PANDUAN DAN LOOGBOOK

PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN GAWATDARURAT

Penyusun :
Ika Silvitasari., S.Kep, Ns., MKep.

Koordinator Praktek
Ikrima Rahmasari, S.Kep., Ns., M.Kep.

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES ‘AISYIYAH SURAKARTA

TAHUN 2019

1
 BIODATA MAHASISWA

PAS FOTO

NAMA : …………………………………….
NIM : …………………………………….
ALAMAT : …………………………………….
NO TELP : …………………………………….

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
‘AISYIYAH SURAKARTA

2
 VISI MISI TUJUAN STIKES

A. Visi
Menjadi Perguruan Tinggi ‘Aisyiyah yang unggul dalam bidang kesehatan
untuk menghasilkan sumber daya manusia yang berakhlakul karimah dan
kompetitif di tingkat nasional tahun 2028.

B. Misi
1. Menyelenggarakan dan mengembangkan pendidikan yang unggul bertaraf
nasional di bidang akademik serta non-akademik yang bernafaskan Islam
2. Mengembangkan dan melaksanakan penelitian untuk menghasilkan teori
yang mendukung pembelajaran
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat yang mendukung
peningkatan mutu pendidikan
4. Mengembangkan jejaring dengan lembaga pendidikan, lembaga penelitian,
lembaga pemerintah dan masyarakat ditingkat nasional

C. Tujuan
1. Menghasilkan tenaga kesehatan yang unggul dan berakhlakul karimah
2. Menghasilkan karya penelitian berupa pengetahuan, metode dan teknologi
yang mendukung pembelajaran dan berguna bagi masyarakat
3. Menghasilkan karya pengabdian kepada masyarakat di bidang kesehatan
4. Menghasilkan kerjasama kemitraan yang mendukung kegiatan akademik,
penelitian dan pengabdian kepada masyarakat secara nasional

3
 VISI MISI PRODI SARJANA KEPERAWATAN

A. Visi Program Studi

Mewujudkan Program Studi Ners yang unggul dalam bidang keperawatan
komunitas yang berakhlakul karimah dan kompetitif di tingkat nasional pada
tahun 2028.

B. Misi Program Studi

1. Menyelenggarakan pendidikan, pembelajaran dan bimbingan profesi Ners
yang bermutu dan Islami.
2. Melaksanakan penelitian yang mendukung pengembangan IPTEK di
bidang keperawatan.
3. Mengembangkan pengabdian kepada masyarakat untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat
4. Mengembangkan jejaring dengan institusi lain di tingkat nasional

C. Tujuan Program Studi

1. Menghasilkan Ners yang berkualitas dan Islami di bidang keperawatan
komunitas
2. Menghasilkan penelitian yang menunjang pengembangan IPTEK
keperawatan berbasis komunitas
3. Menghasilkan pengabdian kepada masyarakat dalam bidang keperawatan
4. Menghasilkan kerjasama dengan pemerintah maupun swasta dalam
penyelenggaraan Catur Dharma PT di tingkat nasional

4
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum, Wr. Wb
Alhamdulillahirobbil’alamin segala puji bagi Allah SWT atas
tersusunnya Pedoman Praktek Klinik Keperawatan Gawat Darurat yang
ditujukan untuk membantu mahasiswa Program Studi Sarjana Keperawatan
Stikes Aisyiyah Surakarta dalam mengikuti praktek klinik Keperawatan
GawatDarurat. Mata ajar Praktek Keperawatan Gawat Darurat ini bertujuan
untuk mengaplikasikan teori atau materi yang didapat selama perkuliahan
dengan mengasah ketrampilan kegawatdaruratan yang didapat di laboratorium
kemudian diaplikasikan di ranah klinik. Petunjuk ini hanya memuat secara
singkat tentang kompetensi, tata tertib, format penugasan dan format penilaian.
Aplikasi secara klinik dapat diperkaya melalui referensi lain yang terkait.

Dengan tersusunnya pedoman praktek ini diharapkan proses pembelajaran

di klinik akan lebih terarah dan mahasiswa dapat memanfaatkan buku pedoman
ini dengan sebaik-baiknya. Sehingga tujuan pendidikan dapat tercapai dengan
baik.

Wssalamu’alaikum, Wr. Wb

Surakarta , Februari 2019

Ikrima Rahmasari.,S.Kep,Ns., MKep.

5
 DAFTAR ISI

Hal
Hal cover. ............................................................................................................................ 1
Halaman Identitas................................................................................................................ 2
Visi Misi .............................................................................................................................. 3
Kata Pengantar .................................................................................................................... 4
Daftar isi... ........................................................................................................................... 5
Rencana Pembelajaran Semester…………………………………………......................... 6
BAB I Pendahuluan
A. Ayat Al-Qur’an yang relevan ............................................................................ 7
B. Deskripsi Mata Ajar............................................................................................ 7
C. Tujuan ................................................................................................................. 7
BAB II Pelaksanaan Praktek Klinik dan Proses Bimbingan
A. Tempat Praktek Klinik ...................................................................................... 9
B. Waktu Pelaksanaan Praktek ............................................................................... 9
C. Peserta Praktek ...................................................................................................
D. Dosen Pembimbing ............................................................................................ 9
E. Tata tertib Pelaksanaan Praktek .......................................................................... 11
F. Metode Bimbingan .............................................................................................
G. Daftar Kegiatan Bimbingan ...............................................................................
H. Daftar Kasus Minimal .......................................................................................
I. Daftar Skill Minimal ...........................................................................................
H. Daftar Penugasan ...............................................................................................
BAB III Evaluasi
A. Kelulusan Performance Mahasiswa .................................................................. 12
B. Penilaian ............................................................................................................ 12
BAB IV Log Book Praktik Klinik Keperawatan Gadar
A. Presensi Harian Praktek Klinik ......................................................................... 9
B.Daftar Penugasan Kompetensi Skill .................................................................... 9
C.Daftar Format Penialaian Penugasan dan Evaluasi .............................................

Lampiran

6
 RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER

SESUAI FORMAT RPS

Pertemuan Sub CP-MK Indikator Kriteria dan Bentuk Metode Pembelajaran Materi Pembelajaran Bobot
Ke- (Sbg kemampuan Penilaian (Estimasi Waktu) (Pustaka) Penilaian
akhir yang (%)
diharapkan)
1 Mahasiswa Ketepatan Kriteria : Diskusi dan pembelajaran Identifikasi struktur 10%
mampu menjelaskan tentang Ketepatan dan kolaboratif (TM : 1x(3x7 jam )) rumah sakit dan
mengenal struktur yang ada di penguasaan bangsal
lingkungan Bentuk Non test Identifikasi ruangan
RS dan bangsal yang
rumah sakit Sikap mahasiswa dalam perawatan di
ditempati bangsal
Identifikasi ruangan
penunjang dalam
kelolaan kasus
2 Mahasiswa Ketepatan Kriteria : Studi kasus dan pembelajaran Filosofi dan konsep 10%
mampu menjelaskan filosofi Ketepatan dan berbasis masalah kegawatdaruratan serta
memahami dan konsep penguasaan (TM : 1x(3x7 jam )) kondisi kritis
filosofi dan Bentuk Non test
kegawatdaruratan
konsep Sikap mahasiswa
kegawatdaruratan serta kondisi kritis
serta kondisi
kritis
3,4,5,6 Mahasiswa Ketepatan dalam Kriteria : BST Asuhan keperawatan 20%
mampu melaksanakan Ketepatan dan DOPS kegawatan dan
melakukan tindakan dalam penguasaan kelolaan Studi kasus pembelajaran kekritisan sistem
asuhan pengelolaan asuhan askep berbasis masalah pernafasan
keperawatan keperawatan pada Bentuk Non test (TM :4 x(3x7 jam )
kegawatan dan kegawatan dan Sikap mahasiswa
kekritisan sistem kekritisan sistem
 pernafasan, pernafasan Ketrampilan (skill) Tugas:
sistem integumen mahasiswa Membuat laporan Askep/
resume, analisa sintesa
individu
8,9,10,11,12,13 Mahasiswa Ketepatan dalam Kriteria : Presus, Penkes Asuhan keperawatan 20%
mampu melaksanakan Ketepatan dan Studi kasus pembelajaran kegawatan dan
melakukan tindakan asuhan penguasaan kelolaan berbasis masalah kekritisan sistem
asuhan keperawtan pada askep (TM :4 x(3x7 jam ) kardiovaskuler
keperawatan kegawatan dan Bentuk Non test
kegawatan dan kekritisan sistem Sikap mahasiswa Tugas :
kekritisan sistem kardiovaskuler Membuat laporan Askep/
kardiovaskuler, Ketrampilan (skill) resume, analisa sintesa
gangguan multi mahasiswa individu
fungsi
15,16,17,18,19, Mahasiswa Ketepatan dalam Kriteria : Mini CX Asuhan keperawatan 40%
20 mampu melaksanakan Ketepatan dan Studi kasus pembelajaran kegawatan dan
melakukan tindakan asuhan penguasaan kelolaan berbasis masalah kekritisan sistem
keperawatan askep (TM :4 x(3x7 jam )) pencernaan dan
asuhan
kegawatan dan Bentuk Non test perkemihan
keperawatan kekritisan sistem Sikap mahasiswa Tugas :
kegawatan dan pencernaan dan Membuat laporan Askep/
kekritisan sistem perkemihan Ketrampilan (skill) resume, analisa sintesa individu
pencernaan dan mahasiswa
perkemihan,
saraf
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Ayat Al Qur’an Yang Relevan

Tiada suatu bencanapun yang menimpa di bumi dan (tidak pula) pada dirimu sendiri
melainkan telah tertulis dalam kitab (Lauh Mahfuzh) sebelum Kami menciptakannya.
Sesungguhnya yang demikian itu adalah mudah bagi Allah. (Kami jelaskan yang demikian
itu) supaya kamu jangan berduka cita terhadap apa yang luput dari kamu, dan supaya kamu
jangan terlalu gembira terhadap apa yang diberikan-Nya kepadamu. Dan Allah tidak
menyukai setiap orang yang sombong lagi membanggakan diri." ( Al-Hadid 22-23)

B. Deskripsi Mata Ajar

Mata ajar praktek keperawatan gawat darurat adalah salah satu pengajaran klinik
yang menerapkan konsep dan prinsip keperawatan gawat darurat dalam
memberikan asuhan keperawatan pada berbagai tahapan usia. Pengalaman
belajar di mata ajar profesi keperawatan kegawatdaruratan meliputi pengalaman
belajar di unit gawat darurat, ruang intensif care dan high care. Pada praktek ini
mahasiswa diharapkan dapat berfikir kritis dalam menganalisa masalah
keperawatan kegawatdaruratan, melakukan tindakan keperawatan secara cepat,
cermat, komprehensif, dan menerapkan etika dan legal keperawatan secara tepat.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum praktek ini adalah mahasiswa dapat memberikan asuhan
keperawatan yang mumpuni untuk menanggulangi masalah yang mengancam
kehidupan dan menjaga ataupun meningkatkan kestabilan kondisi pasien
setelah kegawatdaruratan tertangani.
2. Tujuan Khusus
a. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan kegawatdaruratan
sesuai dengan konsep dan prinsip keperawatan gawat darurat di ruang
IGD
b. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien kritis sesuai konsep dan
prinsip keperawatan kritis di ruang ICU.
D. Syarat Praktek
1. Menyelesaikan administrasi praktik (SPP)
2. Lulus semua mata kuliah prasyarat (Tidak ada Nilai D & E)
3. Menyiapkan fisik (kerapian rambut, kumis, jambang, jenggot, kuku) dan
mental
4. Menyiapkan kelengkapan praktek (nursing kit, uniform)
5. Menyelesaikan semua tugas akademis
6. Mengikuti pembekalan
7. Mengikuti orientasi/pradik
 BAB II
PELAKSANAAN PRAKTEK DAN PROSES BIMBINGAN

A. Tempat Praktek Klinik Keperawatan

Praktek Keperawatan Gawat Darurat dilaksanakan di beberapa rumah sakit baik
diarea karisidenan Surakarta maupun di luar Surakarta.

B. Waktu Pelaksanaan
Praktek Keperawatan Gadar dilaksanakan di Ruang IGD, ICU, ICVCU, OK
IGD, HCU dan HD pada masing-masing Rumah Sakit.

C. Peserta Praktek Klinik Keperawatan

Mahasiswa program studi Sarjana Keperawatan Semester VI STIKES ‘Aisyiyah
Surakarta dengan daftar nama mahasiswa terlampir.

D. Pembimbing
Pelaksanaan Praktek Klinik Keperawatan ini dibimbing oleh pembimbing dari
pendidikan dan Rumah Sakit. Pembimbing dari lahan praktek ditentukan oleh
masing-masing Rumah Sakit.

E. Tata Tertib Mahasiswa Praktik

1. Peserta didik wajib datang tepat waktu pada setiap kegiatan.
2. Jumlah kehadiran praktik harus 100%
3. Peserta didik boleh meninggalkan kegiatan praktik atas ijin pembimbing
praktik atau jika sakit harus disertakan surat keterangan dari dokter (RS
yang ditempati Praktikan)
4. Setiap mahasiswa wajib mengganti bila tidak masuk dengan alasan :
a. Sakit dengan Surat Keterangan dari dokter, mengganti 1 hari dikalikan
jumlah ketidakhadiran.
b. Ijin diketahui orang-tua, mengganti 2 hari dikalikan ketidakhadiran
c. Tanpa Keterangan, mengganti 3 hari dikalikan jumlah ketidakhadiran
5. Pengganti ketidakhadiran dilaksanakan di luar jam/ jadwal yang telah
ditentukan
6. Berpakaian praktik lengkap dan rapi sesuai ketentuan yang berlaku pada
lahan praktik.
7. Membawa peralatan standar : stetoskop, termometer, tensimeter (nursing
kit), dan APD.
 8. Mengisi presensi yang harus ditandatangani pembimbing klinik, presensi
ditinggal pada pembimbing klinik
9. Peserta didik harus mematuhi tata tertib yang telah ditentukan, apabila
melanggar akan dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. Teguran
b. Membuat Surat Pernyataan
c. Tidak deperkenankan ikut praktek
10. Sanksi akan diberikan sesuai dengan beratnya pelanggaran yang
dilakukan.
11. Hal-hal yang belum diatur akan ditentukan kemudian.
12. Kehadiran saat supervisi menjadi penilaian kondite.
13. Pengumpulan laporan H+2 setelah praktek klinik Keperawatan Gadar.
Apabila terlambat mengumpulkan laporan, maka nilai dikurangi 0,5 per
hari.

F. Metode Pembimbingan
1. Setiap praktek dimulai dengan “Pre Conference” dan diakhiri dengan “Post
Conference”
2. Laporan pendahuluan sudah dibuat pada hari pertama praktek untuk
mempersiapkan peserta didik terjun langsung di lapangan.
3. Metode bimbingan dalam bentuk :
a. Bed Side Teaching (BST)
b. Laporan Pendahuluan (LP)
c. Laporan Kasus (LK)
d. Analisa Sintesa (Asin)
e. Direct Observed Prosedural Skill (DOPS)
f. Mini CX
4. Mendiskuikan/ memberi contoh tentang hal-hal/ tindakan keperawatan yang
tidak sesuai dan yang benar.
5. Berdiskusi dengan praktikan masalah yang dialami pasien tersebut dan apa
tindakan yang sudah dan akan dilakukan termasuk penerapan berbagai
konsep.
G. Daftar kegiatan yang harus dilakukan mhs pada saat berada diRS

JENIS WAKTU DAN METODE

KEGIATAN
BST Dapat dilakukan setiap saat dalam pembimbingan kegiatan
praktik klinik oleh pembimbing akademik atau oleh
pembimbing lahan.
LP dan LK Mahasiswa membuat laporan pendahuluan disertai dengan
kasus kelolaan yang wajib diambil hingga akhir praktek
klinik keperawatan gadar yaitu 1 laporan kasus kelolaan
utama di klinik yang wajib dikonsulkan sampai Acc ke
pembimbing akademik dan pembimbing klinik.
DOPS Pembimbingan yang dilakukan oleh pembimbing akademik
atau oleh pembimbing lahan untuk mengetahui
performance mahasiswa
Analisa Mahasiswa membuat laporan analisa sintesa yang diambil 1
Sintesa satu kali dalam satu stase praktik klinik keperawatan gadar
(ASIN) sejumlah 1 buah laporan. Wajib dikonsulkan dengan
pembimbing klinik dan akademik.
MINI-CEX/ Berbentuk ujian akhir praktik dengan pendampingan dari
evaluasi pembimbing akademik dan pembimbing klinik. Satu
akhir mahasiswa wajib melakukan Mini C-Ex/ evaluasi akhir 1
kali dan dilakukan secara terjadwal.

H. Daftar kasus minimal yang harus dikuasai selama menempuh Praktik

Klinik
NO DAFTAR KASUS
1. PERNAFASAN 5. MUSKULOSKELETAL
a. ARDS (Acute Respiratory a. Compartement Syndrome
Distress Syndrome)
b. Status Asmatikus b. Multiple Fraktur
c. Trauma Thorak c. Dislokasi, Strain, Sprain
d. Gagal Nafas Akut (Acute 6. PERSARAFAN
Respiratory Failure)
e. Pasien yang terpasang ventilasi a. Cedera Kepala (Head Injury)
mekanik (Caring for Patient with
Mechanical Ventilation)
f. Pasien dengan b. Cedera Tulang Belakang Akut
ketidakseimbangan asam basa (Acute Spinal Cord Injury)
(Caring for Patient withAcid-
Base Imbalaces)
2. KARDIOVASKULER c. Epilepsy
a. Nyeri dada akut (Angina d. Meningitis
Pectoris)
b. Infark Miokard Akut (Acute e. Guillain Barre Syndrome
Myocardial Infarction)
c. Gagal Jantung ( DecomCordis) f. TIA’s / CVA
d. Henti Jantung (Cardiac Arrest) 7. ENDOKRIN
e. Gangguan Konduksi Jantung a. Diabetic Ketoasidosis
Aritmia dan Disritmia (Ketoasidosis Diabetic)
(Dysrythmias and Conduction
disturbance)
 f. Krisis Hipertensi (Hypertensive b. Hyperosmolar Hyperglicemic
Crisis) Non Ketotic Coma (HONC)
g. Syok Kardiogenik (Cardiogenic c. Diabetes Mellitus
Shock)
h. Perawatan Pasien Trombolisis d. Hiper-Hipoglikemia
(Caring for Patient Undergoing
artery Thrombolysis)
3. PENCERNAAN 8. INTEGUMEN
a. Trauma Abdomen a. Luka Bakar (Burns)
b. Stress Ulcer b. Syok Anafilaktik
c. Gagal Hepar (Hepatic Failure) c. Gigitan Binatang
d. Kolik Abdomen d. Overdosis
e. Peritonitis e. Intoksikasi
f. Ileus f. Steven Johnson Syndrom
4. PERKEMIHAN 9. MULTIFUNGSI
a. Gagal Ginjal Akut& Kronik a. Syndrome Syock Toxic
(Acute& Chronic Renal Failure)
b. Trauma saluran kencing b. Sepsis
(Urinary Tract Trauma)
c. Terapi Dialisis (Dialitic c. Syock Anafilaktik
Therapy)
d. Ketidakseimbangan cairan dan d. Kegawatan Khusus (Anak,
elektrolit (Fluid and Electrolyte Jiwa,Maternitas)
Disturbance)
e. Kolik Renal

I. Daftar kompetensi skill minimal yang harus dikuasai

NO KETRAMPILAN
1. Kompetensi asuhan keperawatan
a. Pengkajian : primary assessment, secondary assessment dan
pengkajian penunjang
b. Melakukan triase pada kasus kegawatdaruratan
c. Menetapkan diagnosis
d. Menetapkan perencanaan
e. Melakukan tindakan keperawatan
f. Melakukan evaluasi

Kasus yang dapat diambil antara lain pasien dengan :

a. Gagal nafas, asma, sumbatan jalan nafas.
b. Cardiac arrest, cardiac failure, dan akut koroner sindrom.
c. Syok (hipovolemi, kardiogenik, neurogenik, anafilaktik).
d. Trauma kepala, trauma dada, trauma abdomen, trauma
muskuloskeletal.
e. Apendisitis akut, kolik abdomen, perdarahan saluran cerna.
f. Ketoasidosis diabetikum, hipoglikemia.
g. Stroke.
h. Edema paru.
i. Keracunan.
j. Kejang.
k. Luka bakar.
 2. Kompetensi Klinik
a. Pengkajian primer : Airway, breathing, circulation, disability dan
exposure/environment control
b. Pengkajian sekunder : head to toe
c. Triase
d. Pengkajian kesadaran
e. RJP
f. Manajemen airway dan breathing (head tilt – chin lift, jaw thrust)
g. Endotrakheal, nasotrakheal dan orotrakheal
h. EKG dan interpretasi
i. Defibrillator
j. Balance cairan
k. Pemantauan CVP dan perawatan CVC
l. JVP
m. Penanganan perdarahan
n. Resusitasi cairan
o. Perawatan luka baru
p. Nebulizer
q. Suctioning
r. Pembalutan dan pembidaian
s. Stabilisasi dan transportasi
t. Perawatan pasien dengan ventilator
u. AGD dan interpretasi
v. Perawatan trakeostomi
w. Monitor hemodinamik/ bed side monitoring
x. Pemberian ABU
y. Bilas lambung
3. Target kompetensi Islami
a. Spiritual counseling dalam manajemen stress bagi pasien dan
keluarga (doa menghadapi situasi krisis).
b. Membimbing tayamum
c. Membimbing sholat
d. Membimbing berdoa dan berzdikir
e. Membimbing talqin saat sakaratul maut
f. Menerapkan adab islami dalam tindakan keperawatan
g. Observasi keterampilan menyampaikan/mengkomunikasikan berita
buruk kepada pasien atau keluarga

I. Daftar penugasan selama praktik klinik keperawatan gawat darurat

1. Mengisi daftar hadir
2. Mengikuti Pre Conference (pada awal putaran dinas)
3. Melaksanakan praktek klinik sesuai dengan target yang harus dicapai
4. Mengikuti Post Confrence (pada akhir putaran dinas)
5. Membuat laporan individu tentang :
a. Laporan Askep utama adalah Laporan Askep (LP dan LK) pada minggu
pertama yang wajib dikonsulkan oleh pembimbing klinik dan akademik
hingga ACC berjumlah 1 buah.
b. Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Kritis merupakan askep kelolaan
diruang ruang ICU/ICVCU/HCU (minimal 2 hari perawatan) & LP
(mapping tulis tangan) disesuaikan dengan kasus yang diambil. Laporan
harus dikonsulkan dengan pembimbing klinik dan atau akademik.
c. Laporan Analisa Sintesa berjumlah 1 buah dalam satu kali praktik.
Laporan harus dikonsulkan dengan pembimbing klinik dan atau
akademik.
d. Evaluasi akan dilaksanakan pada minggu terakhir atau menyesuaikan
kontrak antara pembimbing akademik dan pembimbing klinik (tidak
dilaksanakan di kamar operasi), evaluasi terdiri dari kompetensi askep/
resume sehari, kompetensi klinik dan kompetensi keislaman.
e. Hasil evaluasi/ ujian didokumentasikan bentuk Askep resume.
 BAB III
EVALUASI

A. KELULUSAN PERFORMANCE STASE

Kelulusan performance mahasiswa dalam praktik klinik keperawatan
gawatdarurat dipertimbangkan atas dasar sebagai berikut :
1. Kehadiran mahasiswa Praktikan100%
a) Mahasiswa Praktikan tidak masuk harus membuat surat keterangan ijin
atau keterangan sakit dari dokter
b) Semua bentuk ijin atau sakit yang mengakibatkan mahasiswa Praktikan
tidak bisa melaksanakan kewajiban dalam pembelajaran klinik, wajib
mengganti dengan menggunakan format yang sudah disediakan dan
dikumpulkan kepada CI, PA dan koordinator Praktek klinik Keperawatan
Gadar.
2. Mahasiswa wajib mengumpulkan tugas/ tagihan 1 hari setelah praktek selesai
kepada koordinator.
3. Mahasiswa wajib mengikuti Mini-Cx
4. Pencapaian skills kompetensi minimal 75% dari kompetensi skill yang
ditetapkan.
5. Mahasiswa menunjukkan perilaku sebagai seorang calon profesional yang
Islami

B. PENILAIAN
Penilaian mahasiswa Praktikan menggabungkan dua komponen utama, yaitu:
komponen proses (70%) dan ujian akhir (30%)
Komponen penilaian proses meliputi :
NO KEGIATAN BOBOT
1. Kondite 10%
2. Target Kompetensi 15%
3. Buku Harian /Kegiatan 5%
4. Askep Utama 25%
5. Analisa Sintesa 15%
JUMLAH 70%
 Komponen nilai ujian akhir praktik adalah dengan metode Mini-Cx :
NO KEGIATAN BOBOT
1 Mini-Cx 30%
JUMLAH 30%

Nilai total adalah jumlah dari nilai proses dan nilai ujian akhir praktik.
Sedangkan untuk menilai sikap dan perilaku mahasiswa dinilai menggunakan
penilaian sikap dengan hasil sufisient/ unsuficient, saran untuk mahasiswa guna
meningkatkan attitude dimasukkan dalam komentar dalam form catatan sikap
profesional yang akan diisi oleh pembimbing klinik
 BAB IV
LOG BOOK PRAKTIK KLINIK

A. PRESENSI HARIAN PRAKTIK KLINIK

Tgl Ruangan Dinas Paraf mhs Paraf dan

nama terang
Jam Jam pembimbing
Datang Pulang
 TARGET KOMPETENSI
PRAKTIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No Kegiatan Melihat Membantu Mandiri

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Pengkajian primer : Airway, breathing, circulation, disability dan Tanggal
exposure/environment control Paraf
2 Pengkajian sekunder : head to toe Tanggal
Paraf
3 Triase Tanggal
Paraf
4 Pengkajian kesadaran Tanggal
Paraf
5 RJP Tanggal
Paraf
6 Manajemen airway dan breathing (head tilt – chin lift, jaw thrust) Tanggal
Paraf
7 Endotrakheal, nasotrakheal dan orotrakheal Tanggal
Paraf
8 EKG dan interpretasi Tanggal
Paraf
9 Defibrillator Tanggal
Paraf
10 Balance cairan Tanggal
Paraf
11 Pemantauan CVP dan perawatan CVC Tanggal
Paraf
12 JVP Tanggal
Paraf
13 Penanganan perdarahan Tanggal
Paraf
14 Resusitasi cairan Tanggal
Paraf
15 Perawatan luka baru Tanggal
Paraf
16 Nebulizer Tanggal
Paraf
17 Suctioning Tanggal
Paraf
18 Pembalutan dan pembidaian Tanggal
Paraf
19 Stabilisasi dan transportasi Tanggal
Paraf
20 Perawatan pasien dengan ventilator Tanggal
Paraf
21 AGD dan interpretasi Tanggal
Paraf
22 Perawatan trakeostomi Tanggal
Paraf
23 Monitor hemodinamik/ bed side monitoring Tanggal
Paraf
24 Pemberian ABU Tanggal
Paraf
25 Bilas lambung Tanggal
Paraf
26 Spiritual counseling dalam manajemen stress bagi pasien dan keluarga Tanggal
(doa menghadapi situasi krisis). Paraf
27 Membimbing tayamum Tanggal
Paraf
28 Membimbing sholat Tanggal
Paraf
29 Membimbing berdoa dan berzdikir Tanggal
Paraf
30 Membimbing talqin saat sakaratul maut Tanggal
Paraf
31 Menerapkan adab islami dalam tindakan keperawatan Tanggal
Paraf
32 Observasi keterampilan menyampaikan/ mengkomunikasikan berita Tanggal
buruk kepada pasien atau keluarga Paraf
Tanggal
Paraf
Tanggal

Paraf

Keterangan :
 MELIHAT ( Mahasiswa hanya melihat tindakan keperawatan)
 MEMBANTU ( Mahasiswa melakukan atau menjadi asisten saat tindakan)
 MANDIRI (Mahasiswa melakukan sendiri, didampingi tetapi hanya dilihat CI saja)
 PENILAIAN TARGET KOMPETENSI

Nama Mahasiswa : ……………………………………

NIM : ……………………………………
Rumah Sakit : ……………………………………

No Aspek Yang Dinilai Nilai

1. Disiplin.
2. Bertanggung jawab dalam penyelesaian tugas.
3. Melaksanakan tugas sesuai kemampuan / potensi.
4. Komunikasi efektif antar teman, tenaga medis lain dan
pasien.
5. Menunjukkan sikap saling membantu antar tenaga medis
yang lain.
6. Saling berkontribusi dan berkoordinasi dalam penyelesaian
tugas.
7. Tugas diselesaikan tepat pada waktunya.
Total Nilai

Total nilai
Nilai =
7
Surakarta, …………………….

Pembimbing Akademik

(………………………………)
 KEGIATAN HARIAN
NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN
NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN
NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN
NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN
NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEME STER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN
NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 KEGIATAN HARIAN

NAMA : ………………………………….
NIM : ………………………………….
TK / SEMESTER : ………………………………….
HARI / TANGGAL : …………………………………..

NO JAM KEGIATAN KETERANGAN

………………. …………………. 2019

Mengetahui,

CI/Perawat Mahasiswa

( …………………………….. ) (……………….…………….. )
 PENILAIAN BUKU HARIAN

Nama Mahasiswa : ……………………………………

NIM : ……………………………………
Rumah Sakit : ……………………………………

No Aspek Yang Dinilai Nilai

1. Disiplin.
2. Bertanggung jawab dalam penyelesaian tugas.
3. Melaksanakan tugas sesuai kemampuan / potensi.
4. Komunikasi efektif antar teman, tenaga medis lain dan
pasien.
5. Menunjukkan sikap saling membantu antar tenaga medis
yang lain.
6. Saling berkontribusi dan berkoordinasi dalam penyelesaian
tugas.
7. Tugas diselesaikan tepat pada waktunya.
Total Nilai

Total nilai
Nilai =
7
Surakarta, …………………….

Pembimbing Akademik

(………………………………)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PROSES KEPERAWATAN

NILAI
No Kriteria Penilaian 1 2 3 4 5 Ket
A. Laporan Pendahuluan
1 Pengertian
2 Teori
3 Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji (DS dan DO)
4 Diagnosa keperawatan sesuai prioritas
5 Rencana tindakan keperawatan
Nilai LP
B. Laporan Kasus
1 Hasil pengkajian
2 Analisa data (kedalaman dan kesesuaian data dengan masalah)
3 Mengidentifikasi masalah aktual dan risiko
5 Diagnosa keperawatan (ketepatan, prioritas)
6 Rencana tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan
yang ditegakkan pada kasus
7 Dokumentasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan (waktu,
diagnosa yang diatasi, tindakan yang dilakukan, tanda tangan dan
nama jelas)
8 Mencatat perilaku klien setelah tindakan keperawatan ( S dan O)
9 Melakukan penilaian tentang keberhasilan tindakan keperawatan
(analisa)
10 Merencanakan tindakan keperawatan oleh pasien dan perawat
berdasarkan hasil evaluasi (planning)
11 Modifikasi asuhan keperawatan sesuai kebutuhan klien
12 Ketepatan waktu mengumpulkan laporan
Nilai hasil
C. Responsi
1 Penguasaan konsep terkait
2 Rasional pengambilan keputusan
3 Klarifikasi tindakan yang dilakukan
Nilai Hasil
Nilai Akhir Laporan

Surakarta,........................................
CI/PA

(…………………………)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PROSES KEPERAWATAN

NILAI
No Kriteria Penilaian 1 2 3 4 5 Ket
A. Laporan Pendahuluan
1 Pengertian
2 Teori
3 Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji (DS dan DO)
4 Diagnosa keperawatan sesuai prioritas
5 Rencana tindakan keperawatan
Nilai LP
B. Laporan Kasus
1 Hasil pengkajian
2 Analisa data (kedalaman dan kesesuaian data dengan masalah)
3 Mengidentifikasi masalah aktual dan risiko
5 Diagnosa keperawatan (ketepatan, prioritas)
6 Rencana tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan
yang ditegakkan pada kasus
7 Dokumentasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan (waktu,
diagnosa yang diatasi, tindakan yang dilakukan, tanda tangan dan
nama jelas)
8 Mencatat perilaku klien setelah tindakan keperawatan ( S dan O)
9 Melakukan penilaian tentang keberhasilan tindakan keperawatan
(analisa)
10 Merencanakan tindakan keperawatan oleh pasien dan perawat
berdasarkan hasil evaluasi (planning)
11 Modifikasi asuhan keperawatan sesuai kebutuhan klien
12 Ketepatan waktu mengumpulkan laporan
Nilai hasil
C. Responsi
1 Penguasaan konsep terkait
2 Rasional pengambilan keputusan
3 Klarifikasi tindakan yang dilakukan
Nilai Hasil
Nilai Akhir Laporan

Surakarta,........................................
CI/PA

(…………………………)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PROSES KEPERAWATAN

NILAI
No Kriteria Penilaian 1 2 3 4 5 Ket
A. Laporan Pendahuluan
1 Pengertian
2 Teori
3 Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji (DS dan DO)
4 Diagnosa keperawatan sesuai prioritas
5 Rencana tindakan keperawatan
Nilai LP
B. Laporan Kasus
1 Hasil pengkajian
2 Analisa data (kedalaman dan kesesuaian data dengan masalah)
3 Mengidentifikasi masalah aktual dan risiko
5 Diagnosa keperawatan (ketepatan, prioritas)
6 Rencana tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan
yang ditegakkan pada kasus
7 Dokumentasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan (waktu,
diagnosa yang diatasi, tindakan yang dilakukan, tanda tangan dan
nama jelas)
8 Mencatat perilaku klien setelah tindakan keperawatan ( S dan O)
9 Melakukan penilaian tentang keberhasilan tindakan keperawatan
(analisa)
10 Merencanakan tindakan keperawatan oleh pasien dan perawat
berdasarkan hasil evaluasi (planning)
11 Modifikasi asuhan keperawatan sesuai kebutuhan klien
12 Ketepatan waktu mengumpulkan laporan
Nilai hasil
C. Responsi
1 Penguasaan konsep terkait
2 Rasional pengambilan keputusan
3 Klarifikasi tindakan yang dilakukan
Nilai Hasil
Nilai Akhir Laporan

Surakarta,........................................
CI/PA

(…………………………)
 FORMAT PENILAIAN EVALUASI

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR NILAI KET

1. Persiapan 10
a. Alat
b. Lingkungan
c. Pasien
2. Tindakan 30
a. Komunikasi
b. Sistematika Kerja
c. Ketelitian
d. Keamanan
e. Kecekatan
f. Kerapian
g. Merapikan Alat dan Pasien
3. Evaluasi 10
Hasil yang dicapai
4. Dokumentasi 20
a. Kelengkapan Data Pengkajian
b. Ketepatan Perumusan Diagnosa
c. Prioritas Diagnosa
d. Ketepatan Perumusan Tujuan
e. Perencanaan Tindakan
f. Rasionalisasi Tindakan
g. Ketepatan Implementasi
h. Evaluasi (SOAP)
5. Responsi 20
a. Kesungguhan dalam menjawab
b. Kemampuan Berargumen
6. Sikap Selama Kerja 10

Mengetahui
Pembimbing Klinik (CI)

(………………………..)
 FORMAT PENILAIAN EVALUASI

NO ASPEK YANG DINILAI STANDAR NILAI KET

1. Persiapan 10
a. Alat
b. Lingkungan
c. Pasien
2. Tindakan 30
a. Komunikasi
b. Sistematika Kerja
c. Ketelitian
d. Keamanan
e. Kecekatan
f. Kerapian
g. Merapikan Alat dan Pasien
3. Evaluasi 10
Hasil yang dicapai
4. Dokumentasi 20
a. Kelengkapan Data Pengkajian
b. Ketepatan Perumusan Diagnosa
c. Prioritas Diagnosa
d. Ketepatan Perumusan Tujuan
e. Perencanaan Tindakan
f. Rasionalisasi Tindakan
g. Ketepatan Implementasi
h. Evaluasi (SOAP)
5. Responsi 20
a. Kesungguhan dalam menjawab
b. Kemampuan Berargumen
6. Sikap Selama Kerja 10

Mengetahui
Pembimbing Akademik (PA)

(…………………………...)
 ATTITUDE (CATATAN SIKAP DAN ETIKA PROFESIONAL)
PEMBELAJARAN PREAKTIK KLINIK KETDASKEP I

MINGGU
NO KOMPONEN PENILAIAN 1 2 3

1 Sikap

2 Komunikasi

3 Kedisiplinan

4 Kepercayaan diri

5 Efisiensi dan efektivitas kerja

JUMLAH

KESIMPULAN Sufficient / unsufficient *

6 Catatan tambahan

Penilaian :
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan Klinik Stikes ‘Aisyiyah Surakarta
yaitu:
a. Tiap poin nilai maksimal 3
b. Total nilai maksimal 15
Nilai lulus bila nilai total lebih dari 10/Sufficient
Tidak lulus bila nilai kurang dari 10/ Unsufficient
*Coret salah satu

Surakarta,........................................
Clinical Instruktur

(…………………………)
 PEDOMAN PENILAIAN KONDITE
PRODI ILMU KEPERAWATAN STIKES ‘AISYIYAH SURAKARTA

TANGGUNG JAWAB
Nilai 3 Jika selama melakukan praktik Keperawatan menjalankan tugas dan
kewajiban dengan penuh kesungguhan, mandiri, inisiatif serta proaktif.
Nilai 2 Jika salah satu komponen tersebut di atas tidak dilakukan.
Nilai 1 Jika dua dari komponen tersebut tidak dilakukan.
Nilai 0 Jika tiga atau semua komponen tersebut tidak dilakukan

DISIPLIN
Nilai 3 Jika hadir 15 menit sebelumnya, mengisi daftar hadir, mengikuti praktik
secara penuh, seragam dan atibut lengkap
Nilai 2 Jika salah satu komponen tersebut di atas tidak dilakukan
Nilai 1 Jika dua dari komponen tersebut tidak dilakukan
Nilai 0 Jika tiga atau semua komponen tersebut tidak dilakukan

KEJUJURAN
Nilai 3 Jika selama mengikuti praktik selalu berkata, bersikap dan berperilaku
dengan benardantidak berbohong sesuai dengan tugas dan kewajibannya baik
kepada pimpinan maupun rekan kerja.
Nilai 2 Jika salah satu komponen tersebut di atas tidak dilakukan
Nilai 1 Jika dua dari komponen tersebut tidak dilakukan
Nilai 0 Jika tiga atau semua komponen tersebut tidak dilakukan

KOMUNIKASI
Nilai 3 Jika menggunakan bahasa yang komunikatif, sopan, benar/tepat, mudah
difahami,sederhana dan sistematis.
Nilai 2 Jika salah satu komponen tersebut di atas tidak dilakukan
Nilai 1 Jika dua dari komponen tersebut tidak dilakukan
Nilai 0 Jika tiga atau semua komponen tersebut tidak dilakukan

INISIATIF
Nilai 3 Jika melakukan tindakan dengan aktif, kreatif dan dapat melakukan/
modifikasi tindakan/ penugasan dengan tepat.
Nilai 2 Jika salah satu komponen tersebut di atas tidak dilakukan
Nilai 1 Jika dua dari komponen tersebut tidak dilakukan
Nilai 0 Jika tiga atau semua komponen tersebut tidak dilakukan

KERJASAMA
Nilai 3 Jika mampu bekerjasama dengan siapapun dengan hasil yang optimal
Nilai 2 Mau bekerjasama dengan siapa saja tetapi masih membutuhkan motivasi
Nilai 1 Mau bekerjasama jika menguntungkan dirinya dan hanya pada orang-orang
tertentu, masih tampak egois
Nilai 0 Tidak dapat bekerjasama dengan orang lain
Penilaian :
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan Klinik Stikes ‘Aisyiyah Surakarta
yaitu :

SKALA NILAI 0-
NILAI 0-100 ANGKA LAMBANG
4
81 – 100 3,75 – 4,00 4 A
71,80 3,50 – 3,75 3,5 A-
66 – 70 3,00 – 3,49 3 B
61 - 65 2,50 – 2,99 2,5 B-
51 – 60 2,00 – 2,49 2 C
41 – 50 1,00 – 1,99 1 D
0 – 40 0 0 E

Nb:
Mahasiswa praktikan dinyatakan lulus jika nilai minimum kondite 10 atau 68.
F. FINAL EXAM
Komponen penilaian proses meliputi :
NO KEGIATAN NILAI/N BOBOT/B NXB
1. Kondite 10%
2. Target Kompetensi 15%
3. Buku Harian /Kegiatan 5%
4. Askep Utama (LP & LK) 25%
5. Analisa Sintesa 15%
JUMLAH N PROSES 70%

Komponen nilai ujian akhir praktik adalah dengan metode Mini-Cx :

NO KEGIATAN NILAI/N BOBOT/B NXB
1 Mini-Cx/ evaluasi akhir 30%
JUMLAH N EVALUASI 30%
TOTAL N PROSES DAN EVALUASI

Skala Penilaian
Nilai Skor Deskripsi Kemampuan
A 81 – 100 Mencapai capaian pembelajaran dengan sangat memuaskan
A- 71 – 80 Mencapai capaian pembelajaran dengan memuaskan
B 66 – 70 Mencapai capaian pembelajaran dengan baik
B- 61 – 65 Mencapai capaian pembelajaran dengan cukup
C 51 – 60 Mencapai capaian pembelajaran dengan kurang
D 41– 50 Tidak mencapai capaian pembelajaran
E 0 – 40 Tidak mencapai Capaian Pembelajaran
Kelulusan :Mahasiswa Praktikan dinyatakan lulus bila telah mencapai nilai minimal
68 (B) dan Attitude : Sufficient

Koordinator

Ikrima Rahmasari, S.Kep., Ns., M.Kep

LAMPIRAN
Lampiran 1

LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWATDARURAT/ KRITIS

Nama :
NIM :
Tempat :

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH

SURAKARTA
2019
Lampiran 2

LAPORAN PENDAHULUAN

MAIN MAP DEFINISI

ETIOLOGI
PATHWAYS

Klasifikasi

CEDERA KEPALA
DAFTAR PUSTAKA

MANIFESTASI KLINIS
ANAMNESA DAN
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
TIPE TRAUMA
PENATALAKSANAAN

KOMPLIKASI
 I. FORMAT PENGKAJIAN EMERGENCY STIKES AISYIYAH SURAKARTA

Nama : Keluhan Utama : PAIN: □ Ya □ No TRIAGE Allow anamnesa □

Umur : Alasan Masuk RS : QUALITY □ Tumpul □ Tajam □ □ :merah Auto anamnesa □
Tgl Pengkajian : Terbakar □ :kuning
Jam: REGION :............................................. □ : hujau
Dx Medis: SKALA (0-10): ........ □ : hitam
TIME : □ Continuous □Intermittent
INNITIAL ASSESMENT ( PRIMARY SURVEY)
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE
Bicara: □ Spontan jelas □ Vokalisasi Sesak : □ Ya □ tidak Nadi : □ Teraba □ Tak Respon :□ A □V □P □U Hipotermia □ Ya □ No
tidak jelas Cuping Hidung □ Ya □ tidak Teraba Kesadaran Deformitas □ Ya □ No
Batuk :□ Efektif □ Tidak Efektif □ Pursed Lip : □ Ya □ tidak Irama : □ Reguler □ □CM □Somnolen □ Delirium □ Hematoma □ Ya □ No
Suction Pola Nafas :□ Teratur □ Tidak Irreguler Sopor □ Soporus koma □ Penetrasi □ Ya □ No
Obstruksi : □ Lidah □ Cairan/ Irama : □ Normal □ Cepat □ Denyut :□ Kuat □ Lemah Koma Laserasi □ Ya □ No
Muntahan/Darah Dalam Akral :□ Hangat □ Dingin Pupil : □ Isokor □ Anisokor Contusio □ Ya □ No
□ Benda Asing □ Lain2 Retraksi dada : □ Ya □ tidak Warna kulit :□ Normal □ Reflek Cahaya : .... │..... Abrasi □ Ya □
Suara Nafas : □ Snoring □ Stridor □ Sianosis :□ Ya □ tidak Pucat □ Jaundice □ GCS : E..........V..........M........ tidak
Gurgling Bunyi Nafas tambahan :□ Ya□ Sianosis DS ............................................ Edema □ Ya □
Artifisial Airway : □ OPA □ ETT □ tidak Edema : □ < 1 cm □ > 1 cm tidak
Lain2 Penggunaan otot bantu Nafas □ CRT : □ < 3 dtk □ > 3 dtk Nyeri □ Ya □
Ya □ tidak DS tidak
DS DS :............................................ DS
:.......................................................... :................................................. :.................................
RR : ...........x/m HR : ...........x/m
TD :...............mmHg
Dx : Dx Dx : Dx Dx

SECONDARY SURVEY

SIGN & SYMPTOM ALLERGY & PAST ILLNESS LAST MEAL EVENT
MEDICATION
 HEAD TO TOE

KEPALA LEHER (BRAIN) PULMO (BREATH) COR (BLOOD) GI & TRACTUS GENITALIA,
URINARIUS (BOWEL) EKSTREMITAS,
I: I: I: KULIT
I :

P: P: P:
A:

P: P:
P:

A: A:
P:

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RONGTEN EKG LAB DARAH MRI USG

TERAPI

TTD PERAWAT
 II. FORMAT PENGKAJIAN UNIT KRITIS STIKES AISYIYAH
SURAKARTA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :
Usia :
Jenis Kelamin :
Tanggal Masuk :
No. Register :
Diagnosa Medik :

Keluhan utama :
Alasan masuk RS :
Riwayat Kesehatan Lalu :
Riwayat Kesehatan Keluarga :

B. PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian per sistem :
Sistem respirasi
Sistem kardiovaskuler
Sistem persarafan
Sistem gastrointestinal
Sistem genital dan eliminasi
Sistem integumen dan muskuloskeletal
Tidur dan istirahat
Sistem seksual dan reproduksi

C. Pengkajian Sekunder
Sign & Symptom
Allergy & Medication
Past Illness
Last Meal
Event
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
JENIS PEMERIKSAAN HASIL

Pemeriksaan Radiologi:

Pemeriksaan Laboratorium
darah:

Pemeriksaan Penunjang Lainnya:

E. TERAPI MEDIS
 F. MONITORING TIAP JAM
H 250
E Temp
M X
O Biru
D
I 200
N MAP
A
M Hijau
I
K 150

BP

Hitam

100

HR

50

Merah

Kesadaran

Irama EKG

Nyeri

CVP

SaO2/ SPO2

Res Tipe Vent

pi PEEP/CPAP
Ra RR
si TV

FiO2

N Mata
E Ukuran
U Reaksi
R Kaki
O Tangan

M GCS
A Line 1
S
U Line 2
K

Enteral

Total

K NGT
E Urine
L BAB
U Drain
A Total
R
III. Analisa data
No. Data Etiologi Problem

DS :
DO:

IV. Diagnosa keperawatan

V. Perencanaan tindakan keperawatan
No. Waktu Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TTD
(Hari/Tgl/Jam) keperawatan

1.

VI. Pelaksanaan tindakan keperawatan (IMPLEMENTASI)

No. Waktu Diagnosa Implementasi Respon TTD
keperawatan
(Hari/Tgl/Jam)

1. S:
O:

VII. Evaluasi
No. Waktu Diagnosa Evaluasi TTD
keperawatan
(Hari/Tgl/Jam)

S:
O:
A:
P:
Lampiran 3

LAPORAN ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal :
Nama Mahasiswa :
NIM :

Nama Pasien :
Umur :
Diagnosa Medis :
No RM :

Diagnosa Keperawatan dan dasar Pemikiran

Diagnosa Keperawatan :
Dasar Pemikiran :
1. Berdasarkan data yang diperoleh dari pasien
2. Dasar teori
3. Tindakan Keperawatan yang dilakukan
4. Prinsip-prinsip Tindakan
5. Analisa Tindakan keperawatan
6. Bahaya yang Mungkin terjadi dan cara pencegahannya
7. Hasil yang didapatkan dan maknanya :
S :
O :
A :
P :

Tindakan keperawatan lain :

Evaluasi Diri :

Mengetahui Mahasiswa
Pembimbing Klinik

( ) ( )
Lampiran 4

BUKTI PENGGANTIAN DINAS

Kepada Yth.
Koordinator ___________________
Di Surakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Mahasiswa :___________________________________
NIM : ___________________________________
Tempat/Ruangan : ___________________________________
Praktik : ___________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan telah mengganti jadwal dinas
yang ditinggalkan pada tanggal __________________s/d________________
menjadi tanggal __________________s/d________________ dengan
sepengetahuan dan persetujuan dari kepala ruang/perawat penanggung jawab.
Adapun bukti terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan dikemudian hari.

Surakarta,
_______________20___

Mengatahui

Kepala Ruang/Perawat PJ Mahasiswa yang bersangkutan

_____________________ ________________________

Koordinator

______________________
Lampiran 5

LAMPIRAN PENGGANTI JADWAL DINAS

Nama Mahasiswa :___________________________________

NIM : ___________________________________
Tempat/Ruangan : ___________________________________
Praktik : ___________________________________

NO Tanggal Izin Tanggal Shift (P/S/M) Tanda tangan

Mengganti Kepala
Ruang/Perawat PJ