Surat Kontrol Poli

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

Nama Pasien : _________________________________________________ Nama Pasien : ____________________________________________


No. RM : _________________________________________________ No. RM : ____________________________________________
Alamat : _________________________________________________ Alamat : ____________________________________________
Diagnosa : _________________________________________________ Diagnosa : ____________________________________________
Terapi : _________________________________________________ Terapi : ____________________________________________
_________________________________________________ ____________________________________________
_________________________________________________ ____________________________________________

Tanggal Surat Rujukan : Tanggal Surat Rujukan :


Belum dapat dikembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan alasan : Belum dapat dikembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan alasan :
1. 1.
2. 2.
Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya : Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya :
1. 1.
2. 2.
Surat Keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosa Surat Keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosa
di atas pada : di atas pada :
Tanggal : Tanggal :
Poliklinik : Poliklinik :
Bandar Lampung,……………… Bandar Lampung,………………
DPJP DPJP

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai