BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN BERKELANJUTANNY. “R” UMUR KEHAMILAN 28
PEKAN + 3 HARI S/D 8 PEKAN PASCA PERSALINAN DI PUSKESMAS
MINASA UPA MAKASSAR TAHUN 2019

No Register :00036

Tanggal kunjungan :18 Februari 2019, pukul10.20 Wita

Tanggal pengkajian : 18 Februari 2019, pukul10.30- 10.45 Wita

Nama pengkaji : Andi Nurhayani

A. Langkah 1. Identifikasi data dasar

1. Identitas istri/suami

Nama : Ny. ‘’R’’ / Tn. “A”

Umur : 33 tahun / 40 tahun

Nikah / Lamanya : 1x / ±17 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Buruh Harian Lepas

Alamat : BTN Minasa Upa Blok N 14, Makassar

Nomor telepon : 0852-9872-1237

2. Riwayat kehamilan sekarang

Umur kehamilannya ± 7 bulan, HPHT 03 Agustus 2018, kehamilan ketiga

dan tidak pernah keguguran,bu pernah melakukan USG di Puskesmas

Minasa Upa Makassar, selama hamil ibu tidak pernah mengalami keluhan

yang menganggu aktifitas oleh karena itu ibu tidak pernah mengkonsumsi

obat herbal/jamu untuk mengatasinya namun ibu tetap mengkonsumsi

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 41

 obat dan vitamin yang diberikan oleh petugas kesehatan, ibu merasakan

pergerakan janinnya kuat dikuadran kiri perut ibu, terdapat perubahan pola

makan selama hamil yaitu 3-4x/hari, hubungan ibu dan suami serta

keluarga lainnya sangat baik

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu

Ibu melahirkan anak pertama pada tahun 2005dengan berat badan 2.600

gram dan anak kedua tahun 2015 dengan berat badan 2.800 gram, kedua

anak ibu lahir di Puskesmas dengan persalinan spontan dan di tolong oleh

bidan. Tidak terdapat penyulit selama kehamilan, persalinan dan nifas

yang lalu yang dapat mengancam keselamatan ibu dan janin.

4. Riwayat keluhan atau penyakit yang dapat mempengaruhi kehamilan,

persalinan, nifas maupun janin

Selama hamil ibu tidak pernah mengalami sakit kepala yang hebat serta

penglihatan kabur serta tidak pernah merasakan jantung berdebar-debar

setelah beraktifitas.Ibu juga tidak pernah mengalami batuk berdahak yang

berlangsung lama, tidak pernah mengalami keputihan yang disertai gatal

di sekitar area kemaluan serta tidak pernah mendapatkan transfusi darah.

Ibu sering buang air kecil di malam hari (lebih dari 2 kali dalam semalam)

dan ibu terakhir mendapat imunisasi tetanus toksoid pada tanggal 15 Maret

2019.

5. Kondisi emosional/psikologis, ekonomi dan sosial

Pernikahan ibu yang pertama dan telah berlangsung selama ±17

tahun, hubungan ibu dengan anggota keluarga lainnya sangat baik,

ibusangat senang dengan kehamilannya dan selalu berdoa agar

kehamilannya berlangsung normal sampai

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 42

 persalinan.Pengambilkeputusan dalam keluarga adalah suami dan setelah

melahirkan ibu berencana menggunakan alat kontrasepsi implant.

Dalampekerjaan rumah tangga sehari-hari ibu di bantu oleh suaminya,

kebutuhan sehari-hari dipenuhi oleh suami dan ibu menggunakan kartu

jaminan sosial (BPJS) untuk persalinannya nanti.

6. Pemeriksaan fisik

KU ibu baik dan kesadaran komposmentis, berat badan sebelum hamil 38

kg dan berat badan sekarang 48 kg, tinggi badan 155 cm, lila 24 cm,

TD110/70 mmHg, N 81 x/menit, S 36,5ºC, P 22 x/menit.Rambutberwarna

hitam,lebat,tidak mudah rontok, kulit kepala tampak bersih tidak ada massa

dan nyeri tekan, tidak ada cloasma gravidarum dan tidak ada oedema.

Mata simestris kiri dan kanan,tidak ada secret, konjungtiva merah muda,

scelera putih.Bibirtampak lembab, gigi tampak bersih, tidak ada caries,

tidak berlubang dan tidak ada gigi tanggal. Pada leher tidak ada

pembesaran vena jugularis, kelenjar limfe dan tyroid.Payudarasimestris kiri

dan kanan, puting susu menonjol, tampak pigmentasi pada areola

mammae, tidak ada massa dan nyeri tekan serta belum terdapat

pengeluaran kolostrum. Pada abdomen tampak linea nigra, striae

gravidarum, tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut sesuai umur

kehamilan dan tidak ada nyeri tekan, TFU3 jari atas Px ( 29cm), LP 97cm,

PUKA (punggung kanan), kepala, BAP (bergerak atas panggul),

DJJ140x/menitTBJ 2.635 gram. Pada daerah genetalia, ibu tidak bersedia

untuk dilakukan pemeriksaan (ibu tidak mengalami keputihan).Pada

ekstremitas atas maupun bawahtidak ada oedema, refleks patella kiri dan

kanan (+) dan tidak ada varises.

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 43

 7. Pemeriksaan penunjang atau laboratorium

Darah/Hb11,5 gram %, golongan darah A, urine albumin dan reduksi

negatif(-)

B. Langkah2. Identifikasidiagnosis / masalah aktual

G3P2A0,umur 33 tahun, umur kehamilan 28-30 minggu,situs memanjang,

punggung kanan, presentasi kepala,BAP,intra uterin, tunggal, hidup serta

keadaan ibu dan janin baik.

1. G3P2A0,umur kehamilan 28-30 minggu

a. Data subjektif

Ini merupakan kehamilan ketiga dan tidak pernah keguguran, umur

kehamilan ibu ± 7 bulan, hari pertama haid terakhir tanggal 3 Agustus

2018.

b. Data objektif

Terdapat striae alba, gerakan janin ada dan teraba bagian-bagian kecil

janin, auskultasi DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan

bawah perut ibu (PUKA) dengan frekuensi 140x/menit, tanggal periksa

18 Februari 2019, TFU 3 jari diatas Px (29 cm), tafsiran persalinan10

Mei 2019.

c. Analisis dan interpretasi data

Striae albadi sebabkan oleh MSH anterior superior yang menyebabkan

kulit seolah-olah retak dan setelah partus akan berubah menjadi putih

dan kemudian disebut albicosus, pada perempuan hamil kulit di garis

pertengahan perutnya akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang di

sebut dengan linea nigra (Saifuddin AB 2016,h. 179).Tandapasti hamil

adalah adanya gerakan janin pada saat palpasi serta teraba bagian-

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 44

 bagian janin. DJJdidengar menggunakan leanec. Pada saat

pemeriksaan DJJ didapatkandengan frekuensi 140x/menit(Manuaba

IBC2010,h. 107).Pada leopold 1 teraba bokong pada fundus dan untuk

menentukan tinggi fundus ibu bisa menggunakan jari atau meteran

sehingga dapat menentukan umur kehamilan dan berat janin di dalam

uterus (Hellen Varney 2010, h. 58).DariHPHT 03 Agustus 2018 sampai

tanggal pengkajian 18 Februari 2019 dan rumus neagle(+7-3+1) maka

tafsiran persalinannya yaitu tanggal 10 Mei 2019 (Sofian Amru 2011, h.

51).

2. Situs memanjang, punggung kanan, presentasi kepala,BAP

a. Data subjektif

Pergerakanjaninsangat kuat pada kuadran kiri perut ibu.

b. Data objektif

Pada palpasi leopold 2 teraba punggung janin dikuadran kanan bawah

perut ibu, auskultasi DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran

kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 140 x/menit, palpasi leopold

1 teraba bokong, lunak kurang bundar dan kurang melenting,leopold 3

teraba bulat, keras dan melenting mudah digerakkan, leopold 4 bagian

tere. ndah janin masih teraba diatas panggul

c. Analisis dan interpretasi data.

Pada saat melakukan palpasi leopold 2 teraba tahanan keras,

lebar,seperti papan pada posisi kanan perut ibu dan pada sisi kiri perut

ibu teraba bagian-bagian kecil yaitu tangan dan tungkai(Saifuddin

2013, hh.307). AuskultasiDJJ pada kuadran kanan bawah perut ibu

menandakan punggung janin berada di sebelah kanan bawah perut

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 45

 ibu(Manuaba IAC, Manuaba IBGF dan Manuaba IBG 2010, hh. 125).

Leopold 1 bertujuan untuk menentukan tinggi fundus uteri, usia

kehamilan dan apa yang menjadi bagian atas perut ibu. Jika bokong

menjadi presentasi bagian atas perut ibu maka akan teraba lunak dan

tidak melenting (Sofian Amru 2011, h. 35). Leopold3 bertujuan untuk

menentukan apa yang terdapat dibagian bawah. Jika teraba bagian

keras, bulat dan melenting serta mudah digerakkan maka

menandakan kepala (Amru Sofian 2011, hh : 170). Padasaat palpasi

leopold 4 teraba bagian keras,bulat melenting dan kedua tangan masih

bisa dipertemukan ini menandakan kepala belum masuk pintu atas

panggul(Manuaba IAC, Manuaba IBGF dan Manuaba IBG 2010, h.

301).

3. Intra uterin, tunggal dan hidup

a. Data subjektif

Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat dikuadran disebelah kiri

perut,usia kehamilan 28 minggu serta ibu pernah melakukan USG di

Puskesmas Minasa Upa Makassar.

b. Data objektif

DJJ terdengar jelas dan teratur dikuadran kanan bagian bawah perut

ibu dengan frekuensi 140x/menit serta tidak merasakan nyeri tekan

pada saat palpasi dan terdapat pergerakan janin.

c. Analisis dan interpretasi data

Pembesaran perut sesuai umur kehamilan pada saat palpasi teraba

bagian janin kepala,punggung,bokong dan bagian-bagian terkecil janin

dan ibu tidak merasakan nyeri tekan pada perut selama hamil dan saat

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 46

 palpasi berlangsung(Manuaba IAC, Manuaba IBGF dan Manuaba

IBG2010, hh. 159). Bagianuterus merupakan tempat pertumbuhan dan

pergerakan janin, sementara korpus uteri adalah tempat di mana hasil

konsepsi dapat tumbuh dan berkembang sampai aterm,(Amru Sofian

2011, hh. 196).Pergerakanjanin kuat pada satu sisi menandakan janin

tunggal dan pada kehamilan tunggal auskultasi DJJ hanya terdengar

pada suatu sisi (Saifuddin 2010,hh. 208).Ibu mulai merasakan gerakan

janin ketika usia kehamilan 16 minggu (akhir bulan keempat) atau awal

bulan kelima. Gerakan janin lebih terasa di pagi hari atau saat ibu

beristirahat (Astuti Maya 2010, hh. 35).Terdengar DJJ dengan bantuan

alat mulai usia kehamilan 12 minggu (Astuti Maya 2010, h. 2010).

4. Keadaan ibu dan janin baik

a. Data subjektif

Ibu tidak ada keluhan

b. Data objektif

TD 110/70 mmHg, N 80x/menit, P 22x/menit, S 36,5ºC, darah/Hb11,5

gram%, urine albumin dan reduksi negatif (-), golongan darah A dan

DJJ terdengar dikuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi

140x/menit

c. Analisis dan interprestasi data

KU ibu baik dan pengukuran TTV dalam batas normal, TD systole 100-

130 mmHg, diastole 70-90 mmHg, N 70-90 x/menit, P 18-24 x/menit,

S36,5 ºC -37,5 ºC, auskultasi DJJ terdengar jelas dan teratur dengan

frekuensi 140 x/menit (N 120-160 x/menit)serta adanya pergerakan

janin menandakan janin dalam keadaan baik (Sofian Amru 2011, h. 7).

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 47

C. Langkah 3. ldentifikasi diagnosis / masalah aktual

Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial

D. Langkah4. Tindakan segera / kolaborasi

Tidak ada data yang menunjang tindakan segera / kolaborasi

E. Langkah5. Rencana asuhan kebidanan

Tanggal 18 Februari 2019, jam 10.45 s/d 10.55 wita

1. Tujuan dan kriteria

a. Tujuan jangka pendek : ibu dapat mengontrol kehamilan dan dapat

berinteraksi dengan tenaga kesehatan

b. Tujuan jangka panjang : kehamilan dapat berlangsung normal hingga

usia kehamilan aterm

c. Kriteria : ibu dapat memeriksa kehamilan tepat waktu dan ibu dapat

beradaptasi dengan kehamilannya hingga usia aterm, kenaikan berat

badan di trimester 3 yaitu 3-4 kg , TTV dalam batas normal(TD systole

100-130 mmHg, diastole 70-90 mmHg, N 70-90 x/menit, P 18-24

x/menit, S 36,5 ºC-37,5 ºC, P 18-24 x/menit), pertumbuhan dan

perkembangan janin sesuai umur kehamilan, DJJ dalam batas normal

: 120-160 x/menit, pergerakan janin minimal 12 kali dalam satu hari,

tidak ada tanda bahaya selama kehamilan, HB dalam normal (10-

11 gram%),urine albumin dan reduksi negatif (-)

2. Hasil yang diharapkan

a. Ibu memeriksakan kehamilan sesuai jadwal yang diberikan

b. Janin dapat tumbuh dan berkembang dengan baik sampai usia aterm

c. Ibu mengerti tentang gizi seimbang dalam kehamilan yaitu

mengkonsumsi sayuran hijau, ikan, tahu, tempe serta buah-buahan

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 48

 d. Ibu mengerti tentang pola istirahat selama hamil yaitu 2-3 jam pada

siang hari dan 6-7 jam pada malam hari

e. Ibu mengerti tentang cara menjaga personal hygiene yang baik selama

hamil yaitu dengan mengganti pakaian dalam jika terasa lembab dan

rajin membersihkan diri setiap hari.

3. Rencana tindakan

a. Menyampaikan hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam kondisi normal

Rasional :dengan menyampaikan keadaan umum ibu maka ibu dapat

mengetahui kondisinya saat ini

b. Memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu tentang makanan

bergizi dan pola istirahat

Rasional :dengan memberikan pendidikan kesehatan seperti makan

dan istirahat, diharapkan ibu dapatmempertahankan pola makan dan

istirahatnya yang telah sesuai sehingga kebutuhan nutrisi maupun

istirahat ibu terpenuhi

c. Menjelaskan pada ibu mengenai ketidaknyamanan dalam

kehamilanRasional : dengan menjelaskan ketidaknyamanan dalam

kehamilan maka ibu dapat menyesuaikan diri dengan perubahan yang

dialami saat ini

d. Mengajarkan cara menghitung gerakan janin yaitu dengan cara

memasukkan biji-bijian ke dalam kantong baju ibu, jika janin bergerak

masukkan 1 biji-bijian ke dalam kantong baju yang kosong dan begitu

seterusnya sampai biji-biji tersebut habis

Rasional:dengan memantau gerakan janin ibu dapat mengetahui

keadaan janin yang ada dalam kandungannya

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 49

 e. Mengingatkan ibu untuk meminum tablet Fe (1x1),vitamin C (3x1) dan

kalsium (2x1)

Rasional:tablet Fe berguna sebagai tablet tambah darah ibu, vitamin C

berguna untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan kalsium berguna

untuk mencegah terjadinya osteoporsismaka kebutuhan ibu selama

kehamilan dapat terpenuhi.

f. Menganjurkan ibu untuk datang kembali memeriksakan

kehamilannyapada tanggal 20 Maret 2019 sekaligus menentukan

jadwal kunjungan rumah selanjutnya

Rasional:dengan menganjurkan ibu kembali ke Puskesmas maka

kehamilan ibu akan terkontrol dengan baik

Pendokumentasian kebidanan pada Ny “R” umur kehamilan 32 minggu 5 hari

dengan kunjungan rumah tanggal 20 Maret 2019

Waktu pengkajian :pukul 13.05-13.12 Wita

A. Data subjektif

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 50

 Ibu telah mengetahui pendidikan kesehatan tentang tanda bahaya dalam

kehamilan, dapat menyesuaikan diri dengan ketidaknyamanan yang dialami

serta sudah mampu menghitung pergerakan janin

B. Data objektif

KU ibu baik dan kesadaran komposmentis, TD 110/70 mmHg, N 81x/menit, P

23 x/menit, S 36 °C, BB 50 kg, wajah dan leher tidak ada oedema, konjungtiva

merah muda dan scelera putih, terdapat pengeluaran kolostrum, TFU 32 cm,

punggung kanan, kepala dan BAP

C. Assesment

G3 P2 A0, umur kehamilan 32-34 minggu, intra uterin, tunggal, hidup, kepala,

BAP, keadaan ibu dan janin baik

D. Planning

Tanggal 20 Maret 2019, pukul 13.15 – 13.30 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin

dalam keadan normal; ibu mengetahui kondisinya saat ini

2. Menganjurkan ibu untuk membatasi aktifitas seperti mengangkat beban

berat dan rajin olahraga ringan di pagi hari; ibu bersedia melakukannya

3. Mengingatkan ibu agar tetap mempertahankan pola makan dan istirahat

serta kebersihan alat genetalianya; ibu mengerti dengan penjelasan yang

diberikan

4. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya kehamilan seperti demam

tinggi, preeklamsi, pergerakan janin kurang, perdarahan hamil tua dan

ketuban pecah sebelum waktunya ; ibu mengerti tentang penjelasan yang

diberikan

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 51

 5. Menjelaskan pada ibu tentang persiapan persalinan seperti penolong

persalinan, persiapan pakaian bayi dan ibu, persiapan tempat bersalin,

kendaraan yang digunakan ke tempat bersalin serta tabungan untuk biaya

persalinan; ibu bersedia mempersiapkan persalinannya

6. Menanyakn tentang riwayat KB sebelumnya dan menjelaskan efek

samping dan manfaat dari alat kontrasepsi yang dipilih yaitu haid tidak

teratur, berat badan bertambah dan sakit kepala namun kelebihannya yaitu

tidak mengganggu hubungan seksual, bertahan sampai 3 tahun, dapat

digunakan oleh ibu menyusui serta kesuburan kembali normal saat implant

di lepas; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan; ibu pernah

menggunakan alat kontrasepsi KB suntik 12 minggu dan ibu mengerti

menganai penjelasan yang diberikan

7. Menganjurkan ibu ke pelayanan kesehatan untuk memantau kondisinya

atau jika terdapat keluhan; ibu bersedia ke Puskesmas

Pendokumentasian kebidanan pada Ny “R” dengan umur kehamilan 36

minggu dengan kunjungan rumah tanggal 12 April 2019

Waktu pengkajian :pukul 13.50-13.58 Wita

A. Data subjektif

Tidakmemiliki keluhan untuk saat ini, ibu juga sangat membatasi aktifitas fisik

serta telah mempersiapkan perlengkapan persalinannya

B. Data objektif

KU ibu baik dan kesadaran komposmentis, TD 110/80 mmHg, N 82x/menit, P

23 x/menit, S 36,5 °C, konjungtiva merah muda dan scelera putih, terdapat

pengeluaran kolostrum, TFU 31 cm, punggung kiri, kepala, BAP, DJJ 130

x/menit

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 52

C. Assesment

G3 P2 A0, umur kehamilan 36-38 minggu, situs memanjang, punggung kiri,

presentase kepala, BAP, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin

baik

D. Planning

Tanggal 12 April 2019, pukul 14.00 – 14.20 wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin dalam

kondisi normal; ibu mengetahui keadaannya saat ini

2. Mengingatkan ibu untuk tetap menjaga pola makan dan istirahat menjelang

persalinan; ibu bersedia melakukannya

3. Mendiskusikan dengan ibu tanda-tanda persalinan seperti terdapat

pengeluaan lendir dan darah, kontraksi kuat serta sakit perut menjalar

kebelakang; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

4. Menganjurkan ibu ke puskesmas jika terdapat tanda-tanda persalinan; ibu

bersedia melakukannya

Pendokumentasian kebidanan rumah pada Ny “R” dengan umur kehamilan

38 minggu 3 hari, tanggal 29 April 2019

Waktu pengkajian : pukul 14.55-14.59 Wita

A. Data subjektif

Ibu masih tetap mempertahankan pola makan dan ibu mulai merasakan sakit

perut menjalar kebelakang namun sakitnya belum menetap dan belum

terdapat pengeluaran lendir dan darah

B. Data objektif

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 53

 KU ibu baik, TD 110/80 mmHg, N 84x/menit, P 24 x/menit, S 36 °C,

konjungtiva merah muda dan scelera putih, terdapat pengeluaran kolostrum,

TFU 29 cm, punggung kiri, kepala,BAP, DJJ 132 x/menit

C. Assesment

G3 P2 A0, umur kehamilan 38-40 minggu, situs memanjang, punggung kiri,

presentase kepala, BAP, intra uterin, tunggal, hidup serta keadaan ibu dan

janin baik

D. Planning

Tanggal 29 April 2019, pukul 15.00 – 15.30 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin dalam

kondisi normal; ibu mengetahui keadaannya saat ini

2. Mendiskusikan kembali dengan ibu tanda-tanda persalinan seperti

terdapat pengeluaan lendir dan darah, kontraksi kuat serta sakit perut

menjalar kebelakang; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

3. Mengajarkan ibu tentang posisi dan tehnik mengedan yang efektif seperti

posisi fowler dengan tehnik relaksasi yaitu dengan menarik napas lewat

hidung dan mengeluarkan lewat mulut; ibu mengerti dengan tehnik yang di

ajarkan

4. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan pakaian bayi dan semua

perlengkapan persalinan lainnya serta kendaraan yang digunakan untuk

ke puskesmas; ibu telah menyiapkan semua perlengkapan persalinannya

5. Menganjurkan ibu ke puskesmas jika terdapat tanda-tanda persalinan; ibu

bersedia melakukannya

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BERKELANJUTAN MASA

PERSALINAN NORMAL TANGGAL 01 MEI 2019

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 54

Tanggal Masuk : 01 Mei 2019 Pukul : 18.25 Wita

Tanggal Partus : 01 Mei 2019 Pukul : 20.30 Wita

Tanggal Pengkajian : 01 Mei 2019 Pukul : 18.30-18.45 Wita

KALA I

A. Data subjektif

Ibu mengeluh sakit perut menjalar ke belakang disertai pelepasan lendir dan

darah, nyeri mulai dirasakan pukul 03.15 wita, HPHT ibu tanggal 03 Agustus

2018 dan HTP tanggal 10 Mei 2019, umur kehamilan ± 9 bulan, pergerakan

janin sangat aktif, selama hamil mengkonsumsi suplemen Fe, calc, vitamin C

dan vitamin B complex, makan terakhir pukul 1.00 wita dengan menu makanan

(nasi, ikan dan sayur bayam) serta minum terakhir pukul 18.20 Wita sebanyak

2 gelas, BAB terakhir 2 hari yang lalu dan BAK terakhir pukul 18.00 Wita

B. Data objektif

Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis dan meringis saat ada his,

TTV ibu TD 110/20 mmHg, N 80 x/menit, S36 °C, P 23 x/menit, wajah

tampak meringis saat ada his dan tidak ada oedema, konjungtiva mata merah

muda dan sclera putih, leher tidak ada pembesaran vena jugularis, limfe dan

tyroid, abdomen TFU 29 cm, punggung kiri, kepala, BDP, TBJ : 2.635 gram

Jam His DJJ

18.45 3 x 10” (35’-40’) 146 x/menit

Tabel 3.1 Pantauan kemajuan persalinan

Pemeriksaan dalam pada pukul 18.45 Wita : vulva dan vagina tidak ada

kelainan, serviks lunak dan tipis, pembukaan 7 cm, ketuban (+), presentasi

ubun-ubun kecil, penurunan hodge 3, molage (-), bagian terkemuka (-), kesan

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 55

 panggul normal, pelepasan lendir dan darah, ekstremitas ibu tidak ada oedema

dan varises serta intake oral air putih, roti dan teh kotak

C. Assesment

G3P2A0, gestasi 38 minggu 5 hari, situs memanjang, punggung kiri, kepala,

BDP, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu

kala 1 fase aktif

D. Planning

Tanggal 01 Maret 2019, pukul 18.50-19.30 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu; ibu mengerti dengan

penjelasan yang diberikan

2. Memantau kemajuan persalinan; telah dipantau

Jam His DJJ

18.45 3x10’ (35-40”) 146 x/menit
19.15 4x10’ (40-45”) 136 x/menit
Tabel 3.2 Pantauan kemajuan persalinan

3. Menyiapkan alat partus, pakaian ibu dan bayi; telah disiapkan

4. Sesekali melihat alat genetalia ibu untuk melihat tanda gejala kala ll, VT

pukul 19.30 Wita : vulva dan vagina tidak ada kelainan, serviks lunak dan

tipis, pembukaan 10 cm, ketuban (+), penurunan hodge 4, molage (-),

bagian terkemuka (-), pelepasan lendir dan darah

KALA II

A. Data subjektif

Sakit semakin bertambah, ingin BAB dan ada dorongan kuat untuk meneran

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 56

B. Data objektif

KU ibu baik, kesadaran komposmentis serta meringis saat ada his, terdapat

tanda gejala kala ll seperti dorongan meneran, perineum menonjol, vulva dan

anus membuka, his adekuat, yaitu 5x10’ (45-50”) dan DJJ 136 x/menit

C. Assesment

Perlangsungan kala ll

D. Planning

Tanggal 01 Mei 2019, pukul 19.05-.20.32 Wita

1. Meyiapkan alat partus steril dan siap pakai; alat partus telah disiapkan

2. Memakai alat pelindung diri; alat pelindung diri telah dipakai

3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum ketika tidak ada his dan

pastikan kandung kemih kosong; ibu telah minum teh kotak ± 250 ml dan

kandung kemih kosong

4. Melihat tanda gejala kala ll; dorongan meneran, perineum menonjol, vulva

dan anus membuka

5. Meminta keluarga untuk menyiapkan posisi meneran; ibu memilih posisi

semi fowler

6. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan ketuban sudah

pecah; pembukaan lengkap pukul 19.30 Wita dan ketuban pecah pukul

20.20 Wita.

7. Memimpin persalinan jika ada dorongan kuat meneran dan anjurkan ibu

meneran saat ada his; ibu melakukan anjuran yang diberikan

8. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu tarik napas lewat hidung dan

keluarkan lewat mulut; ibu telah melakukan anjuran yang diberikan

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 57

 9. Memberikan dukungan kepada ibu untuk tetap semangat menjalani

persalinan dan memberikan intake oral agar ibu mempunyai tenaga untuk

mengedan

10. Menyokong perineum serta puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu

cepat; perineum telah di sokong

11. Membersihkan mata dan mulut bayi; telah diberishkan

12. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar; telah terjadi putaran paksi

luar

13. Melahirkan bahu depan kemudian bahu belakang dengan teknik sanggah

susur untukmencegah terjadinya robekan; bayi telah lahir pukul 20.30 Wita

14. Menilai bayi dengan meletakkan diatas perut ibu; penilaian selitas yaitu

kulit kemerahan, bayi menangis kuat dan tonus otot bayi baik dengan jenis

kelamin perempuan

15. Mengeringkan dan membungkus bayi; bayi telah dikeringkan dan di

bungkus

16. Menjepit tali pusat lalu memotong tali pusat; tali pusat telah dijepit

17. Mengganti selimut bayi dengan selimut yang bersih dan kering; selimut

bayi telah diganti

18. Meletakkan bayi tengkurap di atas dada ibu untuk IMD (inisiasi menyusu

dini); bayi berada di atas dada ibu dan berhasil mencapai payudara ibu

19. Melakukan pemeriksaan fisik, Vit. K dan salep mata; telah dilaksanakan

20. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi; BB 2.900 gram, PB 44 cm, LK

32 cm, LD 33 cm, LP 29 cm, lila 11 cm dan A/S 8/10

Kala III

A. Data subjektif

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 58

 Legadan senang dengan kelahiran bayinyaserta merasa capekdan lelah

setelah melahirkan

B. Data objektif

Bayi lahir spontan, menangis kuat dan bergerak aktif dengan BB 2.900 gram

dengan jenis kelamin perempuan, kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras

serta TFU setinggi pusat, tali pusat memanjang, semburan darah tiba-tiba dan

perubahan bentuk pada fundus

C. Assesment

Perlangsungan kala lll

D. Planning

Tanggal 01 Mei 2019, pukul 20.35-20.40 Wita

1. Mengecek fundus untuk memastikan bayi tunggal; fundus telah dicek

2. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin 10 IU; ibu bersedia

3. Menyuntikkan oksitosin secara IM dipaha kanan bagian atas; telah

disuntikkan

4. Memindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva; klem telah

dipindahkan

5. Meletakkan satu tangan diatas puncak perut ibu untuk melakukan dorso

cranial; telah dilakukan

6. Melakukan PTT saat uterus berkontraksi; telah di lakukan

7. Melahirkan plasenta dengan meregangkan tali pusat; telah dilakukan

8. Menjemput plasenta dengan kedua tangan searah dengan jarum jam;

plasenta telah lahir, pukul 20.37 Wita

9. Melakukan masase fundus; telah dilakukan dan teraba bulat serta keras

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 59

 10. Memeriksa kelengkapan plasenta; plasenta lahir lengkap, selaput dan

kotiledon utuh

11. Periksa adanya laserasi; terdapat laserasi hingga otot perineum (laserasi

derajat 2)

12. Melakukan penjahitan; telah dilakukan penjahitan

Kala IV

A. Data subjektif : merasa lelah setelah melahirkan

B. Data objektif

TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras, kandung

kemih kosong, perdarahan ± 100 cc

C. Assesment : perlangsungan Kala IV

D. Planning

Tanggal 01 Mei 2019, pukul 20.55-21.27 Wita

1. Mengobservasi kontraksi uterus; sementara di observasi

2. Menilai keadaan bayi di dalam inkubator; keadaan bayi telah di nilai

3. Mengajarkanibu dan keluarga tentang cara masase fundus; ibu dan

keluarga

4. Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi, kandung kemih dan jumlah

perdarahan ; telah di observasi

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 60

 Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdarahan

(Wita) (mmHg) (x/i) (°C) kemih (cc)

1 20.42 110/70 80 36,8 Stpst Baik kosong ± 100

20.57 110/70 80 Stpst Baik kosong ± 50

21.12 110/80 80 Stpst Baik kosong ± 50

21.27 120/80 80 Stpst Baik kosong ± 50

2 21.57 120/80 82 36,5 Stpst Baik kosong ± 50

22.27 120/80 78 Stpst Baik kosong ± 504.

Tabel 3.3 observasi kala IV

5. Memasukkan semua peralatan bekas pakai kedalam larutan klorin 0,5 %

selama 10 menit; telah dilakukan

6. Membuang bahan yang terkontaminasi dengan darah ke tempat sampah

yang sesuai; telah di buang

7. Membersihkan ibu dengan air DTT; telah dibersihkan

8. Memastikan ibu merasa nyaman, bantu ibu menyusui bayinya dan

anjurkan ibu untuk makan dan minum; telah dilakukan

9. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%; telah

dibersihkan

10. Mencelupkan sarung tangan kedalam larutan klorin secara terbalik; telah

dilakukan

11. Mencucitangan dengan sabun dibawah air mengalir; telah dilakukan

12. Mendokumentasikan asuhan dan melengkapi partograf;partograf telah

dilengkapi

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 61

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BERKELANJUTAN MASA
NIFAS NORMAL DI PUSKESMAS MINASA UPA MAKASSAR TANGGAL 01 s/d
7 MEI 2019

Waktu pengkajian : 01 Mei 2019 Pukul 21.30- 21.40Wita

A. Data subjektif

Nyeri perut bagian bawah,pengeluaran ASI belum lancardan terdapat

pengeluaran darah dari jalan lahir (lochea rubra), bekas luka jahitan ibu juga

masih terasa nyeri, saat ini ibu masih mengkonsumsi tablet Fe dan ada

beberapa obat-obatan lainnya seperti, paracetamol, amoxicillin, vitamn A,

vitamin C, dan vitamin B complex, ibu mengkonsumsi teh kotak ± 250 ml dan

roti sebelum melahirkan dan setelah melahirkan ibu merasa lelah dan merasa

lapar, keluarga ibu sangat senang dengan kehadiran anggota baru dalam

keluarganya serta ibu berencana untuk menggunakan KB implant

B. Data objektif

KU ibu baikdan kesadaran komposmentis, TD 110/80 mmHg, N 85 x/menit, S

36,6ºC, P 26 x/menit, payudara puting, susu menonjol, bersih dan terdapat

pengeluaran kolostrum,TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik (teraba

bulat dan keras) serta kandung kemih kosong,bekas luka jahitan masih basah

dan terdapat pengeluaran lochea rubra.

C. Assesment

Ny. “R” P3 A0, 2 jam postpartum, keadaan ibu baikdengan laserasi derajat 2

D. Planning

Tanggal 01 Mei 2019, pukul : 21.41 – 21.50 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik; ibu

mengetahui keadaannya saat ini

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 62

2. Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar yaitu mencuci

tangan terlebih dahulu, membersihkan areola dan puting dengan ASI

sebelum bayi disusui, posisi ibu dalam keadaan menyandar dan kaki tidak

menggantung, tangan kiri ibu menyanggah bokong bayi, lengan bayi dalam

satu gari lurus, tangan bayi berada dibelakang pinggang ibu, kepala bayi

berada di sudut siku ibu dan tangan ibu membantu memasukkan puting susu

kedalam mulut bayi ; ibu telah mengetahui cara menyusui yang baik dan

benar

3. Mengobservasi kontraksi uterus, tinggi fundus dan lochea serta bekas luka

jahitan; kontraksi uterus ibu teraba keras dan bulat, TFU 1 jari dibawah

pusat serta pengeluaran lochea rubra dan luka jahitan masih basah

4. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus yaitu dengan

mengelus perut ibu dengan arah memutar; ibu dan keluarga mengerti

tentang cara masase fundus

5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti miring kanan atau miring kiri;

ibu bersedia untuk melakukan mobilisasi dini

6. Menganjurkan ibu menyusui bayinya secara ondemand; ibu bersedia

menyusui bayinya secara ondemand

7. Menjelaskan manfaat ASI esklusif; mempercepat proses pemulihan uterus

ke keadaan semula, sebagai alat kontrasepsi (MAL), dapat menjadi anti

body bagi bayi, kandungan protein yang terdapat pada ASI lebih tinggi,

memperkuat ikatan antara ibu dan bayi dan menjadikan bayi cerdas

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 63

 8. Menganjurkan ibu untuk meminum obat yang diberikan :

a. Paracetamol 500 mg : 3 x 1 / hari

b. Vitamin A 200.000 IU : 1 x 1 / hari

b. Vitamin B complex 50 mg : 3 x 1 / hari

c. Fe 325 mg : 1x 1 / hari

d. Amoxicilin 500 mg : 3 x 1 / hari

e. Vitamin C 25 mg : 3 x 1 / hari

9. Menganjurkan ibu untuk melapor ke petugas kesehatan jika ada keluhan;

ibu mengerti dengan arahan yang diberikan

Pendokumentasian kebidanan di Puskesmas Minasa Upa Makassar tanggal

03 Mei 2019, pukul 14.10-14.15 Wita

A. Data subjektif

Telah mengkonsumsi buah dan sayuran, ibu juga sudah mulai melakukan

aktifitas ringan dan selalu beristrahat ketika bayinya tertidur, ibu selalu menjaga

kebersihan alat genetalianya dan ibu telah mengetahui manfaat ASI ekslusif

dan cara menyusui yang baik dan benar

B. Data objektif

KU ibu baik dan kesadaran komposmentis, TD110/80 mmHg, N 80 x/menit,

S36,5ºC dan P 19 x/menit, puting susu ibu menonjol dan terdapat pengeluaran

kolostrum bila payudara di pencet, kontraksi uterus baik teraba keras dan

bulat,TFU 2 jari dibawah pusat dan kandung kemih kosong, pengeluaran lochea

rubra dan pengeluaran darah ± 30 cc serta bekas luka jahitan masih sedikit

basah

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 64

C. Assesment

Ny. “R” P3 A0, 2 hari postpartum, keadaan ibu dan janin baikdengan laserasi

derajat 2

D. Palnning

Tanggal 03 Mei 2019, pukul: 14.17-14.25 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik; ibu

mengetahui keadaannnya saat ini

2. Memberikan pendidikan kesehatan pada ibu tentang,

a. Gizi : menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi sayur dan buah yang

mengandung serat tinggi seperti bayam, daun kelor, papaya, apel dan

kacang-kacangan agar memperlancar pengeluaran ASI

b. Istirahat : menganjurkan ibu istirahat ketika bayinya tertidur

c. Personal hygiene : menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut

setiap kali terasa lembab dan mandi 2 kali sehari; ibu bersedia

melakukannya

3. Mengajarkan kepada ibu cara perawatan payudara yaitu denganmelicinkan

kedua tangan dengan minyak kemudian menempatkan kedua tangan

diantara payudara lalu melakukan pengurutan

4. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya masa nifas; perdarahan post

partum, lochea yang berbau busuk, sub involusio uteri, nyeri pada perut

dan pelvic, depresi setelah persalinan, pusing dan lemas berlebihan, sakit

kepala dan penglihatan kabur, suhu tubuh > 38 °C dan penyulit dari

menyusui

5. Menganjurkan ibu untuk banyak bergerak; ibu bersedia melakukannya

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 65

 6. Mengingatkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin yaitu setiap

2 jam sekali; ibu bersedia

7. Mengajarkan cara perawatan tali pusat yaitu dengan cara membersihkan

dengan menggunakan kapas alkohol; ibu bersedia melakukannya

Pendokumentasian kebidanan masa nifas hari ke 6 dengan kunjungan rumah

tanggal 07 Mei 2019, pukul 11.00-11.07 Wita

A. Data subjektif

Ibu telah mengetahui beberapa tanda bahaya masa nifas, ibu juga tidak

memiliki keluhan untuk saat ini dan sudah bisa melakukan aktifitas seperti

memasak dan menyapu serta ibu sangat sering menyusui bayinya setiap 2

jam sekali

B. Data objektif

KU ibu baik dan kesadarankomposmentis, TD 110/80 mmHg, N 82 x/menit, S

36 °C, P 23 x/menit, puting susu menonjol dan pengeluaran ASI lancar, TFU

tidak teraba, terdapat lochea sanguilenta dan tidak ada tanda infeksi pada luka

jahitan

C. Assesment

Ny. “R” P3 A0, 6 hari postpartum, keadaan ibu dan janin baik

D. Planning

Tanggal 07 Mei 2019, pukul 11.10 – 11.25 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan bayi dalam

kondisi normal; ibu mengetahui kondisinya saat ini

2. Menganjurkan ibu untuk rajin mengkonsumsi makanan yang bergizi

seimbang seperti sayuran hijau, ikan, tahu, tempe, kacang-kacangan dan

buah; ibu bersedia melakukannya

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 66

 3. Memberikan pendidikan kesehatan pada ibu, tentang :

a. Istirahat yang cukup : ibu harus beristirahat jika bayi tidur agar kondisi

kesehatan ibu tidak terganggu

b. Personal hygiene : mengganti pembalut setiap kali terasa lembab

dan jaga kebersihan alat genetalia

4. Mengingatkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam sekali dan selalu

menyendawakan bayinya setelah disusui

5. Menganjurkan ibu ke petugas pelayanan kesehatan jika ada keluhan atau

komplikasi yang terjadi; ibu bersedia ke Puskesmas jika ada keluhan

Pendokumentasian kebidanan masa nifas hari ke 14 dengan kunjungan

rumah tanggal 15 Mei 2019, pukul 13.05-13.15 Wita

A. Data subjektif

Tidak ada keluhan untuk saat ini, pengeluaran ASI semakin lancar serta

kebutuhan istirahat ibu terpenuhi dan ibu sangat sering menyusui bayinya

setiap 2 jam sekali

B. Data objektif

KU ibu baik dan kesadaran ibu komposmentis, TD 110 / 70 mmHg, N 83

x/menit, S 36,5 °C, P 21 x/menit, puting susu menonjol dan pengeluaran ASI

lancar, TFU tidak teraba, terdapat lochea alba dan bekas luka jahitan sudah

kering

C. Assesment

Masa nifas normal hari ke 14

D. Planning

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 67

 Tanggal 15 Mei 2019, pukul 13.16 – 13.20 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu dalam keadaan normal;

ibu mengetahui kondisinya saat ini.

2. Mengingatkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti

sayuran hijau untuk memenuhi kebutuhan zat gizi ibu selama menyusui; ibu

mengerti dengan penjelasan yang diberikan

3. Mengingatkan ibu untuk menyusui banyinya setiap 2 jam sekali; ibu bersedia

melakukannya

4. Memberikan penjelasan pada ibu tentang konseling hubungan seksual

pascasalin dengan meminta ibu memasukkan 1 jari jari ke dalam vagina dan

tidak merasakan sakit artinya sudah dapat melakukan hubungan seksual

dengan suami; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

Pendokumentasian kebidanan masa nifas minggu ke 6 dengan kunjungan

rumahtanggal 09 Juni 2019, pukul 15.00-15.10 Wita

A. Data subjektif

Ibu tidak memiliki keluhan untuk saat ini, tidak ada masalah mengenai

pemberian ASI, ibu sering menyusui bayinya dan ibu rajin mengkonsumsi

buah dan sayur

B. Data objektif

KU ibu baik dan kesadaran komposmentis TD 110/70 mmHg, N 83 x/menit, S

36,5 °C, P 21 x/menit, puting susu menonjol dan pengeluaran ASI lancar serta

terdapat lochea alba

C. Assesment

Ny. “R” P3 A0, postpartum minggu ke 6, keadaan ibu dan janin baik

D. Planning

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 68

Tanggal 09 Juni 2019, pukul 15.11 – 15.20 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu dalam keadaan

normal; ibu mengetahui kondisinya saat ini

2. Menanyakan penyulit yang dialami ibu selama masa nifas; tidak ada

penyulit yang membuat ibu khawatir

3. Menanyakan keluhan yang dialami ibu selama memakai KB implant; tidak

ada keluhan untuk saat ini mengenai KB

Pendokumentasian kebidanan masa nifas minggu ke 8dengan kunjungan

rumah tanggal 17 Juni 2019, pukul 15.00-15.05 Wita

A. Data subjektif

Tidak memiliki keluhan untuk saat ini dan tidak ada masalah mengenai masa

nifasnya

B. Data objektif

KU ibu baik dan kesadaran komposmentis, TD 110/80 mmHg, N 82 x/menit,S

36 °C, P 23 x/menit, puting susu menonjol dan pengeluaran ASI lancar dan

proses involusio berjalan dengan lancar

C. Assesment

Masa nifas normal minggu ke--8

D. Planning

Tanggal 17 Juni 2019, pukul 15.06 – 15.15 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik; ibu

mengetahui kondisinya saat ini

2. Memastikan bayi mendapatkan ASI ekslusif; ibu memberikan ASI tanpa

tambahan apapun kepada bayinya.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BERKELANJUTAN BAYI

BARU LAHIR NORMAL DI PUSKESMAS MINASA UPA MAKASSAR
TANGGAL 01 s/d 3 MEI 2019

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 69

Waktu pengkajian : 01 Mei 2019,pukul 21.35– 21.45Wita

A. Data subjektif

Ibu melahirkananak ketiga tanggal 01 Mei 2019 dan persalinan ibu berlangsung

dengan normal dan ditolong oleh bidan

B. Data objektif

Bayi lahir spontan, segera menangis, kulit kemerahan dan tonus otot bayi baik,

S 36,5°C P 44 x/menit, N128 x/menit, apgar score : 8/10, caput succedeneum

(-), cepal hematoma (-), rambut tipis dan tidak ada molage, wajah simetris kiri

dan kanan, mata simetris kiri dan kanan , tidak ada tanda-tanda strabismus

serta tidak ada benjolan, tidak ada pernapasan cuping hidung, telinga simetris

kiri dan kanan dan terdapat lubang telinga, bibir tidak pecah dan reflex hisap

bayi baik, dada simetris kiri dan kanan dan puting susu terbentuk, tidak teraba

massa pada perut dan tali pusat tampak basah, tidak ada spina bifida, labia

mayora belum menutupi labia minora, ada lubang vagina dan terdapat lubang

anus, jumlah jari lengkap,terdapat refleks mencari yaitu ketika mulut bayi

disentuh maka bayi mengikuti arah sentuhan sambil membuka mulutnya. Bayi

sudah bisa menghisap payudara ibu. Terdapat refleks moro ketika bayi

dikagetkan dengan menepuk tangan. Terdapat refleks palmar grasp ketika

telapak tangan bayi disentuh maka langsung melakukan gerakan

menggenggam dan terdapat refleks babinski ketika telapak kaki bayi di sentuh

secara spontan bayi menarik kakinya

C. Assesment

BayiNy ‘”R” dengan BCB / SMK dan keadaan bayi baik

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 70

D. Planning

Tanggal 01 Mei 2019, pukul 21.46-21.55 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa bayi dalam sehat; ibu

sangat senang dengan kelahiran bayinya

2. Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayinya; ibu bersedia

memnajaga kehangatan bayinya

3. Menganjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin; ibu bersedia

menyusui bayinya sesering mungkin

4. Menganjurkan ibu melapor ke petugas kesehatan jika terjadi masalah

dengan bayinya

Pendokumentasian kebidanan tanggal 03 Mei 2019 di Puskesmas Minasa

Upa Makassar, pukul 13.55-14.00 Wita

A. Data subjektif

Bayi sudah pintar menyusu, bayi sudah BAK dan BAB serta kehangatan bayi

terjaga

B. Data objektif

KUbayi baik, S 36,8 °C, P 42 x/menit, N 132 x/menit serta tali pusat masih

basah

C. Assesmnet

Bayi Ny “R” dengan BCB/SMK umur 2 hari dan keadaan bayi baik

D. Planning

Tanggal 03 Mei 2019, pukul 14.02-14.10 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan bahwa keadaan bayi baik; ibu telah

mengetahui kondisi bayinya saat ini

2. Mengingatkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam sekali; ibu

bersedia untuk menyusui bayi sesering mungkin

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 71

 3. Menganjurkan ibu untuk menyendawakan bayinya setelah disusui serta

mengajarkan cara menyendawakan bayi; ibu telah mengetahui cara

menyendawakan bayi

4. Menganjurkan pada ibu untuk selalu mengganti popok bayi; ibu bersedia

melakukannya

5. Mengingatkan ibu untuk tetap mejaga kehangatan bayinya; ibu mengerti

dan bersedia

6. Menyapaikan kepada keluarga ibu untuk tidak membubuhi apapun di tali

pusat bayi, ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

Pendokumentasian kebidanan bayi Ny. “R” dengan kunjungan rumah

tanggal 08 Mei 2019, pukul 11.05-11.12 Wita

A. Data Subjektif

Ibu selalu menyendawakan bayinya setiap selesai menyusu, bayi sangat aktif

menyusu dan tidak rewel, popok bayi segera diganti jika penuh dan

kehangatan bayi tetap terjaga

B. Data objektif

KU bayi baik, S 36,7 °C, P 50 x/menit, N 133 x/menit, tali pusat hampir

terlepas dan tidak ada tanda infeksi

C. Assessment

Bayi Ny ‘‘R’’ dengan BCB / SMK umur 6 hari dan keadaan bayi baik

D. Planning

Tanggal 08 Mei 2019, pukul 11.15-11.25 Wita

1. Menyampaikan hasi pemeriksaan bahwa keadaan umum bayi baik; ibu

sangat senang dengan penyampaian yang diberikan

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 72

 2. Mengingatkan ibu untuk tetap menyusui bayinya setiap 2 jam sekali serta

menganjurkan ibu untuk menyendawakan bayi setiap selesai menyusu;

ibu bersedia untuk menyusui bayinya sesering mungkin

3. Mengingatkan kembali kepada ibu untuk selalu menjaga kebersihan

bayinya yaitu dengan mengganti popok bayi setiap kali penuh; ibu

bersedia untuk selalu menjaga kebersihan bayinya

4. Menganjurkan ibu datang ke fasilitas kesehatan 1 bulan kemudian untuk

membawa bayinya imunisasi BCG dan POLIO 1; ibu bersedia membawa

bayinya 1 bulan kemudian

5. Menganjurkan ibu ke petugas kesehatan jika terdapat keluhan yang

membuat ibu khawatir; ibu bersedia untuk ke petugas kesehatan jika

terdapat keluhan

Pendokumentasian kebidanan bayi Ny. “R” umur 28 hari dengan kunjungan

rumah tanggal 29 Mei 2019, pukul 14.45-14.50 Wita

A. Data subjektif

Bayi semakin kuat menyusu dan tidak rewel, ibu sangat memperhatikan

kebersihan dan kehangatan bayinya serta bayi telah mendapatkan imunisasi

BCG dan Polio 1

B. Data objektif

KU bayi baik, S 36,5°C, P 49 x/menit, N 132 x/menit, tali pusat bersih dan

sudah terlepas serta terdapat bekas suntikan BCG di lengan kanan atas bayi

C. Assessment

Bayi Ny ‘’R’’dengan BCB / SMK umur 28 hari dan keadaan bayi baik

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 73

D. Planning

Tanggal 29 Mei 2019, pukul 14.52-15.05 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan bahwa keadaan bayi baik; ibu telah

mengetahui kondisi bayinya saat ini

2. Mengingatkan ibu untuk tetap menyusui banyinya setiap 2 jam sekali

serta menyendawakannya; ibu bersedia melakukannya

3. Melakukan perawatan tali pusat; telah dilakukan perawatan tali pusat

4. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya bayi baru lahir seperti bayi

tidak mau menyusu, kejang-kejang, bayi lemah, sesak nafas (P ≥ 60

x/menit), tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam, bayi merintih atau

menangis terus menerus, tali pusat kemerahan sampai dinding perut,

berbau atau bernanah, demam/panas tinggi, mata bayi bernanah,

diare/buang air besar cair lebih dari 3 kali sehari, kulit dan mata bayi

kuning, tinja bayi saat buang air besar berwarna pucat; ibu paham dan

mengerti tentang penjelasan yang diberikan

5. Menganjurkan ibu membawa bayinya ke Posyandu 1 bulan kemudian

untuk mendapatkan imunisasi DPT 1 dan POLIO 2; ibu bersedia

membawa bayinya ke Posyandu

6. Menjelaskan kembali pada ibu manfaat imunisasi yaitu sebagai anti body

pada bayi dan dapat mencegah terjadinya penyakit pada bayi

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 74

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BERKELANJUTAN
KELUARGA BERENCANA TANGGAL 03 MEI 2019

Tanggal pengkajian : 03 Mei 2019, pukul 10.30 - 10.38 Wita

A. Data subjektif

Ingin menggunakan alat kontrasepsi implant karena ingin menjarakkan

kehamilan, sedang menjalani masa nifas hari ke 3 dan jumlah anak 3 orang,

tidak memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan kesehatan

reproduksi serta mendapat dukungan dari suami untuk menggunakan alat

kontrasepsi implant

B. Data objektif

KU ibu baik dan kesadaran komposmentis, TD 110/80 mmHg, N 83 x/menit, S

36 °C,P 23 x/menit, TFU 3 jari dibawah pusat

C. Assesment :Ny. “R” P3A0 dengan akseptor KB implant

D. Planning

Tanggal 04 Mei 2019, pukul 10.40 – 10.55 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik; ibu

mengetahui kondisinya saat ini

2. Memberikan informed concent kepada ibu sebagai bukti tertulis bahwa ibu

bersedia untuk menggunakan KB implant; ibu telah menandatangani

informed concent tersebut

3. Melakukan pemasangan implant di lengan kiri ibu sebanyak 2 batang;

pemasangan telah dilakukan

4. Menjelaskan pada ibu kelebihan dan kekurangan KB implant yaitu haid

tidak teratur, berat badan bertambah dan sakit kepala namun kelebihannya

yaitu tidak mengganggu hubungan seksual, bertahan sampai 3 tahun,

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 75

 dapat digunakan oleh ibu menyusui serta kesuburan kembali normal saat

implant di lepas; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

5. Menjaga luka bekas pemasangan implant agar tetap kering selama 48 jam;

ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

6. Menganjurkan ibu untuk tidak mengangkat beban berat terlebih dahulu; ibu

bersedia melakukan arahan yang diberikan

7. Menganjurkan ibu datang ke Puskesmas jika mengalami keluhan yang

serius; ibu mengerti dan bersedia melakukannya

Akademi Kebidanan Minasa Upa Makassar 76