APLIKASI SURVEI

UPT PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 1

Alamat : Jl. A. Yani KM. 68.700 Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Banjar Kode Pos 70673
 Lampiran 2.a Aplikasi Survei Puskesmas

KOMISI AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

 I. PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim

Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan hidayahnya akhirnya kami mampu
menyusun dan menyelesaikan Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Simpang Empat 1. Dokumen
Akreditasi ini bertujuan untuk melengkapi persyaratan Penilaian Akreditasi Puskesmas Simpang Empat 1
sebagai pelayanan kesehatan masyarakat di Kecamatan Simpang Empat.

Selama proses penyusunan, kami banyak mendapatkan bantuan dan masukan dari berbagai
pihak, terutama para pengelola program dan Tim pendampingan Akreditasi Puskesmas Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar. Untuk itulah, tidak lupa kami haturkan ucapan terimakasih yang tak terhingga kepada
pihak tersebut, terutama kepada :

1. Bapak Ikhwansyah, M.Kes selaku Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banjar.

2. Ibu Hj. Yuliarti. SKM, MM selaku Kabid Yankes Dinkes Banjar
3. Para pendamping Akreditasi Puskesmas Kab. Banjar
4. Pihak lainnya yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
Demikian kata pengantar ini kami sampaikan dengan harapan bermanfaat bagi segenap pihak ,
khususnya kami sebagai pengguna.

Simpang Empat, 27 Agustus 2018

Kepala UPT PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 1

Drg. Agus Dwi Karyanto, MPH

NIP.19750805 200501 1 013
 II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi : Jika pencapaian nilai BAB I,II< 75%; IV,V,VII < 60%;
dan BAB III, VI, VIII,IX <20 %
2. Terakreditasi Dasar : Jika pencapaian nilai BAB I,II ≥75%; BAB IV,V,VII ≥60%;
dan BAB III, VI, VIII,IX ≥20 %
3. Terakreditasi Madya : Jika pencapaian nilai BAB I,II,IV,V ≥75%; BAB VII,VIII ≥60%
dan BAB III, VI, IX ≥40 %
4. Terakreditasi Utama : Jika pencapaian nilai BAB I,II,IV,V,VII,VIII ≥80% ;
dan BAB III, VI, IX ≥60 %
5. Terakreditasi Paripurna : Jika Pencapaian semua BAB ≥ 80%

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor di kirim kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama disertai dengan rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior diteruskan kepada Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun.

III. Data Puskesmas

Nama Puskesmas (digunakan di sertifikat, UPT. Puskesmas Simpang Empat 1

maksimum 60 huruf)
Alamat Lengkap Jl. A. Yani KM. 68.700 Kecamatan Simpang Empat
Kabupaten Banjar Kode Pos 70673
No telepon Langsung
No Faksimili
Email [email protected]

Alamat Web -
JumlahTempatTidur ( Puskesmas Rawat Inap) -
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten Banjar
Alamat Jl. A.Yani Km.00,100 Martapura Kab. Banjar
No Telepon langsung 0511 - 4721203
No Faksimili -
Email [email protected]

Alamat Web
 IV. PEMANGKU JABATAN

Kepala Puskesmas Drg. Agus Dwi Karyanto, MPH

Alamat Rumah Perum. Benawa Raya, Jl. Arafah Q/30 Kec. Landasan Ulin
NomorTelepon -
Handphone 081348348789
E-mail [email protected]
Nomor dan Tanggal 820-05.BANGPEG/BKD, 15 April 2011
Keputusan mulai
menjabat

Kepala Sub Bagian Muriani

Tata Usaha
AlamatRumah Komplek Citra Permata Biru V No.19 F RT. 004 RW. 004 Kec. Martapura
NomorTelepon -
Handphone 081351173133
E-mail [email protected]
Nomor danTanggal 820-04-BANGPEG/BKD, Tanggal 23 Juli 2010
Keputusan mulai 821.2-006-BANGPEG/ BKD, 29 Desember 2016
menjabat

Penanggung jawab dr. Dewita Rahmantisa P

Upaya Kesehatan
Perorangan
Alamat Rumah Bunyamin III Residence Blok A No. 5 Kec. Kertak Hanyar II Kab. Banjar
NomorTelepon -
Handphone 08115127165
E-mail [email protected]
Nomor danTanggal 20/ PKM – SE 1/ SK/ 2018, Tanggal 17 Januari 2018
Keputusan mulai
menjabat

Penangggung Jawab Azizah Jumiati

Upaya
KesehatanMasyarakat
Alamat Rumah Komplek Al-Ikhwan Jl. Cahaya I No. 3A Kelurahan Guntung Paikat
Kec. Banjarbaru Selatan
NomorTelepon
Handphone 085248432909
E-mail [email protected]
Nomor danTanggal 20/ PKM – SE 1/ SK/ 2018, Tanggal 17 Januari 2018
Keputusan mulai
menjabat

Penanggung jawab Budiansyah, A. Md

Administrasi dan
Manajemen
AlamatRumah Jl. Pahlawan RT. 01 No. 96 Pengaron
NomorTelepon
Handphone 082151731331
E-mail Ahsan.budychangmail.com
Nomor danTanggal 20/ PKM – SE 1/ SK/ 2018, Tanggal 17 Januari 2018
Keputusan mulai
menjabat
Wakil Manajemen dr. Dewita Rahmantisa P
Mutu
Alamat Rumah Bunyamin III Residence Blok A No. 5 Kec. Kertak Hanyar II Kab. Banjar

Nomor Telepon -
Handphone 08115127165

E-mail [email protected]

Nomor danTanggal 34/ PKM – SE 1/ SK/ 2018, Tanggal 30 Januari 2018

Keputusan mulai
menjabat

Kontak Person
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas kesehatan dasar ( Oleh pihak manapun
dengan member tanda (V) pada jalur lulus / gagal :

Tanggal Jenis survey akreditasi Lulus Gagal

Belum pernah di survey oleh pihak manapun.

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No Surat Izin Tanggal Nama Izin, lembaga penerbit izin,

masa berlaku

445/ 1065 - II/ Dinkes 10 Juli 2015 Izin memberikan pelayan kesehatan
kepada masyarakat
Penerbit Bupati Banjar
Berlaku sampai dengan 10 Juli 2020
445/ 07/ I/ 2014 8 Januari 2014 Izin tetap penyelenggaraan Operasional
Puskesmas
Penerbit Dinas Kesehatan Kab Banjar
Berlaku sampai dengan 8 Januari 2019

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelayanan Jumlah/tahun 2017 Jumlah/tahun 2018

(januari s/d juni)
1. Poli Umum dan Tindakan 21.892 pasien 9.496 pasien
2. Poli Gigi 1.013 pasien 438 pasien
3. Poli KIA 796 pasien 354 pasien
4. Poli KB 2.644 pasien 2.443 pasien
5. Imunisasi 3.997 pasien 1.421 pasien
6. Apotik 21.003 pasien 8.975 pasien
7. Laboratorium 1.319 pasien 1.359 pasien
 VIII. KETENAGAAN PUSKESMAS

No JenisTenaga yang ada Jumlah

1 Kepala Puskesmas 1 ( PNS )

2 Tata Usaha 1 ( PNS )

3 Dokter Umum 1 ( PTTD )

4 Dokter Gigi 1 ( PNS )

5 Sarjana Akuntansi 1 ( PTTK )

6 Sarjana Kesehatan Masyarakat 3 ( 1 PNS, 2 PTTK )

7 S I Keperawatan Ns 2 ( PTTP )

8 Akper / D III Perawat 11 ( 4 PNS, 3 PTTK, 4 TKS )

9 SPK (SMA Perawat) 5 ( PNS )

10 Perawat Gigi / D III 1 ( PNS )

11 Perawat Gigi / SPRG 1 ( PNS )

12 Bidan D IV 2 ( PNS )

13 Bidan D III 23 ( 2 PNS, 5 CPNS, 1 PTTP, 4 PTTD, 11 TKS )

14 Bidan D I 1 ( PNS )

15 Sanitarian (SPPH) 1 ( PNS )

16 Kesehatan Lingkungan 1 ( TKS )

17 Pengadministrasian Umum 1 ( PNS )

18 Ahli Madya Gizi (AMG) 1 ( PNS )

19 S I Gizi 2 ( PTTP )

20 Analis Kesehatan / D III 1 ( PNS )

21 Analis Kesehatan / SMA 1 ( PNS )

22 Asisten Apoteker (D III) 1 ( PTTK )

23 Pekarya Kesehatan (SMA +) 1 ( PNS )

24 Cleaning Service 1 ( PTTK )

25 Penjaga Malam/ Keamanan 1 ( PTTK )

JUMLAH 66
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Upaya Kegiatan 2017 2018

Kesehatan
Masyarakat ( Januari – Desember ) ( Januari – Juni )

Target Pencapaian Target Pencapaian

Promkes A.Pengkajian PHBS yang

dilakukan Puskesmas

1. Jumlah Rumah Tangga 243 243 ( 100 % ) 243 140 ( 57,6 % )

2.Jumlah Institusi Pendidikan ( 46 46 ( 100 % ) 46 24 ( 52,1 % )

Sekolah, Madrasah )

3.Jumlah Institusi Kesehatan ( 13 13 ( 100 % ) 13 13 ( 100 % )

Poskesdes )

4. Jumlah tempat-tempat Umum ( 104 97 ( 93 % ) 192 82 ( 43 % )

Tempat Ibadah )

5.Jumlah tempat kerja ( Pabrik - - - -

dan home industry )

B.Intervensi / penyuluhan yang

dilakukan

Puskesmas pada :

1. Rumah Tangga 16 Ds 16 Ds (100 %) 16 Ds 9 Ds ( 56,2 % )

2. Institusi Pendidikan ( Sekolah, 46,5 46 ( 100 % ) 46,5 24 ( 52, 1 % )

Madrasah )

3. Institusi Kesehatan 13 13 ( 100 % ) 13 13 ( 100 % )

(Poskesdes = 15)

5. Jumlah Tempat – tempat 131 131 ( 100 % ) 131 65 ( 50 % )

Umum ( Tempat Ibadah = 52,
Warung = 76, kantor Pos = 1,
Kantor Camat = 1, Kantor
Polisi = 1 )
 C.Kampanye Pemberdayaan
Masyarakat di / Advokasi

Jumlah promosi kesehatan

kepada kelompok masyarakat

- posyandu 4X 4X ( 100 % ) 4X 2X ( 50 % )

- TOGA 16X 16X ( 100 % ) 16X 9X ( 56,2 % )

- Saka Bakti Husada 0 0 2X 1X ( 50 % )

- PKKBN/ TPKK/ PKPR 2X 2X ( 100 % ) 2X 1X ( 50 % )

Kesling A.Pengawasan dan

Pengendalian Kualitas Air

Jumlah sampel air bersih yang 15 43 % 12 34 %

diambil dan diperiksa

B.Pengawasan dan
Pengendalian Penyehatan
Lingkungan Pemukiman

1. Jumlah TPS / TPA diperiksa 2 125 109 ( 87 % ) 150 86 ( 57 % )

kali/tahun dengan tindak lanjut
penyemprotan berdasarkan
pengukuran kepadatan lalat.

2.Jumlah TTU diperiksa dan di 104 95 ( 91 % ) 115 15 ( 13 % )

tindak lanjuti dengan clorinasi 2
kali/ tahun

3.Jumlah tempat pengelolaan 88 82 ( 93 % ) 77 27 ( 35 % )

yang diperiksa 2 kali/tahun

C.Kursus penyehatan
lingkungan bagi penjamah
makanan

1.Jumlah pengusaha / 0 0 0 0
penanggung jawab TPM yang
dibina dalam setahun

UPAYA PERBAIKAN GIZI

A.Pelayanan Gizi pada

masyarkat

1. Jumlah bayi 6-11 bulan yang 90 98 % 90 98 %

mendapat Vit A 1 x 100.000 IU
2. Jumlah Anak balita (1 - 4 th ) 90 96 % 90 93 %
yang mendapat Vit A 2x200.000
IU

3.Jumlah ibu hamil dengan LILA < 44 10% - 3,3 %

23,5 cm yang mendapat PMT
Pemulihan

4.Jumlah Balita gizi buruk yang - 100 % - -

mendapatkan PMT Pemulihan

B.Pemantauan Status Gizi

- Persentase KEP total 25 1,2 % 19 1%

C.Peningkatan Mutu Pelayanan

1. Tingkat kepatuhan petugas thd - 85 % 85 %

prosedur pelayaan

2. Tingkat kelengkapan alat - 85 % 85 %

dalam pelayanan Gizi

D.KESEHATAN IBU DAN ANAK

Kesehatan Maternal

1.Jumlah K1 425 408 425 161

2.Jumlah K4 ( 1-1-2 ) 403 370 403 169

3.Jumlah persalinan oleh tenaga 382 382 382 165

kesehatan murni

4.Jumlah Bufas yang memperoleh 347 375 347 183

pelayanan standart

5.Jumlah kematian maternal dan 0 IUFD = 5 0 IUFD = 1

perinatal yang diaudit

6.Angka kesinambungan 94 103 94 97

pelayanan antenatal dan
Pertolongan persalinan oleh
Nakes (PN / K4) x 100%

Upaya Kesehatan Balita dan

Anak Pra Sekolah

1.Jumlah KN2 352 92,1 % 161 41,7 %

2. Jumlah yang di deteksi dan
stimulasi tumbuh kembangnya :

- Bayi 347 90,8 % 180 46,6 %

- Anak Balita 1.180 73,5 % 416 27,6 %

- Anak prasekolah 292 82,4 % 126 12,8 %

Peningkatan mutu pelayanan

1.Tingkat kepatuhan provider 100 100 % 100 100 %

terhadap prosedur pelayanan
ANC

2. Tingkat kelengkapan sarana 100 100 % 100 100 %

/alat kesehatan ANC

Keluarga Berencana

Pelayanan pada akseptor

1.Jumlah akseptor baru semua 670 652 591 276

metode

2.Jumlah akseptor aktif semua 2.681 2.644 2.463 2.443

metode yang mempe roleh
pengayoman medis

3.Jumlah kasus kegagalan semua 1 1 1 0

metode

4.Jumlah orang yang mengalami 1 1 1 1

efek samping

5.Jumlah orang yang mengalami 1 13 1 0

komplikasi

6.Jumlah orang yang dirujuk 1 1 1 1

Peningkatan mutu pelayanan

1. Tingkat kepatuhan petugas thd 100 100 % 100 100 %

prosedur pelayaan

2. Tingkat kelengkapan alat 100 100 % 100 100 %

dalam pelayanan
PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR

Pelayanan Imunisasi

1.DPT – 1 85 % 92,6 % 90 % 33,1 %

2.HB – 0 85 % 106 % 90 % 35,5 %

3.campak 85 % 89,4 % 90 % 30,4 %

4.Polio 4 85 % 89,6 % 90 % 30,7 %

5.Booster DPT Blm ada Blm ada 90 % 12 %

6.Booster Campak Blm ada Blm ada 90 % 10,8 %

7.Angka kesinambungan 85 % 89,4 % 90 % 30,4 %

pelayanan imunisasi bayi ( D1 -
campak )

8.Tingkat kepatuhan provider 100 % 85 % 100 % 85 %

terhadap prosedur pelayanan per
jenis imunisasi

9. Tingkat kelengkapan prasarana 100 % 80 % 100 % 100 %

medis

Pengamatan Epidemiologi

1. Sensus Harian Penyakit 52 52 ( 100 % ) 52 26 ( 50 % )

Potensial wabah

2. Grafik minimum -maximum 52 52 ( 100 % ) 52 26 ( 50 % )

mingguan penyakit

potensial wabah

3. Monitoring mingguan penyakit 52 52 ( 100 % ) 52 26 ( 50 % )

potensial wabah

4. Tindak lanjut penanggulangan 16 16 ( 100 % ) 16 16 ( 100 % )

KLB ( PE )

5. Pemantauan Wilayah Setempat 16 16 ( 100 % ) 16 16 ( 100 % )

Pemberantasan penyakit

1.Diare

- Tingkat kepatuhan provider 699 193 ( 27,6 % ) 781 53 ( 6,80 % )

terhadap prosedur pelayanan
diare

- Tingkat kelengkapan prasarana 100 100 100 100

2.Batuk dan Kesulitan bernafas

- Tingkat kepatuhan provider 60 % 75 %

terhadap prosedur pelayanan
ISPA

- Tingkat kelengkapan prasarana 50 % 50 %

3.Demam Berdarah Dengue (

DBD )

a. Jumlah rumah yang dilakukan 0 0 0 0

Pemeriksaan Jentik Berkala ( PJB
)

b.Jumlah fogging yang dilakukan 1 1 ( 100 % ) 1 1 ( 100 % )

c. Tingkatan provider terhadap

- Kepatuhan Prosedur 100 % 100 % 100 % 100 %

pelayanan DBD

- Kelengkapan sarana 80 % 80 % 80 % 80 %

4.TB Paru

1.Jumlah pengambilan sputum 200 116 200

tersangka penderita TB

2. Jumlah penderita baru BTA 24 12 24 5

positif yang diobati dengan DOTS

100 % 12 100 % 5
3. Jumlah penderita BTA positif (jlh BTA (jlh
yang konversi +) BTA +)

4. Tingkat kelangsaungan 90 % 40 % 90 % 40 %
pengobatan TB paru

5.Tingkat kepatuhan provider 100 % 100 % 100 % 60 %

terhadap prosedur pelayanan TB
paru

6.Tingkat kelengkapan prasarana 100 % 80 % 100 % 70 %

PENGOBATAN

Kunjungan rawat jalan

1.Jumlah kunjungan kasus baru 3.600 821

15.356 8.296
2.Jumlah kunjungan kasus lama
 3. Contact Rate 18.956

4. Visit rate ( Jumlah kunjungan / 9.117

jumlah penduduk )

Pemeriksaan laboratorium
sederhana

1.darah 1.481 781

2.Urine 97 73

3.Feces termasuk telur cacing 0 0

4.Tes kehamilan 62 21

5.Jumlah fiksasi sputum BTA 123 83

6.Jumlah pemeriksaan BTA 123 83

7.Jumlah pengambilan sediaan 84 74

darah malaria

8.Jumlah pemeriksaan sediaan 84 74

darah malaria

9. Tingkat kebenaran hasil 84 74

pemeriksaan BTA

10. Tingkat kebenaran hasil 84 74

pemeriksaan sediaan darah
malaria

Peningkatan mutu pelayanan 80 % 85 %

1. Tingkat kepatuhan petugas

terhadap prosedur pelayanan

2. Tingkat kelengkapan alat 80 % 85 %

dalam pelayanan

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan antara lain :
1. Menetapkan dan Melaksanakan Indikator Mutu Layanan Klinis.
2. Menetapkan dan Melaksanakan Pengukuran Keselamatan Pasien.
3. Melakukan Analisis, Monitoring Evaluasi dan Rencana Tindak lanjut Keselamatan Pasien.
4. Membuat, Memasang Stiker tanda - tanda bahaya di semua unit layanan pasien
5. Membuat / memasang pegangan pasien pada Fasilitas kamar mandi dan Tangga naik turun
bangunan.
6. Menyediakan alat kebakaran Portable pada tempat – tempat strategis dalam gedung.
7. Membuat / memasang stiker dalam ( arah ) Evakuasi untuk antisipasi bencana.
8. Melaksanakan Pemantauan dan Pengukuran Kepuasan Pelanggan melalui metode Survey
Kepuasan Pelanggan ( Masyarakat ), Kotak Saran dan sms.
9. Membentuk Team dan Melaksanakan Audit Maternal Perinatal untuk setiap kasus Kesakitan
dan kematian Ibu dan Anak.
B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI
1. Memberikan rasa Nyaman dan Aman bagi pengunjung ( Pasien ) dan mampu memenuhi
keinginan dan harapan pengunjung ( Pasien ).
2. Mampu memberikan / memenuhi keinginan ( kebutuhan ) pelanggan ( Pasien ).
3. Memudahkan masyarakat untuk mengakses layanan kesehatan terutama bagi pelayanan
kesehatan ibu dan anak.
4. Meningkatkan pengetahuan, ketrampilan petugas ( Bidan ) dalam memberikan pelayanan
kesehatan ibu dan anak.
5. Mampu menganalisis penyebab-penyebab kejadian kesakitan dan kematian ibu dan anak
baik penyebab teknis maupun non teknis.
 IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan ( contact person) :

NamaLengkap Drg. Agus Dwi Karyanto, MPH

Jabatan Kepala UPT Puskesmas Simpang Empat 1
Alamat Jl. A. Yani KM. 68.700 Kecamatan
Simpang Empat Kabupaten Banjar Kode
Pos 70673
No telepon -
No HP 081348348789
Email [email protected]

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari Ibukota provinsi :

a. Jarak Ibukota provinsi ke Puskesmas : 25 (km), ( perjalanan mobil 25 (menit)
b. Jarak Puskesmas Ke Hotel :25 (km), ( perjalanan mobil 25 menit ,Informasikan kota
Tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan ( jika diperlukan transportasi penerbangan
ada [v] tidak ada [...]
diperlukan perjalanan darat 50 (km), (perjalanan mobil 25 menit

Nama
Alamat
No telepon
No faksimili
Email
Wifi/hotspot Ada [v] tidakada [...]

KELENGKAPAN BERKAS

No. Tidak
Jenis Dokumen Ada Keterangan
Ada
1 Profil FKTP V
2 Pencapaian Kinerja Tahun
v
Terakhir
3 Kegiatan Perbaikan Mutu
yang Sudah dilakukan
(sesuai lampiran 2.a /
Aplikasi Survei Puskesmas)
4 Hasil Self Assesment
V
Terakhir ( Lampiran 14.2.a)
5 Formulir Lembar Kerja
Peraturan Perundangan dan v
Dokumen Eksternal

Simpang Empat, 13 September 2018

Kepala UPT PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 1

Drg. Agus Dwi Karyanto, MPH

NIP.19750805 200501 1 013
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg. Agus Dwi Karyanto, MPH

Jabatan : Kepala UPT PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 1
Alamat : Perum. Benawa Raya, Jl. Arafah Q/30 Kec. Landasan Ulin

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey akreditasi di Puskesmas Simpang Empat 1 pada
tanggal, 15, 16, 17 Oktober 2018 dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan ( Puskesmas/ Klinik Pratama/Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Prakti
Mandiri Dokter Gigi *) selama survey akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey akreditasi ( Puskesmas / Klinik Prtama/
Tempat Prkatik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mnadiri Dokter Gigi*)

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survey akreditasi Puskesmas / Klinik
Pratama/Tempat Praktek Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi*)

Simpang Empat, 13 September 2018

Kepala UPT PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 1

Drg. Agus Dwi Karyanto, MPH

NIP.19750805 200501 1 013