RAHASIA

FORM PENILAIAN MASA PROBATION

A. PETUNJUK PENGISIAN
1. Isilah identitas Karyawan dengan lengkap.
2. Silakan membaca dan memahami setiap pernyataan dalam Form Penilaian ini. Pilihlah salah satu jawaban yang paling 
sesuai dengan keadaan diri dengan memberikan tanda centang (√ ) pada :
KS                              = Kurang Sekali/Below Proficiency.
K                                = Kurang/Limited Skills
C                                =  Cukup/Standard skills
B                                =  Baik/advanced skills
SB                              =   Sangat Baik/expert

3. Form Ini terdiri dari 3 aspek penilaian, yakni Self Assesment Yang diisi oleh diri sendiri, Peer Assesment yang akan di isi 
oleh rekan kerja (boleh satu divisi maupun beda divisi) sifatnya dirahasiakan,  dan Leader Assesment yang akan dinilai oleh 
atasan langsung.

4. Karyawan diharapkan menjawab semua pertanyaan yang ada, jangan sampai ada yang terlewati.
5. Sebelum Form ini dikembalikan, periksalah kembali sampai saudara yakin bahwa form penilaian saudara sudah anda jawab 
semua.

6. Form Penilaian ini bersifat rahasia
 KAMUS PENILAIAN KINERJA
NO Dimension Key Action Sample Job Activities
1. Mencoba untuk memahami perubahan  Mampu beradaptasi dalam perubahan 
Adaptability sistem kerja perusahaan. aturan.

Menjaga keefektifan performa kerja  2. Melakukan penyesuaian perilaku terhadap  Mampu beradaptasi dalam perubahan 

dalam perubahan tugas atau  sistem kerja perusahaan atau budaya  prosedur administrasi .
perubahan lingkungan kerja. perusahaan.
1
Menjaga keefektifan ketika bekerja sama 
3. Melakukan perubahan sikap secara positif  dengan orang-orang dari beragam latar 
untuk menyesuaikan diri terhadap sistem  belakang budaya.
kerja diperusahaan.
Beradaptasi secara efektif untuk tugas kerja 
yang sering berubah.

1. Aktif dalam berpartisipasi dalam kegiatan  1. Mempelajari pengoperasian alat, benda, 
Applied Learning pembelajaran yang berkaitan dengan  atau komputer yang berguna untuk 
kelancaran pekerjaan. kelancaran kerja.
Menerapkan keterampilan baru  2. Cepat dalam menyerap pengetahuan,  2. Belajar melakukan suatu proses dengan 
guna memperlancar pekerjaan pemahaman, atau keterampilan baru. berbagai langkah atau urutan pengerjaan.

2 3. Menerapkan Pengetahuan  atau  3. Mengikuti program pelatihan dan 
keterampilan baru dalam memperlancar  mengaplikasikan pengetahuan/ 
pekerjaan. keterampilan baru dalam pekerjaan.

4. Mencari tahu struktur organisasi, aturan, 
budaya, nilain dan prosedur pekerjaan.

1. Mampu menyampaikan pendapat atau 
Communication pertanyaan dengan jelas .
1. Memberikan instruksi atau informasi 
yang jelas kepada rekan Kerja.
Proses pemindahan pengertian 2. Mengkomunikasikan ide dengan jelas 
2. Memahami komunikasi/ intsruksi dari  dan efektif.
dalam bentuk gagasan, informasi orang lain dan meresponnya secara tepat.
dari seseorang ke orang lain.
3 3. Melakukan Penyesuaian dengan lawan 
bicara. 3. Berkomunikasi secara efektif dengan 
individu dari bermacam perbedaan 
budaya.
 dalam bentuk gagasan, informasi
dari seseorang ke orang lain.
3

4. Menyederhanakan informasi yang 
kompleks sehingga dapat dimengerti oleh 
lawan bicara.

1. Membuat targetan dalam rangka 
peningkatan diri guna menghadapi tantangan 
pekerjaan. 1. Mengambil inisiatif untuk mencari 
4 Continous Learning
informasi lebih mengenai sesuatu hal yang 
baru ketika informasi yang didapat sangat 
minim atau tidak tersedia.
Dorongan untuk selalu belajar,  2. Mencari Kesempatan untuk belajar dengan  2.  Membuat upaya khusus untuk 
melihat sebuah tantangan sebagai  mengambil tanggung jawab lebih. meningkatkan skill  dalam meningkatkan 
sarana pembelajaran dan  ketrampilan di bidang teknis.
peningkatan pemahaman.

3. Melakukan evaluasi diri apabila mengalami  3. Aktif mencari kesempatan untuk 
kesalahan. mempelajari hal baru.

4. Mengambil tanggung jawab atau tugas 
dalam rangka meningkatkan kapasitas diri.

1. Membuat skala prioritas Pekerjaan.
5 Planning And Organizing 1. Membuat targetan waktu untuk 
menyelesaikan berbagai macam pekerjaan.
Menentukan langkah untuk diri  2. Melakukan managemen sumber daya yang 
sendiri maupun orang lain guna  ada guna mendukung kelancaran kerja. 2. Menyiapkan strategi untuk 
memastikan tugas terselesaikan  menyelesaikan tugas termasuk (resources, 
dengan efisien. tugas, dan time frames).
3. Membuat jadwal dalam menyelesaikan 
pekerjaan.
3. Membuat skala prioritas dalam berbagai 
macam deadline yang diberikan.
4. Membuat prioritas untuk melayani 
kepuasan pelanggan .

1.  Menunjukkan  sikap  bertanggung  jawab 1. Memberikan gagasan atau ide yang 

Teamwork dalam menyelesaikan pekerjaan secara tim. berguna untuk menyelesaikan tugas 
bersama.

6
 Melakukan pekerjaan dengan  2. Berkontribusi tenaga maupun pikiran guna 2. Melakukan tugas yang diberikan secara 
melibatkan berbagai pihak dengan  kelancaran tugas bersama. bertanggung jawab.
keterampilan yang saling 
6 melengkapi serta berkomitmen 
untuk mencapai target yang sudah  3.  Mampu  berkolaborasi  dengan  berbagai 3. Mengambil peran dalam tim.
disepakati sebelumnya untuk  pihak  guna  terselesaikannya  tugas  yang 
mencapai tujuan bersama secara  diberikan.
efektif dan efisien.
4. Mampu mendengarkan saran atau kritik 
yang diberikan terkait performa dalam tim.

1. Menetapkan standar yang tinggi dalam  1. Mengkritisi performa diri sebagai upaya 
Work Standard peningkatan kapasitas diri.
setiap pekerjaan.
Menetapkan standard yang tinggi  2. Memastikan kualitas pekerjaan yang tinggi. 2. Menetapkan  standard pekerjaan yang 
untuk diri sendiri dan orang lain,  tinggi .
mengambil tanggung jawab untuk 
menyelesaikan kerja. 3. Bertanggung Jawab atas setiap tugas yang  3. Menyelesaikan tugas dengan tepat 
7 diberikan. waktu
4. Menyelesaikan tugas  dengan baik 
meskipun tidak dilihat oleh orang lain.
5. Menjadi rolemodel untuk rekan kerja 
dalam menyelesaikan tugas.
 RAHASIA
FORM PENILAIAN MASA PROBATION

Dengan ini mengajukan Penilaian Masa Probation sebagai berikut
Nama Karyawan  : 
Bagian : 
Jabatan : 
Tanggal Masuk kerja : 

1. DIMENSI KEPEMIMPINAN SELF ASSESMENT PEER ASSESMENT LEADER ASSESMENT

NILAI NILAI NILAI
NO. KOMPETENSI KEY ACTION KS K C B SB KS K C B SB KS K C B SB
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Adaptability 1. Mencoba untuk memahami 
perubahan sistem kerja 
perusahaan.
2. Melakukan penyesuaian perilaku 
terhadap sistem kerja perusahaan 
atau budaya perusahaan.

3. Melakukan perubahan sikap 
secara positif untuk menyesuaikan 
diri terhadap sistem kerja 
diperusahaan.

2 Applied 1. Aktif dalam berpartisipasi dalam 
Learning kegiatan pembelajaran yang 
berkaitan dengan kelancaran 
pekerjaan.

2. Cepat dalam menyerap 
pengetahuan, pemahaman, atau 
keterampilan baru.
 2 Applied
Learning

1. DIMENSI KEPEMIMPINAN SELF ASSESMENT PEER ASSESMENT LEADER ASSESMENT

NILAI NILAI NILAI
NO. KOMPETENSI KEY ACTION KS K C B SB KS K C B SB KS K C B SB
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
3. Menerapkan Pengetahuan  atau 
keterampilan baru dalam 
memperlancar pekerjaan.
3 Communicatio 1. Memberikan instruksi atau 
informasi yang jelas kepada rekan 
Kerja.
2. Mengkomunikasikan ide dengan 
jelas dan efektif.
3. Berkomunikasi secara efektif 
dengan individu dari bermacam 
perbedaan budaya.

4. Menyederhanakan informasi 
yang kompleks sehingga dapat 
dimengerti oleh lawan bicara.

4 Continous 1. Membuat targetan dalam rangka 
Learning peningkatan diri guna menghadapi 
tantangan pekerjaan.

2. Mencari Kesempatan untuk 
belajar dengan mengambil 
tanggung jawab lebih.

3. Melakukan evaluasi diri apabila 
mengalami kesalahan.
5 Planning And 1. Membuat skala prioritas 
Organizing Pekerjaan.
2. Melakukan managemen sumber 
daya yang ada guna mendukung 
kelancaran kerja.
3. Membuat jadwal dalam 
menyelesaikan pekerjaan.
1. DIMENSI KEPEMIMPINAN SELF ASSESMENT PEER ASSESMENT LEADER ASSESMENT
NILAI NILAI NILAI
NO. KOMPETENSI KEY ACTION KS K C B SB KS K C B SB KS K C B SB
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
6 Teamwork 1. Menunjukkan sikap bertanggung 
jawab  dalam  menyelesaikan 
pekerjaan secara tim.

2.  Berkontribusi  tenaga  maupun 

pikiran  guna  kelancaran  tugas 
bersama.
3.  Mampu  berkolaborasi  dengan 
berbagai  pihak  guna 
terselesaikannya  tugas  yang 
diberikan.

7 Work 1. Menetapkan standar yang tinggi 
Standard dalam setiap pekerjaan.

2. Memastikan kualitas pekerjaan 
yang tinggi.
3. Bertanggung Jawab atas setiap 
tugas yang diberikan.

Total
 2. REFLECTION AREA SELF ASSESMENT

Mendekati Selesainya masa probation, saatnya melakukan refleksi 3 bulan kebelakang.  Bukan untuk menghakimi diri sendiri, apalagi menyesali yang 
belum sempat kamu lakukan, tapi  mengapresiasi mengambil pelajaran dari semua yang sudah dilakukan. Selamat mengevaluasi diri sendiri! 

1. Berdasarkan & dimensi kepemimpinan diatas bagian manakah yang menjadi dimensi yang paling menonjol, jelaskan alasannya ?

2. Saya bisa menjadi lebih baik lagi dalam hal ? Sertakan alasan.
3. Dimensi kepemimpinan yang perlu saya tingkatkan ? Dan strategi yang akan diambil ?
 3. REFLECTION AREA PEER ASSESMENT

Mendekati selesainya masa probation,  saatnya melakukan refleksi terhadap rekan kerja.  Bukan untuk menghakimi, tetapi untuk mengapresiasi 
mengambil pelajaran dari semua yang sudah dilakukan. Selamat mengevaluasi diri sendiri! 

1. Berdasarkan & dimensi kepemimpinan diatas bagian manakah yang menjadi dimensi yang paling menonjol, jelaskan alasannya ?

2. Dimensi kepemimpinan yang perlu rekan saya tingkatkan ? Langkah yang sebaiknya diambil.

4. REFLECTION AREA LEADER ASSESMENT

Mendekati selesainya masa probation,  saatnya melakukan refleksi terhadap rekan kerja.  Bukan untuk menghakimi, tetapi untuk mengapresiasi 
mengambil pelajaran dari semua yang sudah dilakukan. Selamat mengevaluasi diri sendiri! 
1. Berdasarkan & dimensi kepemimpinan diatas bagian manakah yang menjadi dimensi yang paling menonjol bagi rekanmu, jelaskan alasannya ?

2. Dimensi kepemimpinan yang perlu bawahan saya tingkatkan ? Langkah yang sebaiknya diambil.
 RAHASIA
FORM PENILAIAN MASA PROBATION

RUMUS PENILAIAN
NO KETERANGAN NILAI - NILAI
1 KS                              = Kurang Sekali/Below Proficiency.
K                                = Kurang/Limited Skills
C                                =  Cukup/Standard skills
B                                =  Baik/advanced skills
SB                              =   Sangat Baik/expert

NO SKALA PENILAIAN PER FORM

SKALA KETERANGAN PERSENTASE
2 01-22 : Kurang Sekali ( KS) 10%
23-44 : Kurang (K) 15%
45-66 : Cukup (c) 20%
67-84 : Baik (B) 25%
85-105 : Sangat Baik (SB) 30%

NO PENILAIAN
3 LEADER ASSESMENT SELF ASSESMENT PEER ASSESMENT Total
Persentase Penilaian Persentase Penilaian Persentase Penilaian

NO KETERANGAN PENILAIAN :
4 SKALA KETERANGAN
70 % keatas Lulus
50-65 % Dipertimbangkan
30-45 % Tidak lulus

STEP  :
1. Karyawan A, sudah melewati masa probation selama 3 bulan. Karyawan diberikan lembar self 
assesment untuk mengetahui kemampuan diri, HRD atau atasan menunjuk salah satu rekan yang dirasa 
mampu memberikan penilaian secara objektif terhadap Karyawan A, rekan yang dipercayakan tadi 
diberi form Peer Assesment, dan Terakhir kepala divisi atau manager area mengisi Form Leader 
Assesment.

2. Setelah melakukan pengisian form, langkah selanjutnya adalah melakukan penialaian setiap form, 
dengan keterangan yang sudah dipaparkan diatas. 
3. Selanjutnya memasukkan persentase yang didapat disetiap form penilaian. Contoh

PENILAIAN
LEADER ASSESMENT SELF ASSESMENT PEER ASSESMENT Total
Persentase Penilaian Persentase Penilaian Persentase Penilaian
 Lembar Assesment Nilai Prosentase
A. Self Assesmen 26 15%
B. peer Assesment 20 10%
C. Leader Assesment 50 20%
45% Tidak Lulus

Maka Hasil penilaian dari karyawan A tersebut tidak lolos