Formulir Pendataan Beasiswa PIP Iqbal Farabi Baru

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

Rumoh Aspirasi

H. Teuku Riefky Harsya


KETUA KOMISI X DPR RI
Jl. Teungku Munira No. 10 Dusun Munira Kecamatan Banda Raya Kota Banda Aceh

Formulir Pendataan Beasiswa PIP


Usulan H. Teuku Riefky Harsya dan Iqbal Farabi, SH
Melalui Kemendikbud RI

Data Siswa :
Nama Siswa : …………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………………………..…………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………..…………..
Kelas : ………………………………………………..…………..
Nomor HP : ………………………………………………..…………..
Alamat : ………………………………………………..…………..
………………………………………………..…………..
Data Sekolah :
Nama Sekolah : ………………………………………………..…………..
Alamat Jelas Sekolah : ………………………………………………..…………..
Kecamatan : ………………………………………………..…………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………………..…………..
Provinsi : ……………………………………………..…………..
Data Orang Tua/Wali:
Nama Ayah : ………………………………………………..…………..
Nomor HP : ………………………………………………..…………..
Nama Ibu Kandung : ………………………………………………..…………..
Nomor HP : ………………………………………………..…………..
Nama Wali : ………………………………………………..…………..
Nomor HP : ………………………………………………..…………..
Nama Saudara Lain : ………………………………………………..…………..
Nomor HP : ………………………………………………..…………..
Banda Aceh , ......./...................... /2017
Pemohon
Catatan:
- Beasiswa Ini Gratis Tanpa Di Pungut Biaya
- Penerima Beasiswa PIP ini Sesuai Kriteria
dari Kemendikbud RI
Tim Penanggungjawab Lapangan ( )

Nama :
Nomor HP :

Anda mungkin juga menyukai