Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 541 tayangan

    Form Meso

    Diunggah oleh

    wawang
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat yang dialami pasien. Terdapat informasi tentang pasien, obat yang digunakan, reaksi efek samping yang dialami, tindakan yang diambil, dan pelapor.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form Meso

    Diunggah oleh

    wawang
    541 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat yang dialami pasien. Terdapat informasi tentang pasien, obat yang digunakan, reaksi efek samping yang dialami, tindakan yang diambil, dan pelapor.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    form meso.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat yang dialami pasien. Terdapat informasi tentang pasien, obat yang digunakan, reaksi efek samping yang dialami, tindakan yang diambil, dan pelapor.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    541 tayangan1 halaman

    Form Meso

    Diunggah oleh

    wawang
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat yang dialami pasien. Terdapat informasi tentang pasien, obat yang digunakan, reaksi efek samping yang dialami, tindakan yang diambil, dan pelapor.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 1

    FORMULIR PELAPORAN MONITORING EFEK SAMPING OBAT PUSKESMAS PADASUKA

    PASIEN OBAT
    Nama : ...................... Penyakit utama: Kesudahan (beri tanda X) : Nama Bentuk Beri tanda x pemberian Indikasi
    No RM : ......................  Sembuh (nama dagang sediaan u/ obat yang penggunaan
    pabrik) dicurigai rute Dosis/waktu Tgl Tgl
     Meninggal mulai akhir
    Umur : .............. tahun
     Sembuh dengan
    L/P(hamil/tidak hamil/tidak gejala sisa
    tahu)  Belum sembuh
    Suku : .....................  Tidak tahu
    Penyakit/kondisi lain yang menyertai:
    Berat badan : .....................  Gangguan ginjal
    Pekerjaan : .....................  Gangguan hati
     Alergi
     Kondisi medis lainnya
     Faktor industry, pertanian, kimia dan lain -lain Apakah reaksi E.S.O hilang setelah obat dihentikan? Apakah reaksi E.S.O yang sama timbul sewaktu obat
    yang dicurigai digunakan kembali:
    REAKSI EFEK SAMPING OBAT

    Saat tanggal mula terjadi: Kesudahan E.S.O (beri tanda X): □ ya □ tidak □ tidak tahu □ ya □ tidak □ tidak tahu
    Bentuk/manifestasi E.S.O yang terjadi: Tanggal:
     Sembuh
     Meninggal
     Sembuh dengan gejala sisa
     Belum sembuh
    PELAPOR
     Tidak tahu
    Reaksi E.S.O yang pernah dialami: Nama: Cimahi,......................................

    □ Farmasis □ Perawat
    □ Bidan □ Dokter
    (.............................................)
    Tanda tangan
    Tindakan yang diakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O:

    Anda mungkin juga menyukai