Form Pip 2019

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 1

Rumah Aspirasi

Dr. Ir. Hetifah Sjaifudian, MPP


Wakil Ketua Komisi X DPR RI
Jl. AW Syahranie Gg. Wangi No.11 RT.14 Kel. Gunung Kelua, Kec. Samarinda Ulu, Samarinda

Formulir Pendataan Beasiswa PIP Kaltim


Usulan Dr. Ir. Hetifah Sjaifudian, MPP
Melalui Kemendikbud RI - 2019
Data Siswa :
Nama Siswa : ...................................................................................................
NIK : ...................................................................................................
NISN :...................................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ...................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................
Kelas : ...................................................................................................
Nomor HP Siswa : ...................................................................................................
Data Sekolah :
Nama Sekolah : ...................................................................................................
NPSN : ...................................................................................................
Alamat Jelas Sekolah : ...................................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................................................................
Data Orangtua/Wali :
Nama Ayah atau Ibu : ...................................................................................................
Nomor HP : ...................................................................................................
Nama Wali/Saudara lain : ....................................................................................................
No HP. : ....................................................................................................
Alamat : Jl.................................................. No. .............. RT...................
Desa/Kelurahan : ............................................... Kec. ..........................................
Kab/Kota : ............................................... Prov. .........................................
Wajib :
Update data Dapodik atau mengajukan nama diatas ke Dapodik sekolah dengan keterangan layak Dapodik.
............................, ....... / ....... 2019
Mengetahui,
Orangtua/Wali, Pemohon,

(......................................) ( .........................................)

Catatan:
- Beasiswa ini Gratis tanpa dipungut biaya
- Penerima beasiswa PIP ini sesuai kriteria dari Kemdikbud.
- Centrang apabila data Dapodik sudah di Update oleh sekolah
- Wajib diisi lengkap data pengajuan diatas

Anda mungkin juga menyukai