelas III PBI.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
- Keadaan umum : Sakit sedang
- Derajat kesadaran : E4V5M6, compos mentis
2. Vital sign
- TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 90x/menit, regular, simetris, isi dan tegangan cukup
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36,7o per aksila
3. Kepala : mesocephal, terdapat massa diregio fronto-temporalis
sinistra dengan ukuran diameter 3x7 cm, padat, tidak nyeri tekan.
4. Mata
Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek
cahaya (+/+), exoftalmus (-/-)
5. Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),
6. Hidung
Bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), keluar darah (-)
7. Mulut
Mukosa bibir basah (+), gusi berdarah (-), sianosis (-)
8. Leher
KGB : pembesaran limfonodi (+) bilateral, multiple, teraba keras,
ukuran terbesar kelereng (2x2x1 cm), nyeri tekan (-), terfiksir(+)
9. Toraks
Bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), jejas (-)
10. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midcalvicularis
 sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising
(-)
11. Pulmo
Inspeksi : normochest, pengembangan dada kanan sama
dengan kiri
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri, nyeri tekan
(-/-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan
(-/-)
12. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dari dinding thorak, sikatrik
(-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-),
Auskultasi : bising usus (+) 10x/ menit normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-), hepar
tidak teraba, lien tidak teraba
13. Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri
BAK (-)
14. Ekstremitas : edema (-/-), CRT < 2 detik

Foto Klinis Pasien

D. ASSESMENT I
Soft Tissue Tumor frontotemporal sinistra
Limfadenopati colli

E. PLANNING I
1. Pemeriksaan lab darah rutin, CT/BT, Ur/Cr, OT/PT, GDS, HBsAg
2. CT scan Kepala tanda kontras
3. Rontgen thoraks
4. Pro Neck disection -> Pemeriksaan PA

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium Darah (11 April 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 11.8 g/dL 12.0 - 15.6
Hematokrit 37.8 % 33 – 45
Leukosit 7.45 Ribu/µl 4.5 - 11.0
Trombosit 236 Ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 4.01 Juta/µl 4.10 - 5.10
Golongan darah O
HEMOSTASIS
Masa perdarahan 2 detik 1-5
Masa Pembekuan 12 detik 8-18
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 72 Mg/dl 70-105
SGOT 18.90 U/l <50
SGPT 16.80 U/l <50
Ureum 33 Mg/dl 15-39
Creatinine 0,87 Mg/dl 0.9-1.3
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Non-reactive Non-reactive
2. Pemeriksaan CT scan kepala tanpa kontras

Hasil :
Tampak lesi isodens inhomogen (HU=43.64), bentuk membulat, batas
relatif tegas, tepi licin, kalsifikasi (-), area necrotic (-), destruksi tulang (-)
ukuran lk 32,7x71,1 mm, diregio fronto-temporalis sinistra.
Masuk kedalam cavum orbita sinistra, HU=48-57, ukuran lk 14,2x23,7
mm.
Tampak gyri dan sulci tak prominen
Batas greymatter-whitematter jelas
Tak tampak lesi hypo-iso-hyperdens di intracerebri maupun intercelebellar.
Tampak kalsifikasi di plexus choroideus dan corpus pineale
Systema ventricle : ventricle tak menyempit / tak melebar
Struktur mediana msih ditengah
Sinus para nasalis dan air celullae mastoid tampak normodens
Kesimpulan :
Massa solid, di regio fronto-temporalis sinistra, masuk ke dalam cavum
orbita sinistra, cenderung maigna
Brain masih tampak normal, destruksi tulang (-)
3. Pemeriksaan Rontgen Thorax
Kesan :
Pulmo tak tampak kelainan
Besar cor normal
4. Pemeriksaan Patologi Anatomi
Makroskopik :
Satu kantong jaringan identitas sesuai keterangan : Jaringan KGB colli
dextra dan kelenjar submandibula dextra. Delapan buah jaringan terbesar
 ukuran 4 x 3.5 x 3 cm, terkecil ukuran 1 x 0,7 x 0,3 cm warna putih
kecoklatan sebagian putih kekuningan, kenyal. Pada pembelahan
penampang warna putih kecoklatan sebagian merah belum fixir.
Mikroskopik:
Sediaan menunjukkan jaringan tumor epithelial yang tersusun solid,
infiltrasi ke jaringan ikat dan limfoid sekitar.
Sel-sel tumor atipi polimorfi. Sitoplasma sedikit. Inti bulat, oval, bizarre,
hiperkromatis, mitosis 4-5 / LPB.
Kesimpulan :
Colli dextra : menyokong anaplastic carcinoma, metastasis ke jaringan
limfoid sekitar.

G. ASSESMENT II
Ca thyroid tipe anaplastik

H. PLAN II
Pro Total Tiroidektomi setelah 2 minggu pasca operasi.

I. FOLLOW UP
Pasien kontrol lagi ke RS PKU Muhammadiyah Gombong untuk melakukan
operasi total tiroidektomi dan radical disection neck serta dilakukan
pengambilan jaringan untuk pemeriksaan patologi anatomi, yang dijadwalkan
pada tanggal 5 Mei 2019.
Hasil PA :
Makroskopik :
Satu kantong jaringan identitas sesuai keterangan : kelenjar thyroid bilateral
dan getah bening. Dua buah jaringan. Jaringan 1 berupa jaringan thyroid yang
saling berhubungan. Thyroid I ukuran 3,5 x 2,5 x 2 cm. Thyroid II ukuran 3,5
x 2 x 1,5 cm warna abu-abu, kecoklatan, kenyal. Pada pembelahan diambil 3
kupe (A).
Jaringan II ukuran 2 x 1,5 x 1 cm warna putih kecoklatan sebagian
kekuningan. Pada pembelahan penampang putih kecoklatan, kenyal. Semua
cetak (B).
Mikroskopik :
A. Jaringan thyroid dengan hiperplasia folikel yang bervariasi ukurannya.
Lumen berisi massa koloid. Folikel kecil dilapisi sel-sel epitel kuboid
selapis. Folikel besar dilapisi sel-sel epitel pipih selapis. Sel-sel epitel
relatif monomorf.
B. Jaringan limfoid dengan tumor yang tersusun difus seluler, sebagian solid
infiltratif ke jaringan sekitar. Sel-sel tumor atipi polimorf. Sitoplasma
sedikit. Hiperkromatis. Anak inti tampak jelas. Mitosis 2-3 / LPB.
Kesimpulan :
Thyroid : nodular hyperplasis
Limfonodi : Diffuse Non Hodgkin Lymphoma, Large cell type DD
Undifferentiated Carcinoma.
Nb: mohon pemeriksaan imunohistokimia Cytokeratin, CD 20 dan Cd3 untuk
konfirmasi diagnosis.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. KARSINOMA THYROID
1. Pendahuluan
Epidemiologi kanker tiroid berdasarkan data patologi di Indonesia
menempati urutan ke-9, dan merupakan kanker organ endokrin terbanyak
yang dijumpai. Sebagian besar kanker tiroid berasal dari sel folikuler sebagai
kanker tiroid yang berdeferensiasi baik, sedangkan sisanya kanker tiroid
anaplastik/ berdeferensiasi buruk.
Faktor resiko untuk terjadinya karsinoma tiroid adalah paparan radiasi,
intake yodium, stimulasi yang kronik dari Thyroid Stimulating Hormone (di
daerah endemi). Dari Segi molekuler biologi, adanya perubahan pada RET-
Protooncogene dan Ras Oncogene berperan penting terjadinya karsinoma
tiroid.
2. Anatomi, fisiologi dan patologi
Kelenjar tiroid organ berbentuk kupu-kupu terletak di depan trakea
setinggi cincin trakea ke dua dan tiga. Tiroid terdiri dari dua lobus yang
dihubungkan oleh isthmus ditengah. Dibagian posterior tiroid terdapat
kelenjar paratiroid yang berbentuk biji kacang berjumlah dua pasang.

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid yaitu tiroksin (T4) dan

triiodotironin (T3). Pembentukan hormon tiroid dipengaruhi oleh mekanisme
umpan balik yang melibatkan hormon TSH. Bila produksi hormon tiroid
 meningkat maka produksi TSH menurun dan sebaliknya jika produksi
hormon tiroid tidak mencukupi kebutuhan maka produksi TSH meningkat.
Hormon tiroid mempunyai peran penting dalam berbagai proses
metabolisme (karbohidrat, protein, lemak) dan aktivitas fisiologik pada
hampir semua sistem organ tubuh manusia, kekurangan maupun kelebihan
hormon tiroid akan mengganggu proses metabolisme dan aktivitas fisiologi
serta mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan berbagai jaringan
termasuk sistem saraf dan otak.
Jenis penyakit/gangguan tiroid
Menurut kelainan bentuknya, gangguan tiroid dibedakan dalam 2 bentuk:
-Difus : pembesaran kelenjar yang merata, bagian kanan dan kiri kelenjar
sama-sama membesar dan disebut sebagai struma difusa (tiroid difus)
-Nodul: terdapat benjolan seperti bola, bisa tunggal atau banyak, bisa pada
atau berisi cairan (kista) dan bisa berupa tumor jinak atau ganas.

Menurut kelainan fungsinya, gangguan tiroid dibedakan dalam 3 jenis :

-Hipotiroid : kumpulan manifestasi klinis akibat berkurang atau berhentinya
produksi hormon tiroid
-Hipertiroid : disebut juga tirotoksikosis, merupakan kumpulan manifestasi
klinis akibat kelebihan hormon tiroid
-Eutiroid : keadaan tiroid yang berbentuk tidak normal tetapi fungsinya
normal.

3. Karsinoma Tiroid
Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol
dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Karsinoma tiroid jarang
menyebabkan pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan pertumbuhan
kecil (nodul) dalam kelenjar.
Klasifikasi karsinoma tiroid :
1. Karsinoma papiler, karsinoma ini berasal dari sel-sel tiroid dan
merupakan jenis paling umum dari karsinoma tiroid. Merupakan jenis
keganasan tiroid berdiferensiasi baik dan paling sering ditemukan (60%).
 Merupakan karsinoma yang bersifat kronik, tumbuh lambat dan
mempunyai prognosis paling baik diantara keganasan tiroid lainnya
Lebih sering terdapat pada anak dan dewasa muda dan lebih banyak pada
wanita. Terkena radiasi semasa kanak ikut menjadi sebab keganasan ini.
Pertama kali muncul berupa benjolan teraba pada kelenjar tiroid atau
sebagai pembesaran kelenjar limfe didaerah leher. Metastasis dapat
terjadi melalui limfe ke daerah lain pada tiroid atau, pada beberapa kasus,
ke paru.
2. Karsinoma folikuler, karsinoma ini berasal dari sel-sel folikel dan
merupakan 20-25 % dari karsinoma tiroid. Merupakan jenis kedua
kanker tiroid paling umum, merupakan 5-10 persen dari karsinoma tiroid
dan sekitar 15 persen dari karsinoma tiroid berdeferensiasi baik. Lebih
agresif (ganas) dari karsinoma papiler, dan terjadi lebih sering pada
wanita daripada pria dengan rasio tiga banding satu. Puncaknya onset
adalah pada usia 50 tahun. Biasanya tidak menyebar ke kelenjar getah
bening, tetapi dapat menyerang vena dan arteri, dan kemudian dapat
menyebar (metastasis) kelain organ. Paling sering metastasis ke paru-
paru, tulang, otak, hati, kandung kemih, dan kulit. Kanker ini jarang
terjadi pada individu yang telah terpapar radiasi dan lebih jarang terjadi
pada anak-anak.
3. Karsinoma anaplastik, karsinoma ini sangat ganas dan merupakan 5-
10% dari kanker tiroid. Metastasis terjadi secara cepat, mula-mula
disekitarnya dan kemudian keseluruh bagian tubuh. Jarang ditemukan
dibandingkan dengan karsinoma yang berdiferensiasi baik. Tumor ini
sangat ganas, terutama terdapat pada usia tua dan lebih banyak pada
wanita. Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa yang kemudian
membesar dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke
daerah telinga dan suara serak karena infiltrasi n.rekuren
4. Karsinoma parafolikular atau meduller adalah bentuk unik diantara
kanker tiroid. Karsinoma ini dengan cepat bermetastasis, sering ketempat
jauh seperti paru, tulang, dan hati. Ciri khasnya adalah kemampuannya
mensekresi kalsitonin karena asalnya. Karsinoma ini sering dikatakan
 herediter.Tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini
terutama ditemukan pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga ditemukan
pada usia yang lebih muda bahkan pada anak- anak dan biasanya disertai
gangguan endokrin lainnya.

Stadium TNM Tumor Tiroid berdasarkan AJCC 2002

4. Diagnosis
 Dalam kasus karsinoma tiroid dalam menegakkan suatu diagnosis ada
beberapa cara, antara lain adalah :
a. Anamnesis
-Pengaruh usia dan jenis kelamin. Pada ekstrem umur (< 25 tahun dan >
50 th), laki-laki secara proporsional merupakan faktor resiko
-Pernah mendapat paparan radiasi didaerah leher dan kepala pada masa
kanak-kanak atau didaerah yang mengalami ledakan “bom atom”
-Daerah struma endemis mempunyai insiden sedikit lebih tinggi terjadinya
karsinoma tiroid tipe folikular dan anaplastik. Daerah tanpa defisiensi
yodium atau daerah pantai mempunyai angka insiden karsinoma papiler
lebih tinggi dibanding daerah endemis.
-Benjolan pada kelenjar tiroid yang tumbuh lebih cepat pada beberapa
waktu terakhir (anaplasik atau kista tiroid). Pada umumnya, tumor jinak
atau karsinoma berdeferensiasi baik mempunyai pertumbuhan yang
sangat lambat.
-Riwayat adanya gangguan mekanis seperti gangguan menelan,
gangguan bernapas, perubahan atau hilangnya suara dan mulai adanya
nyeri oleh karena infiltrasi pada syaraf dan kulit.
b. Pemeriksaan Fisik
-Adanya benjolan pada tiroid, bisa mono-nodular atau multinodular,
benjolan kistik masih belum menyisihkan karsinoma tiroid tipe papiler.
-Adanya pembesaran KGB leher
- Ada tidaknya keluhan dan tanda-tanda metastasis jauh-> benjolan pada
kalvaria, tulang belakang, klavikula, strenum, dan tanda-tanda yang
menunjukkan metastasis paru, serebral, hati, dan lain-lain.
-Kadang dijumpai Horner Syndrome, terutama pada karsinoma anaplastik.
c. Pemeriksaan Penunjang
-Pemeriksaan tiroglobulin sebagai tumor marker. Kegunaan tiroglobulin
sebagai alat diagnosis dan skrinning tidak dianjurkan. Tiroglobulin
digunakan sebagai monitor kekambuhan jika pada pemeriksaan inisial
meningkat.
-Pemeriksaan fungsi tiroid seperti FT3, FT4 dan TSH harus rutin
dilakukan, meskipun tidak spesifik untuk karsinoma tiroid
-Pemeriksaan kadar calcitonin untuk mendiagnosis suatu karsinoma tiroid
tipe medulare.
 -Pemeriksaan USG sangat bergantung pada operator. USG selain dapat
membedakan nodul solid, kistik atau kistik dengan pertumbuhan papiler.
USG sangat berguna untuk avaluasi post operatif untuk melihat masih
adanya tiroid remnant, adanya nodul tersisa, ataupun pembesaran KGB
leher. USG membantu menentukan ada tidaknya hipervaskuler seperti
pada hipertiroidisme.
-Pemeriksaan foto polos leher dengan teknik jaringan lunak, dapat melihat
adanya mikrokalsifikasi, infiltrasi atau pendesakan jaringan sekitar.
-Thyro-scan / scintigraphy merupakan pemeriksaan dengan menggunakan
bahan radio-isotop yang memberikan hasil cukup objektif. Pemeriksaan
ini terutama untuk melihat apakah nodul yang ada fungsional atau tidak
(normal, hot, cold). Untuk kepentingan diagnostik karsinoma tiroid,
thyro-scan tidak banyak membantu. Pada umumnya karsinoma tiroid
berdeferinsiasi baik adalah cold nodule, demikian juga pada kista tiroid.
-Pemeriksaan imaging lain terutama bertujuan untuk melihat eksten
karsinoma tiroid, infiltrasi, metastasis dan operabilitasnya seperti rontgen
thorax, foto tulang, CT-scan, MRI
d. Pemeriksaan dengan Biopsi jarum halus (FNAB)
Merupakan pemeriksaan sitologi. Ketepatan dari biospi jarum hasul
bergantung pada beberapa hal, yaitu ketepatan memilih nodul yang
tepat(kadang diperlukan tuntunan USG), kedua pembuatan slide yang
baik dan fiksasi yang tepat, kemampuan dan pengalaman ahli sitologi
untuk menginterpretasi slide yang diperiksa. Kelemahan dari pemeriksaan
sitologi adalah jika nodul yang diperiksa terdiri dari kista (cairan di
aspirasi habis, sisa diperiksa) dan untuk membedakan antara adenoma dan
karsinoma tipe folikuler, yang interpretasi keganasannya tidak tergantung
dari morfologi sel/inti sel, tetapi pada infiltrasi kpsul dan invasi ke dalam
vaskuler yang hanya dilihat pada pemeriksaan histopatologi. Pemeriksaan
potong beku banyak memberikan kontroversi tentang akurasinya dan
kegunaannya dan pada kepustakaan tidak dianjurkan lagi.
e. Pemeriksaan Histopatologi
 Pemeriksaan jaringan pembedahan atau histopatologi merupakan gold
standard diagnosis karsinoma tiroid pascabedah. Secara klinis, nodul
tiroid dicurigai ganas jika :
-Ada risk faktor resiko (usia, laki-laki, paparan radiasi)
-Nodul padat (jika tumbuh cepat kemungkinan karsinoma anaplastik)
-Ada pembesaran kelenjar getah bening leher yang padat (hati-hati untuk
memutuskan biopsi)
-Ada tanda-tanda pendesakan organ sekitar (advance cancer, anaplastik)
-James Berry sign, Delphian nodes
-Ada tanda-tanda metastase jauh

5. Penatalaksanaan Karsinoma Tiroid

A. Pembedahan
- Diagnosis pre-operatif suatu karsinoma atau belum terdiagnosis
- Jika diagnosis karsinoma tiroid -> operabel-> tiroidektomi total
-Jika belum terdiagnosis, nodul tunggal -> hemitiroidektomi (artinya
dilakukan lobektomi total, ismektomi dan lobektomi lobus piramidalis)
-Jika kemudian terdiagnosis sebagai karsinoma tiroidektomi
berdeferensiasi baik-> re-operasi menjadi tiroidektomi total atau jika skor
prognostik baik-> observasi dan follow up yang baik (klinis, USG,
tiroglobulin)
Pemeriksaan tambahan untuk menentukan diagnosis durante operationem
adalah “potong beku” atau “frozen section” (kepustakaan tidak
menganjurkan lagi), ataupun inprint cytology. Pada kasus
karsinoma/adenoma folikuler dapat menunggu sampai hasil histopatologi
untuk kemudian jika diperlukan (skor prognosis) dilakukan re-operasi. Re-
operasi harus dilakukan dalam waktu 2 minggu, jika lebih dari 2 minggu,
sebaiknya menunggu > 3 bulan untuk mengurangi komplikasi re-operasi.
-Diagnosis karsinoma tiroid tipe medulare -> pembedahan adalah
tiroidektomi total, dan jika diperlukan juga dilakukan diseksi KGB leher.
-Diagnosis karsinoma anaplastik-> jika operabel atau ditemukan secara
tidak sengaja -> tiroidektomi total. Jika tidak operabel maka pembedahan
bertujuan diagnosis (biopsi) dan paliatif (debulking->isthmectomy).
-Adanya pembesaran KGB leher karena metastasis -> dianjurkan
dilakukan “functional radical neck disection” yaitu dengan
 mempertahankan n.asesorius, v.jugularis internus, dan
m.sternokleidomastoideus
-Pembedahan diseksi KGB profilaktif tidak dianjurkan
-Ekstensi pembedahan sampai mediastinum superior dianjurkan jika
terdapat pembesaran KGB medistinum, ataupun terdapat thyro-thymic
extension daripada karsinoma tiroid. Tekniknya dengan melakukan
konvensional dengan mengangkat ekstensi tiroid tersebut dari atas secara
hati-hati atau dengan approach superior-sternotomy
-Adanya ekstensi atau infiltrasi karsnoma pada trakhea, dapat dilakukan
eksisi sebagian cincin trakhea ataupun reseksi sebagian lingkar cincin
trakhea.
Interpretasi hasil sitologi sebaikna didiskusikan dengan sejawat patologi /
sitologi agar didapat suatu kesepakatan hasil, dan tindakan diagnosis lain
yang diperlukan.
B. Terapi Adjuvant/ Tambahan
Terapi adjuvant/tambahan pada karsnoma tiroid berdeferensiasi baik masih
kontroversi. Pemberian terapi dengan bahan radio-isotop seperti I131, I123,
dan bahan radiofarmaka yang semakin banyak digunakan (karena efek
saming yang ringan dan waktu paruh yang pendek) hanya diberikan pada
karsinoma tiroid berdeferensiasi baik dan beresiko tinggi pasca
tiroidektomi total. Pemberian radioterapi internal sebaiknya diberikan pada
4-6 minggu pasca tiroidektomi total, sebelum diberikan terapi subsitusi,
untuk meningkatkan uptake.
Pada pemberian terapi supresi belum didapatkan persamaan
pendapat tentang diagnosis, kadar TSH, berapa lama harus diberikan dan
hasil yang didapatkan. Hal ini berhubungan dengan adanya
monoklonalitas sel kanker dan adanya poliseluleritas dan heterogenitas
sehingga tidak semua sel folikel tiroid (sel kanker) bergantung pada TSH.
Radioterapi eksterna, terutama dianjurkan pada karsinoma tiroid
tipe anaplastik dengan tujuan paliatif dengan hasil yang tidak jelas.
Radioterapi eksterna dapat diberikan pada karsinoma tiroid berdeferensiasi
baik yang tidak uptake bahan radio-farmaka.
 Kemoterapi tidak dianjurkan, kecuali pada karsinoma tiroid
anaplastik dan dikombinasikan dengan radioterapi eksterna. Hasil tidak
memuaskan.
6. Algoritme Manajemen Nodul Tiroid

Bagan 1. Penatalaksanaan nodul tiroid

 Bagan 2. Bila dipusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas
pemeriksaan potong beku maupun aspirasi jarum halus dapat mengikuti
bagan ini.

Tatalaksana Karsinoma tiroid dengan metastase regional

Dipastikan dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel.
Jika inoperabel maka tindakan yang diilih adalah dengan radioterapi
eksterna atau kemoterapi. Jika operabel maka dilakukan penilaian infiltrasi
kelenjar getah bening terhadap jaringan sekitar. Jika tidak ada infiltrasi
dilakukan tiroidektomi total (TT) atau radical neck disection (RND).

Bagan 3. Penatalaksanaan Karsinoma tiroid dengan metastase regional

Tatalaksana Karsinoma tiroid dengan metastase jauh
Dibedakan dulu apakah kasus yang dihadapi berdeferensiasi baik atau
buruk. Bila berdeferensiasi buruk maka dilakukan khemoterapi dengan
adriamicin. Bila berdeferensiasi baik maka dilakukan TT + radiasi interna
dengan I131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+)
dilanjutkan dengan terapi supresi / subtitusi. Bila respon (-) diberikan
khemoterapi adriamicin.

Bagan 4. Penatalaksanaan Karsinoma tiroid dengan metastase jauh

B. LIMFOMA MALIGNA
Limfoma maligna adalah tumor ganas primer dari kelenjar limfe dan
jaringan limfatik di organ lainnya. Limfoma maligna merupakan salah satu
keganasan sistem hematopoietik, terbagi menjadi 2 golongan besar yaitu limfoma
Hodgkin dan limfona Non-Hodgkin. Sekitar 90% penderita limfoma merupakan
limfoma Non-Hodgkin dan sisanya limfoma Hodgkin.
1. Limfoma Hodgkin
a. Epidemiologi
Insidensi penyakit Hodgkin pada laki-laki sedikit lebih tinggi daripada
wanita dengan perbandingan 1,3 : 1,0. Menurut umurnya, kurva insidensi
berbentuk bimodal yang artinya pada puncak awal paling banyak terjadi
pada usia 15-30 tahun, dan puncak kedua pada usia lebih dari 50 tahun.
b. Etiologi dan Faktor Resiko
Penyebab dari limfoma Hodgkin belum jelas diketahui. Ada beberapa
faktor resiko yang berhubungan dengan penyakit ini, diantaranya :
-Genetik : Jika ada keluarga yang memiliki penyakit tersebut, terutama
yang bergender sama maka beresiko 10 kali lebih tinggi daripada orang
lain.
-Virus : Virus yang berkaitan dengan limfona Hodgin adalah Virus Epstein
Barr (VEB). Menurut studi epidemiologi dan serologis menemukan
adanya deteksi genom VEB pada 20-80% spesimen tumor ini.
-Sistem kekebalan tubuh yang lemah, misalnya pada penderita HIV atau
penggunaan obat imunosupresan.
c. Tanda dan gejala klinis
Umumnya limfoma Hodgkin muncul sebagai limfadenopati asimptomatik,
sehingga sulit terdeteksi secara dini. Lebih dari 80% limfadenopati
berlokasi di atas diafragma dan sering melibatkan mediastinum anterior.
Kelenjar getah bening perifer yang sering terlibat terletak di servikal,
supraklavikula dan aksila. Pada daerah inguinal dan para aorta jarang
terlibat. Sekitar 30% pasien mengalami gejala sistemik, seperti demam,
 keringat malam atau penurunan berat badan. Gejala tersebut biasanya
dialami pasien yang lebih tua dan prognosis buruk.
d. Patologi
Limfoma Hodgkin merupakan keganasan yang mengenai sel-B limfosit
dan khas ditandai oleh adanya sel Reed Sternberg (R-S) dengan latar
belakang sel radang pleomorf (limfosit, eosinofil, neutrofil, sel plasma dan
histiosit). Gambaran sel ini tampak seperti mata burung hantu (owl-eye).
Dua penanda antigen yang dapat digunakan untuk informasi diagnostik
adalah CD30 (Ber-H2) dan CD15 (Leu-M1). Penanda ini ada pada sel R-S
dan variannya tetapi tidak pada sel radangnya.
e. Klasifikasi
Klasifikasi limfoma Hodgkin yang umum digunakan yaitu klasifikasi
histologik berdasarkan jumlah dan bentuk sel R-S, dibagi dalam 4 tipe,
yaitu :
-Nodular sclerosis
-Mixed cellularity
-Lymphocyte-predominan HL
-Lymphocyte depletion
f. Dignosis
Penegakkan diagnosis dari limfoma Hodgkin dilakukan dengan
mempertimbangkan temuan yang diperolah pada saat melakukan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
-Anamnesis :
terdapat gejala sistemik, dikenal dengan simptom B yaitu demam > 380C
yang tidak diketahui penyebabnya dan berulang selama sebulan, keringat
dingin pada malam hari, dan penurunan berat badan >10% dalam kurun
waktu 6 bulan tanpa penyebab yang jelas. Dapat disertai rasa gatal pada
sebagian atau seluruh tubuh. Riwayat keluarga dengan penyakit yang
sama.
 -Pemeriksaan fisik :
Ditemukan limfadenopati asimptomatik yaitu pembesaran kelenjar getah
bening yang tidak nyeri, asimetrik, dengan konsistensi padat kenyal.
Terdapat splenomegali dan hepatomegali tetapi jarang bersifat masif.
-Pemeriksaan penunjang :
a. Pemeriksaan hematologik dapat ditemukan adanya anemia, neutrofilia,
eosinofilia, limfopenia, serta laju endap darah dan LDH yang
meningkat.
b. Pemeriksaan pencitraan seperti rontgen thorax, akan ditemukan
gambaran radiopaque dari nodul unilateral atau bilateral yang berbatas
tidak tegas dan pemeriksaan CT scan dengan kontras pada daerah
thorax, abdomen atau pelvis.
c. Pemeriksaan histopatologi, dapat ditemukan adanya sel R-S dengan
latar belakang sel radang pleimorf pada biopsi kelenjar getah bening.
d. Pemeriksaan imunohistokimia seperti CD15, CD 20 atau CD30
g. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan limfoma Hodgkin berbeda-beda sesuai dengan
tipe dan stadiumnya dengan modalitas terapi yang terdiri dari radioterapi,
kemoterapi dan terapi kombinasi.

2. Limfoma Non-Hodgkin
a. Epidemiologi
Insidensi penyakit limfoma Non-Hodgkin pada laki-laki lebih tinggi
daripada wanita. Menurut umurnya, keganasaan ini paling banyak terjadi
pada usia 65 tahun, kecuali pada jenis limfoblastik dan limfoma Burkit
dapat terjadi pada anak-anak dan dewasa muda.
b. Etiologi dan Faktor Resiko
Ada beberapa faktor resiko yang berhubungan dengan penyakit ini,
diantaranya :
-Genetik : kromosom yang sering dikaitkan dengan kelainan pada limfoma
Non-Hodgkin adalah translokasi t(14:18)(q32,q21), t(11,14)(q13,q32) dan
 t(3,16)(q27,p11) yang membuat overekspresi pada gen anti-apoptosis
seperti bcl-2 dan bcl-1.
-Paparan terhadap bahan kimia dan obat tertentu : bahan-bahan seperti
benzene, herbisida dan insektisida berhubungan dengan meningkatnya
resiko Limfoma Non-Hodgkin. Beberapa pekerjaan yang bisa menjadi
faktor resiko antara lain petani, pengguna pestisida, pekerja kilang minyak,
pemadam kebakaran dan ahli kimia. Pasien yang menerima kemoterapi
dan atau radioterapi juga dapat meningkatkan resikoa terjadinya limfoma
Non-Hodgkin.
-Virus : Virus yang berkaitan dengan limfona Non-Hodgin adalah Virus
Epstein Barr (VEB), Human T-cell Lymphotropic Virus – 1 (HTLV-1),
Human Herper Virus -8 (HHV-8) dan Hepatitis C Virus (HCV).
-Infeksi Bakteri : Borrelia burgdorferi, Helicobacter pylori, Chlamydia
psittaci
-Immunodefisiensi, seperti pada penderita HIV dan autoimun.
c. Klasifikasi
Klasifikasi limfoma Non-Hodgkin yang umum digunakan yaitu klasifikasi
berdasarkan REAL/WHO, yaitu :
-Diffuse large B-cell lymphoma
-Follicular lymphoma
-Lymphoma of MALT
-Small lymphocytic lymphoma
-Mantle cell lymphoma
-Peripheral T-cell lymphoma
-Primary mediastinal large B-cell lymphoma
-Anaplastic large T-null cell lymphoma
-Lymphoblastic lymphoma of T or B-cell lineage
-Marginal zone B-cell lymphoma
-Lymphoplasmacytic lymphoma
-Burkit’s lymphoma
-lain-lain
d. Dignosis
Penegakkan diagnosis dari limfoma Non-Hodgkin dilakukan dengan
mempertimbangkan temuan yang diperolah pada saat melakukan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
-Anamnesis :
Adanya riwayat demam yang tidak diketahui penyebabnya, keringat
dingin pada malam hari, dan penurunan berat badan tanpa penyebab yang
jelas, keluhan disaluran pencernaan atau saraf atau muskuloskeletal.
-Pemeriksaan fisik :
Ditemukan limfadenopati di submental, infraclavicula, epithrochlear,
iliac, femoral, dan popliteal. Dapat juga ditemukan efusi pleura, sindrom
vena cava superior, distensi leher, hepatosplenomegali.
-Pemeriksaan penunjang :
a. Pemeriksaan histopatologik dengan dilakukan biopsi eksisional pada
limfadenopati perifer.
b. Pemeriksaan radiologi seperti rontgen thorax, CT scan dengan kontras
pada daerah thorax, abdomen atau pelvis untuk mengetahui metastasis
dan organ yang terlibat. PET scan untuk staging dan evaluasi dari
respon terapi yang diberikan serta relaps.
c. Pemeriksaan hematologik dapat dijumpai anemia normokromik
normositik, pada penyakit lanjut dengan keterlibatan sumsung tulang
bisa terdapat neutropenia, eosinopjilia, trombositopenia atau gambaran
leukoeritroblastik.
e. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan limfoma Non-Hodgkin berbeda-beda sesuai
dengan tipe dan stadiumnya dengan modalitas terapi yang terdiri dari
radioterapi, kemoterapi dan terapi kombinasi.
C. Cancer of Unknown Primary

Hampir satu dari tiga pasien dengan kanker stadium lanjut memiliki
metastasis jauh pada saat terdiagnosa. Dalam kebanyakan kasus, lokasi tumor
primer dapat diidentifikasi segera. Tetapi sebagian lagi, kanker primer tidak dapat
ditemukan setelah penilaian klinis awal. Kasus-kasus ini disebut sebagai Cancer
Unkonwn Primary (CUP).

Beberapa faktor yang menyebabkan kanker primer tidak dapat ditemukan :

– Kanker sekunder tumbuh dan menyebar sangat cepat sedangkan
kanker primernya masih terlalu kecil untuk dilihat pada pemeriksaan
penunjang
– sistem kekebalan tubuh Anda telah menghancurkan kanker utama,
tetapi bukan kanker sekunder
– kanker primer tidak dapat dilihat pada pemeriksaan x-ray, scan,
atau endoskopi karena disembunyikan oleh kanker sekunder yang telah
tumbuh dekat dengannya
– kanker primer telah diangkat selama operasi untuk kondisi lain
tanpa dokter menyadari kanker ada di sana

Jenis-jenis dari Cancer of Unkwon Primary :

– Adenocarcinoma (65%)
– Squamous cell carcinoma (5%)
– Undifferentiated carcinoma
– Poorly differentiated carcinoma
– Neuroendocrine carcinoma
Algoritma tatalaksana CUP

Bagan 1. Squamous cell carcinoma

Bagan 2. Undifferentiated carcinoma, neuroendocrine tumor,

undifferentiated neoplasm

Bagan. 3 Adenocarcinoma, poorly differentiated carcinoma

 DAFTAR PUSTAKA

Tjakra WM, editor. Panduan penatalaksanaan kanker solid PERABOI. 2 nd ed.

Jakarta: Sagung Seto; 2010.

Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, Wagman LD. Cancer Management : A

Multidisciplinary Approach Medical, Surgical and Radiation Oncology. 9
nd. Journal Oncology. 2005-2006