KLINIK PRATAMA

BINTARA HUSADA
No. DPMPTSP/449/10/XII/2018
Jl. Winong – Jakenan KM. 0,5 Pati Kec. Winong
Email : [email protected] HP : 081 227 092 169

SURAT KEPUTUSAN
PIMPINAN KLINIK BINTARA HUSADA
NOMOR :

TENTANG
KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

PIMPINAN KLINIK BINTARA HUSADA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan program/upaya dan kegiatan

pelayanan Klinik secara konsisten dan reliabel, maka perlu disusun
pedoman kerja dan prosedur kerja;
b. Bahwa pedoman dan prosedur kerja disusun, didokumentasikan dan
dikendalikan, serta semua rekaman hasil pelaksanaan upaya Klinik dan
kegiatan pelayanan harus dikendalikan;
c. Bahwa pengendalian dokumen dan rekaman perlu dilakukan secara
terpusat;
d. Bahwa pengendalian dokumen dan rekaman sebagaimana dimaksud pada
huruf b dan c perlu ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala Klinik.

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

kesehatan

b. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 Tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;

c. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi

Klinik, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TENTANG KEBIJAKAN

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN KLINIK BINTARA
HUSADA.

KESATU : Kebijakan Pengendalian Dokumen dan Rekaman Klinik Bintara Husada

sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
 KLINIK PRATAMA
BINTARA HUSADA
No. DPMPTSP/449/10/XII/2018
Jl. Winong – Jakenan KM. 0,5 Pati Kec. Winong
Email : [email protected] HP : 081 227 092 169
Surat Keputusan ini;

KEDUA : Mekanisme pengendalian dokumen dan rekaman dilaksanakan sesuai SOP

Pengendalian Dokumen dan SOP Pengendalian Rekaman;

KETIGA : Seluruh biaya yang timbul terkait pengendalian dokumen dan rekaman
dibebankan pada anggaran yang sesuai;

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau
kembali jika terdapat perubahan/perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : PATI
PADA TANGGAL : 2019

PIMPINAN KLINIK BINTARA HUSADA

dr. NOVY OKTAVIANA

 KLINIK PRATAMA
BINTARA HUSADA
No. DPMPTSP/449/10/XII/2018
Jl. Winong – Jakenan KM. 0,5 Pati Kec. Winong
Email : [email protected] HP : 081 227 092 169
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK BINTARA HUSADA
NOMOR :
TANGGAL :

KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

KLINIK BINTARA HUSADA

1. TUJUAN PROSES
Kebijakan ini digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan pengendalian dokumen
dan rekaman agar terkendalinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen yang ada di Klinik Bintara Husada sesuai dengan Perundangan dan Peraturan
yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Klinik.

2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

2.1. Manajemen Mutu
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program/Unit Kerja

3. URAIAN UMUM.
3.1. DOKUMEN KLINIK adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Klinik Bintara
Husada yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi,
meliputi :
a. Dokumen Internal.
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Pedoman Mutu (PM)
3. Panduan Kerja (PK)
4. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
5. Standar Operasional Prosedur (SOP).
b. Dokumen Eksternal.
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang berasal dari
supra sistem.
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.

3.2. PEDOMAN MUTU

a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Klinik Bintara Husada
b. Format Pedoman Mutu Klinik Bintara Husada ditentukan sebagai berikut :
1. PM – 01 Pendahuluan.
 Latar belakang profil organisasi
 KLINIK PRATAMA
BINTARA HUSADA
No. DPMPTSP/449/10/XII/2018
Jl. Winong – Jakenan KM. 0,5 Pati Kec. Winong
Email : [email protected] HP : 081 227 092 169
 Tujuan
 Pengertian
 Ruang Lingkup
2. PM – 02 Sistem Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik
3. PM – 03 Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. PM – 04 Komitmen dan Tanggung Jawab Manajemen
5. PM – 05 Pengorganisasian
6. PM – 06 Pengelolaan Sumber Daya dan Peralatan
7. PM – 07 Penyelenggaraan Pelayanan UKP
8. PM – 08 Kegiatan Pengukuran, Analisis, Dan Upaya Perbaikan Mutu Puskesmas
Dan Keselamatan Pasien
9. PM – 09 Pengukuran dan Analisis Mutu
10. PM – 10 Upapa Perbaikan Mutu Klinik dan Keselamatan Pasien
11. PM – 11 Program Peningkatan Mutu dan Kinerja UKP
12. PM – 12 IMPLEMENTASI MANAJEMEN RISIKO PADA PELAYANAN UKP
13. PM – 13 Metoda
14. PM – 14 Pencatatan dan Pelaporan
15. PM – 15 Monitoring dan Evaluasi

3.3. DOKUMEN INDUK :

a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Pimpinan Klinik Bintara Husada
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki Cap Terkendali atau Tidak Terkendali maupun Obsolete.

3.4. DOKUMEN TERKENDALI :

a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
 KLINIK PRATAMA
BINTARA HUSADA
No. DPMPTSP/449/10/XII/2018
Jl. Winong – Jakenan KM. 0,5 Pati Kec. Winong
Email : [email protected] HP : 081 227 092 169
3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI :
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Klinik
Bintara Husada.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

3.6. DOKUMEN OBSOLETE/KADALUARSA/TIDAK BERLAKU :

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam lembar
distribusi/penarikan dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “OBSOLETE” dan dokumen sisanya dimusnahkan.

3.7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut :

a. Surat Keputusan/Kebijakan : [XX]KBH/SK/[MM]/[YYYY]
 XX = Nomor Urut Surat Keputusan/Kebijakan
 MM = Bulan Terbit
 YYYY = Tahun Terbit
b. Pedoman Mutu : [XX]/KBH/PM/[MM]/[YYYY]
 XX = Nomor Urut Manual
 MM = Bulan Terbit
 YYYY = Tahun Terbit
c. Panduan Kerja : [XX]/KBH/PK/[MM]/[YYYY]
 XX = Nomor Urut Panduan
 MM = Bulan Terbit
 YYYY = Tahun Terbit
d. Kerangka Acuan Kegiatan : [XX]/KBH/KAK/[MM]/[YYYY]
 XX = Nomor Urut Kerangka Acuan Kegiatan
 MM = Bulan Terbit
 YYYY = Tahun Terbit
 KLINIK PRATAMA
BINTARA HUSADA
No. DPMPTSP/449/10/XII/2018
Jl. Winong – Jakenan KM. 0,5 Pati Kec. Winong
Email : [email protected] HP : 081 227 092 169
e. Standar Operasional Prosedur : [XX]/KBH/SOP/[MM]/[YYYY]
 XX = Nomor Urut Standar Operasional Prosedur
 MM = Bulan Terbit
 YYYY = Tahun Terbit
f. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau Peraturan yang dijadikan referensi untuk
melaksanakan kegiatan : [XX]/KBH/[DE]
 XX = Nomor Urut Dokumen Eksternal
 DE = Dokumen Eksternal
3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai berikut:
a. Pedoman Mutu :
1. Dibuat dan Disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2. Ditinjau dan diperiksa oleh Manajemen Mutu.
3. Disahkan dan diberlakukan oleh Pimpinan Klinik.
b. Panduan Kerja :
1. Dibuat dan Disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2. Ditinjau dan diperiksa oleh Penanggung Jawab Klinik.
3. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Klinik.
c. Kerangka Acuan Kegiatan
1. Dibuat dan Disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2. Ditinjau dan diperiksa oleh Penanggung Jawab Klinik.
3. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Klinik.
d. Standar Operasional Prosedur/Instruksi Kerja Formula :
1. Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2. Ditinjau dan diperiksa oleh Penanggung Jawab Klinik.
3. Disahkan dan diberlakukan oleh Pimpinan Klinik.
3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Penanggung Jawab Klinik
dan/atau Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
3.10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan
telusur yang baik agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta terkendali.
 KLINIK PRATAMA
BINTARA HUSADA
No. DPMPTSP/449/10/XII/2018
Jl. Winong – Jakenan KM. 0,5 Pati Kec. Winong
Email : [email protected] HP : 081 227 092 169
3.11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
3.13. Rekaman :
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti verifikasi,
tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti melaksanakan
pekerjaan menjadi rekaman
3.14. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah
ditetapkan.
3.15. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.

4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Klinik Bintara Husada dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, PM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar Dokumen
Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program/unit kerja.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program/unit kerja
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat
pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali,
 KLINIK PRATAMA
BINTARA HUSADA
No. DPMPTSP/449/10/XII/2018
Jl. Winong – Jakenan KM. 0,5 Pati Kec. Winong
Email : [email protected] HP : 081 227 092 169
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Pedoman Mutu, Panduan
Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Prosedur Operasional dilakukan secara
berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
4.8. Dokumen yang setelah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke
dalam kategori dokumen obsolete/kadaluarsa.
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/Kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman dan
kode formulir.
4.10. Setiap kegiatan harus didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan /rekaman.
4.11. Pemusnahan dokumen obsolete/kadaluwarsa diusulkan oleh PJ Program/Unit Kerja dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Manajemen Mutu dan Pimpinan
Klinik.
4.12. Pemusnahan dokumen obsolete/kadaluwarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.

5. PENUTUP
Demikian kebijakan pengendalian dokumen dan rekaman ini dibuat untuk dapat
dijadikan sebagai acuan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIMPINAN KLINIK BINTARA HUSADA

Dr. NOVY OKTAVIANA