PEDOMAN

ASESMEN PASIEN
(AP)

0
 DAFTAR ISI
Hal
Halaman Judul Pedoman Asesmen Pasien................................................ i
Daftar isi......................................................................................................... ii
BAB I DEFINISI 1
A. Latar Belakang ..................................................................... 1
B. Definisi................................................................................... 2
BAB II RUANG LINGKUP PELAYANAN............................................... 4
BAB III TATALAKSANA . ...................................................................... 5
A. Asesmen Gawat Darurat........................................................ 8
B. Asesmen Rawat Jalan........................................................... 7
C. Asesmen Rawat Inap............................................................. 7
D. Pemeriksaan Neurologis........................................................ 8
E. Asesmen Nyeri………………………………………………….. 9
F. Asesmen Resiko Jatuh…………………………………………. 13
G. Asesemen Status Nutrisi……………………………………….. 17
H. Asesmen Fungsional…………………………………………… 19
I. Asesmen Tambahan……………………………………………. 21
BAB IV DOKUMENTASI .................................................................... 28

ii0
 BAB I
DEFINISI

A. Latar belakang
Pedoman Asesmen Pasien dibuat berdasarkan Peraturan Direktur Rumah Sakit
Jiwa Provinsi Sulawesi Tenggara Nomor A.01.01.026 tentang Pedoman Asesmen
Pasien di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Sulawesi Tenggara tanggal 03 Januari 2019
dikeluarkan kebijakannya. Oleh karena itu Rumah Sakit Jiwa Provinsi Sulawesi
Tenggara mendukung peningkatan kualitas mutu pelayanan dan keselamatan pasien
yang berorientasi kepada Patient Center Care (PCC) demi terwujudnya Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS)
Perkembangan akreditasi rumah sakit di dunia sangat cepat. Dimulai dengan
perubahan standar yang semula berfokus kepada pemberi pelayanan, telah bergeser
menjadi berfokus kepada pasien. Rumah sakit seharusnya mempertimbangkan bahwa
pelayanan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang
terintegrasi dengan para profesional di bidang pelayanan kesehatan dan tingkat
pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan. Maksud dan tujuannya
adalah menyelaraskan kebutuhan pasien di bidang pelayanan kesehatan dengan
pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian
merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatkan
mutu pelayanan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah
sakit.
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien.
Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi,
kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan
yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus
memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen
pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat,
rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-
keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan
keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang;
serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.

1
 Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/terjadi kolaborasi antara
dokter, perawat dan gizi.
Oleh karena itu diperlukan suatu pedoman buku dalam pelaksanaan asesmen
pasien agar pemberian pelayanan pasien telah sesuai dengan kebutuhan pasien.
Dengan disusunnya Pedoman Asesmen Pasien ini diharapkan dapat menjadi acuan
dalam tata kerja asesmen pasien di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Sulawesi Tenggara.

B. Definisi
1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen AwalPasien Rawat Inap adalah tahap awal dari prosesdimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya.
5. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
6. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari
rekam medis pasien tersebut
7. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut.

2
8. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian
sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal
9. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pelayanan asesmen yang dilakukan di RS Jiwa Provinsi Sulawesi Tenggara meliputi

asesmen rawat inap dan rawat jalan meliputi :
1. Asesmen medis
2. Asesmen keperawatan khusus
3. Asesmen nyeri
4. Asesmen gizi
5. Asesmen jatuh
6. Asesmen restrain

4
 BAB Ill
TATA LAKSANA

Setiap pasien yang berobat ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi Sulawesi Tenggara
dilakukan asesment, meliputi asesment awal dan asesment ulang. Asuhan pasien dirumah
sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus pada pasien
(Patient/Person Centered Care). Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah
dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikan
dengan elemen
1. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan/ Clinical Leader
2. Profesional Pemberi Asuhan bekerja secara tim inter dan intra-disipliner dengan
kolaborasi interprofesional,dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK),
Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Alogaritme,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi).
3. Manager Pelayanan Pasien/ Case Manager.
4. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
Data diperoleh dari pasien,keluarga, pengantar. Asesment dilakukan dengan sistematika
IAR.
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologi, sosial, kultur, spiritual dan
riwayat kesehatan pasien ( I: Informasi dikumpulkan)
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik imaging
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A: Analisis data dan
informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi. (R: rencana disusun)
Isi Asesmen awal di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Sulawesi Tenggara minimal berisi:
1. Status fisik
2. Psiko-sosio-spiritual
3. Ekonomi
4. Riwayat kesehatan pasien
5. Riwayat alergi
6. Asesmen nyeri
7. Resiko jatuh
8. Asesment fungsional

5
9. Resiko nutrisi
10. Kebutuhan edukasi
11. Perencanaan pemulangan pasien
Semua pasien rawat jalan di poli, UGD maupun rawat inap harus mendapat asesmen
awal yang meliputi:
1. Asesmen medis.
2. Asesmen keperawatan.
3. Skrining status nutrisi.
4. Kebutuhan fungsional.
5. Resiko jatuh.
6. Skrening nyeri.
7. Asesmen tambahan.

A. ASESMEN GAWAT DARURAT

a. Asesmen Medis
Asesmen medis gawat darurat diltulis oleh dokter dengan metode IAR. Untuk
asesmen tersebut berisi riwayat penyakit keluarga,riwayat pengobatan dan alergi,
riwayat penyakit sekarang (Auto/Allo),pemeriksaan fisik, diagnosis,masalah yang
ditemukan, rencana dan tindak lanjut, tolak ukur, edukasi,jam pemeriksaan dan
keluar,tanda tangan dokter.
b. Asesmen Keperawatan
Asesmen keperawatan pasien rawat jalan meliputi:
a. Cara datang, transportasi, macam kasus, tindakan prehospital, triase, keadaan
umum
b. Vital sign
c. Riwayat ekonomi, psikososial, spiritual dan kultural.
d. Riwayat penyakit pasien dan keluarga,riwayat alergi
e. Skrening nyeri
f. Resiko jatuh
g. Kebutuhan fungsional
h. Skrening nutrisi
i. Masalah keperawatan
j. Rencana asuhan
k. Implementasi

6
B. ASESMEN RAWAT JALAN
1. ASESMEN MEDIS
Untuk pasien rawat jalan isi minimal asesmen meliputi : waktu kunjungan, usia,
unit yang dituju, riwayat kesehatan pasien,pemeriksaan fisik, riwayat alergi, obat yg
sedang diminum, diagnosis awal, masalah kesehatan pasien, rencana asuhan dan
ditulis dengan model SOAP, edukasi yang diberikan dan nama dokter pemeriksa.
2. ASESMEN KEPERAWATAN
Asesmen keperawatan pasien rawat jalan meliputi:
a. Vital sign, status nutrisi BB, TB, dan untuk pasien pediatri kurang dari satu tahun
ditambah BB dan , LLA, LK
b. Riwayat ekonomi, psikososial, spiritual dan kultural.
c. Riwayat penyakit pasien dan keluarga,riwayat alergi
d. Skrening nyeri
e. Resiko jatuh
f. Kebutuhan fungsional
g. Skrening nutrisi
h. Masalah keperawatan
i. Rencana asuhan
j. Implementasi
Asesment medis dan keperawatan dilakukan oleh PPA yang kompeten dan
diberi kewenangan. Untuk pasien baru, diagnosis baru dilakuan asesment ulang,untuk
pasien dengan diagnosis lama dengan interval waktu lama, satu bulan lebih untuk
diagnosis akut dan lebih dari 3 bulan utuk diagnosis kronis.

C. ASESMEN RAWAT INAP

a. Asesmen Medis
1. Pengkajian medis: Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit Keluarga, riwayat pekerjaan, status
sosial ekonomi, riwayat alergi)
2. Pemeriksaan umum : Keadaan umum, GCS, status gizi, keluhan nyeri, status
psikologis, penggunaan restrain, status fungsional.
3. Pemeriksaan fisik : pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap, pemeriksaan
fisik head to toe dan status lokalis.
4. Diagnosis
5. Permasalahan

7
 6. Rencana dan tindak lanjut
7. Tolak ukur
8. Edukasi
9. Tanggal,jam, tanda tangan DPJP

b. Asesmen Keperawatan

Asesmen awal keperawatan rawat inap harus dillakukan saat pasien masuk
dirawat inap dan didokumentasikan pada lembar rekam medis yang sudah
ditetentukan maksimal 1x 24 jam. Reasesmen dilakukan tiap pergantian shift atau
sewaktu-waktu sesuai kondisi pasien. Asesmen keperawatan pasien rawat jalan
meliputi:

a. Vital sign,pemeriksaan fisik.

b. Riwayat ekonomi, psikososial, spiritual dan kultural.
c. Riwayat penyakit pasien dan keluarga,riwayat alergi
d. Skrening nyeri
e. Resiko jatuh
f. Kebutuhan fungsional
g. Skrening nutrisi
h. Masalah keperawatan
i. Rencana asuhan
j. Implementasi
k. Identifikasi pemulangan pasien

D. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
b. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya
c. Tahapan asesmen berupa:
 Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan,
usaha napas)
 Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
 Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
 Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
 Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri.

8
 d. Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal.
Glasgow Coma Scale Dewasa
Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2

Tidak merespons 1

Verbal Orientasi baik 5

Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, 2
teriakan)
Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap 3
rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap 2
rangsang nyeri
Tidak merespons 1

E. ASESMEN NYERI

Semua pasien yang datang di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Sulawesi Tenggara dilakukan
asesmen nyeri mulai pasien masuk sampai pasien keluar dari Rumah Sakit Jiwa
Provinsi Sulawesi Tenggara .

Asesmen yang dilakukan meliputi:

i. Skrening nyeri,berupa pertanyaan ada atau tidak nyeri

ii. Riwayat penyakit sekarang

iii. Pengkajian dilakuakan berdasarkan P,Q,R,S,T yaitu:

Provokes/point : faktor yang mempengaruhi berat ringannya nyeri

Q (Quality) : bagaimana rasa nyerinya

R (radiation/relief) : melacak daerah nyeri dari titik paling nyeri

S (Severity) : Keparahan atau intensitas nyeri

9
 T(time/on set) : waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri

iv. Riwayat pembedahan/penyakit dahulu

v. Riwayat psikososial: riwayat pola hidup dan aktivitas pasien sehari-hari, masalah
psikiatri (depresi, cemas, ide ingin bunuhn diri).

vi. Obat-obatan dan alergi (daftar obat-obat yang dikonsumsi pasien untuk
mengurangi nyeri.

vii. Riwayat Keluarga: evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik.

viii. Asesmen sistem organ yang komperhensif evaluasi gejala kardiovaskuler,

pulmoner, gastrointestinal, neurologi, reumatologi, genitouria, endokrin,
muskuloskeletal, psikiatri dan penyakit penyerta lainnya.

Asesmen nyeri menggunakan 4 cara yaitu:

a. Numeric Rating Scale:digunakan untuk pasien dewasa dan anak yang lebih
dari 8 tahun. Instruksi pasien ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0-10.

i. 0 = tidak nyeri

ii. 1-3 =nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari

iii. 4-6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)

iv. 7-10=nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

Numeric Rating Scale

b. Wong Baker Faces pain Scale digunakan untuk pasien dewasa dan anak
lebih dari 3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka.Instruksi: petugas menyesuaikan/memilih gambar mana yang
paling sesuai dengan keadaan pasien.

10
 i. 0 = ekspresi rileks, tidak merasa nyeri sama sekali

ii. 2 = sedikit nyeri

iii. 4 = cukup nyeri

iv. 6 = lumayan nyeri

v. 8 = sangat nyeri

vi. 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)

GambarWong Baker Faces pain Scale

Keterangan:
i. Nyeri ringan (skala nyeri 1-3) : hasil pengkajian menunjukkan gambar 2
dan 4
ii. Nyeri sedang (skala nyeri 4-6): hasil pengkajian menunjukkan gambar 6
iii. Nyeri Berat (skala nyeri 7-10): hasil pengkajian menunjukkan gambar 8
dan 10

c. FLACC Behaviorial pain scale : untuk usia <3 tahun, penurunan kesadaran,
gangguan komunikasi, pasien yang tidak bisa dinilai dengan Numerik dan

11
 Wong Baker Face. Dimana penilaian skala berdasarkan Face,legs,activity,
cry, consolability

Kriteria 0 1 2
Face (wajah) Tidak ada ekspresi Sesekali meringis, Sering
tertentu/ mengerutkan mengerutkan
tersenyum dahi,tidak tertarik dahi, rahang
terkatup, dagu
gemetar
Legs ( Kaki) Normal/santai Cemas, Menendang,
gelisah,tegang menarik kaki
Activity Berbaring Menggeliat, tegang Melengkung,
(aktifitas) tenang,posisi kaku, menyentak
normal,bergerak
mudah
Cry (tangis) Tidak ada Mengerang, Menangis terus,
teriakan,tenang merintih, mengeluh terisak,
mengeluh terus-
terusan
Consolability puas, tenang, Sesekali dihibur, Sulit untuk
santai dialihkan, dihibur dan
diyakinkan dengan dibuat nyaman
sentuhan

Cara menilai:
Skor dari kelima item dijumlahkan
i. Nilai 1-3 : nyeri ringan
ii. Nilai 4-6 : nyeri sedang
iii. Nilai 7-10:nyeri berat
a. Asesmen Ulang Nyeri Untuk Pasien Rawat Inap
Asesmen ulang nyeri dilakukan pada:
1. Semua pasien dirawat inap dilakukan asesmen ulang terhadap nyeri minimal tiap 8
jam/pergantian shiftatau sesuai kondisi pasien bila diperlukan.
2. Satu jam setelah dilakukan tindakan keperawatan distraksi/relaksasi
3. 15-30 menit setelah pasien mendapatkan terapi analgetik oral dan injeksi analgetik
4. Lima menit setelah pemberian nitrat dan obat intravena pada pasien nyeri
jantung/cardiac.
5. Lima menit setelah pasien mendapatkan terapi injeksi opioid.
6. Evaluasi pasien nyeri kronis atau keganasan stadium terminal dilakukan setiap 4 jam.
7. Pada nyeri skala berat:
i. Cardiac/jantung dilakukan evaluasi tiap 15 menit
ii. Non cardiac dilakukan tiap 30 menit

12
 b. Asesmen Ulang Nyeri Untuk Pasien Rawat Jalan
Asesmen ulang nyeri dilakukan pada:
1. Nyeri non cardiac dievaluasi tiap 30 menit atau lebih cepat bila ada kegawatan.
2. Nyeri cardiac/jantung dievaluasi tiap 15 menit.
3. Pada pasien nyeri ringan-sedang (skala nyeri 1-6) bisa dievaluasi tiap 24 jam.
4. Pada pasien yang mendapatkan tindakan, evaluasi dilakukan tiap 15 menit
setelah tindakan dilakukan.
Hasil dari asesmen dan reasesmen pasien didokumentasikan pada catatan rekam
medis.

F. ASESMEN RESIKO JATUH

 Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:

Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan dengan

kondisi pasien) lingkungan)
Dapat Riwayat jatuh sebelumnya Lantai basah/silau, ruang
diperkirakan Inkontinensia berantakan, pencahayaan
Gangguan kognitif/psikologis kurang, kabel longgar/lepas
Gangguan Alas kaki tidak pas
keseimbangan/mobilitas Dudukan toilet yang rendah
Usia > 65 tahun Kursi atau tempat tidur beroda
Osteoporosis Rawat inap berkepanjangan
Status kesehatan yang buruk Peralatan yang tidak aman
Peralatan rusak
Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi
Tidak dapat Kejang Reaksi individu terhadap obat-
diperkirakan Aritmia jantung obatan
Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient
Ischaemic Attack-TIA) Pingsan
‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)
 Etiologi jatuh:
 Ketidaksengajaaan: 31%
 Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
 Vertigo: 13%
 Serangan jatuh (drop attack): 10%
 Gangguan kognitif: 4%
 Hipotensi postural: 3%
 Gangguan visus: 3%
 Tidak diketahui: 18%

13
  Asesmen risiko jatuh menggunakan
 Morse Fall Scaleuntuk pasien dewasa umum
 Edmonson Fall Scale untuk pasien dewasa jiwa
 Humpty Dumpty Fall Scaleuntuk pasien anak-anak
a. Morse Fall Scale
Digunakan untuk menilai resiko jatuh pada pasien dewasa dengan kasus umum.
Untuk penilaian terdiri dari enam item penilaian

skor
faktor risiko Skala Poin
pasien
Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥ 2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat Bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
0
baring
Terpasang Infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status Mental Sering lupa akan keterbatasan yang
15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24

b. Edmonson Fall Scale

Digunakan untuk menilai resiko jatuh pada pasien dewasa dengan kasus jiwa

Resiko Jatuh Edmonson ( untuk kasus jiwa dewasa )

Skor
Item Penilaian Poin
Pasien
USIA
a. Kurangdari 50 tahun 8
b. 50 - 79 tahun 10
c. Lebihdari 80 tahun 26

14
STATUS MENTAL
a. Kesadaran baik/Orientasi baik setiap saat 4
b. Agitasi/Ansietas 12
c. Kadang-kadang bingung 13
d. Bingung/Disorientasi 14
ELIMINASI
a. Mandiri dan mampu mengontrol BAB/BAK 8
b. Dower Catheter/Colostomy 12
c. Eliminasi dengan bantuan 10
d. Gangguan eliminasi (Inkontinensia/Nokturia/ Frekwensi) 12
e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi 12
PENGOBATAN
a. Tanpa obat-obatan 10
b. Obat-obatanJantung 10
c. Obat-obat Psikotropika (termasuk Benzodiazepine dan
Antidepresan) 8
d. Mendapat tambahan obat-obatan dan/atau obat-obat PRN
e. (psikiatri, antinyeri) yang diberikan dalam 24 jam terakhir 12
DIAGNOSA
a. Bipolar/Gangguan Schizoaffective 10
b. PenggunaanObat-obatan terlarang / KetergantunganAlkohol 8
c. GangguanDepresi Mayor 10
d. Dimensia/Delirium 12
AMBULASI / KESEIMBANGAN
a. Mandiri/Keseimbangan Baik /Immobilisasi 7
b. DenganAlat Bantu (kursiroda, walker, dll) 8
c. Vertigo/Kelemahan 10
d. Goyah/Membutuhkan bantuan dan menyadari kemampuan 8
e.Goyah tapi lupa keterbatasan 1c5
NUTRISI
a. Mengkonsumsi sedikit makanan atau minuman dalam 24 jam
terakhir 12
b. Tidak ada kelainan dengan nafsu makan 0
GANGGUAN POLA TIDUR
a. Tidak ada gangguan tidur 8
b. Ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh
pasien,keluarga atau petugas 12
RIWAYAT JATUH
a. Tidak ada riwayat jatuh 8
b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 12
TOTAL SKOR :
Catatan :
Tidak Berisiko: Skor< 90
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci
3. Pastikan bel terjangkau
4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan
lain-lain)
5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan
masih asing
6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan)

15
 7. Pastikan alas kaki tidak licin
8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.
Berisiko: Skor> 90
1. Lakukan tindakan sesuai skor (>90)
2. Pasang penanda risiko jatuh pada pintu kamar bagian atas /brankard
3. Awasiatau bantu sebagian ADL pasien
4. Cepat menanggapi keluhan pasien
5. Review kembaliobat-obatan yang berisiko
6. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap : duduk perlahan– lahan sebelum
berdiri.
7. Libatkan pasien secara aktif.

c. Humpty Dumpty Fall Scale

Digunakan untuk menilai resiko jatuh pada pasien anak-anak,untuk
penilaiannya sebagai berikut:

 Assessment ulang resiko jatuh dilakukan :

 Setiap pasien ditransfer keunit lain
 Setiap terjadi resiko jatuh

16
  Untuk pasien rawat inap dilakukan tiap pergantian shift (pagi, siang, malam)
oleh PPA yang berwenang
 Setiap perubahan kondisi pasien
 Pencegahan risiko jatuh:
Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur
tepasang dengan baik
3. Ruangan rapi
4. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
5. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
8. Pantau efek obat-obatan
9. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
10. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut
ini.
i. Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’
ii. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
iii. Sandal anti-licin
iv. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
v. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
vi. Nilai kebutuhan akan:
a. Fisioterapi dan terapi okupasi
b. Alarm tempat tidur
c. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

G. ASESMEN STATUS NUTRISI

Semua pasien dilakukan skrening gizi terlebih dahulu, untuk skrening ini bisa dilakukan
oleh perawat IGD, perawat Instalasi Rawat Jalan atau perawat bangsal, untuk skrening
gizi menggunakan metode MST.

17
a. Status nutrisi dinilai dengan menggunakan criteria Malnutrition Screening Tool
(MST), yang betujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa
yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.

b. The Strong (kids) Screening Tool

Adalah skrening yang digunakan untuk mengetahui adakah masalah gizi pada
suatu individu . Skrening ini dilakukan pada anak-anak usia 1 bulan-18 tahun.
Terdapat beberapa parameter yang digunakan dimana masing- masing mempunyai
nilai. Hasil dari nilai tersebut dimasukkan dalam beberapa yaitu resiko tinggi,
menengah, rendah. kategori resiko,

18
 Untuk asesment gizi selanjutnya akan diteruskan oleh Ahli Gizi, dimana selama masa
rawat inap pasien akan dilakukan asesment ulang. Untuk asesment ulang akan
dilakukan pada pasien baru dan tiap 3 hari pada pasien lama

H. ASESMEN FUNGSIONAL

Asesmen fungsional menggunakan Barthel Indeks, dimana menggunakan 10 item

penilaian meliputi

a. Mengontrol BAB
b. Mengontrol BAK
c. Membersihkan diri
d. Toilet
e. Makan
f. Berpindah tempat dari kursi ketempat tidur
g. Mobilisasi atau berjalan
h. Berpakaian
i. Naik turun tangga
j. Mandi

19
 Status Fungsional ( BARTEL ADL INDEX )
Kegiatan Nilai
1. Mengontrol BAB 0 Inkontinensia
1 Kadang – kadang Inkontinensia
2 kontinensia teratur
2. Mengontrol BAK 0 Inkontinensia
1 Kadang – kadang Inkontinensia
2 kontinensia teratur
3. Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain
(Lap muka, sisir 1 Mandiri
rambut, sikat gigi)
4. Toileting 0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas, tetapi
beberapa aktivitas masih dapat dikerjakan sendiri
2 Mandiri
5. Makan 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan orang lain
2 Bantuan minimal 2 orang
3 Mandiri
6. Berpindah tempat 0 Tidak mampu
dari kursi ketempat 1 Butuh pertolongan orang lain
tidur
2 Bantuan minimal 2 orang
3 Mandiri (kadang dibantu)
7. Mobilisasi / berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan orang lain
3 Mandiri
8. Berpakaian 0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Sebagian dibantu
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan orang lain
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Mandiri
Total  20 (Mandiri)  12 – 19  9 – 11 (Ketergantungan
score : (Ketergantungan ringan) sedang)
5–8  0 – 4 (Ketergantungan
(Ketergantungan berat) total)

Penilaian barthel indek dilakukan saat pasien pasien datang,kemudian dilakukan tiap
minggu,dan saat pasien mau pulang..

Dari penilaian barthel indeks, DPJP bisa menilai kemandirian pasien,dan jika
diperlukan bisa dikolaborasikan dengan unit lain seperti rehabilitasi medis.

20
I. ASESMEN TAMBAHAN

1. Psikogeriatri
Asesment psikogeriatri merupakan asesment tambahan yg dikhususkan untuk
pasien jiwa dengan populasi geriatri yaitu umur lebih dari 60 tahun dengan multi
penyakit dan atau gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, social,
ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara terpadu
dengan pendekatan multidisiplin yang bekerja secara interdisiplin dan menerapkan
konsep PCC (Pasient Centre Cared). Asesment terdiri dari :
a. Pemeriksaan fisik head to toe (termasuk gigi dan mulut)
b. Pemeriksaan neurologis
c. Pemeriksaan psikiatri
1) Riwayat psikiatrik ( auto/alloanamnesis)
 Identifikasi awal
 Keluhan utama
 Riwayat gangguan sekarang
 Riwayat gangguan dahulu
 Riwayat kehidupan pribadi dan keluarga
2) Pemeriksaan status mental
 Deskripsi umum: penampilan, cara berpakaian, kebersihan, sikap
terhadap pemeriksa, perilaku dan aktivitas psikomotor, pembicaraan,
kualitas dan kuantitas
 Kesadaran
 Mood dan afek
 Persepsi
- Proses pikir ( produktivitas dan kontinuitas)
- Isi pikir ( Preokupasi, obsesif, dan waham)
 Daya nilai dan tilikan
 Kompetensi ( Mental dan finansial)
 Kognitif
- Atensi dan konsentrasi
- Kemampuan berbahasa
- Orientasi
- Memori
- Kemampuan visuo spatial

21
 - Fungsi eksekutif
3) Assesmen nyeri
4) Assesmen resiko jatuh
5) Assesmen status nutrisi
6) Assesmen resiko bunuh diri
7) Uji Tapis, terdiri dari:
 Mini Mental State Examination ( MMSE)
 Geriatric Depression Scale
 Barthel Index
8) Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium
 Foto thorax
 EKG
 HCts
b. Diagnosis Diagnosis psikogeriatri sesuai dengan PPDGJ III yang dituliskan
multiaksial
c. Penatalaksanaan
 Terapi Biologi
o Psikofarmaka
o ECT dengan premedikasi
 Terapi Psikologi
o Psikoterapi
o Terapi Musik
o Reminisens
o Terapi spiritual
o Modifikasi lingkungan
2. Asesment Rehabilitasi Psikososial.
Dilakukan untuk pasien-pasien yang mendapatkan tindakan fisioterapi.
pengkajian dimulai dari anamnesis pemeriksaan fisik dan uji fungsi, diagnosis medis
dan fungsional,pemeriksaan penunjang, tatalaksana KFR, anjuran, evaluasi.
3. Pasien terminal/menghadapi kematian.
Pasien end of life/ menghadapi kematian memerlukan kebutuhan khusus,
karena itu perlu mendapatkan perhatian khusus. Untuk memenuhi kebutuhan khusus
tersebut memerlukan kolaborasi dari bermacam-macam disiplin ilmu. Selain itu juga

22
 dikaji kebutuhan non medis seperti kebutuhan rohani. Pendampingan psikologis
dan kebutuhan privasi
4. Pasien dengan resiko melarikan diri.
a. Penilaian resiko bunuh diri diIGD dan Rawat Jalan dilakuan satu kali dan saat
dirawat inap dilakukan reasesment setiap pergantian shift.
 Saat di IGD atau rawat jalan
o Statis : ya (nilai 1), tidak (nilai 0), tidak tahu (nilai 1)
o Dinamis : ya (nilai 2), tidak (nilai 0),tidak tahu (nilai 2)
 Dirawat inap
o Statis : ya (nilai 1), tidak (nilai 0), tidak tahu (nilai 1)
o Dinamis : ya (nilai 2), tidak (nilai 0)
Skor:
 <7 : low
 7-14 : moderate
 >14 : high
5. Pasien dengan resiko bunuh diri dan kekerasan fisik
a. Penilaian resiko bunuh diri di IGD dan Rawat Jalan dilakuan satu kali dan
saat dirawat inap dilakukan reasesment setiap pergantian shift.
 Saat di IGD atau rawat jalan
o Statis : ya (nilai 1), tidak (nilai 0), tidak tahu (nilai 1)
o Dinamis : ya (nilai 2), tidak (nilai 0),tidak tahu (nilai 2)
 Dirawat inap
o Statis : ya (nilai 1), tidak (nilai 0), tidak tahu (nilai 1)
o Dinamis : ya (nilai 2), tidak (nilai 0)
Skor:
 <7 : low
 7-14 : moderate
 >14 : high
b. Penilaian resiko kekerasan fisik di IGD dan Rawat Jalan dilakuan satu kali
dan saat dirawat inap dilakukan reasesment setiap pergantian shift.
 Saat diigd atau rawat jalan
o Statis : ya (nilai 1), tidak (nilai 0), tidak tahu (nilai 1)
o Dinamis : ya (nilai 1), tidak (nilai 0),tidak tahu (nilai 1)
 Dirawat inap
o Statis : ya (nilai 1), tidak (nilai 0), tidak tahu (nilai 1)

23
 o Dinamis : : ya (nilai 1), tidak (nilai 0)
Skor :
- <7: low,
- 7-14 : moderate,
- >14 : high

SUICIDALITY Yes No Not Dynamic (current) risk factor Yes No Not

Static (historical) factors (1) (0) Known (2) (0) Kn
ow
n
Tinggal hidup sendiri Mengungkapkan ide bunuh diri
Riwayat Upaya serius suicide Memiliki rencana/maksud suicide
Riwayat keluarga suicide Mengungkapkan stress yang berat

adanya diagnosis gangguan jiwa Keputusasaan

Peristiwa/kejadian signifikan akhir-

Penyakit/disabilitas berat
akhir ini

Berpisah/duda/cerai Berkurangnya/kehilangan untuk

control diri
Kehilangan pekerjaan/pensiun/tidak punya
Penggunaan NAPZA
kerja

PROTECTIVE FACTORS dan RESIKO LAINNYA (describe) :

:
LEVEL OF SUICIDE RISK (total score): LOW (<7) MODERATE (7-14) HIGH (>14)

AGGRESSION/VIOLENCE Not
Yes No Not Yes No
Dynamic (current) risk factor Kno
Static (historical) factors (1) (0) Known (1) (0)
wn

Insiden kekerasan baru-baru ini Mengekspresikan ide untuk melukai

orang lain
Akses untuk melakukan tindakan
Riwayat penggunaan senjata
kekerasan

Laki-laki Ide paranoid atau lainnya

Usia dibawah 35 tahun Vperintah halusinasi untuk tindakan

kekerasan
Riwayat kriminal Kemarahan, frustasi, atau agitasi

Riwayat melakukan tindakan berbahaya Kesenangan untuk ide/tindakan

atau ide kekerasan................................... kekerasan

Riwayat kekerasan masa kanak-kanak Perilaku sesksual yang tidak wajar

Kurangnya peran dalam hidup (pekerjaan, Berkurangnya/kehilangan untuk
hubungan) control diri
Riwayat Penggunaan NAPZA Penggunaan NAPZA
PROTECTIVE FACTORS (describe) :

24
LEVEL OF VIOLENCE RISK (total score): LOW (<7) MODERATE (7-14) HIGH (>14)
OTHER RISKS IDENTIFIED (AND RISK FACTORS)

6. Pasien ketergantungan obat alkohol

Pasien dengan ketergantungan obat dan alkohol dilakukan asesmen
tambahan oleh PPA.asesment tersebut meliputi:
a. Informasi demografis
b. Status medis
c. Status pekerjaan/dukungan hidup
d. Status penggunaan narkotika
e. Status legal
f. Riwayat keluarga /sosial
g. Status psikiatris
h. Pemeriksaan fisik
i. Masalah yang dihadapi
j. Diagnosa kerja
k. Rencana terapi dan rehabilitasi
7. Pasien dengan restrain
INDIKASI :
1. Pasien menunjukkan perilaku yang berisiko membahayakan dirinya sendiri dan
atau orang lain
2. Tahanan pemerintah (yang legal / sah secara hukum) yang dirawat di rumah sakit
3. Pasien yang membutuhkan tata laksana emergensi (segera) yang berhubungan
dengan kelangsungan hidup pasien
4. Pasien yang memerlukan pengawasan dan penjagaan ketat di ruangan yang
aman
5. Restraint atau isolasi digunakan jika intervensi lainnya yang lebih tidak restriktif
tidak berhasil / tidak efektif untuk melindungi pasien, staf, atau orang lain dari
ancaman bahaya
Indikasi ini diaplikasikan untuk:

1. Semua rumah sakit: rumah sakit layanan akut (acute care), layanan jangka
panjang,rumah sakit jiwa, rumah sakit anak dan bunda, dan rumah sakit kanker

25
2. Semua lokasi di dalam rumah sakit: semua jenis perawatan, termasuk ruang
rawat inap biasa, unit bedah/medis, ICU, IGD, forensik, ruang rawat psikiatri,
ruang rawat anak, dan sebagainya

3. Semua pasien di rumah sakit, tanpa melihat usia, yang memenuhi indikasi.

Indikasi ini tidak spesifik terhadap prosedur medis tertentu, namun

disesuaikan dengan setiap perilaku individu dimana terdapat pertimbangan mengenai
perlunya menggunakan restraint atau tidak. Keputusan penggunaan restraint
ini tidak didasarkan pada diagnosis, tetapi melalui asesmen pada setiap individu
secara komprehensif. Asesmen ini digunakan untuk menentukan apakah
penggunaan metode yang kurang restriktif memiliki risiko yang lebih besar daripada
risiko akibat penggunaan restraint.Asesmen komprehensif ini harus meliputi
pemeriksaan fisik untuk mengidentifikasi masalah medis yang dapat menyebabkan
timbulnya perubahan perilaku pada pasien. Misalnya: peningkatan suhu tubuh,
hipoksia, hipoglikemia, ketidakseimbangan elektrolit, interaksi obat, dan efek samping
obat dapat menimbulkan kondisi delirium, agitasi, dan perilaku yang agresif.
Penanganan masalah medis ini dapat mengeliminasi atau meminimalisasi
kebutuhan akan restraint / isolasi.

Dalam banyak kasus, restraint dapat dihindari dengan melakukan

perubahan yang positif terhadap pemberian/penyediaan pelayanan kesehatan dan
menyediakan dukungan pada pasien baik secara fisik maupun psikologis. Perlu
dicatat bahwa pasien yang berkapasitas mental baik dapat meminta sesuatu,seperti
penggunaan sabuk/ ikat pengaman atau bedrails untuk meningkatkan rasa
aman mereka. Meskipun hal ini mungkin tidak sejalan dengan rekomendasi perawat,
pilihan pasien haruslah dihormati dan diikutsertakan dalam penyusunan/pembuatan
rencana keperawatan pasien dan asesmen risiko. Jika pasien tidak dapat
memberikan persetujuan (consent), perawat seyogianya selalu menjelaskan
tindakan yang akan dilakukan, berikut membantu pasien untuk memahami dan
menyetujui tindakan tersebut. Suatu studi menyarankan bahwa penggunaan restraint
pasien yang delirium sekalipun, pasien tersebut akan sangat menghargai dan
mengingat penjelasan perawat mengenai kondisi pasien dan alasan pasien dilakukan
restraint, terutama untuk meyakinkan bahwa tindakan tersebut ditujukan untuk
keselamatan pasien.

26
 Salah satu cara untuk membantu tenaga kesehatan menghindari penggunaan
restraint adalah dengan menyediakan lingkungan perawatan yang berkesan positif.
Berikut adalah beberapa cara untuk menyediakan lingkungan yang positif:

 Perawatan yang berpusat pada pasien, terutama yang mempunyai

kebutuhandukungan psikologis

 Tingkat kebebasan dan risiko perawatan di rumah

 Pencegahan kekerasan dan agresi

 Pencegahan ide / tindakan bunuh diri dan melukai diri sendiri

 Pengalaman pasien di ruang rawat intensif (ICU)

 Pemenuhan kebutuhan pasien demensia di ruang rawat RS

 Pencegahan dan penanganan delirium

 Menjaga harga diri dan martabat pasien selama asuhan keperawatan

 Pencegahan risiko jatuh

8. Keperawatan Khusus Jiwa

Adalah asesment tambahan yang dilakukan tim keperawatan dan dilakukan
untuk pasien jiwa.
9. Assessment Rehabilitasi Psikososial.

Asesment dilakukan untuk pasien pasien yang membutuhkan rehabilitasi

psikososial. Assessment terdiri dari beberapa disiplin ilmu,yaitu

 Psikiater
- Diagnosis
- Nilai MMSE
- Nilai GAF
- Nilai PANSS EC
 Perawat rehabilitasi
 Okupasi terapi
 Pekerja social
 Psikolog.

Asesment dilakukan menyesuaikan kebutuhan pasien dan kondisi dari pasien.

27
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua SDM yang melakukan asesmem wajib mendokumentasikan pada rekam

medis pada formulir yang tersedia:
a. Semua pasien yang datang pertama kali ke Rumah Sakit Jiwa Prov. Sultra
didokumentasikan pada lembar asesmen baik keperawatan ataupun medis, untuk
selanjutnya dicatat pada Iembar catatan terintegrasi.
b. Pasien lGD asesmen medis dan keperawatan di dokumentasikan pada formulir UGD
medis dan keperawatan.
c. Pasien rawat jalan (poliklinik) asemen medis dan keperawatan didokumentasikan pada
lembar asesmen medis dan keperawatan rawat jalan.
d. Pasien rawat inap dilakukan asesmen awal medis dan keperawatan, selanjutnya
didokumentasikan pada catatan perkembangan terintegrasi.

28