ASUHAN KEPRAWATAN PADA Ny.

S DENGAN KASUS DIABETES MEILITUS

DIRUANG SAAD IBNU ABI WAQQASH RSI SUNAN KUDUS

IDENTITAS PEMBUAT KASUS

Nama Mahasiswa : ABDUR ROZAQ
Nim :
Hari/Tanggal : Rabu, 11 Oktober 2017
Tempat Praktek : Saad Ibnu Abi Waqqash

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Z
Umur : 43 Th
Jenis kelamin : wanita
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Rahtawu 5/3 Gebog Kudus
Tanggal Masuk RS : 02 0kto 2017
No. RM : 279614
Diagnosa Medis : DM
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 53 Th
Jenis kelamin : Pria
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swata
Alamat : Rahtawu 5/3 Gebog Kudus
Hubungan dengan pasien : Suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak dan lemas

b. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga klien mengatakan pada tgl 02 Okrober 2017 pasien lemas, sesak nafas , sulit makan.
Sehingga pasien dibawa ke IGD RSI Kudus untuk mendapatkan pertolongan. Pasien tiba di
ruang IGD pada pukul 20.20 WIB pasien di periksa tanda vital dan didapatkan hasil sebagai
berikut : HR : 109x/min, RR : 20x/min, BP : 110/60 mmHg, t : 38o C, SpO2 : 82 %, BB : 50 kg
dan GDS : 336 mg/dl. GCS : 11 Apatis (E:3, V:3, M:5 ) Di IGD pasien mendapatkan terapi
pemasangan infus NACL 20 tpm, ceftriaxone 2x1 gr. Sotatik 3x1/2 Amp, Humulin 10 Unit.
Kemudian pasien dibawa ke ruangan untuk mendapatkan perawatan lebih itensiv.

c. Riwayat penyakit terdahulu

Klien mengatakan mempunyai riwayat gula darah yang tinggi. Pasien sebelumnya sering
keluar masuk rumah sakit. Terakhir menjalani perawatan di RS yaitu 2 bulan yang lalu.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
diderita pasien

e. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan, benda maupun obat.

f. Genogram

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Primary Survey
1) A (Airway)
Terdapat selang NGT, sekret (-), Sesak (+)
2) B (Breathing)
Pola cepat
RR = 28 x/ menit, Irama irreguler
SPO2 : 97%
3) C (Circulation)
BP : 107/65 mmHg
N : 87 x/menit
RR : 28 x/ menit, Irama irreguler
S : 38,2° C
GDS : 365 mg/dl
4) D ( Disability )
Tingkat Kesadaran GCS : 8 Somnolen (E:2, V:2, M:4 )
Gerak tubuh terbatas, pasien lemas

b. Secondary Survey
1) Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : pasien tampak lemas, sesak nafas.
Tingkat Kesadaran GCS : 10 Somnolen (E:2, V:4, M:4 )
Tanda vital : HR : 108x/min, RR : 24x/min, BP : 115/70 mmHg, t : 38o C, SpO2 : 95 %, S :
37,2OC
Head to toe :
a. Kepala : Bentuk Mesochepal, rambut hitam sedikit beruban, berminyak, kotor, tidak
ada benjolan ataupun luka.
 b. Wajah : Pucat, SImetris
c. Hidung : terpasang NGT, Terpasang NRM 8lpm.
d. Mulut : bibir kering, pecah-pecah, ada bau mulut, gigi kotor, lidah kotor.
e. Leher : -
f. Dada : thorak (paru-paru)
I : simetris, tidak ada benjolan, terlihat ekspansi dada, ada retraksi dada.
P : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan.
P : sonor diseluruh lapang paru.
A : terdengar suara ronkhi di lobus 2 dan 3, pernafasan irreguler.
Jantung :
I : simetris, terdapat benjolan,
P : iktus cordis terlihat di Intercosta 4-5 lineamidclavikula sinistra
P : redup
A : terdengar bunyi S1 dan S2, tidak ada bunyi tambahan.
Abdomen :
I : Perut datar, tidak ada lesi ataupun benjolan.
A : terdengar bising peristaltic usus 16x/menit
P : tidak terdapat ada nyeri tekan disemua kuadran
P : timpani desmua lapang abdomen, tidak ada pembesaran hepar.
g. Genetalia : terpasang DC, warna urin kuning, bau khas urin.
h. Ekstremitas : akral dingin, udem (-).
2) Pola fungsional
a. Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : Pasien bernafas normal dengan RR 22 X/Menit irama reguler.
Setelah sakit : Pasien mengalami sesak dan terpasang NRM : 8 lpm, RR : 28 X/Menit
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien makan 3 x/hari, dengan menu seimbang. Dan minum sebnayak 1200 cc
Setelah sakit : nafsu makan menurun, pasien tidak mau makan dan mulut terkunci, terpasang
NGT, diit saring.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : BAB : 1 x/hari, BAK: 5 x/hari
Setelah sakit : terpasang DC pasien BAB di pampers.
d. Pola Aktifitas
Sebelum sakit : pasien melakukan aktifitas ringan sendiri, tetapi membutuhkan bantuan saat
mau berpindah tempat.
Setelah sakit : semua aktifitas dibantu.
e. Pola istirahat
Sebelum sakit : pasien beristirahatn tidur selama 7 jam pada malam hari dan 3 jam pada siang
hari,
Setelah sakit : pasien bedrest, terlihat kurang nyenyak karena sering terbangun, tidur malam
hanya 5 jam dan 1 jam pada siang hari.
f. Pola berpakaian
Sebelum sakit : sehari hari pasien dibantu oleh pembantu untuk berganti pakaian.
Setelah sakit : sehari hari pasien dibantu oleh perawat untuk berganti pakaian.
g. Personal hygien
Sebelum sakit : sehari hari pasien di bantu dalam membersihkan badan.
Setelah sakit : selama masa perawtaan pasien di sibin pada pagi hari menggunakan air hangat.
h. Pola rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : pasien nyaman dan tenang saat berada dirumah,
Setelah sakit : pasien merasakan kurang nyaman selama perawtaan dirumah sakit.
i. Pola keyakinan dan nilai
Sebelum sakit : pasien mampu melaksanakan ibadah solat 5 waktu.
Setelah sakit : pasien tidak mampu melakuakn ibadah karena bedrest di tempat tidur.

3) IMT
 Antopometri IMT BB : 60 ,TB : 160
IMT : 60/(160/100)2 : 60 / 2,56 = 23,4 (normal)
 Biochemical : HB : 10, 8 g/dl (14.9-23.7)
 Clinical : rambut kotor berminyak, mukosa kering.
 Diatery : cair
 4) Balance Cairan
Intake :
Nacl : 500 cc
Injeksi : 112 cc
Sp. Meylon : 100 cc
Susu : 600 cc
∑ : 1312 cc
Output
Urin : 400 cc
IWL : 15 X BB / 24
: 15 X 60 X 7 / 24
: 262,5 cc
∑ : 662,5 cc
Balance cairan = intake - outake
= 1312 cc - 662,5 cc
= + 649,5 ( Kelebihan volume cairan )

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Thorax ( 07-10-2017)
Cor : Bentuk dan letak normal, Tak Membesar
Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal, tidak tampak bercak infiltrat di basal
paru kanan diafragma sinus normal.
Kesan : Cor Normal

2. Laboratorium ( 07-10-2017)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hematologi
Hb 7,8 g/Dl 12,0 -15,0
Eritrosit 2,47 Jt/ul 4,0 – 5,1
Hematokrit 26,6 % 36 – 47
Trombosit 286 103/ul 150 – 400
Leukosit 32,0 103/ul 4,0 - 12,0
Netrofil 84,4 % 50 -70
Limfosit 8,3 % 25 – 40
Monosit 5,8 % 2-8
Eosinofil 0,0 % 2–4
Basofil 0,3 % 0–1
MCH 23,0 Pg 27,0 – 31,0
MCHC 34,4 g/dl 33,0 – 37,0
MCV 66,9 fL 79,0 – 99,0
RDW 12,8 % 10,0 – 15,0
MPV 9,4 fL 6,5 – 11,0
PDW 10,0 fL 10,0 – 18,0
Kimia Klinik
Ureum 33,5 Mg/dL 19 – 44
Creatinin 1,1 Mg/dL 0,6 – 1,3
SGOT 13 U/L 0 – 50
SGPT 7 U/L 0 - 50
Sero Imunologi
 BbsAG Negatif Negatif
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif
Anti HCV Negatif Negatif
HbAIC 6,3 % 4,0 – 6,5
DM terkontrol Baik : < 7%
DM Terkontrol sedang : 7,0 – 8,0%
DM tidak Terkontrol : > 8%
3. GDS
07-10-2017 Hasil GDS : 348 mg/dl

E. TERAPI
Injeksi :
 Ranitidin 2 x1
 OMZ 2x1
 Ceftrie 1x1
 Lantus 0. 0. 0. 10
Oral:
 Cipro 2x1 Tab
Infus NaCl 20 Tpm
Oksigenasi 4 lpm NRM

ANALISA DATA
Nama : Ny. Z No RM : 279614
Umur : 43 tahun Diagnose medis : DM
Ruang dirawat : Saad Ibnu Abi Waqqash Alamat : Rahtawu 5/3 Gebog Kudus

NO DATA FOCUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : - Kompensasi peningkatan ventilasi Pola nafas tidak
DO : alveoli efektif
RR : 28x/min,
Pola nafas pasien cepat dalam
Irama irreguler
GDS : 248 mg/dl
2 DS : - Deurisis osmotik dari Kelebihan volume
DO : hiperglikemia cairan dan elektolit
Turgor kulit buruk/kering.
Bibir kering
Akral dingin.
BP : 149/80 mmHg
N : 93 x/menit
RR : 27 x/menit
GDS : 248 mg/dl
Hb : 10,8 g/dl (12,0-15,0)
Kalium : 3,5 mmol/l (3,6-5,6)
Hematokrit 26,2% (36,0-47,0)
Balance cairan = intake - outake
= 1312 cc - 662,5 cc
= + 649,5
( Kelebihan volume cairan )
 3 DS: - Peningkatan laju metabolisme Gangguan
DO : T:38.20C tubuh termoregulasi :
Turgor kulit buruk/kering. Hipertermi
Bibir kering
Akral dingin

PERIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Kompensasi peningkatan ventilasi alveoli
2. Kelebihan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan deurisis osmotik dari hiperglikemia
3. Nyeri b.d ulkus dm
4.
 NURSING CARE PLAN ( NCP )
Nama : Ny. Z No RM : 279614
Umur : 43 tahun Diagnose medis : DM
Ruang dirawat : Saad Ibnu Abi Waqqash Alamat : Rahtawu 5/3 Gebog Kudus

Tgl. No. Diagnosa NOC Intervention Ttd

Jam NIC Activuty Nama
Rabu, 11- Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 Respiratory 1. Kaji pola nafas tiap hari
10-2017 efektif jam maka sesak nafas berkurang dan pola nafas lebih Status 2. Kaji kemungkinan adanya secret
09.00 berhubungan efektif. yang mungkin timbul
dengan kriteria hasil: 3. Berikan bantuan oksigen
Kompensasi - Pola nafas pasien kembali teratur.
peningkatan - Respirasi rate pasien kembali normal.
ventilasi alveoli - Pasien mudah untuk bernafas.

Rabu, 11- Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 Fluid 1. Kaji riwayat pengeluaran berlebih :
10-2017 cairan dan jam diharapkan cairan pasien stabil dengan Management poliuri, muntah, diare
09.00 elektrolit kriteria hasil : 2. Pantau tanda vital tiap jam
berhubungan - TTV dalam batas normal 3. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler,
dengan deurisis - Turgor kulit baik turgor kulit dan membrana mukosa
osmotik dari - Keseimbangan urin output 4. Pantau balance cairan setiap 7 jam
hiperglikemia 5. Pantau GDS setiap 1 jam
6. Kolaborasi medis
Rabu,11- Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×7 Thermoregulation 1. Monitor suhu
10-2017 termoregulasi : jam, integritas jaringan klien membaik, dengan 2. Berikan kompres
09.00 Hipertermi kriteria hasil: 3. Monitor TTV
4. Kolaborasi medis:
berhubungan - Suhu tubuh dalam rentang normal
Paracetamol 1x100ml
dengan - Nadi dan RR dalam rentang normal
Peningkatan laju
metabolisme tubuh
 IMPLEMETASI
Nama : Ny. Z No RM : 279614
Umur : 43 tahun Diagnose medis : DM
Ruang dirawat : Saad Ibnu Abi Waqqash Alamat : Rahtawu 5/3 Gebog Kudus

TGL JAM NO.DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

11-11-2017 09.15 1 Mengkaji pola nafas DS : -

DO :
 RR : 32x/min
 Irama irreguler
 Nafas cepat dalam

09.20 1 Mengkaji adanya secret yang mungkin timbul DS : -

DO : terdapat bunyi vesikuler, tidak ada secret.

09.30 1 Berikan bantuan oksigen DS : -

DO : oksigen NRM 8 liter/min

09.35 2 Memberikan Kolaborari medis: DS : -

 OMZ 2x1 DO : terapi diberikan, tidak ada syok maupun
 Piracetam 12mg 1x1 alergi.
 Ranitidin 1x1 amp

09.45 2 Mengecek GDS DS : -.

DO :
 GDS : 345 mgdl
10.00 1,2 Memantau tanda vital DS :-
DO :
 BP : 162/85 mmHg
 RR : 32 x/min
 HR : 135 x/min
 SpO2 : 97 %
10.05 3 Memonitor suhu DS:-
DO:
T: 39,3 0C

10.20 2 Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrane DO : -
mukosa DO :
 Nadi kuat
 CRT : 2 dtk
 Turgor kulit buruk
 Bibir kering dan pecah-pecah
10.25 1,2,3 Memantau tanda vital DS : -
DO :
 BP : 155/85 mmHg
 RR : 32 x/min
 HR : 130 x/min

10.30 3 Memberikan kompres DS: -

DO: T 39oC, pasien nampak diberi handuk
yang berada di dahi pasien.

12.05 2 Memantau tanda vital DS :-

DO :
• BP : 145/80 mmHg
• RR : 30 x/min
• HR : 132 x/min
• T : 37,3 Oc
12.10 1,2,3 Memberikan kolaborasi medis DS : -
 Paracetamol 100 ml DO : Obat masuk melalui IV line. Tidak ada
tanda syok mauoun alergi obat.

13.00 2 Mengecek GDS DS :-

DO : GDS: 324mg/dl

13.05 1,2,3 Memantau tanda vital DS :-

DO :
• BP : 125/70 mmHg
• RR : 26 x/min
• HR : 102 x/min
• T : 37,2 Oc

14.00 1,2,3 Memantau tanda vital DS :-

DO :
• BP : 128/80 mmHg
• RR : 24 x/min
• HR : 108 x/min
• T : 36,8 Oc

14.05 2 1. Menghitung balance cairan Intake :

Nacl : 500 cc
Injeksi : 112 cc
Sp. Meylon : 100 cc
Susu : 600 cc
∑ : 1312 cc
Output
Urin : 400 cc
IWL : 15 X BB / 24
: 15 X 60 X 7 / 24
: 262,5 cc
∑ : 662,5 cc
 Balance cairan = intake - outake
= 1312 cc - 662,5 cc
= + 649,5 ( Kelebihan volume cairan )

TGL JAM NO.DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

11-10-2017 07.00 1,2,3 Memantau Tanda Vital DS : -

DO :
 BP : 155/85 mmHg
 RR : 32 x/min
 HR : 130 x/min
 S : 37,4 0C

07.08 1,2,3 Mengkaji kesadaran pasien DS : -

DO : Pasien sudah sadar, teapi masih ada
keterbatasan gerak. Nilai gcs nya 12,
(E:3, V:6, M:3 )
07.05 1 Mengaji pola nafas DS : -
DO :
 RR : 25x/min
 Irama irreguler
 Nafas cepat dalam

07.10 1 Memberikan bantuan oksigen DS : -

DO : oksigen NRM 8 l/min

07.30 2 Mengkolab. medis: DS : klien mengatakan bersedia diberikan

 Arixtra 1x1 terapi
 OMZ 2x1 DO : terapi diberikan, tidak ada syok maupun
 Paracetamol 1 x 1 alergi.
 Ranitidin 2 x1

08.00 1,2,3 Memantau Tanda Vital DS : -

DO :
 BP : 134/85 mmHg
  RR : 26 x/min
 HR : 120 x/min
 SpO2 : 98%
 S : 37,1 0C

09.00 1,2,3 Memantau tanda vital DS : mngatakan lemas

DO :
 BP : 138/76 mmHg
 RR : 25 x/min
 HR : 84 x/min

09.05 1,2 Memantau GDS DS : Klien bersedia dilakukan tindakan.

DO :
 GDS : 165 mgdl

09.10 2 Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrana DO : Klien mengatakan bersedia untuk
mukosa dilakukan tindakan
DO :
 Nadi kuat
 CRT : 2dtk
 Turgor kulit buruk
 Bibir kering dan pecah-pecah
10.05 1,2,3 Memantau tanda vital DS :-
DO : keadaan umum klien lemah.
 BP : 150/78 mmHg
 RR : 27 x/min
 HR : 84 x/min

11.05 1,2,3 Memantau tanda vital DS :-

DO : keadaan umum klien lemah
 BP : 149/74 mmHg
 RR : 24 x/min
 HR : 78 x/min
12.00 2 Memantau GDS DS : Klien bersedia dilakukan tindakan.
DO :
 GDS : 290 mg/dl
12.05 1,2,3 Memantau tanda vital DS :-
 DO : keadaan umum klien lemah, BP :
144/79 mmHg
 RR : 26 x/min
 HR : 85 x/min

13.05 1,2,3 Memantau tanda vital DS :-

DO : keadaan umum klien lemah,
 BP : 157/82 mmHg
 RR : 24 x/min
 HR : 82x/min
 SpO2 : 98%
14.05 1,2,3 Memantau tanda vital DS :-
DO : keadaan umum klien lemah,
 BP : 146/78 mmHg
 RR : 22 x/min
 HR : 84x/min

14.10 2 Menghitung balance cairan Intake :

Nacl : 500 cc
Injeksi : 112 cc
Susu : 600 cc
∑ : 1212 cc
Output
Urin : 400 cc
IWL : 15 X BB / 24
: 15 X 60 X 7 / 24
: 262,5 cc
∑ : 662,5 cc
Balance cairan = intake - outake
= 1312 cc - 662,5 cc
 = + 950,5 ( Kelebihan volume cairan )

Tgl Jam No.DX Implementasi Respon Sign

4-11-2017 07.15 1 Mengaji pola nafas tiap hari DS : klien mengatakan nafasnya masih terasa
sesak
DO :
 RR : 20x/min
 Irama reguler
 Nafas cepat dalam

07.20 1 Memberikan bantuan oksigen DS : Klien mengucapkan terimakasih

DO : oksigen binasal 3 l/min

08.35 2 Memberikan Kolaborari medis: DS : -

 OMZ 2x1 DO : terapi diberikan, tidak ada syok maupun
 Ranitidin 1x1 amp alergi.

09.00 2 Memantau tanda vital DS :-

DO : klien tampak lemah, kesadaran
 BP : 149/79 mmHg composmentis E4,M6,V5 (15)
 RR : 26 x/min
 HR : 84 x/min

08.10 2 Memantau GDS DS : Klien bersedia dilakukan tindakan.

DO :
 GDS : 375 mgdl
08.20 2 Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrana DO : Klien mengatakan bersedia untuk
mukosa dilakukan tindakan
DO :
 Nadi kuat
 CRT : 2dtk
 Turgor kulit buruk
 Bibir kering dan pecah-pecah
09.05 2 Memantau tanda vital DS :-
 BP : 150/78 mmHg DO : klien tampak lemah, kesadaran
 RR : 24 x/min composmentis E4,M6,V5
 HR : 85 x/min

14.10 2 Menghitung balance cairan DS : -

DO :
 Intke :
Infus : 120 ml/h=840cc/7jam
Makan+minum=250 cc
Obat :
metronidazole 3x1 fls=100cc
Invomide 3x1=2cc
Meropenem 1x1gr=2cc
Humulin 7 jam : 29cc
 Output :
Urine 7 jam : 450cc
BAB : 50cc
15.56.7
IWL : 24
: 245 cc
Balance : 1223-450-245= +478 cc
 EVALUASI
Nama : Ny. Z No RM : 279614
Umur : 43 tahun Diagnose medis : DM
Ruang dirawat : Saad Ibnu Abi Waqqash Alamat : Rahtawu 5/3 Gebog Kudus
Tgl/Hari Jam Diagnosa Evaluasi Ttd
Jumat, 14.00 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Kompensasi S: Klien mengatakan sesak berkurang,
13-10-2017 peningkatan ventilasi alveoli O:
- Oksigenasi 3Lpm melalui canal nasul
- RR: 20x/menit
- TD: 125/90mmHg
- Ronkhi hanya terdengar di lobus 2
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
- Memonitor tanda-tanda vital
- Memonitor oksigenasi
Jumat, 14.00 Kelebihan volume cairan dan elektrolit berhubungan S: -
13-10-2017 dengan deurisis osmotik dari hiperglikemia O: Hasil balancae cairan 4/11 adlah +478 cc
A: Masalah belum teratasi teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Pantau intake dan outake
 Bitung balance cairan per 7 jam
Jumat, 14.00 Gangguan termoregulasi : Hipertermi berhubungan dengan S: Klien mengatakan badan sudah tidak terasa panas
13-10-2017 Peningkatan laju metabolisme tubuh O:
- Tidak ada perubahan warna kulit
- Mukosa bibir lembab
- Suhu turun menjadi 36,5˚C
- Nadi: 86x/menit
- RR: 20x/menit
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi