SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara atau berdasarkan putusan Pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah) ;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS , prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik praktis.;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………………………………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000

(...............................................)
 TOBADAK, JANUARI 2019
DITULIS DI ATAS KERTAS KEPADA
BERMATERAI Rp. 6000,- YTH. BAPAK BUPATI MAMUJU TENGAH
DENGAN HURUF BALOK DI
DAN TINTA HITAM TOBADAK

DENGAN HORMAT,
1. YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :
A. NAMA :
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
C. JENIS KELAMIN :
D. AGAMA :
E. PENDIDIKAN/JURUSAN :
F. JABATAN YANG DILAMAR :
G. ALAMAT :
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI MAMUJU TENGAH AGAR DAPAT
DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
MAMUJU TENGAH.
2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
A. SALINAN / FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI PERGURUAN TINGGI YANG DISAHKAN/
DILEGALISIR (STEMPEL BASAH) OLEH REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP
YANG TERBARU
B. BUKTI AKREDITASI YANG DIKELUARKAN OLEH BADAN AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI (BAN
PT) DAN / ATAU PUSDIKNAKES/ LAM-PTKES
C. PAS PHOTO LATAR BELAKANG WARNA MERAH UKURAN 3 X 4 cm DAN 4 X 6 cm MASING-MASING
SEBANYAK 4 (EMPAT) LEMBAR
D. ASLI DAN SALINAN LEGALISIR SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) YANG MASIH BERLAKU
SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP
E. ASLI DAN FOTOCOPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI
RUMAH SAKIT PEMERINTAH SETEMPAT SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP
F. ASLI DAN FOTOCOPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA/NAPZA (NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA ) DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH SETEMPAT
SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP
G. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP), KARTU KELUARGA (KK), IJAZAH SD, SMP DAN SMA YANG
DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP
H. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) BAGI TENAGA KESEHATAN (BIDAN DAN PERAWAT) YANG
TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG
I. SURAT PERNYATAAN KEASLIAN IJAZAH
J. SURAT PERNYATAAN TENTANG :
1. 5 (LIMA) POIN DI TANDA TANGANI DI ATAS MATERAI Rp.6000
2. TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-
KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
(CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH DI TANDA TANGANI DI ATAS
MATERAI Rp. 6000.
3. TIDAK ATAU SEDANG MENJADI ISTERI KEDUA DAN SETERUSNYA
K. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
3. DEMIKIAN PERMOHONAN SAYA DAN ATAS PERKENAAN BAPAK BUPATI MAMUJU TENGAH, SAYA
UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR
Materai

Rp. 6.000
(.....................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan/ Ijazah :
Alamat :
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak menjadi Isteri kedua,
Ketiga dan seterusnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari Pernyataan saya ini tidak benar.

Mamuju Tengah,
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp.6000

(...............................................)

Catatan : Surat Pernyatan ini Khusus bagi wanita yang telah menikah.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :

Formasi jabatan :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia bekerja pada Unit Kerja dalam Lingkup Pemerintah Kabupaten Mamuju Tengah dan
tidak akan pindah wilayah kerja dalam jangka waktu 10 (Sepuluh) tahun sejak diterima Surat
Keputusan Pengangkatan CPNS Kabupaten Mamuju Tengah, dengan dalil dan alasan apapun.
2. Bersedia bekerja pada satuan organisasi sesuai Penetapan dalam Surat Keputusan Pengangkatan
CPNS pada Pemerintah Kabupaten Mamuju Tengah dan Tidak akan pindah dalam jangka waktu
minimal 10 (Sepuluh) Tahun sejak diterimanya Surat Keputusan Pengangkatan CPNS.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh
Pemerintah, apabila saya tidak mentaati Pernyataan ini.

Mamuju Tengah,
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000

(...............................................)
 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN / KEASLIAN IJAZAH DAN STTB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pendidikan Terakhir :

Jurusan :

Nama Universitas :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas kebenaran Ijazah/STTB yang saya pergunakan untuk
Persyaratan Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan Persyaratan dan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung
jawab dan diberikan Sanksi baik secara administrasi maupun pidana.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Mamuju Tengah,
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp.6000

(...............................................)
 ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pas Photo

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2 Nama

3 Kabupaten/ Kota Tempat Lahir

4 Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama / Aliran Kepercayaan

7 Status Perkawinan

8 E-mail

9 Nomor Telepon / Handphone

a Jalan
b.Kelurahan / Desa
10 Alamat
c.Kecamatan
d.Kabupaten / Kota
e.Provinsi
a.Tinggi (cm)
b.Berat Badan (kg)
11 Keterangan Badan c.Rambut
d.Bentuk Muka
e.Warna Kulit
f.Ciri Khas
g.Cacat Tubuh

12 Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

STTB / IJAZAH Gelar

NO Tingkat Nama Sekolah / Akreditasi Tempat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
NO Nama Kursus Nomor Tempat Institusi
/Latihan Tanggal Mulai Tanggal Penyelenggara
Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang Peggajian

NO Instansi Masa Kerja Gaji Surat Keputusan

Pemerintahan Jabatan Pokok
Tanggal Tanggal Nomor Tanggal Pejabat
Mulai Selesai Penandatangan
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Lencana Surat Keputusan Tahun Nama Negara / Instansi

No Penghargaan Perolehan yang memberikan
Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

No NIK NIP NAMA Tempat, Pekerjaan Perusahaan Status Akte Tanggal Status
Tanggal / Posisi /Institusi Perkawinan Nikah/Akte Menikah/Cerai Hidup
Lahir Jabatan Cerai /Meninggal

2. Anak

No NIK NIP NAMA Tempat, Pekerjaan Perusahaan / Status

Tanggal Lahir /Posisi Jabatan Institusi Hidup

3. Orang tua Kandung

No NIK NIP NAMA Tempat, Pekerjaan /Posisi Perusahaan Status

Tanggal Lahir Jabatan / Institusi Hidup
 4. Saudara Kandung

No NIK NIP NAMA Tempat, Pekerjaan/Posisi Perusahaan Status Status

Tanggal Lahir Jabatan /Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua

No NIK NIP NAMA Tempat, Pekerjaan/Posisi Perusahaan Status Status

Tanggal Lahir Jabatan /Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja Pemimpin

No NAMA ORGANISASI JABATAN Tanggal Mulai Tanggal Selesai Tempat Organisasi
ORGANISASI
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
No NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 SURAT KETERANGAN CATATAN
KEPOLISIAN
2 SURAT KETERANGAN SEHAT
3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DI ANGGAP

PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

………………………, ……………………..
Yang Membuat

( ............................................. )

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta
hitam
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiun PNS.