PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

PUSKESMAS PAGUYANGAN
DENGAN
PMI BUMIAYU TENTANG QUICK WINS
Nomor :………………….
Nomor :………………….

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu sembilan belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. drg. H. Rozikin., SH., MM., Kepala Puskesmas Paguyangan yang berkedudukan di Jln. Raya
Paguyangan No 5 dalam hal ini bertindak sebagai Kepala Puskesmas dalam jabatannya
tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. , Direktur PMI Daerah Brebes yang berkedudukan dan berkantor di………….. dalam hal ini
bertindak selaku direktur PMI dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut
sebagai “PIHAK KEDUA”
Bahwa “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara bersama-sama disebut PARA PIHAK”
dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK”
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “
Perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL 1

DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik di PIHAK
PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA
2. Quick Wins adalah kegiatan donor darah dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi PIHAK PERTAMA
3. Donor darah adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama, umur,
jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit, dan terapi yang telah diberikan kepada pasien, dan
tanggal rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA di poli yang sesuai dengan kasus
pasien. Surat rujukan harus ditanda tangani oleh dokter yang memeriksa disertai nama jelas
dari dokter tersebut.
4. Penilaian kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan dan diterima
oleh PARA PIHAK dalam kurun waktu tertentu, dengan tujuan memperbaiki mutu
pelayanan PARA PIHAK.

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari kerjasama ini adalah sebagai dasar pelaksanaan PARA PIHAK dalam pelayanan
donor darah
2. Tujuan dari kerjasama ini adalah untuk menjamin perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan
penerapan manajemen risiko dilaksanakan secara berkesimabungan.

PASAL 3

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup perjanjian ini meliputi Pelayanan donor darah oleh PIHAK PERTAMA sesuai
dengan kewenangan dan kompetensi PIHAK KEDUA

PASAL 4
 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA mempunyai hak :

a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA disertai dengan Surat Rujukan
b. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan pasien dari
PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup
c. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA untuk peserta PRB JKN,
dilengkapi dengan salinan resep obat dan SEP guna pelayanan obat rujuk balik oleh
PIHAK PERTAMA
d. Mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan dari PIHAK KEDUA apabila
pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang sama
e. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK KEDUA
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur di PIHAK
KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk
g. Melakukan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam
kurun waktu tertentu

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di Poli yang sesuai dengan
kondisi pasien
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum merujuk
pasien
d. Merujuk pasien Program Rujuk Balik untuk pertama kalinya ke PIHAK KEDUA
e. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK KEDUA
f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu tertentu

3. PIHAK KEDUA mempunyai hak :

a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
b. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan ke PIHAK PERTAMA apabila
pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang sama di
bulan selanjutnya
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak mampu
menangani
d. Melakukan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA dalam
kurun waktu tertentu

4. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai
dengan wewenang dan kompetensinya
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien telah ditangani
secara paripurna oleh PIHAK KEDUA
c. Khusus peserta PRB, PIHAK KEDUA wajib mengirim surat rujuk balik, kopi resep dan
SEP ke PIHAK PERTAMA
d. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan kepada PIHAK
PERTAMA
e. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang ketersediaan
tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai kondisi pasien yang akan dirujuk
f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu tertentu

PASAL 5

MASA BERLAKU
Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun.dan dapat diperpanjang atas
persetujuan PARA PIHAK.

PASAL 6

KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )

Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah : suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan
atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Keadaan
Memaksa (Force Majeur) tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum,kebakaran dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kerjasama ini.

Dalam hal terjadi Force Majeur, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya
tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkena Force Majeur wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majeur tersebut kepada PIHAK lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh)
hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeur, yang dikuatkan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa tersebut. PIHAK yang terkena
Force Majeur wajib mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban
sebagaimana diatur dalam kerjasama ini segera setelah peristiwa Force Majeur berakhir.

Apabila peristiwa Force Majeur tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
PIHAK yang mengalami Force Majeur akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender,
maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu kerjasama ini.

Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya Force
Majeur bukan merupakan tanggungjawab PIHAK lain.

PASAL 7

ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang
dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 8
Penutup

(1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian oleh
PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannya dalam addendum
(perjanjian tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
(2) Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan terhadap
hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan tertulis dari PARA
PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur RSUD SLEMAN Kepala PPK Puskesmas Minggir

dr. Joko Hastaryo, M.Kes dr. Ellyza Sinaga