Form Pengkajian Pasien Terminal
Form Pengkajian Pasien Terminal
Form Pengkajian Pasien Terminal
1. Kegawatan Pernafasan :
o Sesak berat o Nafas lambat
o Nafas tidak teratur o Tidak ada kelainan
3. Sirkulasi :
o Sianosis o Akral dingin o Tidak ada kelainan
o Nadi lambat dan lemah o Gelisah
4. Nyeri :
o Ya o Tidak
o Lokasi : …....................…… o Skala : …....................……
9. Apakah ada kebiasaan terkait budaya yang akan digunakan keluarga/ pasien :
o Ya , Sebutkan ................................ o Tidak
Pemeriksa.
(................................................)
Ttd & Nama Jelas