Surat Persetujuan Tindakan Radiologi Hamil

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN RADIOLOGI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : .............................................................................................................
Usia : .............................................................................................................
Hub dengan pasien : .............................................................................................................
Menyatakan bahwa menyetujui tindakan radiologi yang akan dilakukan kepada :
Nama : .............................................................................................................
Usia : .............................................................................................................
Pada saat ini saya hamil .......... minggu ( ........... bulan ), segala sesuatu yang disebabkan oleh
tindakan radiologi terhadap kandungan saya bukan tanggung jawab pihak radiologi. Dan
saya bersedia dilakukan tindakan radiologi ini tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Bogor,............................................

(......................................................)

Anda mungkin juga menyukai