RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

PUSKESMAS TEMBOK DUKUH SURABAYA

I IDENTITAS PASIEN
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS / Jamkesda :
II KeluhanUtamaPasien :

III Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda Vital :
 Tekanan darah : ……. / ………mmHg
 Nadi : …………X/menit
 Pernafasan : …………X/menit
 Suhu : …………º C
d. Kelainan yang bermasalah :

IV Diagnosa :

V Tindakan yang telah dilakukan :

a. ………………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………………………………….
VI Terapi yang telah diberikan :
a. ………………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………………………………….
VII Alasan merujuk :

Surabaya,
Petugas yang merujuk

…..…………………………..
Nip.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH

JL. Kalibutuh 26 telp : Surabaya 60174
Telp.(031) 5343410

PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

No Jabatan Standar Kompetensi

1. Perawat a. Pendidikan minimal D3 Keperawatan
b. Pelatihan-pelatihan
PPGD
c. Pengalaman Kerja : 1 tahun
d. Ketrampilan : Tindakan emergency

2. Bidan a. Pendidikan minimal D3 Kebidanan.

b. Pelatihan-pelatihan:
1) APN,
2) MTBS,
c. Pengalaman Kerja: 1 tahun,
d. Keterampilan: Penanganan Bumil, Bufas
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
Jl Kalibutuh No.26 Surabaya 60173 Telp. (031) 5343410

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH

Nomor: 440/ 028 /A.III.7.5.1/SP/436.6.3.16/2016

TENTANG
RUJUKAN PUSKESMAS TEMBOK DUKUH

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH

Menimbang :Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan dan

keselamatan pasien puskesmas, perlu disusun rujukan pasien baik yang emergency
maupun non emergency

Mengingat :
1. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100; Tambahan Lembaran Negara R.I.
Nomor 3495 ).
2. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 128 / MENKES / SK / II / 2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Undang Undang republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 tahun
2004,tentang Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/2003 tentang standar pelayanan minimal bidang kesehatan di
kabupaten /kota;
6. Undang-undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
7. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMBOK

DUKUH TENTANG RUJUKAN PASIEN DI UPTD PUSKESMAS
TEMBOK DUKUH

Kesatu : Kebijakan penanganan pasien rujukan UPTD Puskesmas Tembok

Dukuh sebagaimana tercantum dalam lampiran penetapan ini;

Kedua : Memberlakukan SOP Penanganan Pasien Rujukan sebagaimana

terlampir dalam keputusan ini;

Ketiga : Surat Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 01 Agustus 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TEMBOK DUKUH

dr. Heri Siswanto

NIP.19630126 200112 1 003
 Lampiran I Penetapan Kepala
UPTD Puskesmas Tembok Dukuh
TENTANG Penanganan Pasien Rujukan
Nomer : 440/ 028 /A.III.7.5.1/SP/436.6.3.16/2016
Tanggal : 01 Agustus 2016

TENTANG RUJUKAN PASIEN PUSKESMAS KARANG TALIWANG

1. Fasilitas pelayanan tingkat pertama.
Upaya kesehatan tingkat pertama yang dilakukan puskesmas dan unit fungsional
dibawahnya, yaitu praktek dokter swasta, bidan swasta, dokter keluarga, dan
lain-lain.
2. Fasilitas pelayanan tingkat kedua.
Upaya kesehatan tingkat kedua (rujukan spesialis) oleh Balai Kesehatan Mata
Masyarakat (BKMM), Balai Kesehatan Kerja Masyarakat (BKKM), rumah sakit
kabupaten atau kota, rumah sakit swasta, klinik swasta, dinas kesehatan
kabupaten atau kota, dan lain-lain.
3. Fasilitas pelayanan tingkat ketiga.
Upaya kesehatan tingkat ketiga (rujukan spesialis lanjutan atau konsultan) oleh
rumah sakit provinsi atau pusat atau pendidikan, dinas kesehatan provinsi dan
departemen kesehatan.
Prosedur standar merujuk pasien
a. Prosedur Klinis:
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik
untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.
2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus.
3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis/Paramedis yang
kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
5. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atau ambulans,
agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di IGD tujuan sampai
ada kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan dan kesimpulan dirawat
inap atau rawat jalan.
6. Monitoring kondisi pasien saat perjalanan selama merujuk.
b. Prosedur Administratif:
1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.
2. Membuat catatan rekam medis pasien.
3. Memberikan Informed Consent (persetujuan/penolakan rujukan).
4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2. Lembar pertama dikirim ke tempat
rujukan bersama pasien yang bersakutan. Lembar kedua disimpan sebagai
arsip.
5. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi
dengan tempat tujuan rujukan.
7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan
administrasi yang bersangkutan
c. Kewajiban dan proses monitoring pada pasien apabila ada kasus gawat
darurat atau kasus – kasus tertentu dengan menyertakan lembar monitoring
(observasi) yang terdiri dari :
1. Identitas pasien
2. Tanda-tanda vital
3. Keadaan umum
4. Tingkat kesadaran
Prosedur standar menerima rujukan Pasien.
a. Prosedur Klinis:
1. Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan.
2. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk perawatan
selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih mampu untuk
dirujuk lanjut.
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.
b. Prosedur Administratif:
1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah
diterima untuk ditempelkan di kartu status pasien.
2. Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima
pasien sesuai aturan masing-masing sarana.
3. Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu
catatan medis dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi
pasien.
4. Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat inap atau
pulang paksa).
5. Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan/perawatan yang
akan dilakukan kepada petugas/keluarga pasien yang mengantar.
6. Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan Puskesmas/RSUD
yang bersangkutan), maka harus merujuk ke RSU yang lebih mampu dengan
membuat surat rujukan pasien rangkap 2, kemudian surat rujukan yang asli
dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti merujuk pasien.
7. Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan.
Prosedur standar membalas rujukan pasien
a. Prosedur Klinis:
1. Rumah Sakit atau Puskesmas yang menerima rujukan pasien wajib
mengembalikan pasien ke RS / Puskesmas / Polindes / Poskesdes pengirim
setelah dilakukan proses antara lain:
a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan
selanjutnya perlu di follow up oleh Rumah Sakit / Puskesmas / Polindes /
Poskesdes pengirim.
b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis,
tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di Rumah
Sakit / Puskesmas / Polindes / Poskesdes pengirim.
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah
memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit / Puskesmas
tersebut dalam keadaan:
a. Sehat atau Sembuh.
b. Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.
c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.
d. Pasien sudah meninggal.
3. Rumah Sakit / Puskesmas yang menerima rujukan pasien harus memberikan
laporan / informasi medis/balasan rujukan kepada Rumah Sakit / Puskesmas /
Polindes / Poskesdes pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien
apabila pasien keluar dari Rumah Sakit / Puskesmas.
b. Prosedur Administratif:
1. Puskesmas yang merawat pasien berkewajiban memberi surat balasan
rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pernah diterimanya kepada Rumah
Sakit / Puskesmas / Polindes / Poskesdes yang mengirim pasien yang
bersangkutan.
2. Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien yang bersangkutan
dan untuk memastikan informasi balik tersebut diterima petugas kesehatan
yang dituju, dianjurkan berkabar lagi melalui sarana komunikasi yang
memungkinkan seperti telepon, handphone, faksimili dan sebagainya.
Prosedur standar menerima balasan rujukan pasien
a. Prosedur Klinis:
1. Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan pemeriksaan fisik.
2. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit /
Puskesmas yang terakhir merawat pasien tersebut.
3. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau
(follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.
b. Prosedur Administratif:
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku
register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien
yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.
2. Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa surat balasan rujukan
telah diterima.
Persiapan Rujukan
1. Persiapan Tenaga Kesehatan, pastikan pasien dan keluarga didampingi oleh
minimal dua tenaga kesehatan (dokter dan/atau perawat) yang kompeten dan
memiliki kemampuan untuk tatalaksana kegawatdaruratan medis, maternal dan
perinatal.
2. Persiapan Keluarga, beritahu pasien dan keluarga pasien tentang kondisi terakhir
pasien, serta alasan mengapa perlu dirujuk. Anggota keluarga yang lain harus
ikut mengantar pasien ke tempat rujukan.
3. Persiapan Surat, beri surat pengantar ke tempat rujukan, berisi identitas pasien,
alasan rujukan, tindakan dan obat–obatan yang telah diberikan pada pasien.
4. Persiapan Alat, bawa perlengkapan alat dan bahan yang diperlukan.
5. Persiapan Obat, membawa obat–obatan esensial yang diperlukan selama
perjalanan merujuk.
6. Persiapan Kendaraan, persiapkan kendaraan yang cukup baik, yang
memungkinkan pasien berada dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai
tempat rujukan secepatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TEMBOK DUKUH

dr. Heri Siswanto

NIP.19630126 200112 1 003
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH

JL. Kalibutuh 26 telp : Surabaya 60174
Telp.(031) 5343410

FORMAT MONITORING RUJUKAN

Nama pasien :
Umur :
Alamat :

TANGGAL/JAM KONDISI PASIEN

Kesadaran Tensi Respirasi Nadi Keterangan
lain

Surabaya, ................................
Perawat yang merujuk

(........................................)
 RUJUKAN UMUM
No. Dokumen : 440/028/A.III.7.5.1/SOP/436.6.3.16/2016
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 17 Juni 2019
SOP Halaman :2

UPTD
dr. Heri Siswanto
PUSKESMAS NIP 19630126 200112 1 003
TEMBOK DUKUH

1. Pengertian Suatu urutan pelayanan di Unit poli dalam memberikan rujukan pada pasien
umum.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah dalam memberikan

rujukan pasien ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut sesuai indikasi untuk
mendukung pelayanan yang bermutu dan memuaskan pasien

3. Kebijakan SP Kepala UPTD Puskesmas Tembok Dukuh Nomor

440/028/A.III.7.5.1/SP/436.6.3.16/2016 tentang Rujukan Umum di UPTD
Puskesmas Tembok DUkuh

4. Referensi Permenkes Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Praktik Klinis Dokter
Fasyankes Primer

5. Prosedur/ 1. Petugas Unit Poli Umum memanggil pasien sesuai dengan urutan
Langkah- pasien.
langkah
2. Petugas memberi salam dan mempersilahkan duduk.
3. Perawat melakukan anamnesa dan pemeriksaan tanda-tanda vital untuk
membantu penegakan diagnosa kemudian mencatat di kartu status
pasien.
4. Dokter melakukan kajian awal dan melakukan pemeriksaan lanjutan, jika
sesuai indikasi, dapat diberikan rujukan ke FKTL .
5. Indikasi pasien dirujuk :
a. Tidak termasuk dalam 155 diagnosa dalam Permenkes 5 tahun 2013
b. Termasuk dalam 155 diagnosa Permenkes 5 tahun 2013 tapi bukan
kompetensi 4A
c. Termasuk dalam 155 diagnosa Permenkes 5 tahun 2013 dan dokter
umum kompetensi 4A tapi dalam penanganannya membutuhkan
fasilitas di FKTL.
d. Termasuk dalam 155 diagnosa Permenkes 5 tahun 2013 dan dokter
umum kompetensi 4A tapi memenuhi salah satu kriteria sebagai
berikut :
1) Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan pada kondisi
kronis atau melewati Golden Time Standard
2) Age : jika usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan
meningkatkan risiko komplikasi serta risiko kondisi penyakit yang
lebih berat.
3) Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat
kondisi pasien.
4) Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang
memperberat kondisi pasien.
Selain empat kondsi di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga
dapat menjadi dasar bagi dokter untuk melakukan rujukan.

1/2
 6. Rujukan dituliskan dalam form dan memasukkan pada pCare

6. Bagan alir
Petugas Unit Poli Umum memanggil
pasien sesuai dengan urutan
pasien

Petugas memberi salam dan mempersilahkan duduk

Perawat melakukan anamnesa dan pemeriksaan

tanda-tanda vital untuk membantu penegakan
diagnosa kemudian mencatat di kartu status pasien.

Perawat mempersilahkan pasien masuk ke ruang

dokter untuk mendapatkan pemeriksaan.

Dokter melakukan kajian awal dan melakukan

pemeriksaan lanjutan, jika sesuai indikasi, dapat
diberikan rujukan ke FKTL .

Rujukan dituliskan dalam form dan

memasukkan pada pCare

7. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan

8. Unit terkait 1. Poli Umum

2. Poli Gigi
3. Poli KIA/KB
4. Unit Laboratorium
5. Unit Kefarmasian
6. Poli Pengobatan Tradisional
7. Puskesmas Pembantu

9. Dokumen 1. Rekam medis

terkait
2. Form rujukan

10. Rekaman Tanggal mulai

historis No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
perubahan
1. Prosedur No 4 Penghapusan Prosedur 17 Juni 2019

Perubahan Sesuai dengan Surat 24 Agustus 2017

Logo Keputusan Dinas Nomor
Puskesmas dan 800/3617/436.7.2/2017
2. Lambang tentang Lambang dan
Puskesmas Logo dokumen Internal
UPTD Puskesmas Kota
Surabaya

2/2
 PERSIAPAN RUJUKAN
No. Dokumen : 440/029/A.III.7.5.1/SOP/436.6.3.16/2016
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 24 Agustus 2017
SOP Halaman :2

UPTD
dr. Heri Siswanto
PUSKESMAS NIP 19630126 200112 1 003
TEMBOK DUKUH

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah-langkah yang harus dilakukan

sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
(stabilisasi pasien)

2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah agar pasien dirujuk dalam
kondisi stabil dan aman selama perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang
lebih tinggi

3. Kebijakan SP Kepala UPTD Puskesmas Tembok Dukuh Nomor

440/029/A.III.7.5.1/SP/436.6.3.16/2016 tentang Persiapan Pasien Rujukan di
UPTD Puskesmas Tembok Dukuh

4. Referensi Materi pelatihan Penanganan Penderita Gawat Darurat (PPGD) bagi perawat
dan Dokter RSUD Dr. Soetomo Surabaya 2015

5. Prosedur/ 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk

Langkah- 2. Petugas menyiapkan lembar inform consent
langkah
3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan keluarga
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk dirujuk
5. Petugas meinta pasien atau keluarga untuk mendatangani Inform
Consent, petugas menyiapkan surat rujukan,
6. Petugas menyiapkan surat rujukan
7. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,
diagnosa, tanda tangan petugas dan stempel puskesmas.
8. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
9. Petugas memastikan alat-alat kesehatan yang terpasang pada pasien
dalam keadaan baik.
10. Petugas menyiapkan obat-obatan yang diperlukan dalam proses
rujukan.
11. Petugas menyiapkan ambulance
12. Petugas mengantarkan pasien.

1/2
6. Bagan Alir
Petugas menjelaskan alasan
pasien dirujuk

Petugas menyiapkan lembar inform

consent

Petugas menjelaskan isi inform consent kepada

pasien dan keluarga

Tidak petugas
pasien/keluarga
menghentik
setuju
an tindakan
ya

Petugas menyiapkan surat rujukan

Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil

Petugas memastikan alat-alat kesehatan yang

terpsang pada pasien dalam keadaan baik

Petugas menyiapkan obat-obatan yang diperlukan

dalam proses rujukan

Petugas menyiapkan ambulance

petugas merujuk pasien

7. Hal-hal yang Observasi keadaan umum pasien selama perjalanan merujuk

perlu
diperhatikan

8. Unit terkait 1. Unit pendaftaran

2. Poli Umum
3. Poli Gigi
4. Poli KIA/KB
5. Puskesmas Pembantu

9. Dokumen Inform consent

terkait
Rekam Medis
Buku Tindakan

10. Rekaman Tanggal mulai

historis No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
perubahan
Perubahan Logo Sesuai dengan Surat Keputusan Dinas 24 Agustus 2017
Nomor 800/3617/436.7.2/2017 tentang
Puskesmas dan
1. Lambang dan Logo dokumen Internal
Lambang UPTD Puskesmas Kota Surabaya
Puskesmas

2/2
 RUJUKAN UMUM
No. Dokumen : 440/038/A.III.7.5.3/SOP/436.6.3.16/2016
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 24 Agustus 2017
SOP Halaman :2

UPTD
dr. Heri Siswanto
PUSKESMAS NIP 19630126 200112 1 003
TEMBOK DUKUH

1. Pengertian Resume Klinis Pasien yang dirujuk adalah fasilitas penerima rujukan diberi
resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah
dilakukan oleh puskesmas pada saat pengirim pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memuat kondisi klinis

pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan
pasien lebih lanjut.

3. Kebijakan SP Kepala UPTD Puskesmas Tembok Dukuh Nomor

440/038/A.III.7.5.3/SP/436.6.3.16/2016 tentang Resume Klinis di UPTD
Puskesmas Tembok Dukuh

4. Referensi PMK No. 10 Tentang Standar Pelayanan Keperawatan di Rumah Sakit.

A. Dokter membuat formulir resume klinis pasien yang dirujuk meliputi :
5. Prosedur/
1. Identitas pasien (nama, umur,Jenis Kelamin, alamat, No BPJS).
Langkah-
2. Kondisi klinis pasien (keluahan pasien, pemeriksan fisik, pemeriksaan
langkah
khusus)
3. Diagnosa utama.
4. Prosedur, tindakan dan terapi yang telah dilakukan
5. Alasan Merujuk (kebutuhan pasien lebih lanjut).
6. Therapi yang sudah diberikan lengkap dengan waktu pemberian
therapi.
B. Dokter Melakukan sosialisasi formulir resume klinis pasien yang dirujuk
kepada semua penanggung jawab pelayanan.
C. Penanggung jawab di unit pelayanan melakukan sosialisasi formulir
resume klinis pasien yang dirujuk dan menginstruksikan semua petugas
agar mengisi formulir tersebut dengan benar dan lengkap setiap akan
merujuk pasien.
D. Petugas mengisi formulir dengan benar dan lengkap.
E. Petugas membawa resume klinis pasien bersama pasien.
F. Petugas menyerahkan salinan resume kepada fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama dengan pasien.
G. Paramedis perujuk menyimpan salinan resume dipuskesmas sebagai
dokumentasi.
6. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan

7. Unit terkait 1. Ruang Pelayanan Umum

2. KIA/KB

8. Rekaman Tanggal mulai

historis No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
perubahan
Perubahan Sesuai dengan Surat 24 Agustus 2017
1. Logo Keputusan Dinas Nomor
Puskesmas dan 800/3617/436.7.2/2017

1/2
Lambang tentang Lambang dan
Puskesmas Logo dokumen Internal
UPTD Puskesmas Kota
Surabaya

2/2
 PELAYANAN PASIEN GAWAT DARURAT
No. Dokumen : 440/034/A.III.7.6.2/SOP/436.6.3.16/2016
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 24 Agustus 2017
SOP Halaman :2

UPTD
dr. Heri Siswanto
PUSKESMAS NIP 19630126 200112 1 003
TEMBOK DUKUH

1. Pengertian Pasien gawat darurat adalah pasien yang dengn kondisi penyakit, usia
memerlukam bantuan atau tindakan untuk menunjang kehidupannya.
Bantuan hidup dasar didefiniskan sebagai tindakan resusitasi untuk
mempertahankan jalan nafas bebas (airway), memberikan bantuan nafas
(breathing), dan tindakan mengatasi shock atau henti jantung (circulation)

2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk melayani pasien

gawat darurat

3. Kebijakan SP Kepala UPTD Puskesmas Tembok Dukuh Nomor

440/034/A.III.7.6.2/SP/436.6.3.16/2016 tentang Pelayanan Pasien Gawat
Darurat di UPTD Puskesmas Tembok Dukuh

4. Referensi Panduan Pelatihan PPGD RSUD Dr. Soetomo 2015

5. Prosedur/ 1. Pasien- pasien yang memerlukan tindakan segera mendapatkan

Langkah- pelayanan prioritas, tanpa melaui proses pendaftaran.
langkah
2. Petugas melakukan triase
3. Petugas layanan klinis melakukan assestmen awal terhadap pasien.
4. Melakukan tindakan cuci tangan dan identifikasi pasien serta informed
concern terlebih dahulu.
5. Pasien tersebut diatas dilakukan tindakan penanganan :
a. Pembebasan jalan nafas (airway) baik menggunakan alat mau pun
dengan tanpa alat.
b. Pemberian oksigen pada pasien distress nafas dengan nasal canule,
simple mask, rebreathing maupun non rebreathing dengan dosis
oksigen disesuaikan dengan umur maupun kasus penyakitnya.
c. Pemberian nafas buatan pada pasien dengan henti nafas dengan
menggunakan alat (ambu) dan tanpa menggunakan alat (mouth to
mouth atau mouth to nose)
d. Melakukan tindakan posisi shock dengan mengangkat kedua
ekstremitas bawah lebih tinggi daripada jantung pada pasien shock
dan melakukan kompresi jantung pau luar 30 kali kompresi dan 2 kali
nafas bantu pada pasien henti jantung.
- Tindakan Bantuan Hidup Dasar (Airway, Breathing, Circulation) harus
dilakukan paling lama 2 menit,dan tindakan ini disebut Primary
Survey.
- Dilakukan evaluasi terhadap keberhasilan tindakan seteah melakukan
satu kali tindakan.
- Jika belum berhasil dilakukan tindakan ulang dengan urutan diatas..
6. petugas memonitoring respon pasien terhadap tindakan.
7. jika pasien tidak stabil maka tindakan life saving tetap dilakukan
8. apabila stabil, pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan yang lebih tinggi.
1/2
6. Bagan alir
Pasien- pasien yang memerlukan tindakan
segera mendapatkan pelayanan prioritas,
tanpa melalui proses pendaftaran

Petugas melakukan triase

Petugas layanan klinis melakukan assestmen awal

terhadap pasien

Melakukan tindakan cuci tangan dan identifikasi pasien

serta informed concern terlebih dahulu terhadap pasien

pasien tersebut dilakukan tindakan life saving

petugas memonitoring respon pasien terhadap tindakan

Tidak
Pasian stabil
atau tidak

ya

pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan

yang lebih tinggi

7. Hal-hal yang -
perlu di
perhatikan

8. Unit terkait 1. Poli Umum

2. Poli KIA/KB
3. Puskesmas Pembantu

9. Dokumen Rekam Medis

terkait
Buku Tindakan

10. Rekaman Tanggal mulai

No Yang diubah Isi Perubahan
historis diberlakukan
perubahan
Perubahan Sesuai dengan Surat 24 Agustus 2017
Logo Keputusan Dinas Nomor
Puskesmas dan 800/3617/436.7.2/2017
1. Lambang tentang Lambang dan
Puskesmas Logo dokumen Internal
UPTD Puskesmas Kota
Surabaya

2/2
 PELAYANAN PASIEN BERESIKO TINGGI
No. Dokumen : 440/035/A.III.7.6.2/SOP/436.6.3.16/2016
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 24 Agustus 2017
SOP Halaman :2

UPTD
dr. Heri Siswanto
PUSKESMAS NIP 19630126 200112 1 003
TEMBOK DUKUH

1. Pengertian Pelayanan yang dilakukan terhadap pasien yang beresiko tinggi menularkan
penyakit agar tidak terjadi ifeksi nasokomial

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mencegah terjadinya

penularan penyakit pada pelayanan terhadap pasien berpenyakit menular..

3. Kebijakan SP Kepala UPTD Puskesmas Tembok Dukuh Nomor

440/035/A.III.7.6.2/SP/436.6.3.16/2016 tentang Pelayanan Pasien Beresiko
Tinggi di UPTD Puskesmas Tembok Dukuh

4. Referensi Permenkes RI No.5 Tahun 2014, Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Kesehatan Primer, Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2014

5. Prosedur/ 1. Pasien ditempatkan di ruang yang bersih

Langkah-
2. Petugas layanan klinis memakai APD (masker, handscoon, apron, kaca
langkah
mata)
3. petugas layanan klinis melakukan cuci tangan sbelum dan sesudah
melakukan tindakan dengan desinfektan
4. Petugas layanan klinis menggunakan alat-alat kesehatan yang steril
5. Petugas layanan klinis menempatkan linen yang sudah dpakai di tempat
infeksius
6. Petugas layanan klinis melakukan kesterilan ruang setelah pasien pulang
6. Bagan Alir
Pasien ditempatkan di ruang
yang bersih

Petugas layanan klinis memakai APD (masker,

handscoon, apron, kaca mata)

petugas layanan klinis melakukan cuci tangan sbelum

dan sesudah melakukan tindakan dengan desinfektan

Petugas layanan klinis menggunakan alat-alat

kesehatan yang steril

Petugas layanan klinis menempatkan linen yang

sudah dipakai di tempat infeksius

Petugas layanan klinis melakukan kesterilan

ruang setelah pasien pulang

1/ 2
7. Hal-hal yang Keselamatan pasien dan petugas
perlu
diperhatikan

8. Unit terkait 1. Poli Umum

2. Poli Gigi
3. Poli KIA/KB
4. Puskesmas Pembantu

9. Dokumen Rekam Medis

terkait
Buku Tindakan

10. Rekaman Tanggal mulai

No Yang diubah Isi Perubahan
historis diberlakukan
perubahan
Perubahan Sesuai dengan Surat 24 Agustus 2017
Logo Keputusan Dinas Nomor
Puskesmas dan 800/3617/436.7.2/2017
1. Lambang tentang Lambang dan
Puskesmas Logo dokumen Internal
UPTD Puskesmas Kota
Surabaya

2/ 2
 KEWASPADAAN UNIVERSAL
No. Dokumen : 440/032/A.III.7.6.2/SOP/436.6.3.16/2016
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 17 Juni 2019
SOP Halaman :2

UPTD
dr. Heri Siswanto
PUSKESMAS NIP 19630126 200112 1 003
TEMBOK DUKUH

1. Pengertian Kewaspadaan universal yaitu tindakan pengendalian infeksi yang dilakukan

oleh seluruh tenaga kesehatan untuk mengurangi resiko penyebaran infeksi
dan didasarkan pada prinsip bahwa darah dan cairan tubuh dapat berpotensi
menularkan penyakit, baik berasal dari pasien maupun petugas kesehatan.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melindungi tenaga

kesehatan dari penyebaran infeksi.

3. Kebijakan SP Kepala UPTD Puskesmas Tembok Dukuh Nomor

440/032/A.III.7.6.2/SP/436.6.3.16/2016 tentang Kewaspadaan Universal di
UPTD Puskesmas Tembok DUkuh

4. Referensi Panduan Kewaspadaan Universal, Puskesmas Tembok Dukuh, 2016

5. Prosedur/ 1. petugas melakukan anamnesis detail mengenai riwayat penyakit yang

langkah- pernah diderita dan memiliki resiko penyebaran infeksi terhadap pasien
langkah lain ataupun petugas kesehatan.
2. petugas mencuci tangan sebelum dan setelah memegang pasien.
3. petugas kesehatan menggunakan alat pelindung diri (APD) seperti :
masker, handscoon, sepetu boots, kacamata, dan apron pada saat
melakukan tindakan.
4. petugas menggunakan satu alat medis seperti (suntikan, hecting set,
partus set) pada satu pasien atau menggunakan alat yang sudah disteril.
5. Desinfeksi tempat tidur pasien.
6. petugas melakukan sterilisasi pada alat medis yang sudah digunakan
7. spuit injeksi yang telah digunakan dibuang di safety box
6. Bagan Alir
petugas melakukan anamnesis petugas mencuci tangan sebelum
detail mengenai riwayat penyakit dan setelah memegang pasien
yang pernah diderita

petugas kesehatan menggunakan alat

pelindung diri (APD)

petugas menggunakan satu alat medis

seperti (suntikan, hecting set, partus set)
pada satu pasien atau menggunakan alat
yang sudah disteril.
petugas melakukan sterilisasi pada alat
medis yang sudah digunakan yang sudah
disteril.

spuit injeksi yang telah

digunakan dibuang di safety box
yang pernah diderita

1/2
7. Hal-hal yang Keselamatan pasien dan keselataman petugas
perlu
diperhatian

8. Unit terkait 1. semua poli/unit

2. puskesmas pembantu

9. Dokumen Rekam medis

terkait
Buku rujukan internal

10. Rekaman Tanggal mulai

No Yang diubah Isi Perubahan
historis diberlakukan
perubahan
Penambahan Desinfeksi tempat tidur 17 Juni 2019
1.
Prosedur pasien.

Perubahan Sesuai dengan Surat 24 Agustus 2017

Logo Keputusan Dinas Nomor
Puskesmas dan 800/3617/436.7.2/2017
2. Lambang tentang Lambang dan
Puskesmas Logo dokumen Internal
UPTD Puskesmas Kota
Surabaya

2/2
 TINDAKAN SUNTIK INTRAVENA
No. Dokumen : 440/033/A.III.7.6.3/SOP/436.6.3.16/2016
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 24 Agustus 2017
SOP Halaman :2

UPTD
dr. Heri Siswanto
PUSKESMAS NIP 19630126 200112 1 003
TEMBOK DUKUH

1. Pengertian Injeksi IV adalah tindakan memasukkan obat dengan menggunakan spuit ke

dalam pembuluh darah vena brachialis.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah bagi bagi dokter, perawat,
dan bidan dalam melaksanakan tindakan suntik untuk pasien dengan indikasi
suntik.

3. Kebijakan SP Kepala UPTD Puskesmas Tembok Dukuh Nomor

440/033/A.III.7.6.3/SP/436.6.3.16/2016 tentang Penggunaan dan Pemberian
Obat dan atau Cairan Intra Vena di UPTD Puskesmas Tembok Dukuh

4. Referensi Buku Pembelajaran Praktek Klinik Keperawatan Kebutuhan Dasar Manusia,

Stikes Hang Tuah, 2010

5. Prosedur/ 1. Petugas cuci tangan

Langkah-
2. Petugas mempersiapkan alat suntik dan obat suntik sesuai resep
langkah
3. Petugas memberitahu pasien tentang tujuan dan rencana tindakan
4. Petugas membantu mengatur posisi pasien
5. Petugas mengaspirasi obat suntik ke dalam spuit
6. Petugas melakukan skin test utuk obat-obatan tertentu
7. Petugas melakukan asepsis/antisepsis daerah penyuntikan
8. Petugas melakukan aspirasi, pastikan darah teraspirasi, bila tidak, atur
spuit sampai darah teraspirasi
9. Petugas memasukkan obat dalam spuit
10. Setelah selesai petugas menekan daerah bekas suntik
11. Petugas membuang alat suntik ke dalam safety box yang telah
disediakan
12. Petugas memberitahu bahwa tindakan sudah selesai dilakukan
13. Petugas mengobservasi tanda-tanda kemungkinan terjadi syok
anafilaktik dan memberitahu pasien untuk menunggu 30 menit, bila
syok
14. Petugas mencatat semua tindakan dan kejadian dalam status pasien
15. Petugas mencuci tangan

1/2
6. Bagan Alir
Petugas menerima
resep & Petugas memberitahu
membacanya suntik Petugas cuci tujuan tindakan
tangan

Petugas membantu
Petugas mengaspirasi mengatur posisi pasien Petugas
obat suntik ke dalam menyiapkan alat
spuit suntik

Petugas melakukan
asepsis dan Petugas melakukan Obat dimasukkan
menusukkan jarum aspirasi
suntik ke area suntik

Petugas Petugas melakukan Petugas

membuang spuit ke asepsis daerah mencabut
dalam safety box suntik spuit

Petugas
mengobservasi tanda-
Petugas tanda syok
memberitahu Selesai
tindakan selesai

Petugas menangani syok

anafilaktik sesuai SOP

7. Unit terkait 1. Poli umum

2. Poli KIA
3. Poli gigi
4. Puskesmas Pembantu

8. Dokumen Inform consent

terkait
Rekam Medis
Buku Tindakan

9. Rekaman Tanggal mulai

historis No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
perubahan
Perubahan Sesuai dengan Surat 24 Agustus 2017
Logo Keputusan Dinas Nomor
Puskesmas dan 800/3617/436.7.2/2017
1. Lambang tentang Lambang dan
Puskesmas Logo dokumen Internal
UPTD Puskesmas Kota
Surabaya

2/2
 IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN
PELANGGAN
No. Dokumen : 440/031/A.III.7.6.5/SOP/436.6.3.16/2016
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 24 Agustus 2017
SOP Halaman :2

UPTD
dr. Heri Siswanto
PUSKESMAS NIP 19630126 200112 1 003
TEMBOK DUKUH

1. Pengertian Serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk mengidentifikasi dan menangani

keluhan pelanggan.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk memberikan

tanggapan dan penanganajn yang cepat dan tepat terhadap semua
keluhanpasien.

3. Kebijakan SP Kepala UPTD Puskesmas Tembok Dukuh Nomor

440/031/A.III.7.6.5/SP/436.6.3.16/2016 tentang Identifikasi dan Penanganan
Keluhan di UPTD Puskesmas Tembok Dukuh

4. Referensi PERMENPAN Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan

Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik, Kementrian
Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi RI, 2014

5. Prosedur/ 1. Petugas mempersiapkan blanko keluhan pasien.

Langkah-
2. Petugas memantau kotak saran setiap satu bulan sekali.
langkah
3. Petugas mencatat keluhan pelanggan dalam buku register keluhan
4. Petugas menganalisa keluhan pasien dan membuat tindak lanjut.
5. Petugas menyerahkan laporan Keluhan pelanggan kepada Kepala
Puskesmas dan Tim Manajemen mutu dan Keselamatan Pasien
6. Kepala Puskesmas beserta Tim Manajemen mutu dan Keselamatan
pasien memverifikasi keluhan kepada unit terkait.
7. Petugas mengevaluasi dan melakukan tindak lanjut mengenai keluhan
pasien.
8. Hasil tindak lanjut ditampilkan di papan pengumuman

Keluhan Pelanggan Tiap Poli

1. Petugas poli mempersipakan buku keluhan pelanggan di poli masing-
masing
2. petugas mencatat keluhan pasien
3. Petugas menganalisa keluhan pasien dan membuat tindak lanjut.
4. Petugas membuat Laporan keluhan pelanggan (LKP) dan membuat tindak
lanjut.
5. Petugas menyerahkan laporan Keluhan pelanggan kepada Kepala
Puskesmas dan Tim Manajemen mutu dan Keselamatan Pasien
6. Kepala Puskesmas beserta Tim Manajemen mutu dan Keselamatan
pasien memverifikasi keluhan kepada unit terkait.
7. Petugas mengevaluasi dan melakukan tindak lanjut mengenai keluhan
pasien.

1/2
 8. Hasil tindak lanjut ditampilkan di papan pengumuman

6. Bagan Alir
Petugas mempersiapkan blanko
keluhan pasien.

Petugas memantau kotak saran setiap satu

bulan sekali

Petugas mencatat keluhan pelanggan dalam

buku register keluhan

Petugas menganalisa keluhan pasien dan

membuat tindak lanjut.

Petugas menyerahkan laporan Keluhan pelanggan kepada Kepala

Puskesmas dan Tim Manajemen mutu dan Keselamatan Pasien

Kepala Puskesmas beserta Tim Manajemen mutu dan Keselamatan

pasien memverifikasi keluhan kepada unit terkait

Petugas mengevaluasi dan melakukan tindak lanjut mengenai

keluhan pasien

Hasil tindak lanjut ditampilkan di

papan pengumuman

7. Hal-hal yang Memperhatikan apa yang menjadi keluhan pasien

perlu
diperhatikan

8. Unit terkait 1. Poli Umum

2. Poli Gigi
3. Poli KIA/KB
4. Unit kefarmasian
5. Unit Laboratorium
6. Puskesmas Pembantu

9. Dokumen Buku register keluhan pelanggan

terkait

10. Rekaman Tanggal mulai

historis No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
perubahan
Perubahan Sesuai dengan Surat 24 Agustus 2017
Logo Keputusan Dinas Nomor
Puskesmas 800/3617/436.7.2/2017 tentang
1.
dan Lambang dan Logo dokumen
Lambang Internal UPTD Puskesmas
Puskesmas Kota Surabaya

2/2
 LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN
No. Dokumen : 440/036/A.III.7.6.6/SOP/436.6.3.16/2016
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 24 Agustus 2017
SOP Halaman :2

UPTD
dr. Heri Siswanto
PUSKESMAS NIP 19630126 200112 1 003
TEMBOK DUKUH

1. Pengertian Prosedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas Pucang Sewu
agar berjalan efektif dan efisien sesuai kebutuhan pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah bagi seluruh aktifitas

layanan klinis yang diberikan kepada pasien agar tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.

3. Kebijakan SP Kepala UPTD Puskesmas Tembok Dukuh Nomor

440/036/A.III.7.6.6/SP/436.6.3.16/2016 Layanan Klinis Yang menjamin
kesinambungan di UPTD Puskesmas Tembok Dukuh

4. Referensi Permenkes RI No.5 Tahun 2014, Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Kesehatan Primer, Kemetrian Kesehatan Republik Indonesia, 2014

5. Prosedur 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan

Langkah- pasien.
langkah
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan .
3. Petugas melihat riwayat penyakit terdahulu, hasil pemeriksaan
penunjang yang telah dilakukan oleh pasien. bila belum pernah
dilakukan pemeriksaan penunjang maka dokter melakukan pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan pasien.
4. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi.
5. Apabila hasil kajian, pasien memerlukan konsultasi dengan unit lain,
pasien diarahkan untuk berkonsultasi dengan unit lain, untuk
mendapatkan layanan yang berkesinambungan.
6. Setelah melakukan kajian petugas membubuhkan Paraf dan nama
petugas.

1/2
6. Bagan Alir Petugas dari masing-masing unit
pelayanan mengidentifikasi kebutuhan
pasien

Petugas melakukan kajian sesuai dengan

standar profesi yang telah ditetapkan

Petugas melihat riwayat penyakit terdahulu, hasil

pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan oleh pasien

belum
dilakukan
dilakukan pemeriksaaan
pemeriksaan
penunjang
penunjang

sudah

Petugas melakukan pencatatan hasil

kajian pada rekam medis sesuai dengan
standar profesi

pasien memerlukan konsultasi dengan unit

lain, pasien diarahkan untuk berkonsultasi
dengan unit lain,

Setelah melakukan kajian petugas

membubuhkan Paraf dan nama
petugas

-
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

8. Unit terkait 1. Poli Umum

2. Poli Gigi
3. Poli KIA/KB
4. Puskesmas Pembantu

9. Dokumen Inform consent

terkait
Rekam Medis
Buku Tindakan

10. Rekaman Tanggal mulai

No Yang diubah Isi Perubahan
historis diberlakukan
perubahan
Perubahan Sesuai dengan Surat 24 Agustus 2017
Logo Keputusan Dinas Nomor
Puskesmas dan 800/3617/436.7.2/2017
1. Lambang tentang Lambang dan
Puskesmas Logo dokumen Internal
UPTD Puskesmas Kota
Surabaya

2/2
 PENOLAKAN PASIEN UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN
No. Dokumen : 440/037/A.III.7.6.7/SOP/436.6.3.16/2016
No. Revisi : 01
TanggalTerbit : 24 Agustus 2017
SOP Halaman :2

UPTD
dr. Heri Siswanto
PUSKESMAS NIP 19630126 200112 1 003
TEMBOK DUKUH

1. Pengertian Surat persetujuan tindakan medis yang diberikan oleh dokter atau perawat
kepada pasien sebelum dilakukan tindakan yang mengandung resiko tinggi.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah agar pasien/ keluarga

pasien mendapatkan informasi yang cukup untuk dapat mengambil
keputusan atas terapi atau tindakan yang akan dilakukan.

3. Kebijakan SP Kepala UPTD Puskesmas Tembok Dukuh Nomor

440/037/A.III.7.6.7/SP/436.6.3.16/2016 tentang Penolakan Tindakan di
UPTD Puskesmas Tembok Dukuh

4. Referensi SP Kepala UPTD Puskesmas Tembok Dukuh Nomor

440/037/A.III.7.6.7/SP/436.6.3.16/2016 tentang Hak dan Kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna layanan di UPTD Puskesmas Tembok Dukuh

5. Prosedur/ 1. Setelah dijelaskan tentang indikasi tindakan yang dilakukan oleh dokter
Langkah- atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau keluarga dijelaskan
langkah mengenai :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternative tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Pasien diberi kesempatan bertanya tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan
dilakukan, pasien diberi pilihan untuk melanjutkan tindakan atau tidak.
4. Jika pasien mau melanjutkan tindakan pasien mengisi form informed
consent persetujuan tindakan.
5. Jika pasien menolak tindakan yang akan dilakukan, dokter atau petugas
layanan klinis, menjelaskan resiko jika tidak dilakukan tindakan, dan
menjelaskan alternatif pengobatan lainnya (jika ada).
6. Pasien mengisi informed consent penolakan tindakan.
7. Yang berhak menandatangani penolakan tindakan adalah :
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi
sadar penuh
b. Istri/ suami
c. Keluarga terdekat
d. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertandatangan,
orang tua /wali atau keluarga terdekat (Penanggungjawab)
8. Dokter atau petugas layanan klinis menulis penilakan pasien di rekam
medis pasien.

1/2
6. Bagan Alir
Petugas menjelaskan tentang tindakan
yang akan dilakukan

Pasien diberi kesempatan untuk bertanya

Pasien memahami penjelasan petugas

pasien petugas
menyetujui melanjutkan
tindakan
tindakan
ya

tidak

petugas menghentikan tindakan

petugas dan pasien

menandatangani informed consent

7. Hal-hal yang -
perlu dilakukan

8. Unit terkait 1. Poli Umum

2. Poli Gigi
3. Poli KIA/KB
4. Puskesmas Pembantu

9. Dokumen RekamMedis
terkait
BukuTindakan

10. Rekaman Tanggal mulai

historis No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
perubahan
Perubahan Sesuai dengan Surat 24 Agustus 2017
Logo Keputusan Dinas Nomor
Puskesmas dan 800/3617/436.7.2/2017
1. Lambang tentang Lambang dan
Puskesmas Logo dokumen Internal
UPTD Puskesmas Kota
Surabaya

2/2
 BAB I
DEFINISI RUJUKAN

Konsultasi adalah upaya meminta bantuan profesional penanganan suatu kasus

penyakit yang sedang ditangani oleh seorang dokter kepada dokter lainnyayang lebih ahli.
Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas masalah kesehatan
masyarakat dan kasus-kasus penyakit yang dilakukan secara timbal balik secara vertikal
maupun horizontal meliputi sarana, rujukan teknologi, rujukan tenaga ahli, rujukan operasional,
rujukan kasus,rujukan ilmu pengetahuan dan rujukan bahan pemeriksaan laboratorium
(Permenkes 922/2008).
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan
kesehatanyang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara
timbal balik baik vertikal maupun horizontal.

Pelimpahan wewenang dalam sistem rujukan dibagi menjadi:

1. Interval referral : pelimpahan wewenang dan tanggung jawab penderita
Sepenuhnya kepada dokter konsultan untuk jangka waktutertentu, dan selama jangka
waktu tersebut dokter tsb tidak ikut menanganiny
2. Collateral referral : menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan
penderita hanya untuk satu masalah kedokteran khusus saja
3. Cross referral : menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan
penderita sepenuhnya kepada dokter lain untuk selamanya
4. Split referral : menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan
penderita sepenuhnya kepada beberapa dokter konsultan, dan selama jangka waktu
pelimpahan wewenang dan tanggungjawab tersebut dokter pemberi rujukan tidak ikut
campur.

Sistem Informasi Rujukan

Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatanpengirim dan dicatat
dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan kedokter tujuan rujukan, yang berisikan antara lain :
nomor surat, tanggal dan jam pengiriman, status pasien BPJS, umumtujuan rujukan
penerima,nama dan identitas pasien, resume hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis,
tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk pemeriksaanpenunjang, kemajuan
pengobatan dan keterangan tambahan yang dipandang perlu.
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah menerima pasienrujukan dan
setelah selesai merawat pasien tersebut mencatat informasi balasan rujukan di surat balasan
rujukan yang dikirimkan kepada pengirimpasien rujukan, yang berisikan antara lain: nomor
surat, tanggal, status pasien BPJS, umum, tujuan rujukan penerima, nama dan identitas pasien,
hasil diagnose setelah dirawat, kondisi pasien saat keluar dari perawatandan follow up yang
dianjurkan kepada pihak pengirim pasien.
Informasi pengiriman spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisi Surat
Rujukan Spesimen, yang berisikan antara lain: nomor surat, tanggal, status pasien BPJS,
umum, tujuan rujukan penerima, jenis/ bahan spesimen dan nomor spesimen yang dikirim,
tanggal pengambilan spesimen, jenis pemeriksaan yang diminta, nama dan identitas pasien
asal specimen dan diagnos klinis.
Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan / spesimen yang dirujuk dibuat oleh pihak
laboratorium penerima dan segera disampaikan pada pihak pengirim dengan menggunakan
format yang berlaku di laboratorium yang bersangkutan.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Kegiatan Yang Tercakup Dalam Sistem Rujukan

1. Pengiriman pasien
Pengiriman pasien rujukan harus dilaksanakan sedini mungkin untuk perawatan dan
pengobatan lebih lanjut ke sarana pelayanan yang lebih lengkap. Unit pelayanan
kesehatan yang menerima rujukan harus merujuk kembali pasien ke sarana kesehatan
yang mengirim, untuk mendapatkan pengawasan pengobatan dan perawatan termasuk
rehabilitasi selanjutnya.
2. Pengiriman spesimen atau penunjang diagnostik lainnya
a. Pemeriksaan:
Bahan Spesimen atau penunjang diagnostik lainnya yang dirujuk, dikirimkan ke
laboratorium atau fasilitas penunjang diagnostic rujukan guna mendapat
pemeriksaan laboratorium atau fasilitas penunjang diagnostik yang tepat
b. Pemeriksaan Konfirmasi
Sebagian Spesimen yang telah di periksa di laboratorium Puskesmas, Rumah Sakit
atau laboratorium lainnya boleh dikonfirmasi ke laboratorium yang lebih mampu
untuk divalidasi hasil pemeriksaan pertama.

Jenis-jenis rujukan (menurut lingkup pelayanan)

1. Rujukan Medik adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya penyembuhan
(kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Misalnya, merujuk pasien puskesmas dengan
penyakit kronis (jantung koroner, hipertensi, diabetes mellitus) ke rumah sakit umum
daerah.
a. Transfer Of Patient
Penatalaksanaan pasien dari strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke
strata pelayanan kesehatan yang lebih sempurna atau sebaliknya untuk pelayanan
tindak lanjut.
b. Transfer Of Specimen
Pengiriman bahanbahan pemeriksaan bahan laboratorium dari strata pelayanan
kesehatan yang kurang mampu ke strata yang lebih mampu atau sebaliknya, untuk
tindak lanjut.
c. Transfer Of Knowledge/ personel
Pengiriman dokter/ tenaga kesehatan yang lebih ahli dari strata pelayanan
kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang
mampu untuk bimbingan dan diskusi atau sebaliknya, untuk mengikuti pendidikan
dan pelatihan.
2. Rujukan Kesehatan adalah rujukan pelayanan yang umumnya berkaitan dengan upaya
peningkatan promosi kesehatan (promotif) dan pencegahan (preventif). Contohnya,
survey epidemiologi dan pemberantasan penyakit atas kejadian luar biasa atau
berjangkitnya penyakit menular, pemberian pangan atas terjadinya kelaparan di suatu
wilayah, pemberian makanan, tempat tinggal dan obat-obatan untuk pengungsi atas
terjadinya bencana alam.
Rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan horizontal. Rujukan vertikal merupakan rujukan
antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan. Rujukan horizontal rujukan antar
pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan. Rujukan vertikal dapat dilakukan dari tingkatan
pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya. Rujukan
vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan pelayanan yang lebih rendah
dilakukan apabila:
a. Permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan
kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dankewenangannya;
b. Kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih baik
dalam menangani pasien tersebut;
c. Pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan
pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan kemudahan, efisiensi
dan pelayanan jangka panjang; dan/atau
d. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
pasien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatandan/atau ketenagaan.
Rujukan horizontal dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan
sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan
yang sifatnya sementara atau menetap. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih
rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila:
a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik;
b. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan.
Perujuk sebelum melakukan rujukan harus:

1. Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisipasien sesuai

indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuktujuan keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan;
2. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa penerima
rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasiengawat darurat; dan membuat
surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada penerimarujukan.
Surat pengantar rujukan sekurang-kurangnya memuat:

a. Identitas pasien;
b. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpenunjang) yang
telah dilakukan;
c. Diagnosis kerja;
d. Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e. Tujuan rujukan; dan
f. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.
Kewajiban Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pengirim Rujukan:
a. Memberi penjelasan kepada pasien atau keluarganya bahwa karena alasan medis
pasien harus dirujuk, atau karena ketiadaan tempat tidur pasien harus dirujuk;
b. Melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan fasilitas pelayanan kesehatan
yang dituju sebelum merujuk;
c. Membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan resume catatan
medis;
d. Mencatat pada register dan membuat laporan rujukan
e. Sebelum dikirim, keadaan umum pasien sudah distabilkan lebih dahulu dan stabilitas
pasien dipertahankan selama dalam perjalanan;
f. Pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang mengetahui keadaan umum
pasien dan mampu menjaga stabilitas pasiensampai pasien tiba di tempat rujukan;
g. Tenaga Kesehatan yang mendampingi pasien menyerahkan surat rujukan kepada pihak
yang berwenang di fasilitas pelayanan kesehatan (PPK 2 dan PPK 3) tempat rujukan.
h. Surat rujukan pertama harus dari fasilitas pelayanan kesehatan dasar (PPK 1) kecuali
dalam keadaan darurat;
i. Ketentuan-ketentuan yang ada pada BPJS tetap berlaku
Kewajiban Sarana Pelayanan Kesehatan Yang Menerima Rujukan :
a. Menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien;
b. Mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan rujukan;
c. Membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan, serta
melaksanakan perawatan;
d. Melaksanakan catatan medik sesuai dengan ketentuan;
e. Memberikan informasi medis kepada sarana pelayanan pengirim rujukan;
f. Membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, apabila
kondisi pasien tidak dapat diatasi, dan mengirim tembusannya kepada sarana
pelayanan kesehatan pengirim pertama;
g. Membuat rujukan balik ke PPK 2 atau PPK 1 untuk menindaklanjuti perawatan
selanjutnya yang tidak memerlukan pelayanan medis spesialistik atau subspesialistik
setelah kondisi pasien stabil.
 BAB III
TATA LAKSANA

Tata Cara Pelaksanaan Sistem Rujukan

A. Merujuk dan Menerima Rujukan Pasien
Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun
kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari:
1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu
diatasi.
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan
harus disertai pasien yang bersangkutan.
4. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
Dalam prosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada dua pihak yang terlibat yaitu
pihak yang merujuk dan pihak yang menerima rujukan dengan rincian beberapa prosedur
sebagai berikut:
1. Prosedur standar merujuk pasien
2. Prosedur standar menerima rujukan pasien,
3. Prosedur standar memberi rujukan balik pasien,
4. Prosedur standar menerima rujukan balik pasien.
1. Prosedur Standar Merujuk Pasien
a. Prosedur Klinis:
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk
menentukan diagnosa utama dan diagnosebanding.
2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar Prosedur
Operasional (SPO).
3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis /Paramedis yang
kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
5. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atau ambulans, agar
petugas dan kendaraan tetap menunggu pasiendi IGD tujuan sampai ada kepastian
pasien tersebut mendapatpelayanan dan kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan.
6. Monitoring kondisi pasien saat perjalan selama merujuk.
b. Prosedur Administratif:
1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.
2. Membuat catatan rekam medis pasien.
3. Memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan)
4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2. Lembar pertama dikirim ke tempat
rujukan bersama pasien yangbersakutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.
5. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi dengan
tempat tujuan rujukan.
7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan administrasi
yang bersangkutan.
c. Kewajiban dan proses monitoring pada pasien apabila ada kasus gawat darurat atau
kasus – kasus tertentu dengan menyertakan lembar monitoring (observasi) yang terdiri
dari :
1. Identitas pasien
2. Tanda-tanda vital
3. Keadaan umum
4. Tingkat kesadaran
2. Prosedur Standar Menerima Rujukan Pasien.
a. Prosedur Klinis:
1. Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan sesuai Standar
Prosedur Operasional (SPO).
2. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk perawatan
selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yanglebih mampu untuk dirujuk
lanjut.
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.
b. Prosedur Administratif:
1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasienyang telah diterima
untuk ditempelkan di kartu status pasien.
2. Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima pasien
sesuai aturan masing-masing sarana.
3. Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu catatan
medis dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien.
 4. Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuanrawat inap atau
pulang paksa).
5. Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan /perawatan yang akan
dilakukan kepada petugas / keluarga pasien yang mengantar.
6. Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan Puskesmas /RSUD yang
bersangkutan), maka harus merujuk ke RSU yang lebih mampu dengan membuat
surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat rujukan yang asli dibawa bersama
pasien, prosedur selanjutnya sama seperti merujuk pasien.
7. Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan.
3. Prosedur Standar Membalas Rujukan Pasien
a. Prosedur Klinis:
1. Rumah Sakit atau Puskesmas yang menerima rujukan pasien wajib mengembalikan
pasien ke RS / Puskesmas / Polindes / Poskesdes pengirim setelah dilakukan
proses antara lain:
a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan
selanjutnya perlu di follow up oleh Rumah Sakit / Puskesmas / Polindes /
Poskesdes pengirim.
b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis, tetapi
pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukandi Rumah Sakit /
Puskesmas / Polindes / Poskesdes pengirim.
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah
memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit / Puskesmas tersebut
dalam keadaan:
a. Sehat atau Sembuh.
b. Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.
c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.
d. Pasien sudah meninggal.
3. Rumah Sakit / Puskesmas yang menerima rujukan pasien harus memberikan
laporan / informasi medis / balasan rujukan kepada Rumah Sakit / Puskesmas /
Polindes / Poskesdes pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien apabila
pasien keluar dari Rumah Sakit / Puskesmas.
b. Prosedur Administratif:
1. Rumah Sakit / Puskesmas yang merawat pasien berkewajiban memberi surat
balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pernah diterimanya kepada
Rumah Sakit / Puskesmas / Polindes / Poskesdes yang mengirim pasien yang
bersangkutan.
2. Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien yang bersangkutan dan
untuk memastikan informasi balik tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju,
dianjurkan berkabar lagi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan seperti
telepon, handphone, faksimili dan sebagainya.
4. Prosedur Standar Menerima Balasan Rujukan Pasien
a. Prosedur Klinis:
1. Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan pemeriksaan fisik.
2. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit / Puskesmas
yang terakhir merawat pasien tersebut.
3. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau
(follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.
b. Prosedur Administratif:
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebutdi buku register
pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang
bersangkutan dan memberi tandatanggal / jam telah ditindaklanjuti.
2. Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa surat balasan rujukan telah
diterima.
B. Merujuk dan Menerima Rujukan Specimen dan Penunjang Diagnostik Lainnya
Pemeriksaan Spesimen dan Penunjang Diagnostik lainnya dapat dirujuk apabila
pemeriksaannya memerlukan peralatan medik / tehnik pemeriksaan laboratorium dan
penunjang diagnostik yang lebih lengkap. Spesimen dapat dikirim dan diperiksa tanpa
disertai pasien yang bersangkutan. Rumah sakit atau unit kesehatan yang menerima
rujukan specimen tersebut harus mengirimkan laporan hasil pemeriksaan spesimen yang
telah diperiksanya.
Prosedur Standar Pengiriman Rujukan Spesimen dan Penunjang Diagnostik Lainnya
a. Prosedur Klinis:
1. Menyiapkan pasien / spesimen untuk pemeriksaan lanjutan.
2. Untuk spesimen, perlu dikemas sesuai dengan kondisi bahan yang akan dikirim
dengan memperhatikan aspek sterilitas, kontaminasi penularan penyakit,
 keselamatan pasien dan orang lain serta kelayakan untuk jenis pemeriksaan yang
diinginkan.
3. Memastikan bahwa pasien / spesimen yang dikirim tersebut sudah sesuai dengan
kondisi yang diinginkan dan identitas yang jelas.
b. Prosedur Administratif:
1. Mengisi format dan surat rujukan spesimen / penunjang diagnostic lainnya secara
cermat dan jelas termasuk nomor surat dan status BPJS, informasi jenis spesimen /
penunjang diagnostic lainnya pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dan
diagnosa sementara serta identitas pengirim.
2. Mencacat informasi yang diperlukan di buku register yang telah ditentukan masing-
masing intansinya.
3. Mengirim surat rujukan spesimen / penunjang diagnostik lainya kealamat tujuan dan
lembar kedua disimpan sebagai arsip.
4. Mencari informasi perkiraan balasan hasil rujukan spesimen / penunjang diagnostik
lainnya tersebut.
Prosedur Standar Menerima Rujukan Spesimen dan Penunjang Diagnostik Lainnya
a. Prosedur Klinis
1. Menerima dan memeriksa spesimen / penunjang diagnostic lainnya sesuai dengan
kondisi pasien/bahan yang diterima dengan memperhatikan aspek: sterilisasi,
kontaminasi penularan penyakit, keselamatan pasien, orang lain dan kelayakan
untuk pemeriksaan.
2. Memastikan bahwa spesimen yang diterima tersebut layak untuk diperiksa sesuai
dengan permintaan yang diinginkan
3. Mengerjakan pemeriksaan laboratoris atau patologis dan penunjang diagnostik
lainnya dengan mutu standar dan sesuai dengan jenis dan cara pemeriksaan yang
diminta oleh pengirim.
b. Prosedur Administratif
1. Meneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang diagnostic lainnya yang diterima
secara cermat dan jelas termasuk nomor surat dan status BPJS, informasi
pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dan diagnosa sementara serta
identitas pengirim.
2. Mencacat informasi yang diperlukan di buku register / arsip yang telah ditentukan
masing-masing instansinya.
3. Memastikan kerahasiaan pasien terjamin.
4. Mengirimkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis dengan format standar
masing-masing sarana kepada pimpinan institusi pengirim.
Prosedur Standar Mengirim Balasan Rujukan Hasil Pemeriksaan Spesimen Dan
Penunjang Diagnostik Lainnya.
a. Prosedur Klinis:
1. Memastikan bahwa permintaan pemeriksaan yang tertera di surat rujukan specimen
/ Penunjang diagnostik lainnya yang diterima, telah dilakukan sesuai dengan mutu
standar dan lengkap
2. Memastikan bahwa hasil pemeriksaan bisa dipertanggung jawabkan.
3. Melakukan pengecekan kembali (double check) bahwa tidak ada tertukar dan
keraguan diantara beberapa spesimen.
b. Prosedur Administratif:
1. Mencatat di buku register hasil pemeriksaan untuk arsip.
2. Mengisi format laporan hasil pemeriksaan sesuai ketentuan masing-masing instansi.
3. Memastikan bahwa hasil pemeriksaan tersebut terjaga kerahasiaannya dan sampai
kepada yang berhak untuk membacanya.
4. Mengirimkan segera laporan hasil pemeriksaan kepada alamat pengirim, dan
memastikan laporan tersebut diterima pihak pengirim dengan konfirmasi melalui
sarana komunikasi yang memungkinkan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Lembar SPO Pengiriman Rujukan

2. Lembar SPO Rujukan Ke Fasilitas Kesehatan Lain
 AUDIT LAYANAN KLINIS BULAN MEI
PASIEN 1 PASIEN 2 PASIEN 3 PASIEN 4 PASIEN 5 Jumlah
NO KATEGORI
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Apakah
pemberian
obat
diberikan
1 secara YA YA YA YA TIDAK 4 1
lengkap
sesuai
dengan
resep?

apakah
petugas telah
menyiapkan
2 YA TIDAK YA TIDAK YA 3 2
dan
melengkapi
surat rujukan
dengan
lengkap?

apakah
petugas
memberikan
edukasi atau
3 informasi TIDAK YA YA YA TIDAK 3 2
terlebih
dahulu
sebelum
melakukan
rujukan?
apakah
petugas
melakukan
monitoring
4 kondisi TIDAK YA YA TIDAK YA 3 2
pasien
selama
proses
perujukan?

apakah
petugas telah
memastikan
kembali
kondisi alat-
5 YA TIDAK YA TIDAK TIDAK 2 3
alat
kesehatan
sesuai
dengan
kebutuhan
pasien?
15 10

10
CR = x 100%
25
= 40.00%
 AUDIT LAYANAN KLINIS BULAN JUNI
PASIEN 1 PASIEN 2 PASIEN 3 PASIEN 4 PASIEN 5 Jumlah
NO KATEGORI
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Apakah
pemberia
n obat
diberikan
1 secara TIDAK YA YA YA YA 4 1
lengkap
sesuai
dengan
resep?
apakah
petugas
telah
menyiapk
an dan
2 YA TIDAK YA TIDAK YA 3 2
melengka
pi surat
rujukan
dengan
lengkap?

apakah
petugas
memberik
an edukasi
3 atau TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 2 3
informasi
terlebih
dahulu
sebelum
melakuka
n rujukan?

apakah
petugas
melakuka
n
monitorin
4 YA TIDAK YA YA TIDAK 3 2
g kondisi
pasien
selama
proses
perujukan
?

apakah
petugas
telah
memastik
an
kembali
5 TIDAK YA TIDAK YA YA 3 2
kondisi
alat-alat
kesehatan
sesuai
dengan
kebutuha
n pasien?
15 10

10
CR = x 100%
25
= 40.00%
 AUDIT LAYANAN KLINIS BULAN JULI
PASIEN 1 PASIEN 2 PASIEN 3 PASIEN 4 PASIEN 5 Jumlah
NO KATEGORI
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Apakah
pemberia
n obat
diberikan
1 secara YA YA YA YA TIDAK 4 1
lengkap
sesuai
dengan
resep?
apakah
petugas
telah
menyiapk
an dan
2 YA YA YA YA YA 5 0
melengka
pi surat
rujukan
dengan
lengkap?

apakah
petugas
memberik
an edukasi
3 atau TIDAK YA YA YA TIDAK 3 2
informasi
terlebih
dahulu
sebelum
melakuka
n rujukan?

apakah
petugas
melakuka
n
monitorin
4 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 5
g kondisi
pasien
selama
proses
perujukan
?

apakah
petugas
telah
memastik
an
kembali
5 YA TIDAK YA TIDAK YA 3 2
kondisi
alat-alat
kesehatan
sesuai
dengan
kebutuha
n pasien?
15 10

10
CR = x 100%
25
= 40.00%
 COMPLIANCE RATE

BULAN HASIL ANALISA MASALAH TINDAK LANJUT

Petugas tidak
sebelum merujuk pasien petugas
melakukan
wajib memeriksa kondisi alat
pengecekan kembali
kesehatan yang akan digunakan
MEI 40.00% alat-alat kesehatan
selama merujuk, memantau
yang akan di
rutin kondisi alat kesehatan
gunakan selama
setiap bulan
merujuk
petugas wajib memberikan
petugas tidak informasi dan edukasi kepada
memberikan edukasi pasien sebelum merujuk pasien
JUNI 40.00% atau informasi meliputi alasan merujuk, kondisi
sebelum melakukan jika tidak dilakukan rujukan,
rujukan tempat fasilitas yang akan di tuju
dan persetujuan rujukan

apakah petugas
selalu memonitor kondisi pasien
melakukan
selama proses rujukan sesuai
JULI 40.00% monitoring kondisi
dengan tabel monitoring yang
pasien selama proses
telah disediakan
perujukan?