ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPOGLIKEMIA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Hipoglikemia ialah suatu penurunan abnormal kadar gula darah. Terdapat
teknik baru untuk menguji keadaan hipoglikemi, seperti menggunakan penganalisa
oksidase glukosa atau optical bedside glucose analyzer (mis One Touch). Teknik ini
lebih bermakna untuk tujuan skrining di ruang rawat karena interpretasi warna
terkadang tidak subjektif. Pada praktik klinik, bayi dengan kadar glukosa kurang dari
40 mg/dL memerlukan intervensi. Juga untuk menilai glukosa plasma < 20 hingga 25
mg/dL harus diterapi dengan pemberian glukosa per parenteral tanpa
mempertimbangkan usia atau masa gestasi.
Munculnya gejala dan kadar glukosa sangat bervariasi pada setiap bagi. Gejala
biasanya muncul bila kadar glukosa < 40 mg/dL dan tampak antara 24 dan 72 jam
setelah kelahiran atau dalam 6 jam setelah suatu kelahiran bayi mengalami stress
berat. Saat bayi berusia 72 jam, pencapaian kadar glukosa sebesar 45 mg/dL atau
lebih adalah hasil yang diharapkan tanpa mempertimbangkan berat badan, usia gestasi
atau faktor predisposisi lainnya.

B. Tujuan
a. Tujuan Umum Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada kasus hipoglikemi
b. Tujuan Khusus
 Mengetahui pengkajian pada kasus hipoglikemi
 Mengetahui diagnosa pada kasus hipoglikemi
 Mengetahui intervensi pada kasus hipoglikemi
 Mengetahui implementasi pada kasus hipoglikemi
 Mengetahui evaluasi pada kasus hipoglikemi

1
 BAB II
LANDASAN TEORITIS MEDIS

A. DEFINISI
Hipoglikemi adalah suatu keadaan, dimana kadar gula darah plasma puasa
kurang dari 50 mg/%. (Marino : 1991). Hipoglikemi bisa didefinisikan sebagai kadar
gula yang rendah, biasanya kurang dari 3 mmol/L pada pembuluh vena dengan gejala
dan tanda utama dimana harus secepatnya dikenali. (Wong and Whaley : 1996).
Hipoglikemia =Hipoglikemia murni=True hypoglicemy=gejala hipoglikemia
apabila gula darah < 60 mg/dl.(Dr Soetomo ,1998). Definisi kimiawi dari
hipoglokemia adalah glukosa darah kurang dari 2,2 m mol/l, walaupun gejala dapat
timbul pada tingkat gula darah yang lebih tinggi. (Petter Patresia A,1997).
Hipoglikemia adalah batas terendah kadar glukosa darah puasa(true glucose)
adalah 60 mg %,dengan dasar tersebut maka penurunan kadar glukosa darah di bawah
60 mg%. (Wiyono ,1999). Hipoglikemia adalah glukosa darah rendah, terjadi pada
atau tergantung pada kadar gula atau glukosa di dalam tubuh lebih rendah dari
kebutuhan tubuh.

B. ETIOLOGI
Etiologi hipoglikemia pada diabetes mellitus (DM)
a. hipoglikemia pada stadium dini
b. hipoglikemia dalam rangka pengobatan DM
1. penggunaan insulin
2. penggunaan sulfonylurea
3. bayi yang lahir dari ibu pasien DM
c. Hipoglikemia yang tidak berkaitan dengan DM
1. hiperinsulinesme alimenter pasca gastrektomi
2. insulinoma
3. penyakit hati berat
4. tumor ekstra pankreatik,fibrosarkoma,karsinoma ginjal
5. hipopituitarism, (Mansjoer A, 1999: 602).

2
 Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi terjadinya hipoglikemia pada pasien yang mendapat
pengobatan insulin atau sulfonylurea:
a. Faktor-faktor yang berkaitan dengan pasien
1. pengurangan/keterlambatan makan
2. kesalalahan dosis obat
3. latihan jasmani yang berlebihan
4. penurunan kebutuhan insulin
 penyembuhan dari penyakit
 nefropati diabetic
 hipotiroidisme
 penyakit Addison
 hipopituitarisme
5. hari-hari pertama persalinan
6. penyakit hati berat
7. gastro paresis diabetic

b. Faktor-faktor yang berkaitan dengan dokter

1. pengendalian glukosa darah yang ketat
2. pemberian obat-obat yang mempunyai potensi hiperglikemik
3. penggantian jenis insulin, (Mansjoer A, 1999: 602)

C. PATOFISIOLOGI
Diabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak
cukupnya jumlah insulin yang nyata, keadaan ini mengakibatkan gangguan pada
metabolisme karbohidrat, protein, lemak, ada tiga gambaran klinis yang penting pada
diabetes ketoasidosis.
 Dehidrasi
 kehilangan elektrolit
 asidosis
Apabila jumlah insulin berkurang jumlah glukosa yang memasuki sel akan
berkurang pula, di samping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali,
kedua factor ini akan menimbulkan hipoglikemia. Dalam upaya untuk menghilangkan

3
glukosa yang berlebihan dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama-
sama air dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotic yang di tandai
oleh urinaria berlebihan (poliuria) ini akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan
elektrolit. penderita ketoasidosis diabetic yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5
liter air dan sampai 400 hingga mEq natrium, kalium serta klorida selama periode
waktu 24 jam.
Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (liposis) menjadi
asam-asam lemak bebas dan gliseral.asam lemak bebas akan di ubah menjadi badan
keton oleh hati, pada keton asidosis diabetic terjadi produksi badan keton yang
berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah
timbulnya keadaan tersebut, badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam
sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis metabolic.
Pada hipoglikemia ringan ketika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf
simpatik akan terangsang. Pelimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala
seperti perspirasi, tremor, takikardi, palpitasi, kegelisahan dan rasa lapar.
Pada hipoglikemia sedang, penurunan kadar glukosa darah menyebabkan sel-
sel otak tidak memperoleh cukup bahan bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda-
tanda gangguan fungsi pada sistem saraf pusat mencakup ketidak mampuan
berkonsentrasi, sakit kepala,vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, pati rasa di daerah
bibir serta lidah, bicara pelo, gerakan tidak terkoordinasi, perubahan emosional,
perilaku yang tidak rasional, penglihatan ganda dan perasaan ingin pingsan.
Kombinasi dari gejala ini (di samping gejala adrenergik) dapat terjadi pada
hipoglikemia sedang.
Pada hipoglikemia berat fungsi sistem saraf pusat mengalami gangguan yang
sangat berat, sehingga pasien memerlukan pertolongan orang lain untuk mengatasi
hipoglikemia yang di deritanya. Gejalanya dapat mencakup perilaku yang mengalami
disorientasi, serangan kejang, sulit di bangunkan dari tidur atau bahkan kehilangan
kesadaran. ( Smeltzer. 2001 ).

4
D. PATHWAY

E. MANIFESTASI KLINIK
Gejala-gejala hipoglikemia terdiri dari dua fase yaitu
a. Fase I : gejala-gejala aktivas pusat autonom dan hipotalamus sehingga hormon
epinefrin dilepaskan, gejala awal ini merupakan peringatan karena saat itu
pasien masih sadar sehingga dapat di ambil tindakan yang perlu untuk
mengatasi hipoglikemia lanjut.
b. Fase II : gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terganggunya fungsi otak,
karena itu di namakan gejala neurologist.

5
 Penelitian pada orang yang bukan diabetes menunjukan adanya gangguan
fungsi otak yang lebih awal dari fase I dan di namakan ganguan fungsi otak
subliminal, di samping gejala yang tidak khas. Kadang-kadang gejala fase adrenergic
tidak muncul dan pasien langsung jauh pada fase gangguan fungsi otak, terdapat dua
jenis hilangnya kewaspadaan, yaitu akut dan kronik.
Yang akut misalnya : pada pasien DMT I dengan glukosa darah terkontrol
sangat ketat mendekati normal, adanya neuropati autonom pada pasien yang sudah
lama menderita DM, dan menggunakan beta bloker yang non selektif,kehilangan
kewaspadaan yang kronik biasanya irreversible dan di anggap merupakan komplikasi
DM yang serius.
Sebagai dasar diagnosis dapat di gunakan trias whipple, yaitu hipoglikemia
dengan gejala-gejala saraf pusat, kadar glukosa kurang dari 50 mg% dan gejala akan
menghilang dengan pemberian glukosa. Factor-faktor yang dapat menimbulkan
hipoglikemia berat dan berkepanjangan adalah kegagalan sekresi hormone glukagen
dan adrenalin pasien telah lama menderita DM) adanya antibody terhadap insulin,
blockade farmakologik (beta bloker non selektif), dan pemberian obat sulfonylurea
(obat anti DM yang berkasiat lama). (Mansjoer A, 1997 : 603).
Pertama, hipoglikemia dalam diabetic adalah lebih umum ketimbang
ketoasidosis, meskipun sebagian besar penyebaran terdapat pada kelompok
ketergantungan insulin.Kedua awitan dari hipoglikemia adalah lebih cepat dan
manifestasinya adalah lebih bervariasi, sering terjadi dengan cara yang tidak jelas
sehingga dapat mengelakan perhatian seseorang sampai orang tersebut tidak
menyadari apa yang sesungguhnya yang sedang terjadi dan tidak mampu untuk
mencarari pengobatan yang tidak sesuai, sehingga reaksi hipoglikemia akibat insulin
dapat terjadi di tengah-tengah kehidupan sehari-hari pasien.Yang setidaknya dapat
memalukan dan yang lebih buruk sangat membahayakan.
Ketiga meskipun pemulihan yang berarti dan hipoglikemia dapat cepat dan
sempurna dalam beberapa menit setelah pengobatan yang sesuai, banyak pasien
secara emosional (kemungkinan secara psikologis) tetap terguncang selama beberapa
jam atau bahkan selama beberapa hari setelah reaksi insulin. Akhirnya dalam kondisi
hipoglikemia ekstrim, masih mempunyai kemungkinan untuk menyebabkan
kerusakan otak permanen dan bahkan fatal. (Ester,2000:464).

6
 kutip Di dari Karen Bruke 2005 : 1478 ada beberapa tanda gejala ataupun
manifestasi klinis yang meliputi:
 Lapar
 Mual-muntah
 Pucat,kulit dingin
 Sakit kepala
 Nadi cepat
 Hipotensi
 Irritabilitas
Manifestasi sebab perubahan fungsi serebral
 Sakit kepala
 Koma
 Kesulitan dalam berfikir
 Ketidakmampuan dalam berkonsentrasi

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan glukosa darah sebelum dan sesudah suntikan dekstrosa.
(Mansjoer A 1999: 604). Di kutip dari www.medicare.com ada berbagai pemeriksaan
penunjang meliputi :
a. perpanjangan pengawasan puasa, tes primer untuk hypoglikemia,
perpanjanganya (48-72 jam) setelah pengawasan puasa.
b. Tes bercampur makanan, tes ini di gunakan jika anda mempunyai tanda puasa
(2 jam PP)
c. Tes urine di simpan untuk mencari substansi keton.
d. Tes ini juga mencari tes pancreas atau penyakit endokrin.

G. PENATALAKSANAAN
Gejala hipoglikemia akan menghilang dalam beberapa menit setelah penderita
mengkonsumsi gula (dalam bentuk permen atau tablet glukosa) maupun minum jus
buah, air gula atau segelas susu. Seseorang yang sering mengalami hipoglikemia
(terutama penderita diabetes), hendaknya selalu membawa tablet glukosa karena
efeknya cepat timbul dan memberikan sejumlah gula yang konsisten. Baik penderita

7
diabetes maupun bukan, sebaiknya sesudah makan gula diikuti dengan makanan yang
mengandung karbohidrat yang bertahan lama (misalnya roti atau biskuit).
Jika hipoglikemianya berat dan berlangsung lama serta tidak mungkin untuk
memasukkan gula melalui mulut penderita, maka diberikan glukosa intravena untuk
mencegah kerusakan otak yang serius. Seseorang yang memiliki resiko mengalami
episode hipoglikemia berat sebaiknya selalu membawa glukagon. Glukagon adalah
hormon yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang merangsang pembentukan
sejumlah besar glukosa dari cadangan karbohidrat di dalam hati.
Glukagon tersedia dalam bentuk suntikan dan biasanya mengembalikan gula
darah dalam waktu 5-15 menit. Tumor penghasil insulin harus diangkat melalui
pembedahan. Sebelum pembedahan, diberikan obat untuk menghambat pelepasan
insulin oleh tumor (misalnya diazoksid). Bukan penderita diabetes yang sering
mengalami hipoglikemia dapat menghindari serangan hipoglikemia dengan sering
makan dalam porsi kecil.

8
 BAB III
LANDASAN TEORITIS KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer (Primary Survey)
a. Airway (jalan napas)
adanya sumbatan jalan napas. Terjadi karena adanya penurunan
kesadaran/koma sebagai akibat dari gangguan transport oksigen ke
otak.
b. Breathing (pernapasan)
kekurangan oksigen dan napas tersengal – sengal , sianosis.
c. Circulation (sirkulasi)
Kebas , kesemutan dibagian ekstremitas, keringat dingin, hipotermi,
nadi lemah, tekanan darah menurun.
d. D (Disability)
Kesadaran menurun sampai koma karena otak kekurangan suplai
glukosa. Untuk menilai kesadaran kita juga dapat menggunakan
metode AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) dengan cara :
 A : Korban sadar, jika tidak segera lanjutkan dengan Verbal
 V : Coba memanggil klien dengan keras di dekat telinga klien,
jika tidak ada respon lanjut ke Pain
 P : Cobalah beri rangsang nyeri pada pasien, yang paling
mudah adalah menekan bagian putih dari kuku tangan (di
pangkal kuku), selain itu dapat juga dengan menekan bagian
tengah tulang dada (sternum) dan juga areal diatas mata (supra
orbital).
 U : Setelah diberi rangsang nyeri tapi pasien masih tidak
bereaksi maka pasien berada dalam keadaan unresponsive
e. E (Exposure)
Pada exposure kita melakukan pengkajian secara menyeluruh,
hipoglikemia lebih sering terjadi pada klien dengan riwayat diabetes
mellitus kita harus mengkaji apakah ada luka/infeksi pada tubuh klien

9
 2. Pemeriksaan fisik Review of System (ROS)
a. Pernafasan (B1)
b. Kardiovaskuler (B2)
Palpitasi, Akral dingin dan pucat, berkeringat meski suhu normal
c. Persyarafan (B3)
Agresif, emosi labil, pusing, penglihatan kabur/ganda, parestesia bibir
dan jari, kejang, penurunan kesadaran-koma
d. Perkemihan (B4)
Poliuria pada kasus hipoglikemi akibat diabetes mellitus
e. Pencernaan (B5)
Rasa lapar timbul akibat efek pelepasan epinefrin(adrenalin)
f. Muskuloskeletal dan integument (B6)
Kelemahan dan mudah capek saat melakukan aktivitas

3. Secondary Survey
Primary survey dan resusitasi harus terselesaikan sebelum dilakukan
secondary survey. Jika, selesai dilakukan primary survey kondisi pasien tidak
stabil maka harus dilakukan tahap pengulangan sampai kondisi pasien stabil.
Riwayat AMPLE membantu rencana perawatan pasien :
 Allergies
 Medication
 Past illness/pregnancy
 Late Ate or drank
 Events/ Environment related to the injury

B. Anamnesa
1. Identitas
Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan
penanggung biaya.
2. Keluhan Utama
Biasanya pasien mengeluh pusing, lemah dan penurunan konsentrasi.

10
 3. Riwayat penyakit saat ini
Berisi tentang kapan terjadinya hipoglikemia, apa yang dirasakan klien dan
apa saja yang sudah dilakukan untuk mengatasi sakitnya.
4. Riwayat penyakit dahulu
Kaji adanya penyakit yag diderita seperti diabetes mellitus, hepatitis, sirosis
hepatis, gagal ginjal dan penyakit lainnya yang berhubungan dengan
hipoglikemia. Kaji riwayat penggunaan obat, konsumsi alcohol, aktivitas fisik
yang dilakukan dan asupan makanan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Kaji adanya penyakit keluarga yang bisa menimbulkan hipoglikemia seperti
diabetes mellitus, hepatitis
6. Pengkajian bio-psiko-sosio-spiritual
Berhubungan dengan perasaan dan emosi yang di alami pasien mengenai
kondisinya.

C. Pemeriksaan Diagnostik
Pada pemeriksaan kadar glukosa darah rendah adalah 60mg/dl atau kurang

D. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko aspirasi b.d penurunan kesadaran
2. Resiko cidera b.d penurunan kesadaran dan gangguan penglihatan
3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan berlebih
4. Nyeri akut b.d vasodilatasi pembuluh darah intracranial
5. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
6. Hambatan komunikasi verbal b.d efek adregenic: parestesia bibir
E. Intervensi Keperawatan
1. Resiko aspirasi b.d penurunan kesadaran
Tujuan : Tidak terjadi aspirasi
Kriteria Hasil : Kesadaran meningkat, toleransi pemberian makanan per oral
tanpa aspirasi
No. Intervensi Rasional
1 Monitor tingkat kesadaran, reflek Menentukan tindakan
batuk dan kemampuan menelan keperawatan selanjutnya

11
2 Tempatkan pasien pada posisi Untuk mencegah aspirasi
semi fowler atau posisi kepala
lebih tinggi
3 Hindari pemberian cairan atau Untuk mencegah aspirasi
makanan per oral jika kesadaran
klien rendah
4 Monitor status paru Evaluasi ada aspirasi atau tidak
2. Resiko cidera b.d penurunan kesadaran dan gangguan penglihatan
Tujuan : Tidak terjadi cidera
Kriteria Hasil : Resiko cidera berkurang/hilang
No Intervensi Rasional
1 Ciptakan lingkungan yang aman Menguangi resiko cidera
bagi klien, pidahkan perabotan
yang dapat membahayakan klien
2 Pasang pengaman pada sisi Mengamankan klien saat berada
tempat tidur klien dan turunkan di tempat tidur
tinggi tempat tidur klien
3 Berikan penerangan yang adekuat Mengurangi resiko cidera
4 Bantu klien dalam ambulasi Mengurangi resiko cidera

3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan berlebih

Tujuan : Kebutuhan cairan seimbang
Kriteria Hasil : intake-output cairan seimbang, membrane mukosa lembab,
turgor kulit baik, tanda vital stabil
No Intervensi Rasional
1 Anjurkan pasien mengkonsumsi Untuk pemenuhan kebutuhan
ciran sedikitnya 2500ml/hari atau dasar cairan dan menurunkan
disesuaikan dengan kebutuhan resiko dehidrasi
cairan klien
2 Pantau masukan dan haluaran, Memberikan informasi
pantau keseimbangan cairan keadekuatan volume cairan dan
kebutuhan cairan
3 Evaluasi perubahan moembran Indikator langsung status cairan

12
 mukosa dan turgor kulit
4 Monitoring perubahan tanda- Peningkatn suhu meningkatkan
tanda vital laju metabolik dan kehilangan
cairan melalui evaporasi.
Dehidrasi juga ditandai dengan
perubahan suhu dan tekanan
darah
5 Kolaborasi untuk pemberian Intake cairan parenteral dapat
cairan tambahan melalui IV memperbaiki kekurangan cairan
sesuai keperluan

4. Nyeri akut b.d vasodilatasi pembuluh darah intracranial

Tujuan : Nyeri berkurang/hilang
Kriteria Hasil : Skala nyeri berkurang, nyeri dapat dikontrol
No. Intervensi Rasional
Istirahatkan klien di lingkungan Menurunkan stimulasi yang
yang tenang berlebih dapat mengurangisakit
kepala
Observasi tanda-tanda nyeri non- Menilai derajat nyeri yang tidak
verbal seperti ekspresi wajah, langsung
posisi tubuh dan gelisah
Berikan kompres hangat pada Meningkatkan sirkulasi dan
kepala memberikan efek relaksasi
Kolaborasi pemberian analgesik Analgesik mengurangi nyeri

13
 5. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
Tujuan : Toleransi aktivitas yang biasa dilakukan
Kriteria Hasil : Peningkatan toleransi aktivitas
No Intervensi Rasional
1 Identifikasi dan minimalkan Membantu meningkatkan
factor-faktor yang dapat aktivitas
menurunkan toleransi aktivitas
2 Ajarkan klien metode Memberikan bantuan sesuai
penghematan energy untuk kebutuhan akan mendorong
aktivitas kemandirian dalam melakukan
aktivitas
3 Berikan bantuan sesuai kebutuhan

14
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Adapun kesimpulan dari makalah ini adalah Hipoglikemia merupakan salah
satu kegawatan diabetic yang mengancam, sebagai akibat dari menurunnya kadar
glukosa darah < 60 mg/dl. Tanda dan gejala hipoglikemia terdiri dari Fase I,gejala –
gejala akibat aktivasi pusat autonom di hipotalamus sehingga hormon epinefrin di
lepaskan.Gejala awal ini merupakan peringatan karna saat itu pasien masih sadar
sehingga dapat di ambil tindakan yang perlu untuk mengatasi hipoglikemia lanjut.
Fase II,gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terganggunya fungsi otak ,
karna itu dinamakan gejala neurologis. Pengkajian khusus paha hipoglikemia adalah
Airway: Tidak ada gangguan; Breathing: Merasa kekurangan oksige dan napas
tersengal-sengal dan Circulation: Kebas,kesemutan di bagian ekstremitas,keringat
dingin,hipotermi, dan penurunan kesadaran.

B. Saran
Untuk memudahkan pemberian tindakan keperawatan dalam keadaan darurat secara
cepat dan tepat, mungkin perlu dilakukan prosedur tetap/protokol yang dapat
digunakan setiap hari. Bila memungkinkan , sangat tepat apabila pada setiap unit
keperawatan di lengkapi dengan buku-buku yang di perlukan baik untuk perawat
maupun untuk klien.

15
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA International. 2012. Nurses Diagnosis : Definition and Classification 2012-2014.

Jakarta : ECG
Lynda dan Carpenito. 2008 . Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice. Jakarta:
ECG
Keperawatan Unair. t.t. Manual Prosedur Tatalaksana Hipoglikemia dan Hiperglikemia
(Online). (http://ners.unair.ac.id/materikuliah.ners.php, diakses pada hari Minggu,
5 Oktober 2012, pukul 11.00 WIB)
Carpenito (1997), L.J Nursing Diagnosis, Lippincott , New Yor Marino (1991), ICU Book,
Lea & Febiger, London
Nelson (1993), Ilmu Kesehatan Anak, EGC, Jakarta
Suparman (1988), Ilmu Penyakit Dalam , Universitas Indonesia, Jakarta.
Wong and Whaley (1996) Peiatric Nursing ; Clinical Manual, Morsby, Philadelpia
Waspadji S. Kegawatan pada diabetes melitus. Dalam: Prosiding simposium:
penatalaksanaan kedaruratan di bidang ilmu penyakit dalam. Jakarta: Pusat
Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2000. hal.83-4
http://wendygoxil.blogspot.co.id/2014/12/asuhan-keperawatan-pada-pasien.html

16