Surat persetujuan tindakan radiologi memberikan izin bagi pasien untuk melakukan tindakan radiologi meskipun sedang hamil dan menyatakan bahwa pihak radiologi tidak bertanggung jawab atas apa pun yang terjadi pada kandungan. Pasien menyetujui melakukan tindakan secara sukarela tanpa paksaan.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
294 tayangan1 halaman
Surat persetujuan tindakan radiologi memberikan izin bagi pasien untuk melakukan tindakan radiologi meskipun sedang hamil dan menyatakan bahwa pihak radiologi tidak bertanggung jawab atas apa pun yang terjadi pada kandungan. Pasien menyetujui melakukan tindakan secara sukarela tanpa paksaan.
Surat persetujuan tindakan radiologi memberikan izin bagi pasien untuk melakukan tindakan radiologi meskipun sedang hamil dan menyatakan bahwa pihak radiologi tidak bertanggung jawab atas apa pun yang terjadi pada kandungan. Pasien menyetujui melakukan tindakan secara sukarela tanpa paksaan.
Surat persetujuan tindakan radiologi memberikan izin bagi pasien untuk melakukan tindakan radiologi meskipun sedang hamil dan menyatakan bahwa pihak radiologi tidak bertanggung jawab atas apa pun yang terjadi pada kandungan. Pasien menyetujui melakukan tindakan secara sukarela tanpa paksaan.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN RADIOLOGI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ............................................................................................................. Usia : ............................................................................................................. Hub dengan pasien : ............................................................................................................. Menyatakan bahwa menyetujui tindakan radiologi yang akan dilakukan kepada : Nama : ............................................................................................................. Usia : ............................................................................................................. Pada saat ini saya hamil .......... minggu ( ........... bulan ), segala sesuatu yang disebabkan oleh tindakan radiologi terhadap kandungan saya bukan tanggung jawab pihak radiologi. Dan saya bersedia dilakukan tindakan radiologi ini tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.