PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :

PENDERITA
Nama ( Singkatan ) Umur : Suku : Berat Badan Pekerjaan :
………………….. ………. …………….. ……………...……. …………………..……
Kesudahan Penyakit Utama
Kelamin ( beritanda X ) : Penyakit Utama ( Beri Tanda X ):

Sembuh
☐ Pria …………… Meninggal
☐ Wanita: Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
◯ Hamil ……… Tidak tahu

◯ Tidak hamil … Penyakit / kondisi lain yang menyertai ( beri tanda X ):

◯ Tidak tahu ….
Gangguan Ginjal Kondisi medis lainnya
Gangguan Hati Faktor Industri, pertanian, kimia.
Alergi Alergi Lain - lain

EFEK SAMPING OBAT ( E.S.O )

Bentuk / manifestasi E.S.O. yang terjadi: Saat / Tanggal mula terjadi: Kesudahan E.S.O. ( beri tanda X ):
Tanggal : …………………………

Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami:

OBAT

Nama Bentuk No. Beri tanda X Pemberian

Indikasi
( Nama Dagang / Nama Sediaan Bets untuk obat yang Dosis /
Cara Tgl. Mula Tgl. Akhir Penggunaan
Generik / Pabrik / IF ) dicurigai Waktu

1 ………………. ………. ……… …………………

2 ………………. ………. ……… …………………

3 ………………. ………. ……… …………………

4 ………………. ………. ……… …………………

5 ………………. ………. ……… …………………

6 ………………. ………. ……… …………………

7 ………………. ………. ……… …………………

8 ………………. ………. ……… …………………

9 ………………. ………. ……… …………………

10 ………………. ………. ……… …………………

Keterangan tambahan Data Laboratorium ( bila ada ).
( misalnya : kecepatan timbulnya Efek Samping Obat,
reaksi setelah obat dihentikan, Tanggal Pemeriksaan :
pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO ) …………….,……………..…...…..

( ………...……………. )
Nama dan Tanda Tangan Pelapor
MIKA/F/FAR/005
05.17/00
Hal. 1 - 2
ALGORITMANARANJO
Scale
NO Pertanyaan / Questions Tidak Diketahui /
Ya / Yes Tidak / No
Unknown
Apakah ada laporan efek samping obat yang serupa? ( Are there
1 0 0 0
previous conclusive reports on this reaction? )
Apakah efek samping obat terjadi setelah pemberian obat yang
2 dicurigai? ( Did the ADR appear after the suspected drug was 2 -1 0
administered?

Apakah efek samping obat membaik setelah obat dihentikan atau obat
3 antagonis khusus diberikan? ( Did the ADR improve when the drug was discontinued 1 0 0
or a specific antagonist was administered? )

Apakah efek samping obat terjadi berulang setelah obat diberikan

4 -1 -1 0
kembali? ( Did the ADR recure when the drug was readministered? )

Apakah ada alternative penyebab yang dapat menjelaskan

5 kemungkinan terjadinya efek samping obat? ( Are there alternative -1 2 0
causes that could on their own have caused there action? )

Apakah efek samping obat muncul kembali ketika plasebo diberikan?

6 1 1 0
( Did the ADR reappear when a placebo was given? )

Apakah obat yang dicurigai terdeteksi didalam darah atau cairan tubuh
7 lainnya dngan konsentrasi yang toksik? ( Was the drug detected in the 1 0 0
blood ( or the fluids ) in concentrations known to be toxic? )

Apakah Efek samping obat bertambah parah ketika dosis obat

ditingkatkan atau bertambah ringan ketika obat diturunkan dosisnya?
8 0 0
( Was the ADR more severe when the dose was increased orless
severe when the dose wasdecreased? )

Apakah pasien pernah mengalami efek samping obat yang sama atau
9 obat yang mirip sebelumnya? ( Did the patient have a similar ADR to 1 0 0
the same or similar drugs in any previous exposure? )

Apakah efek samping obat dapat dikonfirmasi dengan bukti yang

10 1 0 0
obyektif? ( Was the ADR confirmed by objective evidence? )

Total Score

NARANJO PROBABILITYSCALE :
Score Category
9+ Highlyprobable
5 - 8 Probable
1 - 4 Possible
0- Doubtful

MIKA/F/FAR/005
05.17/00
Hal. 2 - 2