PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANYUANYAR
Jl. …………… No.259 Telp…… BANYUANYAR
email:[email protected]
65391
PROBOLINGGO

FORM 1
IDENTIFIKASI DAN ANALISA RISIKO TERHADAP LINGKUNGAN DAN RENCANA PENCEGAHANNYA
PUSKESMAS BANYUANYAR KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2016

Unit : Laboratorium
Bulan : Januari 2016
Halaman :
No. Kegiatan Identifikasi Resiko Analisa Rencana Pencegahan
1. Identifikasi sampel Lab. Terjadinya pertukaran sampel Lab Identifikasi sampel Lab yang Petugas Pengirim sampel lab harus menulis
kurang lengkap akan berakibat Identitas pasien di Lembar pengiriman
tertukarnya sampel lab. pemeriksaan lab.dengan lengkap.
Petugasharus selalu memperhatikan dan
melaksanakan SOP dengan tepat.

2. Penyerahan hasil Salah menyerahkan hasil lab pada Kesalahan dalam penulisan 1. Selalu melakukan pengecekan ulang pada
laboratorium pasien Identitas pasien bisa identitas pasiendi laboratorium.
mengakibatkan salah penyerahan 2. Apabila terjadi kesalahan, petugas harus
 hasil lab. mendokumentasi.

3. Pengambilan Sampel 1. Petugas tertusuk Jarum 1. Kesalahan dalam tehnik 1. Menggunakan tehnik yang benar sesuai
pengambilan sampel bisa SOP dalam pengambilan sampel darah.
mengakibatkan petugas tertusuk
jarum.

2. Petugas tertular TB 2. Tidak Menggunakan APD yg 2. Menggunakan Masker pada saat

benar bisa mengakibatkan pengambilan sampel dahak pada
penularan penyakit TB penderita TB dengan memperhatikan SOP
dalam pelaksanaannya

PelaksanaUnit Laboratorium Ketua Manajemen Risiko

_______________ ______________
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANYUANYAR
Jl. Brigjen Abdul MananWijaya No.259 Telp.0341 524046 BANYUANYAR
email:[email protected]
65391
PROBOLINGGO

FORM 2
LAPORAN TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO
PUSKESMAS BANYUANYAR KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2016

Unit : Laboratorium
Bulan : Januari
Halaman :
No. Kegiatan Sasaran Penanggung Pelaksana Waktu Indikator Kendala
Jawab Keberhasilan
1. Dalam penulisan identitas di Petugas PJ Seluruh Setiap Berkurangnya 1. Identitas formulir
sampel lab.harus benar-benar laboratorium laboratorium petugas kegiatan kesalahan dalam rujukan lab tidak di
Lengkap, Jadi petugas harus laboratorium penulisan sampel tulis dengan lengkap.
menggunakan SOP dalam dan tertukarnya 2. Banyaknya pasien dan
melaksanakannya. sampel. Faktor kelelahan
Petugas.

2. Selalu melakukan pengecekan Petugas PJ Seluruh Setiap Berkurangnya 1. Faktor kelelahan

 ulang pada identitas pasien Laboratorium laboratorium petugas kegiatan kesalahan petugas.
sebelum menyerahkan hasil laboratorium penyerahan hasil 2. Banyaknya pasien.
laboratorium. Apabila terjadi laboratorium
kesalahan petugas harus
mendokumentasikan

3. Dalam Pengambilan Sampel Petugas PJ Seluruh Setiap Berkurangnya angka 1.Tehnik pada saat
Lab harus menggunakan Laboratorium Laboratorium petugas kegiatan kejadian tertusuk Pengambilan
Tehnik yang benar, Jadi laboratorium jarum serta Sampel darah.
Petugas harus selalu tertularnya penyakit 2.APD pada saat
memperhatikan SOP dalam TB pada petugas Pada saat
melaksanakannya. pada saat Pengambilan
pengambilan sampel Sampel dahak.

PelaksanaUnit Laboratorium Ketua Manajemen Risiko

_______________ ______________
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANYUANYAR
Jl. Brigjen Abdul MananWijaya No.259 Telp.0341 524046 BANYUANYAR
email:[email protected]
65391
PROBOLINGGO

FORM 3
EVALUASI TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO
PUSKESMAS BANYUANYAR KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2016

Unit : Laboratorium
Bulan : April
Halaman :
No. Permasalahan Hasil Alternatif Pemecahan Uraian Pelaksana Waktu Indikator Keberhasilan
Monev Kegiatan
1. 1.Pada Formulir Rujukan 1. Selalu melakukan pengecekan Petugas Seluruh Setiap Angka kejadian kesalahan dari
Lab identitas pasien tidak pada formulir rujukan pasien lab laboratorium petugas kegiatan 100 penulisan sampel terjadi 1
di tulis dengan lengkap. untuk melihat lengkap tidaknya laboratorium kesalahan, lalu dari dari 500
penulisan identitas pasien penulisan terjadi 1 kesalahan
dan terus akan ditingkatkan.
 2.Faktor Kelelahan petugas 2. Berkoordinasi dengan unit lain
dn banyaknya jumlah agar melakukan penulisan
pasien. identitas pasien dengan lengkap
di formulir rujukan lab.

2. Faktor kelelahan petugas. Selalu melakukan pengecekan Petugas Seluruh Setiap Angka kesalahan penyerahan
Banyaknya jumlah pasien ulang sebelum melakukan laboratorium petugas kegiatan dari 100 penyerahan terjadi 1
penyerahan hasil laboratorium. laboratorium kesalahan dan selanjutnya
Apabila terjadi kesalahan petugas meningkat dari 500
harus mendokumentasikan penyerahan terjadi 1
kesalahan, dan meningkat
terus.

3. 1. Tehnik pada saat 1. Pada saat pengambilan darah Petugas Seluruh Setiap Angka kesalahan petugas
pengambilan sampel menggunakan tehnik one hand Laboratorium petugas kegiatan tertusuk jarum suntik dari
darah. utk menghindari tertusuknya laboratorium 10 tindakan terjadi 1
jarum pada petugas kesalahan dan selanjutnya
meningkat dari 50 tindakan
terjadi 1 kesalahan, dan
meningkat terus.

2. Penggunaan APD pada 2. Pada saat penggambilan sampel

saat pegambilan sampel dahak memerlukan penggunaan
dahak. APD berupa masker pada
petugas.

Manajemen Resiko
PelaksanaUnit Laboratorium Ketua Manajemen Risiko

_______________ ______________