Surat Pernyataan: Materai 10.000

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan


pengadilan yang sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

………….., ….. April 2023


Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

……………………………..
CONTOH SURAT LAMARAN UNTUK FORMASI TENAGA
KEPENDIDIKAN
HARUS DITULIS TANGAN

.............................................. 2023
LAMPIRAN : 1 (SATU RANGKAP)
PERIHAL : PERMOHONAN

KEPADA
YTH. BUPATI LUWU TIMUR
DI –
TEMPAT

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA TANPA GELAR : BAMBANG, S.Pd
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PALOPO, 20 APRIL 1995
PENDIDIKAN/JURUSAN : S.1 / PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA
ALAMAT : JALAN PENDIDIKAN KECAMATAN TOMONI
NOMOR TELEPON : 085234111564
ALAMAT EMAIL : [email protected]
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, DENGAN HARAPAN
DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTA DENGAN PERJANJIAN
KERJA (PPPK) INSTANSI PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR PADA JABATAN
AHLI PERTAMA -GURU BAHASA INDONESIA UNIT KERJA PENEMPATAN SMP
NEGERI 1 KALAENA.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI KAMI SAMPAIKAN BERKAS
LAMARAN DENGAN MENYERTAKAN DOKUMEN PENDUKUNG SEBAGAI BERIKUT :
1. ASLI IJAZAH PERGURUAN TINGGI;
2. ASLI TRANSKRIP NILAI PERGURUAN TINGGI;
3. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH;
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH);
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 5 POIN;
6. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK);
7. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI;
8. ASLI SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA;
DOKUMEN PENDUKUNG SEBAGAIMANA DIMAKSUD PADA POINT 1 S/D 8 TELAH
DIUNGGAH / UPLOAD MELALUI HTTPS://SSCN.BKN.GO.ID
DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai
10.000

...........................

Anda mungkin juga menyukai