Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

LAPORAN KASUS HEMOROID

1. Pengkajian Keperawatan

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji : Neni

Unit / Ruangan : Bougenvile Tanggal Pengkajian : 6 April 2021
Kamar / No. TT : Kamar 1 Waktu Pengkajian : 14.50 WIB
Tgl. Masuk RS : 5 April 2021 Auto Anamnesa : 
Allo Anamnesa : -
I. Identifikas
a. Klien
Nama (Initial) : Tn. R
Tempat / Tgl. Lahir (Umur) : Tanjungpinang / 22 Februari 2001 (20 Tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum kawin
Jumlah Anak :-
Agama / Suku : Islam/ Melayu
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat Rumah : Perum Bumi Air Raja blok D no. 113 Tanjungpinang
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Alamat : Perum Bumi Air Raja blok D no. 113 Tanjungpinang
Hubungan dengan klien : Ayah kandung
c. Data Medik
1. Dikirim oleh : Poli Bedah
2. Diagnosa Medik
Saat Masuk : Hemoroid gr. 3
Saat Pengkajian : Post Op Hemoroid
d. Keadaan Umum
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit: ringan/ sedang / berat/ tampak
tidak sakit

1
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

Alasan : tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif /

gelisah / posisi tubuh : supine / pucat / sianosis /
sesak nafas /
Penggunaan alat medik : Infus RL 20 tts/menit
Lain lain : Tidak ada
2. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif
Coma Glasglow Scale : Respon motorik :6
Respon bicara : 5 TOTAL = 15
Respon buka mata : 4
Kesimpulan : Kesadaran Penuh
Flaping Tremor / Asterixis : Tidak terdapat Flapping Tremor
3. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
MAP : 120 + 2 (80) = 93,3
3
Kesimpulan : Perfusi ginjal memadai
b. Denyut nadi : 84 x / menit
c. Pernapasan
Frekuensi : 20 x/menit
Irama : Teratur
d. Suhu : 36,5 oC
e. Jenis : Axillar
e. Pengukuran
1. Lingkar lengan atas : Tidak dikaji
2. Lingkar kulit triceps : Tidak dikaji
3. Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 57 Kg
IMT : 57 kg = 23,75 kg/m²
(1,55)² m
Catatan : Berat badan normal

2
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

f. Genogram

X X X X

20
0

Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan

20 : Klien
: Meninggal
x
: Tinggal Serumah

g. Pengkajian Pola Kesehatan (11 Pola Gordon)

1. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan,
abortus, transfusi, reaksi alergi)

Kapan : Catatan :
Klien mengatakan pernah dirawat di RS
Hernia 2 tahun yang
lalu dengan riwayat Hernia

a. Data Subyektif

3
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

1) Keadaan sebelum sakit :

Sebelum sakit klien mengatakan selalu pergi cek kesehatan ke pelayanan
kesehatan, klien juga mengatakan sudah mempunyai wasir kurang lebih 6
bulan yang lalu. Klien pergi berobat ke dokter dan disarankan untuk
dilakukan operasi namun klien masih takut untuk di operasi.
2) Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan nyeri pada anus penyebabnya karena setelah operasi,
nyeri yang dirasakan seperti diiris-iris, pasien mengatakan nyeri pada
anusnya, pasien mengatakan skala nyeri yang dirasakan pada anus sampai
6, namun kesadaran pasien tetap composmentis yaitu GCS 15, pasien
mengatakan nyeri dirasakan setiap malam hingga mengganggu tidur saat
malam hari, pasien mengatakan dalam beraktivitas dibantu keluarga,
pasien mengatakan sulit untuk duduk setelah operasi, pasien mengatakan
tidak nyaman, pasien mengatakan letih, pasien mengatakan lemah.

b. Data Obyektif
Klien tampak sesekali tampak meringis menahan nyeri, skala nyeri 5.
Klien tampak mematuhi semua yang dianjurkan oleh dokter dan meminum
obat hanya dari dokter.

2. Pola Nutrisi – Metabolik

a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit nafsu makan klien baik dan dapat
makan dengan teratur, klien mengatakan biasanya makan 3x (pagi, siang,
sore) sehari kadang lebih dan minum air putih. Klien juga mengatakan
kurang mengkonsumsi sayur sayuran dan buah-buahan
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan nafsu makan berkurang, makanan yang
diberikan dari RS adalah diir cair susu 200 cc dalam waktu pemberian
pagi, siang dan sore. Klien mengatakan tidak bisa minum sekali habis
karena terasa mual. Klien mengatakan apa bila merasa lapar, keluarga

4
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

membuatkan susu entresol untuk klien. Klien juga mengatakan hanya

minum sekitar ±1500 ml saja.
b. Data obyektif
Klien tampak berbaring lemah, mukosa bibir tampak pucat, kulit tampak
kering, dan klien tampak menghabiskan susu sedikit demi sedikit sampai
habis.

3. Pola Eliminasi
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit 2 hr sekali baru BAB, BAK lancar dan
tidak ada masalah. sedangkan BAK lebih dari 4 kali dalam sehari.
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan BAB 2 hari sekali dengan konsistensi cair
dan untuk BAK hanya 4x berwarna kuning.
b. Data obyektif
Klien BAB 2 hari sekali, konsistensi cair, BAK 4-5 kali sehari tanpa
menggunakan alat bantu kateter.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit dapat beraktivitas seperti biasa dan
secara mandiri.
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan hanya bisa berbaring, klien juga
mengatakan sering mengeluh nyeri di bagian luka oprasi. Klien juga
mengatakan aktivitasnya seperti makan, minum, ganti baju dibantu
keluarga. Klien sulit dalam posisi duduk karena nyeri dibagian anus post
op operasi.
b. Data objektif
Klien tampak berbaring lemah. Aktivitas makan, minum, ganti baju
tampak dibantu keluarga.

5
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

5. Pola istirahat dan tidur

a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit dapat tidur secara teratur
sekitar 7-8 jam. Hal yang dapat mempermudah tidur karena
keletihan bekerja.
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan tidur tidak nyenyak, sering
terbangun dimalam hari dikarenakan nyeri dibagian luka post
operasi.

b. Data Obyektif
Saat dirawat di RS tampak klien sering tidur siang dikarenakan
sering terbangun dimalam hari karena nyeri diluka post operasi.

6. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak ada gangguan daya ingat, konsentrasi,
gangguan penglihatan, pendengaran, pengecapan, perabaan, serta
jarang nyeri atau sakit pada daerah ekstremitas atau bagian lainnya,
klien mengatakan memiliki wasir lebih kurang 6 bulan yang lalu
2) Keadaan sejak sakit:
Klien hanya berbaring untuk mengurangi rasa nyerinya. Sejak sakit
klien mengatakan ingin cepat sembuh. Klien juga mengatakan sejak
sakit klien sering mengalami nyeri di bagian anus luka pot operasi.

b. Data Obyektif
Klien tampak gelisah dan tidak nyaman, klien tampak meringis menahan
nyeri, skala nyeri yang dirasakan 6 (nyeri sedang). Klien tampak
berbaring untuk mengurangi rasa nyerinya.

6
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

Pengkajian Nyeri (PQRST)

1. Provocative / Palliative
a. Apa penyebabnya :
Penyebab nyeri yang dirasakan karena luka insisi post op hemoroid
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Klien mengatakan nyeri berkurang saat istirahat, posisi supine, disuntik

2. Quality
a. Bagaimana dirasakan :
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti diris-iris dan perih selama
1-3 menit dengan skala nyeri 6 (nyeri sedang).
b. Bagaimana dilihat :
Klien tampak gelisah, klien tampak meringis menahan nyeri, tampak
sesekali mengubah posisi tidurnya dan terlihat lemah.
3. Region
a. Dimana lokasinya :
Klien mengatakan nyeri di bagian anus di luka post operasi
b. Bagaimana penyebarannya :
Klien mengatakan nyeri di bagian anus yaitu di luka operasinya.

4. Severity(menggangu aktivitas) :
Klien mengatakan sangat mengganggu aktivitas klien, sulit duduk karena
nyeri

5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :

Klien mengatakan nyeri timbul tiba-tiba, pada saat BAB, dan saat posisi
duduk, lama nyeri antara 1-3 menit dengan waktu yang tidak bisa
ditentukan .

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit dirinya seperti biasa apa adanya

dengan tubuh yang sehat dan tidak ada gangguan dengan konsep
dirinya.
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan tidak merasa putus asa dengan
penyakit yang dialaminya dan klien juga mengatakan ingin cepat
sembuh seperti dulu dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

7
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

b. Data Obyektif
Klien tampak optimis untuk sembuh dengan mematuhi semua aturan yang
diberikan oleh dokter

7. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Kien mengatakan sebelum sakit selalu berkumpul dengan
keluarganya. Klien juga mengatakan hubungan klien dengan tetangga
juga baik.
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan masih ditemani orang tua dan adik-
adiknya yang setia menemaninya saat ia di rawat di rumah sakit dan
hubungan klien dengan perawat ruangan juga baik.
b. Data Objektif
Selama pengkajian klien termasuk orang yang sangat ramah, tampak
sangat akrab dengan keluarganya yang menemaninya selama dirumah
sakit.

8. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit alat reproduksinya tidak ada
masalah.
2) Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien mengatakan juga tidak ada masalah pada alat
reproduksinya.
b. Data obyektif
Pemeriksaan fisik tidak dikaji

8
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

9. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit pernah mengalami stres/ kepikiran
karena kehilangan salah satu orang tua yaitu ibunya kira-kira 3 bulan
yang lalu..
2) Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan berharap cepat sembuh dan bisa pulang kerumah
untuk melakukan aktivitas seperti biasa.

b. Data Obyektif
1) Observasi
Klien tampak meringis dan berharap semoga diberi kesembuhan
dan ingin pulang kerumah.
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : 120/70 mmHg.
Duduk : ____ / ____ mmHg.
Berdiri : ____ / ____ mmHg.
a) Kesimpulan : Tekanan darah normal
b) Heart Rate : 84 x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : Tidak ada
Basah : Tidak ada

10. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melaksanakan sholat 5
waktu, klien mengatakan bergama islam. Klien percaya adanya tuhan dan
klien percaya dengan agama yang dianutnya.
2) Keadaan sejak sakit :

9
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

Klien mengatakan sejak sakit klien tidak dapat melakukan ibadah

seperti biasanya. Klien hanya berdoa diberi kesembuhan terhadap
penyakitnya dan agar diberikan kesehatan selalu.
b. Data Obyektif
1) Obervasi :
Klien tampak percaya dengan adanya tuhan, klien tampak berdoa agar
diberikan kesembuhan terhadap penyakitnya.

Mahasiswa Yang Mengkaji

Neni

10
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : (√ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : (√ ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : (√ ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva : (√ ) An Anemis ( ) Anemis
e. Kornea : (√ ) Jernih ( ) Berkabut
( ) Perdarahan
f. Sklera : ( ) Icterik (√ ) Anicterik
g. Pupil : (√ ) Isokor ( )
Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata : ( ) Juling (√ ) Tidak ada kelainan
( ) Berada di atas
i. Fungsi Penglihatan : (√ ) Dapat melihat jelas jarak 30 cm
( ) Kabur
( ) Dua bentuk (Diplopia)
j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
k. Pemakaian kacamata : ( ) Ya (√ ) Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya (√ ) Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki) : (√ ) +/+ ( ) +/–
( ) –/+

2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : (√ ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak
( ) Sakit digerakkan
b. Karakteristik cerumen
 Warna : Kuning
 Konsistensi : Padat
 Bau : Khas
c. Kondisi liang telinga : ( - ) Ada Lesi ( - ) Kemerahan
( - ) Ada cairan ( - ) Ada darah
( - ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (√ ) Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya (√ ) Tidak
f. Fungsi pendengaran
 Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) : (√ ) +/+ ( ) +/_ ( ) –/+
 Tuli : ( ) Ya (√ ) Tidak
g. Pemakaian alat bantu/protesa : ( ) Ya (√ ) Tidak

3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya (√ ) Tidak
( - ) Aphasia ( - ) Aphonia
( - ) Dysartria ( - ) Dysphasia

11
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya (√ ) Tidak

( ) Trakeostomi
( ) ETT ( ) dll
4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : 22 x / menit
b. Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak
teratur
c. Kedalaman : (√ ) Dalam ( ) Dangkal
d. Jalan nafas : (√ ) Bersih ( - ) Ada sumbatan
(- ) Sputum ( - ) Lendir
(- ) Ludah ( - ) Darah
e. Usaha nafas : ( ) Ya (√ ) Tidak
(- ) Retraksi costal
(- ) Pernafasan cuping hidung
(- ) dll sebutkan....................
f. Batuk : ( ) Ya (√ ) Tidak
(- ) Produktif ( - ) Tidak produktif
g. Warna sputum : (- ) Putih ( - ) Kuning ( ) Hijau
h. Konsistensi sputum : (- ) Kental ( - ) Encer
(- ) Berbuih
i. Hoemaptoe : ( ) Ya (√ ) Tidak
j. Suara nafas tambahan : ( ) Ya (√ ) Tidak
( ) Ronchi ( ) Rales
( ) Wheezing

5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 84x / menit
 Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak
teratur
 Denyut : ( ) Lemah (√ ) Kuat
 Tekanan darah (Tensi) : 120 / 80 mmHg
 Distensi Vena Jugularis
 Kanan : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Kiri : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Temperatur kulit : Normal
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
: ( ) Kemerahan
 Pengisian kalpiler : < 3 detik
 Oedema : ( ) Ya ( √ ) Tidak
: ( ) Tungkai atas
( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Heart Rate (HR) : 84 x / menit
 Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya (√ ) Tidak
: ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada (chest pain) : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Timbulnya sakit dada : Tidak ada
 Karakteristik sakit dada : Tidak ada

12
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : ( ) Ya (√ ) Tidak
b. Kelainan hematologi : (- ) Splenomegali
(- ) Mimisan ( - ) Echimosis
(- ) Perdarahan susah berhenti
(- ) Ptechiae (- ) Purpura
(- ) Pucat ( - ) Hepatomegali
(- ) Gusi mudah berdarah

7. SISTEM SYARAF PUSAT

a. Tingkat kesadaran : (√ ) Compos Mentis
( ) Somnolen ( ) Apatis
( ) Coma ( ) Soporo coma
b. Glasgow Coma Scale (GCS)
 Respon membuka mata (Eye = E) : 4
 Respon motoric (Motoric = M) : 6
 Respon verbal (Verbal = V) : 5_____ +
TOTAL : 15
Kesimpulan : Kesadaran penuh
c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( ) Ya (√ ) Tidak

d. Kelainan persarafan : (- ) Kejang

(- ) Perdarahan telinga/hidung
(- ) Kelumpuhan ekstremitas atas/bawah
(- ) Mulut mencong
(- ) Disorientasi
(- ) Bicara pelo
e. Refleks Babinski (kanan/kiri) : (√ ) Positif ( )
Negatif
f. Refleks Patela (kanan/kiri) : (√ ) Positif ( ) Negatif
g. Uji Saraf Cranial
 Nervus I : Klien dapat menghirup bau minyak kayu putih
 Nervus II : Klien dapat membaca dengan jarak 30 cm
 Nervus III : Klien mampu mengangkat kelopak mata
 Nervus IV Sensorik : Berespon terhadap sentuhan
 Nervus V Motorik : Klien mampu mengunyah
 Nervus VI Sensorik : Klien mampu tersenyum
 Nervus VII Motorik : Klien dapat menggerakkan alis
 Nervus VIII : Klien mampu mendengar dengan baik

TES KIRI KANAN

RINNE Tidak dikaji Tidak dikaji
WEBER Tidak dikaji Tidak dikaji
SWABACH Tidak dikaji Tidak dikaji

 Nervus IX dan X : klien mampu membedakan rasa manis dan asam

 Nervus XI : Klien mampu menggerakkan bahu dan melawan

13
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

 Nervus XII : klien mampu menjulurkan lidah ke berbagai arah

8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
 Gigi : ( ) Karies (√ ) bersih/tidak ada karies
 Gigi palsu/protese : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Hipersalivasi : ( ) Ya (√ ) Tidak
b. Muntah : ( ) Ya ( ) Tidak
 Isi : Tidak ada
 Warna : (- ) Sesuai warna makanan
(- ) Kehijauan ( - ) Kuning
(- ) Coklat ( - ) Hitam

c. Mual : (- ) Ya (√ ) Tidak

d. Nafsu makan : (√ ) Tetap ( ) Menurun

( ) Meningkat
e. Nyeri daerah perut : ( - ) Ya (√ ) Tidak
 Rasa penuh di perut : ( - ) Ya (√ ) Tidak
 Karakteristik nyeri : Tidak ada
 Kebiasaan BAB : 1x / 2 hari
 Diare : Tidak ada
 Konsistensi faeces : (√ ) Encer ( - ) Berbahan
 Warna faeces : (√ ) kuning ( - ) hitam
( - ) coklat ( - ) dempul
 Konstipasi : Tidak ada
 Bising usus : 14 x / menit.
f. Hepar : ( - ) Teraba (√ ) Tidak teraba
( - ) Membesar ( - ) Mengecil
g. Keadaan abdomen : (√ ) Supel ( - ) Kembung/tympani
( - ) Ascites ( - ) Teraba massa faeces
( - ) Tampak bayangan vena

9. SISTEM ENDOKRIN
a. Gula darah : Tidak diperiksa
b. Nafas berbau keton : ( ) Ya (√ ) Tidak
c. Kelainan endokrin : ( - ) Poliuria ( - ) Polidipsi
( - ) Polineritis ( - ) Poliphagia
d. Data yang menunjang : Klien tidak mempunyai riwayat DM

10. SISTEM UROGENITAL

a. Perubahan pola kemih : Normal
b. Kebiasaan BAK
 Pola rutin : 4-5 x / hari
: (√ ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
 Jumlah/jam :
c. Warna : Kuning

d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (√ ) Tidak

e. Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (√ ) Tidak
f. Kelainan/penyakit kelamin : ( ) Ya (√ ) Tidak

14
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

( ) Bernanah ( ) Berdarah
( ) Ada bercak putih pada kelamin
( ) Ada kiste/polip
11. SISTEM INTEGUMEN
a. Turgor kulit : (√ ) Elastis ( ) Buruk

b. Warna kulit : Sawo matang

c. Keadaan kulit : (√ ) Bersih ( ) Ada lesi
( ) Ada ulkus ( ) Ada luka
( ) Ptechiae ( ) Gatal
(√ ) Insisi op ( ) Luka bakar
( ) Dekubitus
d. Keadaan rambut
 Tekstur : ( ) Lembab (√ ) Kering
( ) Bercabang
 Kebersihan : (√ ) Ya ( ) Tidak

12. SISTEM MUSKULOSKELETAL.

Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas Kiri :5 1 2 3 4 5
Kanan : 5 1 2 3 4 5
Ekstremitas Bawah Kiri :5
1 2 3 4 5
Kanan :5
1 2 3 4 5

a. Kesulitan dalam pergerakan : (√ ) Ya ( ) Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√ )
Tidak
c. Fraktur : ( ) Ya (√ ) Tidak
Lokasi : Klien tidak ada riwayat fraktur
d. Kelainan bentuk tulang sendi : Tidak ada kelainan
e. Keadaan tonus otot : ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni
( ) Atoni

13. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUH.

a. Suhu : 36,5 oC
b. Berat badan sebelum sakit : 58 Kg
c. Berat badan setelah sakit : 57 Kg
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : ( ) Ya (√ ) Tidak

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG + HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Radiologi)
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1. Rontgen thorax Foto cord an pulmo Normal
dalam batas normal

(Laboratorium)
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

15
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

1. Hb 15,4 P : 12-16, L:14-18 gr%

2. Leukosit 5400 5000-10000/mm
3. Eritrosit 4,7 P:3-5 jt, L:4-6 jt/mm
4. Trombosit 174.000 150000-400000 mm
5. PCV 40 P:17-47, L:40-45 %
6. MCV 85 86-110 fi
7. MCH 33 26-38 Pg
8. MCHC 38
9. BT 7’00 5-10 menit
10. CT 2’00 1-3 menit
11. HIV NR NR
12. HbSAg NR NR

II. PENATALAKSANAAN MEDIK

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1. Cefotaxime 2x1 gr IV Anti biotik
2. Gentamicin 2x80 IV Anti biotik aminoglikosida
3. Asam Traneksamat 2x500 IV Anti fibrinolitik
4. Tramadol 2x1 IV Analgetik
5. RL 1500 cc/ 8 jam Cairan infus yang digunakan
sebagai sumber elektrolit dan
air untuk hidrasi
6. Salep gentamicin Anti biotik

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

(Neni Septiani )

16
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. R Ruangan / No. Bed : 9/ 1

Umur : 20 tahun Diagnosa Medis : Post Op Hemoroid
SYMPTOM
N ETIOLOGY PROBLEM
(DATA SUBYEKTIF &
O (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)
1. DS :
Agen pencedera fisik Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri pada (Pasca Operasi)
anus setelah operasi

- Pasien mengatakan nyeri yang

dirasakan di anus terasa diiris-
iris
- Pasien mengatakan skala nyeri
yang dirasakan pada anus
sampai 6
- Pasien mengatakan
nyeri di anus dirasakan
mengganggu tidur saat
malam hari
- Pasien mengatakan tidak
nyaman
- Pasien mengatakan letih
- Pasien mengatakan lemah

DO :

- Pasien tampak meringis

- Pasien tampak lemah
- Skala nyeri 6
- Bising usus 14x/menit
- BAB pasien tampak cair
- Klien tampak berhati-hati
dalam merubah posisi tidur
- Terpasang infus RL 20 t/i
- TTV
Nadi : 84 x/m, S: 36C, RR:
20x/i
S : 36,5 C
TD : 120/80 mmHg, RR :
20x/i

17
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

2. Data subjektif : Nyeri (luka insisi post Hambatan mobilitas fisik

- Pasien mengatakan tidak hemoroid)
nyaman
- Pasien mengatakan dalam
beraktivitas dibantu keluarga
- Pasien mengatakan sulit
untuk duduk setelah operasi
- Pasien mengatakan tidak
nyaman

Data objektif :
- Pasien tampak tidak nyaman
- Pasien tampak berhati-hati
dalam merubah posisi
- TTV
TD : 120/80 mmHg
S : 36,5 C
N : 84 x/i
RR : 22 x/i
- Pasien tampak berbaring
lemah
- Pasien tampak terpasang
infus RL 20 t/m
3. Data subjektif : Prosedur invasif Resiko infeksi
(Nyeri luka post op
- Klien mengatakan nyeri luka hemoroid)
didaerah anus setelah operasi

Data objektif :
- Tampak terdapat luka post
operasi dianus
- Luka tampak masih basah
- Saat ganti verband tampak
kemerahan pada area luka post
operasi
- S : 36,5 C
- Leukosit : 5400 mm3

DIAGNOSA KEPERAWATAN

18
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

Nama Klien : Tn. R Ruangan / No. Bed : 9 / 1

Umur : 20 tahun Diagnosa Medis : Post Op Hemoroid
N DIAGNOSA KEPERAWATAN PROBLEM
O (MASALAH)

1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri akut b/d Agen pencedera fisik Neni
(Pasca operasi)

2. Hambatan mobilitas fisik b/d Nyeri (luka insisi post hemoroid) Neni

3. Resiko infeksi b/d Prosedur invasif (Nyeri luka post op Neni

hemoroid)

19
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. R Ruangan / No. Bed : 9 / 1

Umur : 20 tahun Diagnosa Medis :Post Op Hemoroid
DIAGNOSA Paraf
TGL KEPERAWATAN Tujuan dan Kriteria hasil INTERVENSI Mahasis Pembimb
(DS & DO) wa ing

6/4/21 Nyeri akut b/d pasca operasi Tujuan : Manajemen nyeri : Neni
Setelah dilakukan tindakan  1. Kaji nyeri secara komprehensif
Data Subjektif : keperawatan selama 3x24 jam termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
- Klien mengatakan nyeri luka diharapkan pasien dapat frekuensi, kualitas dan faktor
didaerah anus setelah operasi mengontrol nyeri. presipitasi.
- Pasien mengatakan nyeri · 2. Observasi  reaksi non verbal dari
Kriteria hasil
dirsakan dianus seperti diiris-
- Keluhan nyeri menurun ketidak nyamanan.
iris - Meringis menurun 3. Gunakan teknik komunikasi
- Pasien mengatakan skala - Sikap protektif menurun terapeutik untuk mengetahui
nyeri yang dirasakan 6 - Pola tidur membaik pengalaman nyeri klien sebelumnya.
- Pasien mengatakan nyeri yang ·  4.Berikan lingkungan yang tenang
dirasakan di anus menggangu ·   Kurangi faktor presipitasi nyeri.
tidur malam · 5.  Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk
Data Objektif : mengetasi nyeri.
- Pasien tampak lemah
6.Berikan analgetik untuk
- Pasien tampak meringis mengurangi nyeri.
- Pasien tampak melakukan 7.Evaluasi tindakan pengurang
nafas dalam nyeri/kontrol nyeri.
- Skala nyeri 6 ·  8. Kolaborasi dengan dokter bila ada
- Pasien tampak berhati-hati komplain tentang pemberian
dalam merubah posisi tidur analgetik tidak berhasil.
- TTV ·  9. Monitor penerimaan klien tentang
TD : 120/80 mmHg manajemen nyeri.
S : 36,5 C
N : 84 x/i
20
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
RR : 22 x/i Administrasi analgetik :.
·  -  Cek program pemberian analgetik;
jenis, dosis, dan frekuensi. 
  - Cek riwayat alergi.
· -  Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
·   Monitor V/S
· - Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul.
·   - Evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala efek samping.

2.
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan nyeri Setelah dilakukan asuhan NIC :
(insisi post apendiktomi) keperawatan selama 3 x 24
jam, klien menunjukkan Terapi Latihan : Ambulasi
Data subjektif :
- Pasien mengatakan tidak Pergerakan sendi Defenisi : Peningkatan dan bantuan
nyaman untuk menjaga atau mengembalikan
- Pasien mengatakan Defenisi : Kemampuan untuk fungi tubuh otonom dan volunter
dalam beraktivitas bisa bergerak bebas ditempat selama pengobatan dan pemulihan
dibantu keluarga atau tanpa alat bantu dari penyakit atau cidera.
- Pasien mengatakan sulit
untuk duduk setelah Indikator : 1. Monitor vital sign
operasi sebelum/sesudah latihan dan lihat
- Pasien mengatakan tidak 1. Dapat bergerak dengan respon pasien saat latihan.
mudah tanpa adanya
nyaman 2. Konsultasikan dengan terapi fisik
gangguan (3-5)
tentang rencana ambulasi sesuai
Data objektif : Perawatan diri : aktivitas
dengan kebutuhan.
- Pasien tampak tidak nyaman sehari-hari 3. Ajarkan pasien atau tenaga
- Pasien tampak berhati-hati kesehatan lain tentang tehnik
21
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
dalam merubah posisi Indikator : ambulasi
- TTV 4. Kaji kemampuan pasien dalam
TD : 120/80 mmHg 1. Dapat melakukan aktivitas mobilitas
S : 36,5 C secara mandiri tanpa 5. Berikan alat bantu jika klien
N : 84 x/i adanya gangguan nyeri membutuhkan
RR : 22 x/i Bantuan Perawatan Diri
- Pasien tampak berbaring
Defenisi : Membantu orang lain
lemah
untuk melakukan aktivitas hidup
- Pasien tampak terpasang
sehari-hari.
infus RL 20 t/m
1. Pertimbangkan budaya dan usia
pasien ketika meningkatkan
aktivitas perawatan diri.
2. Monitor kemampuan perawatan
diri secara mandiri
3. Monitor kebutuhan pasien terkait
alat-alat kebersihan diri, alat bantu
untuk berpakaian, berdandan,
eliminasi dan makan.
4. Berikan bantuan sampai pasien
mampu melakukan perawatan diri
secara mandiri
5. Bantu pasien menerima kebutuhan
(pasien) terkait dengan kondisi
ketergantungannya
6. Dorong kemandirian pasien, tapi
bantu pasien ketika pasien tak
mampu melakukannya.
Ajarakan keluarga untuk mendukung
kemandirian dengan membantu
hanya ketika pasien tak mampu
melakukan (perawatan diri).

22
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

NIC :
3. Kontrol infeksi
Resiko infeksi berhubungan
Defenisi : Meminimalkan
dengan prosedur invasif Setelah dilakukan asuhan
penerimaan dan transmisi agen
(Nyeri luka post op keperawatan selama 3 x 24
infeksi.
amputasi) jam, klien menunjukkan
Pengetahuan klien tentang 1. Bersihkan lingkungan setelah
Data subjektif : kontrol infeksi dipakai pasien lain
Defenisi : Tindakan untuk 2. Pertahankan teknik isolasi
- Klien mengatakan nyeri luka 3. Batasi pengunjung bila perlu
mengurangi ancaman
didaerah anus setelah operasi 4. Instruksikan pada pengunjung
kesehatan aktual dan
untuk mencuci tangan saat
Data objektif : potensial. berkunjung dan setelah
- Tampak terdapat luka post berkunjung meninggalkan pasien
operasi dianus Indikator : 5. Gunakan sabun antimikrobia
- Luka tampak masih basah untuk cuci tangan.
- Saat ganti verband tampak 1. Klien bebas dari tanda 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
dan gejala infeksi sesudah tindakan keperawatan
kemerahan pada area luka
2. Mendeskripsikan proses 7. Gunakan baju, sarung tangan
post operasi
penularan penyakit, faktor sebagai alat pelindung
- S : 36,5 C
yang mempengaruhi 8. Pertahankan lingkungan aseptik
- Leukosit : 5400 mm3 penularan serta selama pemasangan alat
penatalaksanaannya, 9. Ganti letak IV perifer dan line
3. Menunjukkan central dan dressing sesuai
kemampuan untuk dengan petunjuk umum
mencegah timbulnya 10. Tingkatkan intake nutrisi
infeksi 11. Berikan terapi antibiotik bila
4. Jumlah leukosit dalam perlu
batas normal
Menunjukkan perilaku hidup
23
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
sehat Perlindungan Infeksi
Defenisi : pencegahan dan deteksi
diniinfeksipada pasien berisiko

1. Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan local
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
6. Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kulit pada area
epidema
9. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
16. Ajarkan cara menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

24
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

25
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. R Ruangan / No. Bed :9/1

Umur : 20 tahun Diagnosa Medis : Post op Hemoroid
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)

1. Selasa/6-4- 15.30 Nyeri akut b/d agen 1. Mengidentifikasi lokasi, 16.30 S:

2021 pencedera fisik (pasca karakteristik, durasi, frekuensi, wib - Pasien mengatakan masih nyeri pada anus
operasi) kualitas dan intensitas nyeri setelah operasi
- Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
Hasil :
dianus terasa seperti diiris-iris
DS : - Pasien mengatakan skala nyeri yang
- Klien mengatakan nyeri luka dirasakan pada anus 6
post op hemoroid - Pasien mengatakan nyeri di anus dirasakan
- Klien mengatakan nyeri pada setiap malam hingga mengganggu tidur saat
luka operasi seperti diiris-iris malam hari
selama l;ebih kurang 1-3 - Pasien mengatakan tidak nyaman
menit dengan skala nyeri 6
O:
- Klien mengatakan nyeri - Pasien tampak melakukan teknik nafas
timbul tiba-tiba pada waktu dalam
yang tidak bisa ditentukan - Pasien tampak meringis
- Pasien tampk gelisah
DO : - Skala nyeri 6
- Klien tampak meringis - TD : 120/70 mmHg
- S : 36,2 C
- Klien tampak tidak nyaman
- N : 89x/m
- RR : 22x/m
2. Mengukur skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 6 A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
26
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
3. Mengidentifikasi respon non
verbal
Hasil : Klien tampak meringis
dan tidak nyaman

4. Mengidentifikasi factor yang

dapat memperberat dan
memperingan nyeri
R/ Klien mengatakan nyeri
dalam posisi duduk setelah
operasi dan lebih nyaman
dalam posisi berbaring atau
mika-miki

Terapeutik
5. Mengajarkan teknik
relaksasi untuk mengatasi
nyeri
R/ Teknik nafas dalam

Kolaborasi
6. Memberikan obat analgetik
R/ Injeksi Tramadol 1 amp/iv
2. Rabu/7 Nyeri akut b/d agen 1. Mengidentifikasi lokasi, 14.30 S:
April 2021 pencedera fisik (pasca karakteristik, durasi, frekuensi, wib - Klien mengatakan masih nyeri pada
operasi) kualitas dan intensitas nyeri luka post operasi
- Klien mengatakan skala nyeri 5
R/
- Klien mengatakan masih
O:
nyeri pada luka setelah
- Klien tampak meringis
operasi
- Klien tampak tidak nyaman
27
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
- Klien mengatakan tidur - Skala nyeri 5
terganggu karena nyeri - Klien tampak melakukan rendam PK
14.30 selama 5-10 menit
2. Mengukur skala nyeri wib - Klien tampak melakukan teknik nafas
R/ Skala nyeri 5 dalam
- Observasi TTV
3. Mrngatur posisi tidur yang 15.30 TD= 120/70 mmHg
nyaman bagi klien wib S=36,5 C
R/ Klien mengatakan posisi N= 86x/m
sim lebih nyaman RR= 22x/m

4. Menganjurkan klien untuk 15.30 A : Masalah belum teratasi

melakukan teknik relaksasi wib
nafas dalam P : Intervensi dilanjutkan
R/ Klien tampak melakukan
teknik nafas dalam untuk
meredakan nyeri
18.00
5. Memberikan obat analgetik wib
R/ Injeksi Tramadol 1 amp/iv

6. Memfasilitasi klien untuk 18.15

melakukan rendam pk pada wib
luka operasi
R/ Klien tampak melakukan
rendam PK lebih kurang 5-10
menit

7. Melakukan observasi TTV

Hasil : TD= 120/70 mmHg
S=36,5 C
N= 86x/m
RR= 22x/m

28
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

3. Kamis/ 8 Nyeri akut b/d agen 1. Mengkaji keluhan nyeri 15.00 S:

April 2021 pencedera fisik (pasca klien wib - Klien mengatakan nyeri luka operasi
operasi) R/ mulai berkurang
- Klien mengatakan nyeri - Klien mengatakan tadi malam bisa
luka operasi mulai tidur
berkurang - Klien mengatakan skala nyeri 4
- Klien mengatakan tadi
O:
malam bisa tidur
- Keadaan umum : sedang
- Klien tampak terpasang infus RL 20
2. Mengukur skala nyeri t/m
15.00
R/ Skala nyeri 4 - Skala nyeri 4
wib
- Klien tampak meringis sesekali
3. Mengidentifikasi respon 15.00 - Klien tampak berhati-hati dalam
non verbal wib posisi duduk
R/ - Observasi TTV :
- Klien tampak meringis TD= 110/70 mmHg
sesekali S= 36 C
- Klien tampak berhati-hati N= 20x/m
dalam posisi duduk RR= 84x/m

4. Melakukan observasi TTV A : Masalah nyeri teratasi sebagian

Hasil : TD= 110/70 mmHg 17.00
wib P : Intervensi dilanjutkan
S= 36 C
N= 20x/m

29
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
RR= 84x/m

5. Memberikan obat analgetik

18.00
R/ Injeksi tramadol 1 amp/iv
wib

30
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

31