PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATOPUTE
Jalan.poros raha wamengkoli km. 5 kec. Watopute
kabupaten muna
Email: [email protected] kode pos : 9355

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Definisi Puskesmas berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun

2014 bahwa Pusat Kesehatan Masayarakat yang selanjutnya disebut PUSKESMAS
adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.

Untuk mencapai masyarakat maju dan berkeadilan perlu diselenggarakan

upaya pembangunan secara berkesinambungan dalam rangkaian program
pembangunan yang menyeluruh, terarah dan terpadu.Sebagai hasil pembangunan
kesehatan selama ini, derajat kesehatan masyarakat telah meningkat secara
bermakna, meskipun belum dinikmati secara merata oleh seluruh penduduk dan hasil
yang dicapaipun masih belum seluruhnya memuaskan.

Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat,

maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa
memenuhi tuntutan sesuai standar Akreditasi. Pedoman mutu ini akan menjadi
pedoman Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya
guna dan berhasil guna, serta menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
Puskesmas Watopute. Pedoman/Manual mutu Puskesmas Watopute ini dibuat dengan
tujuan menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Watopute.

B. Profil Puskesmas watopute

Profil Kesehatan Puskesmas watopute dimaksudkan sebagai gambaran
tentang kondisi kesehatan masyarakat di Kecamatan Watopute khususnya pada
wilayah kerja Puskesmas watopute, yang mencatat indikator capaian target dari
masing-masing pelaksanaan program yang dipergunakan sebagai sarana untuk
memantau, mengevaluasi pencapaian visi di bidang kesehatan.
Diharapkan dengan disusunnya Profil Kesehatan ini dapat memberikan
gambaran situasi dan hasil pembangunan di bidang kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas Watopute.

a. Sejarah Puskesmas watopute

Puskesmas watopute merupakan salah satu dari 27 Puskesmas yang ada di
Kabupaten Muna, yang berlokasi di kelurahan Watopute , Kecamatan Watopute.
Puskesmas Watopute beroperasi mulai tahun 2013 dan merupakan Unit Pelaksana
Teknis Rawat Jalan Dinas Kesehatan Kabupaten Muna yang bertanggung jawab
kepada Bupati Muna melalui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Muna. Tugas
pokok dan fungsi UPT Puskesmas yaitu : melaksanakan sebagian tugas teknis
dinas di bidang pelayanan kesehatan masyarakat di wilayah kerja masing-masing,
menyelenggarakan fungsi pelayanan, penyelenggara tugas administrasi, pelaksana
teknis oprasional, pengembangan, pengkoordinasian, pengendalian, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan urusan pelayanan kesehatan masyarakat di wilayah kerja
masing-masing.

b. Gambaran Umum Puskesmas watopute

1. Letak Geografis.
Puskesmas Watopute merupakan salah satu dari 27 Puskesmas yang ada di
Kabupaten Muna, yang berlokasi di kelurahan, Kecamatan watopute
Kabupaten Muna.
Jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas watopute sebanyak 6.110
jiwa. terletak ± 5 km dari kota Rahadengan luas wilayah 100,12 km2 batas-
batas sebagai berikut:
 Sebelah Utara berbatasan dengan Kecamatan Lasalepa
 Sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Katobu
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Kontunaga
 Sebelah Barat berbatasan dengan Kecamatan Kusambi

2. Wilayah Administrasi.
Wilayah kerja Puskesmas watopute terdiri 1 kelurahan dan 4 desa yaitu :
1. Kelurahan Watopute
2. Desa Wali
3. Desa Labaha
4. Desa Bangkali
 5. Desa Bangkali Barat

c. Visi dan Misi Puskesmas Watopute

1. Visi :
Visi Puskesmas Watopute adalah “Mewujudkan masyarakat yang kuat
dan mandiri untuk hidup sehat” .Visi ini perlu ditanamkan pada setiap unsur
organisasi sehingga menjadi visi bersama (shared vision) yang pada gilirannya
mampu mengarahkan dan menggerakkan segala sumber daya instansi.
Visi adalah harapan yang hendak diwujudkan pada masa yang akan
datang atau periode 5 tahun mendatang, visi tersebut harus mampu mengilhami
semua anggota organisasi dan mampu memotivasi serta membangkitkan
semangat dan rangsangan bagi seluruh anggotanya untuk dapat meraih atau
mencapainya.
Puskesmas Watopute sebagai pemberi pelayanan kesehatan tingkat
pertama diharapkan dapat memberikan pelayanan terbaik sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki dan fungsinya sebagai pusat pelayanan kesehatan
bagi masyarakat Kecamatan Watopute.
Oleh karena sebagai pusat pelayanan kesehatan masyarakat maka
diharapkan selain dapat memberikan pelayanan terbaik juga dapat terjangkau
oleh masyarakatyang sangat membutuhkan pelayanan kesehatan.

2. Misi :
Dari visi tersebut Puskesmas Watopute dapat memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh masyarakat sehingga dapat
dijabarkan kedalam misi sebagai berikut:

1. Mengerakan masyarakat untuk berperilaku hidup bersih,sehat.

2. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas, adil dan terjangkau.

3. Memberdayakan peran serta masyarakat.

4. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia di puskesmas.

C. Struktur Organisasi Puskesmas

D. Kebijakan Mutu

1. Puskesmas Watopute berkomitmen untuk meningkatkan Mutu Pelayanan dan

Kinerja Puskesmas Secara Terus Menerus dan berkesinambungan.
2. Puskesmas Watopute memastikan Kebijakan Mutu :
a. Puskesmas memastikan kebijakan mutu yang telah ditetapkan dan
digunakan sebagaidasar menetapkan dan meninjau sasaran mutu
b. Sesuai visi dan misi Puskesmas serta mencakup komitmen bersama
c. Di komunikasikan dan dimengerti oleh semua staf puskesmas
d. Serta senantiasa ditinjau kesesuaian dalam perkembangan zaman dan
tuntutan masyarakat.

1. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga,
kelompok, dan masyarakat. Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2
kelompok yaitu:
1. UKM Essensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Merupakan UKM wajib dilaksanakan terdiri dari:
- Promkes
- Pelayanan kesehatan lingkungan
- Pelayanan gizi
- Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit

2. UKM Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan
upaya yang sifatnya inovatif, disesuaikan prioritas masalah kesehatan di
wilayah kerja dan SDM yang tersedia di Puskesmas. UKM pengembangan
terdiri dari:
- Upaya kesehatan jiwa dan kesehatan mata
- Upaya kesehatan lansia
- Upaya kesehatan gigi masyarakat
 - Upaya kesehatan tradisional
- Upaya UKS
- POSBINDU
Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis suatu
kegiatan atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk
peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat
penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk
rawat jalan,dan pelayanan gawat darurat.
Kegiatan UKP terdiri dari :
1. Pendaftaran
2. Poli umumn
3. Poli gigi
4. Ruang tindakan (UGD)
5. Poli bersalin
6. Poli KIA/KB
7. Rekam medis
8. Ruang gizi (konseling Gizi)
9. Farmasi (pelayanan Obat)
10. Laboratorium
Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis suatu
kegiatan atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan,dan
pelayanan gawat darurat.
b. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:
Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun berdasarkan
standar akreditasi pukesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM
esensial maupun UKM Pengembangan, dan Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP)/Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

1. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan, baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).

2. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas
 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
4. Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer.Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Puskesmas dan
Instrumen Akreditasi Puskesmas.
5. Permenkes No.46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Praktek Dokter umum, Dokter gigi.

3. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang Individu atau kelompok yang membeli produk
fisik atau jasa dengan mempertimbangkan berbagai faktor seperti harga,
kualitas tempat pelayanan dan sebagainya berdasarkan keputusan mereka
sendiri.
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan, kepuasan konsumen atau ketidakpuasan konsumen
merupakanperbedaan antara harapan (expectations) dan kinerja yang
dirasakan (perceivedperformance). Sehingga dapat dikatakan bahwa
kepuasan konsumen berarti kinerjasuatu barang/jasa sekurang-kurangnya
sama dengan yang diharapkan.

3. Pasien
Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
menjelaskan definisi pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi
masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau
dokter gigi.
4. Tindakan korektif
Tindakan Korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab ketidak
sesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki.
5. Tindakan preventif
Tindakan Preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidak
sesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak di kehendaki.
6. Pedoman mutu
 Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan
sistem manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan
yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
7. Dokumen
Dokumen adalah Segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun
tulisan sebagi bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan
absah.
8. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah
dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan,
9. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas,kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar
persentase target yang dicapai, makin tinggi efektivitasnya.
10. Efisiensi
Efisiensi adalah menurutH. Emerson : perbandingan yang terbaik antara
input dan output, antara keuntungan dengan biaya, antara hasil pelaksanaan
dengan sember-sumber yang digunakan dalam pelaksanaan, seperti halnya
juga maksimum yang dicapai dengan penggunaan sumber yang terbatas
Proses.Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau
berinteraksi yang mengubah input menjadi output
11. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang
ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu
12. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
13. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi
14. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai
maksud dan tujuan
15. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses.
 BAB II
Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dan sistem pelayanan klinis Puskemas Watopute menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
 sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey kebutuhan
masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi terhadap rencana
yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi : (1) dokumen level 1, dokumen kebijakan berupa SK; (2)dokumen level 2,
pedoman/manual/panduan; (3) dokumen level 3, standard operational procedure; (4)
dokumen level 4, rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Watopute dibagi menjadi dua yaitu
pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas.
Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut :
Sesuai dengan nomor surat masuk yang bersangkutan.
2) Surat Masuk

Surat masuk diterima oleh unit tata usaha Puskesmas yang langsung
dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian diteruskan ke
Koordinator Tata Usaha.Surat yang bersifat tindak lanjut segera
diberikan lembaran disposisi yang di beri nomor sesuai nomor agenda
diteruskan ke Pimpinan Puskesmas. Setelah Pimpinan mengisi disposisi
di kembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan (diagendakan), dan akan
diteruskan ke orang yang di disposisikan dengan batas waktu maksimal
1 hari. Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan akan di tempelkan
di papan informasi puskesmas/di sampaikan dalam komunikasi Internal.
3) Surat Keluar Puskesmas
Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam
berupa undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :

Format : 445/ XX/ X/XXXX

Contoh Format : 445/10/X/2017
Keterangan
445 : Nomor Kode Surat
10 : Nomor Surat Keluar
X : Bulan
 2017 : Tahun Surat Keluar Puskesmas
Kode untuk Sekretariat dan Bidang/Program yaitu 445:
- Program terkait urusan Umum
- Perlengkapan
- Perencanaan dan pengadaan program dan keuangan
- Program terkait Urusan Sarana dan Prasarana
- Informasi Kesehatan
- Program terkait urusan pelayanan Kesehatan
- Program terkait urusan penanggulangan MasalahKesehatan
- Program terkait urusan Farmasi
- Program terkait urusan pelayanan laboratorium.
- Kepegawaian
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Koordinator TU. Kemudian di
lanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek (Merubah/Menambah jika ada)
selanjutnya ditanda tangani oleh Pimpinan Puskesmas. Setelah itu di kembalikan ke Tata
Usaha untuk di dokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat yang di tuju
oleh ekspeditor. (pengarsipan& buku eskpedisi)

4) Penyimpanan Dokumen Perkantoran

a. Dokumen Rekam Medis inaktif wajib di simpan sekurang kurangnya lima
(5) tahun untuk family Folder, untuk status RM sementara dua (2) Tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan Pasien Meninggal rekam
medis dapat di musnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan
lain harus di simpan dengan jangka waktu (10) tahun, terhitung dari
tanggal kunjungan.
b. Sistem penyimpanan resep yang telah di layani di puskesmas harus di
pelihara dan di simpan minimal dua (2) tahun.
c. Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan upaya.
d. Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada di antaranya
folder rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat keluar.
e. Pencarian kembali di lakukan dengan mengidentifikasi penomoran
dokumen perkantoran.
2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi
Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas di dalam
peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi.Dokumen
akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
 Dokumen internal adalah dokumen yang di buat oleh Puskesmas yang
meliputi kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-
bukti kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen
internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementerian, Peraturan-
peraturan yang berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
1) Penomoran dokumen di lakukan oleh tim admen di sesuaikan dengan
sistem pengkodean yang telah di tentukan.
2) Penomoran dokumen di urutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku
dokumen dan di mulai dari kelompok Bab I, II dan III Admen,
selanjutnya Kelompok Bab IV, V, VI Program / UKM, dan Kelompok
Bab VII, VIII, dan IX Program UKP/Pelayanan Klinis ( Yannis).
a) Penomoran SK (Surat Keputusan) :
Format : / SK/Pusk- WTP/Admen/X/2017
Contoh Format : No/SK/Pusk-WTP/Admen/10/2017

Keterangan :
No : Kode admen
SK : Surat Keputusan
Pusk- WTP : Nama Puskesmas
Admen : Nama Pokja
X : Bulan Terbit
2017 : Tahun 2017
b) Untuk Penomoran SOP
Format : / SOP/Pusk-WTP/Admen/X/2017
Contoh Format : No/SOP/Pusk-WTP/Admen/10/2017
Keterangan :
No : Nomor Admen
SOP : Standar Operasional Prosedur
Pusk- WTP : Nama Puskesmas
Admen : Nama Pokja
10 : Bulan Terbit
Tahun : Tahun 2017
c) Setiap dokumen masuk dalam kelompok / klasifikasi Bab :
Pokja Admen : Bab I, Bab II atau Bab III
Pokja UKM : Bab IV, Bab V, Bab VI
Pokja UKP : Bab VII, Bab VIII, Bab IX
d) Kode Kelompok Dokumen
Standar Operasional Prosedur : SOP,
Daftar Tilik disingkat : DT,
Kerangka Acuan disingkat : KA,
Kebijakan disingkat : Kb,
Dokumen Eksternal disingkat : DEk,
Pedoman/Panduan disingkat : PM,
 Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang berlaku dan
di urutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam buku nomor kode
dokumen yang telah direvisi, ditarik dari di stribusi namun tetap di simpan di
Admen.
b. Pengesahan
Pengesahan di lakukan oleh Pimpinan Puskesmas setelah di koreksi oleh tim
akreditasi.
c. Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen setelah di tandatangani oleh Pimpinan Puskesmas.
d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi di distribusikan oleh admen dan di simpan pada
masing – masing kelompok pelayanan dengan di beri cap “Terkendali”,
Dokumen yang di distribusikan ke masing – masing kelompok pelayanan di
catat dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang berisi informasi tentang
jenis dokumen, nomor dokumen, copy ke- dan distribusi ke-.
e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
1) ADMEN
Warna Map Dokumen : Putih (di satukan perstandar dari instrumen
Akreditasi)
KeranjangDokumen : Hijau
2)UKM
Warna Map Dokumen : Biru (di satukan per standar dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Biru
: Hijau
3). UKP Kuning (di satukan per standar dari instrumen
Warna Map Dokumen : Akreditasi)
Merah mudah
: Kuning (di satukan per
standar dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen
: Kuning
4). Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah di tetapkan oleh ketua tim
Admen
f. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
akreditasi.

C. Pengendalian Rekam Implementasi

 Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus di kendalikan.
Semua dokumen yang diperlukan di kelompokkan dalam satu buku seperti buku
Notulen Pertemuan, buku Komunikasi Internal, buku Monitoring dan Evaluasi
kegiatan, buku untukUmpan Balik, buku akses masyarakat, dan dokumen-dokumen
pendukung lainnya (foto, copy ijazah, sertifikat pelatihan , dan sertifikat kalibrasi).

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, tim mutu dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang di sediakan oleh puskesmas di lakukan dengan berfokus pada
pelanggan.Pelanggan di libatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
1. Puskesmas Watopute berkomitmen mewujudkan masyarakat Watopute sehat melalui
pelayanan kesehatan profesional dan sasaran mutu terukur yang berorientasi pada
pelanggan dengan melakukan peningkatan berkelanjutan dan sesuai ketentuan yang
berlaku dan mentaati peraturan perundangan yang berlaku.
2. Puskesmas Watopute memastikan Kebijakan Mutu :
1) Puskesmas memastikan kebijakan mutu yang telah di tetapkan dan di
gunakan sebagai dasar menetapkan dan meninjau sasaran mutu
2) Sesuai visi dan misi Puskesmas serta mencakup komitmen bersama
3) Di komunikasikan dan di mengerti oleh semua karyawan puskesmas
4) Serta senantiasa ditinjau kesesuaian dalam perkembangan zaman dan
tuntutan masyarakat
3. Sasaran Mutu
Puskesmas Watopute menetapkan sasaran mutu yang terukur dan terpantau pada
seluruh kegiatan yang berkaitan dengan pemenuhan persyaratan pelanggan
meliputi :
1) Pencapaian Program Kegiatan (SPM)
a. Pelayanan Kesehatan Dasar :
1. Cakupan kunjungan Ibu hamil K4 73,3 %
2. Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 56,09 %
3. Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan 70,76 %
4. Cakupan pelayanan nifas 70,76 %
5. Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani 72,8 %
6. Cakupan kunjungan neonatus 72.8 %
7. CakupanDesa/Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100 %
8. Cakupan pelayanan anak balita 90 %
9. Cakupan pemberian MP ASI pada anak usia 6 - 24 100 %
10.Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100 %
11. Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 100 %
12. Cakupan peserta KB aktif 62,2 %
13. Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit 100 %
14. Cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin 100 %.
b. Pelayanan Kesehatan Rujukan :
1. Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin 100%
2. Cakupan pelayanan gawat darurat level 1 yang harus diberikan Sarana
kesehatan (RS) 100%.
c. Penyelidikan Epidemiologi dan Penanggulangan KLB :
1. Cakupan Desa / Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan Penyelidikan
epidemiologi < 24 jam 100%.
d. Promosi Kesehatandan Pemberdayaan Masyarakat
1. Cakupan Desa Siaga Aktif 80%.
e. Pelayanan rawat jalan
1. Loket pendaftaran
a. Waktu pendaftaran pasien baru 5 – 15 menit target 100%
b. Pasien lama 5- 10 menit target 100%
2. Rekam medis
a. Penyediaan rekam medis 5 menit target 100%
b. Kelengkapan pengisian rekam medis target 100%
3. Poli umum
a. Pemberi layanan dokter target 100%
4. Poli gigi
a. Pemberian layanan dokter gigi target 90%
b. Komlikasi pasca pencabutan gigi target < 20%
5. Ruang tindakan (UGD)
a. Kejadian infeksi luka pasca tindakan jahitan luka target < 5%
b. Prosedur tindakan sesuai dengan SOP target 100%
6. Ruang bersalin
a. Penolong persalinan di lakukan oleh bidan target 80%
 b. Penatalaksanaan preklamsi sesuai dengan SOP target 100%
c. Kejadian kematian Ibu dan bayi karena persalinan target 0%

7. Poli KIA/KB
a. Waktu pelayanan ANC terpandu 60 menit target 100%
b. Presestase tindakan KB yang di lakukan oleh bidan target 100%
8. Farmasi (loket obat)
a. Pelayanan non racikan 5 – 8 menit target 100%
b. Pelayanan racikan 5 – 10 menit target 100%
c. Kesalahan pemberian obat terhadap pasien target 0%
9. Ruang gizi
a. Kongseling gizi target 100%
10. Laboratorium
a. Waktu tungu hasil pemeriksaan 20 menit (TB menunggu PKM
rujukan) target 100%
b. Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan target 100%
2) Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan dapat terpenuhi jika kinerja Puskesmas mampu memenuhi
harapan pelanggan. Ukuran kepuasan pelanggan dapat dinilai melalui :
a. Sistem saran dan keluhan melalui kotak saran.
b. Survey Kepuasan Pelanggan.
Kepala Puskesmas memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan
minimal 6 bulan sekali, dan selalu ada pelimpahan wewenang jika berhalangan.

D. Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu di tetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas.Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak
dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Indikator mutu klinis sasaran keselamatan
3. Penanganan KTD,KTC,KPC,KNC
4. Penilaian Perilaku Petugas budaya mutu
5. Alokasi dana PMKP
6. Proses Pelayanan Prioritas
7. Standar SOP
8. Rencana Perbaikan dan Peningkatan
Pengendalian mutu (quality control) dalam manajemen mutu merupakan suatu
sistem kegiatan teknis yang bersifat rutin yang dirancang untuk mengukur dan
menilai mutu produk atau jasa yang di berikan kepada pelanggan. Pengendalian mutu
pada pelayanan kesehatan di perlukan agar produk layanan kesehatan terjaga
kualitasnya sehingga memuaskan masyarakat sebagai pelanggan.Penjaminan mutu
pelayanan kesehatan dapat di selenggarakan melalui berbagai model manajemen
kendali mutu. Salah satu model manajemen yang dapat digunakan adalah model
PDCA (Plan, Do, Check, Action) yang akan menghasilkan pengembangan
berkelanjutan (continuous improvement) atau kaizen mutu pelayanan kesehatan.
Yoseph M. Juran terkenal dengan konsep "Trilogy" mutu dan
mengidentifikasikannya dalam tiga kegiatan:
1. Perencanaan mutu meliputi: siapa pelanggan, apa kebutuhannya, meningkatkan
produk sesuai kebutuhan, dan merencanakan proses untuk suatu produksi,
2. Pengendalian mutu: mengevaluasi kinerja untuk mengidentifikasi perbedaan
antara kinerja aktual dan tujuan,
3. Peningkatan mutu: membentuk infrastruktur dan team untuk melaksanakan
peningkatan mutu.
Setiap kegiatan di jabarkan dalam langkah-Iangkah yang semuanya mengacu pada
upaya peningkatan mutu.
Peluang untuk memecahkan masalah harus di gunakan pada saat yang tepat oleh
mereka yang bertanggung jawab melalui langkah-langkah sebagai berikut:
Langkah 1 : Mengidentifikasi, memilih, dan mendefinisikan masalah. Kenali hal-hal
yang berpotensi menjadi masalah dan kaji situasi dimana staf mungkin
dapat mempebaikinya.Tentukan kriteria untuk memilih masalah yang
paling penting. Definisikan secara operasional masalah yang dipilih,
misalnya,bagaimana staf mengetahui bahwa hal yang di identifikasi
merupakan masalah, bagaimana staf mengetahui bahwa masalah sudah
terpecahkan, dengan cara menentukan kriteria keberhasilan pemecahan
masalah.
Langkah 2 : Pelajari dengan seksama proses yang terjadi dari segala aspek.
Tentukan di mana dan kapan masalah muncul. Pahami proses terjadinya
masalah.
Langkah 3 :Tentukan sebab masalah yang pokok
Tentukan faktor-faktor yang menimbulkan masalah dan keterkaitannya
dengan masalah.Gunakan metode untuk mengetes hipotesis tentang sebab-
sebab yang mungkin menimbulkan masalah tersebut.Kumpulkan data
untuk mengetes hipotesis dan untuk menentukan faktor penyebab yang
paling dominan.
Langkah 4 :Identifikasi semua solusi yang mungkin. Berfikirlah secara kreatif untuk
menangani sebab-sebab masalah yang mungkin dapat diatasi.
Langkah 5 :Pilih solusi yang dapat dilaksanakan.
Analisalah cara-cara pemecahan masalah yang mungkin dilaksanakan,
dikaji dari aspek kriteria keberhasilan memecahkan masalah, biaya yang
diperlukan, kemungkinan solusi dapat dilaksanakannya, atau kriteria
lainnya.
Langkah 6 :Melaksanakan pemecahan masalah yang berkualitas dengan PDCA
Ada empat langkah menuju pelaksanaan solusi yang efektif, yaitu:
a. Merencanakan (PLANN) : Sebelum dilaksanakan solusi, perlu
ditentukan tujuan dan apa kriteria keberhasilan. Pimpinan harus
memutuskan “siapa, apa, dimana, dan bagaimana” solusi akan
dilaksanakan. Pada tahap ini, diperlukan penjelasan tentang berbagai
asumsi, dan dipikirkan tentang kemungkinan adanya penolakan dari
pihak yang dijadikan sasaran. Di sini harus sudah diputuskan tentang
data yang harus dikumpulkan untuk memantau keberhasilan
pelaksanaan solusi masalah.
b. Pelaksanaan (DO) : Melaksanakan solusi sering melibatkan pelatihan,
termasuk proses pengumpulan data/informasi untuk memantau
perubahan yang terjadi, dan mengamati tingkat kemudahan atau
kesulitan pelaksanaan solusi. Amati bagamana solusi tersebut
dilaksanakan. Buat catatan tentang segala sesuatu yang dianggap
menyimpang dari kesepakatan. Setiap masalah atau kesalahan yang
muncul dalamproses ini harus diartikan sebagai kesempatan untuk
membuat perbaikan.
c. Cek (CHECK) : Amati efek pelaksanaan solusi dan simpulkan pelajaran
apa yang diperoleh dari tindakan yang sudah dilakukan.
d. Bertindak (ACTION) : Ambil langkah-langkah praktis sesuai dengan
pelajaran yang diperoleh dari tindakan yang sudah diambil:”Lanjutkan
proses solusi, atau hentikan, atau ulang kembali tindakan dari awal
dengan tujuan melakukan modifikasi”.

Di Puskesmas Watopute kegiatan akreadritasi di mulai dari penyusunan dokumen

berupa Standar Operasional Prosedur (SOP) dan Kebijakan, implemantasi dokumen
sampai dilaksanakan audit internal, tinjauan manajemen dan self assesment untuk
pengendalian mutu pelayanan. Adapun jadwal terlampir :

JADWAL KEGIATAN PUSKESMAS WATOPUTE

 N
KEGIATAN WAKTU KETERANGAN
O
1 Audit Internal I 09 s/d 14 oktober 2017 Di laksanakan selama 5
hari
2 Pembahasan hasil Audit 16 oktober 2017 Tim Audit Internal
Internal
3 RTL dari Audit Internal 16 oktober 2017 Seluruh staf puskesmas
4 Tinjauan Manajemen 17 oktober 2017 Seluruh staf puskesmas

E. Pengendalian Mutu
Kepala Puskesmas :
1. Kepala Puskesmas menetapkan tim Mutu dengan kejelasan tugas dan wewenang
2. Kepala Puskesmas bersama tim Mutu menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja
3. Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan
pelayanan dan upayaPuskesmas, dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

F. Ketua Tim Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang ketua tim Mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, di implementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan sistem manajemen
kinerja dan manajemen pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu,
Penanggung Jawab Upaya, dan Pelaksana di lakukan melalui :
1. Minilok akarya bulanan atau lintas program, yang di laksanakan setiap bulan dengan
mengikut sertakan seluruh staf Puskesmas.
2. Pertemuan tinjauan manajemen (RTM) yang di laksanakan minimal 6 bulan sekali,
dan/atau bila di perlukan.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan
implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu dan kinerja
serta umpan balik masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja Puskesmas.Pembahasan
masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk
masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadwal
 (minimal dua kali dalam setahun) maupun insidental sesuai dengan
kebutuhan.Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi dalam
penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas bersama yang
melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi.Pembahasan tersebut dilakukan
dalam pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuaan telaah manajemen mutu dan
kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian
dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan
melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.

B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :

1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja
5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas.

C. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen
mutu maupun sistem pelayanan,
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu dan
sistem pelayanan efektif.

D. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen

1. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
2. Arahan dari Kepala Puskesmas
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
4. Perubahan hasil audit internal
5. Umpan balik/keluhan pelanggan
 6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil penilaian kinerja
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
9. Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen
mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
10. Rekomendasi perbaikan
11. Penutup

E. Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

1. Penanggung jawab manajemen mutu bersama kepala Puskesmas mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, agenda,
dan siapa saja yang akan diundang
2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
3. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen :
melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi selama pertemuan
berlangsung
4. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik/simpulan kepada
peserta rapat
5. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang di butuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: alat
kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang di butuhkan untuk penyelenggaraan
UKM maupun UKP/pelayanan klinis.
1. Alat kesehatan
 a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan yang
harus di miliki oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan
ketersediaan yang ada di Puskesmas. Analisa kebutuhan alat kesehatan yang di
maksud sebagaimana dalam lampiran IV yang merupakan bagian tidak
terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini.
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan di usulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Muna untuk rencana pengadaan, atau pengadaan sendiri oleh
Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku. Selisih kebutuhan alat kesehatan yang
dimaksud sebagaimana dalam lampiran V yang merupakan bagian tidak
terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini.
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola oleh
Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris dan Kartu Inventaris Barang). Alat
kesehatan yang telah dibeli dan diterima oleh puskesmas sebagaimana dalam
lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku Pedoman
(Manual) Mutu ini
d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan, disertai pelatihan cara
penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SOP pemakaian, SOP
Pemeliharaan, jadwal pemeliharaan).
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis kegiatan
dan besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk penyelanggaraan UKM
maupun UKP/Pelayanan Klinis.Besarnya kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Muna, atau melalui pembelian sendiri dengan anggaran yang ada di
Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.Perencanaan kebutuhan obat dan
perbekalan kesehatan yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran VII yang
merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan
yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis
pendidikan, dan kompetensi). Perencanaan kebutuhan SDM yang dimaksud
sebagaimana dalam lampiran VIII yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada
Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
2. Proses pemenuhan kebutuhan
 Proses rekrutmen tidak bisa dilakukan sendiri oleh Puskesmas, sehingga
dilakukan usulan permohonan kebutuhan tenaga ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Munauntuk pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya menjadi kewenangan
Dinas Kesehatan Kabupaten Muna. Proses pemenuhan yang menjadi kewenangan
Dinas Kesehatan Kabupaten Muna meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan
atau peningkatan kompetensi yang seharusnya.
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi
masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara
fungsional maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti yang
tertuang dalam struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Muna.
4. Pengarahan dan pengendalian petugas
Dilakukan melalui kegiatan monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap
pelaksanaan uraian tugas masing-masing pegawai dalam kegiatan minilokakarya,
dll. Hal ini dilakukan juga dalam rangka meningkatkan koordinasi dan
pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit kerja/pelayanan.

C. Lingkungan Kerja
Puskesmas Watopute menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan puskesmas,
antara lain:

1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung

Puskesmas merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.

2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R

sesuai Prosedur Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5 R ( Ringkas, Rapi,
Resik,Rawat dan Rajin).
Puskesmas Watopute mengadakan tenaga khusus kebersihan, yang telah
diberikan uraian tugas dan jadwal kegiatan yang jelas. Pemantauan pelaksanaan
kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklist, kegiatan yang harus
dimonitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan
melakukan pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan
Puskesmas.
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan kegiatan UKM :
a. Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan
balik masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang
pengembangan/inovasi, dan kebijakan Kota/propinsi
b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung Jawab
UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM Usulan tersebut
sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat puskesmas oleh Tim PTP.
d. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran,
dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas yang
digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan
e. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA bulanan.
Akses UKM :
a) Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA di
sosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat, sasaran melalui pertemuan
 minilokakarya bulanan/lintas program, minilok akarya lintas sektor,
pertemuan lintas sektor tingkat kecamatan, atau melalui media
(brosur/leaflet/papan pengumuman).
b) Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama antara
pelaksana Puskesmas dengan sasaran
c) Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
d) Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui
sms, kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung
setelah pelaksanaan kegiatan.
Pengukuran Kinerja UKM :
a) Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di
Puskesmas, mengacu kepada SPM Kabupatendan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten Muna.
b) Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.
c) Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan
oleh PJ UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan
waktu pelaksanaan minilokakarya bulanan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program
masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis
wilayah (by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan sebelum
dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran kegiatan.Apabila
di mungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera
melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan
mengubah sasaran.Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran maka pelaksana
UKM melakukan tindakan korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan di lakukan oleh pelaksana
UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau kunjungan
koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms,
atau telepon.
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan
pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP
pelaksanaan kegiatan.
- Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai
dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang telah
disusun, dan berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
- Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas
pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
- Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
- Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan
kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.
- Secara sampling dan berkala Penanggung jawab UKM melakukan observasi
pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar tilik, dengan
target CR SOP minimal 70%.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindaklanjut seluruh
kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung jawab
UKM dan pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur
atas seluruh kegiatan masing – masing upaya, baik telusur sistem maupun
telusur dokumen.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan
kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan
kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala
Puskesmas.(terlampir)
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi secara menyeluruh. Manejemen
risiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya risiko yang
bisa terjadi dalam setiap kegiatan.
 Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan lingkup
manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high cost, potensial
problem), kajian risiko/risk assessment (identifikasi risiko, analisis risiko,
evaluasi risiko).Hasil evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak
tindakan perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan
input, proses atau perbaikan output.
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu
ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi
sebenarnya dari hasil proses kegiatan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap sasaran
setiap UKM secara berkala minimal setiap enam bulan sekali.Kepuasan
pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM dari aspek
kepuasan pelanggan.Kuesioner dibagikan kepada pelanggan UKM melalui
pertemuan atau langsung setelah kegiatan usai.Data diolah, dan dianalisis
menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM.Hasil analisis
tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui desinformasi
pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui pemasangan di papan
informasi.
2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun terhadap
prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit pelayanan yang
diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya. Audit internal dilakukan
minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan
diulang kembali untuk jangka waktu enam bulan.Tahapan pelaksanaan
audit internal adalah, penjadwalan, penyusunan instrument, penetapan
petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit, analisis data, dan
pembahasan penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak lanjutaudit internal
menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan Manajemen.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang kegiatan/proses
untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan,
termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat monitoring proses
 diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak tercapainya tujuan,
maka bisa segera dilakukan perbaikan.Perbaikan yang bisa dilakukan
meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran, SOP, dll. Perbaikan
ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga tujuan atau kinerja
yang ditargetkan akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program,
melalui pertemuan mini lokakarya internal/bulanan, dan mini lokakarya
lintas sektor ( 3 bulan sekali) dengan menggunakan indikator kinerja
proses yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan indikator
kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah target
tercapai, dan bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun
sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan
memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas.
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas,
tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat
keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan untuk tahun depan,
melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus : perencanaan,
pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua penyelenggaraan secara
terus menerus.
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu
dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan tahun
sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif
agar kegagalan tidak terulang kembali.
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
 BAB VII
PENUTUP

Dengan pembuatan Pedoman Manual Mutu Puskesmas Watopute ini diharapkan

bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan di berlakukan di Puskesmas
Watopute dapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat. Bahwa Pelayanan yang di
sediakan oleh Puskesmas Watopute di lakukan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan di
libatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.
Seluruh Staf Puskesmas Watopute di harapkan berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya di harapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di Puskesmas
Watopute akan senantiasa dapat terukur, akan selalu di monitoring , sehingga dapat
mengendalikan berjalannya sistem , dapat terpelihara dan akan selalu di sempurnakan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Watopute

Wa Ode Siti Nurida MR, S.SIT

NIP. 196412311993122009