Permohonan Uang Duka
Permohonan Uang Duka
Permohonan Uang Duka
Lampiran : 1 Rangkap
Perihal : Permohonan Biaya Pemulangan Jenazah
Kepada Yth.
Bapak Bupati Pasaman Barat
di –
Simpang Ampek
Dengan hormat,
Nama : NURMAILIASNI
NIP : 196805152006042001
Pekerjaan : Guru SMPN 1 Gunung Tuleh
Alamat : Jl. Pahlawan Nomor 69 RT.1 Kelurahan
Kampung Jawa II Kec. Pariaman Tengah
Kota Pariaman
Nama : YEHERMON
Tempat/Tgl. Lahir : Pariaman / 15-04-1961
Suku / Bangsa : Minang / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pahlawan Nomor 69 RT.1 Kelurahan
Kampung Jawa II Kec. Pariaman Tengah
Kota Pariaman
Dengan ini mengajukan Permohonan Biaya Pemulangan Jenazah (Uang Duka) kepada
BapaK. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, berikut saya lampirkan :
Demikianlah Surat Permohonan ini saya sampaikan. Atas pertimbangan dan bantuan
Bapak saya ucapkan terima kasih.
( ERNI WATI )
PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Komplek Pertanian – Padang Tujuh Telp/Fax (0753) 7465137/7465138 Kode Pos 26366
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pasaman Barat menerangkan bahwa
Nama : YEHERMON
Tempat/Tgl. Lahir : Pariaman / 15-04-1961
Suku / Bangsa : Minang / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pahlawan Nomor 69 RT.1 Kelurahan
Kampung Jawa II Kec. Pariaman Tengah
Kota Pariaman
Suami Tua dari :
Nama : NURMAILIASNI
NIP : 196805152006042001
Pekerjaan : Guru SMPN 1 Gunung Tuleh
Alamat : Jl. Pahlawan Nomor 69 RT.1 Kelurahan
Kampung Jawa II Kec. Pariaman Tengah
Kota Pariaman
Berdasarkan laporan dari Kelurahan Kampung Jawa II No. 163/SKMD/KL.P.J.II/IV/2017 tanggal 26 April
2017 bahwa yang tersebut namanya diatas telah meninggal dunia pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 11 April 2017
Jam : 07.10 WIB
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya oleh
yang berkepentingan
Drs. IRWAN
NIP. 19631116 198903 1 004
No : 800/ /SMPN.1.GT/2017
Lamp :-
Perihal : Surat Laporan Kematian
Kepada Yth.
Bapak Bupati Pasaman Barat
Di –
Simpang Empat
Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SMPN 1 Gunung Tuleh Kec. Gunung Tuleh Kabupaten Pasaman
Barat menerangkan bahwa :
Nama : YEHERMON
Tempat/Tgl. Lahir : Pariaman / 15-04-1961
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pahlawan Nomor 69 RT.1 Kelurahan Kampung Jawa II
Kec. Pariaman Tengah Kota Pariaman
Suami Tua dari :
Nama : NURMAILIASNI
NIP : 196805152006042001
Pekerjaan : Guru SMPN 1 Gunung Tuleh
Alamat : Jl. Pahlawan Nomor 69 RT.1 Kelurahan Kampung Jawa II
Kec. Pariaman Tengah Kota Pariaman
Telah meninggal dunia pada :
Hari / Tanggal : Selasa / 17-10-2008
Jam : 07.10 WIB
Tempat : Pariaman
Sebab : Sakit
Demikianlah laporan Kematian ini disampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih