Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 19 tayangan

    MOU Rujukan RSB Sby 2022

    Diunggah oleh

    KLINIK BRIMOB JATIM
    Perjanjian kerjasama antara Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim dengan Rumah Sakit Bhayangkara HS Samsoeri Mertosos Surabaya mengatur tentang rujukan pasien dan hak serta kewajiban para pihak. Kedua pihak sepakat bekerjasama dalam pelayanan rujukan bagi pasien penjaminan dan umum, dengan Klinik Pratama merujuk pasien yang tidak bisa ditangani ke Rumah Sakit dan Rumah Sakit memberikan perawatan serta surat ruj

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    MOU Rujukan RSB Sby 2022

    Diunggah oleh

    KLINIK BRIMOB JATIM
    19 tayangan6 halaman
    Perjanjian kerjasama antara Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim dengan Rumah Sakit Bhayangkara HS Samsoeri Mertosos Surabaya mengatur tentang rujukan pasien dan hak serta kewajiban para pihak. Kedua pihak sepakat bekerjasama dalam pelayanan rujukan bagi pasien penjaminan dan umum, dengan Klinik Pratama merujuk pasien yang tidak bisa ditangani ke Rumah Sakit dan Rumah Sakit memberikan perawatan serta surat ruj

    Deskripsi Asli:

    FBSGHBFGS

    Judul Asli

    MOU rujukan rsb sby 2022(1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Perjanjian kerjasama antara Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim dengan Rumah Sakit Bhayangkara HS Samsoeri Mertosos Surabaya mengatur tentang rujukan pasien dan hak serta kewajiban para pihak. Kedua pihak sepakat bekerjasama dalam pelayanan rujukan bagi pasien penjaminan dan umum, dengan Klinik Pratama merujuk pasien yang tidak bisa ditangani ke Rumah Sakit dan Rumah Sakit memberikan perawatan serta surat ruj

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    19 tayangan6 halaman

    MOU Rujukan RSB Sby 2022

    Diunggah oleh

    KLINIK BRIMOB JATIM
    Perjanjian kerjasama antara Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim dengan Rumah Sakit Bhayangkara HS Samsoeri Mertosos Surabaya mengatur tentang rujukan pasien dan hak serta kewajiban para pihak. Kedua pihak sepakat bekerjasama dalam pelayanan rujukan bagi pasien penjaminan dan umum, dengan Klinik Pratama merujuk pasien yang tidak bisa ditangani ke Rumah Sakit dan Rumah Sakit memberikan perawatan serta surat ruj

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 6

    KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

    DAERAH JAWA TIMUR


    SATUAN BRIGADE MOBIL
    KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
    Jl. Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031) 3524525

    PERJANJIAN KERJASAMA
    ANTARA
    KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
    DENGAN
    RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HS SAMSOERI MERTOJOSO
    TENTANG RUJUKAN PASIEN

    NOMOR :
    NOMOR : /VI/KES.9.3/2022

    Pada hari ini Senin, tanggal enam bulan Juni tahun duaribu duapuluh dua, yang
    bertanda tangan di bawah ini :
    1. Nama : dr. NIKEN WULANDARI. A, MM
    Pangkat NIP : Pembina NIP. 197707072003122004
    Jabatan : Kepala Klinik
    Nama instansi : Klinik Pratama Satbrimob Polda Jatim
    Alamat instansi : Jl. Gresik 39 Surabaya
    Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

    2. Nama : dr. SUMARSONO, Sp. RAD., M.M.


    Pangkat NRP : AJUN KOMISARIS BESAR POLISI (AKBP).
    Jabatan : Plt. Karumkit Bhayangkara H.S Samsoeri Mertojoso
    Alamat : Jl. A. Yani No. 116 Surabaya
    Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

    Bahwa “PIHAK PERTAMA “ dan “ PIHAK KEDUA” , secara bersama- sama


    disebut “PARA PIHAK” dan secara sendiri- sendiri disebut “PIHAK”.

    PIHAK PERTAMA “ dan “ PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama


    (selanjutnya disebut “PERJANJIAN”) dengan ketentuan :
    PASAL 1
    DEFINISI DAN PENGERTIAN
    Kecuali apabila ditentukan secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah- istilah ini
    memiliki pengertian- pengertian sebagai berikut :

    1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari “PIHAK PERTAMA kepada


    PIHAK KEDUA” sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana
    , serta kompetensi “PIHAK PERTAMA.
    2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi
    data nama, umur , jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit dan terapi
    yang telah diberikan kepada pasien dan tanggal rujukan kepada PIHAK
    KEDUA di poli yang sesuai dengan kasus pasien. Surat rujukan harus
    ditandatangani oleh Dokter yang memeriksa disertai nama jelas dari doketr
    tersebut.
    3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan
    kesehatan baik di PIHAK PERTAMA ataupun PIHAK KEDUA.
    4. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke
    PIHAK PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien
    yang dirujuk dan mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk
    penanganan selanjutnya.
    5. Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan adalah surat keterangan yang
    dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA,
    yang berisi keterangan bahwa pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA
    masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosis yang sama,
    sehingga pasien tidak harus meminta surat rujukan lagi dari PIHAK
    PERTAMA.
    6. Program Rujuk Balik (PRB) adalah program pelayanan penyakit kronis
    bagi peserta jaminan kesehatan nasional (JKN).
    7. Surat Eijibilitas Peserta (SEP) surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau
    BPJS CENTER yang ada di rumah sakit bagi para peserta JKN yang
    berobat di rumah sakit.
    8. Penilaian Kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah
    diberikan dan diterima dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK dalam
    kurun waktu tertentu dengan tujuan memperbaiki mutu pelayanan PARA
    PIHAK.

    PASAL 2
    MAKSUD DAN TUJUAN
    PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan rujukan bagi
    para pasien penjaminan maupun pasien umum.

    PASAL 3
    RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
    Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian pelayanan kesehatan tingkat
    lanjut bagi pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan
    kewenangan dan kompetensi PIHAK KEDUA.

    PASAL 4
    HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
    I. HAK PIHAK PERTAMA :
    a. Menunjuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK
    PERTAMA ke PIHAK KEDUA disertai dengan surat rujukan.
    b. Mendapatkan surat rujukan balik dari PIHAK KEDUA apabila
    penanganan pasien pasien dari PIHAK KEDUA dirasa sudah cukup
    c. Mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK KEDUA untuk peserta
    PRB JKN, dilengkapi dengan salinan resep obat dan SEP guna
    pelayanan obat rujuk balik oleh PIHAK PERTAMA.
    d. Mendapatkan surat keterangan masih dalam perawatan oleh PIHAK
    KEDUA apabila pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK
    KEDUA untuk diagnosa yang sama.
    e. Mendapatkan informasi jenis- jenis layanan dan jadwal pelayanan
    dari PIHAK KEDUA.

    II. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA


    a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di poli
    yang sesuai dengan kondisi pasien.
    b. Merujuk pasien dengan program rujuk balik untuk pertama kalinya
    ke PIHAK KEDUA.
    c. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan rujuk balik dari
    PIHAK KEDUA.
    III. HAK PIHAK KEDUA :
    a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
    b. Memberikan surat keterangan masih dalam perawatan ke PIHAK
    PERTAMA , apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK
    KEDUA untuk mendiagnosa yang sama di bulan selanjutnya.
    c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK
    KEDUA tidak mampu menangani.

    IV. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA :


    a. Merawat dengan sebaik- baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK
    PERTAMA sesuai dengan wewenang dan kompetensinya.
    b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien
    telah ditangani secara paripurna oleh PIHAK KEDUA.
    c. Khusus peserta PRB, PIHAK KEDUA wajib mengirim surat rujuk
    balik, copy resep dan S.E.P ke PIHAK PERTAMA.
    d. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang
    ketersediaan tempat tidur di pihak kedua sesuai kondisi pasien yang
    akan dirujuk.

    PASAL 5
    MASA BERLAKU
    Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berlaku selama 1 (satu)
    tahun dan akan ditinjau kembali apabila ada ketidaksesuaian.

    PASAL 6
    KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
    Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah suatau keadaan yang
    terjadi di luar kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan
    PIHAK yang mengalami tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
    pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Keadaan memaksa (Force
    Majuere) tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang
    (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara,
    pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh
    secara langsung terhadap pelaksanaan kerjasana ini.

    Dalam hal terjadi Force Majuere, maka PIHAK yang terhalang untuk
    melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang
    terkena Force Majuerewajib memberitahukan adanyan peristiwa Force Majuere
    kepada PIHAK lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
    terjadinya peristiwa Force Majuer, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari
    pejabat yang berwenang yang menerangkan adanyan peristiwa tersebut. PIHAK
    yang terkena Force Majuere wajib mengupayakan sebaik- baiknya untuk tetap
    melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam kerjasama ini, segera
    setelah peristiwa Force Majuere berakhir.

    Apabila peristiwa Force Majuere tersebut berlangsung terus hingga


    melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majuere akan melebihi
    jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk
    meninjau kembali jangka waktu kerjasama ini.

    Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai
    akibat terjadinya Force Majuere bukan merupakan tanggungjawab PIHAK lain.

    PASAL 7
    ADDENDUM
    APABILA DALAM pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK
    merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat
    dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam ADDENDUM
    perjanjian kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
    perjanjian ini.

    PASAL 8
    PENUTUP
    1. Hal- hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur
    kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian
    mencantumkannya dalam addendum (perjanjian tambahan) yang merupakan
    satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
    2. Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau
    keseluruhan terhadap hal- hal yang diatur dalam perjanjian ini, hanya dilakukan
    atas persetujuan tertulis PARA PIHAK.
    3. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai
    kekuatan hukum yang sama.

    PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


    KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEPALA KLINIK PRATAMA
    HS SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA SATBRIMOB POLDA JATIM

    dr. SUMARSONO, Sp. RAD., M. M. dr. NIKEN WULANDARI. A, MM


    AKBP NRP. 72010472 NIP. 197707072003122004

    Anda mungkin juga menyukai