FORMULIR APLIKASI DATA INDUK PEGAWAI

SIMPEG PROVINSI GORONTALO

Mohon diisi dengan baik, benar dan jelas, sesuai dengan fakta yang ada.
Apabila dalam pengisian formulir ini menghendaki jawaban pilihan, maka
dimohon kiranya kepada Saudara Saudari untuk memilih sesuai data dan
keadaan yang sebenarnya, dengan cara melingkari jawabannya.
A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP lama : 940 004 767 (Wajib di isi Jika Pernah Memiliki Nip 9 Digit )

NIP baru : 19690709 200604 1 013

No. Karpeg : N 093616
2. Nama : RULY LASULIKA
Gelar Depan : Gelar Belakang: SE, MM
3. Tempat Lahir : MANADO
Kota /Kab : Manado (saat lahir) : Provinsi Sulawesi Utara
Tanggal Lahir : 09 Bulan : JULI Tahun: 1969
4. Jenis Kelamin : 1. Laki – laki 2. Perempuan
5. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu
5. Budha 6. Konghucu 7. Lainnya
6. Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda 4. Duda
7. Alamat Tempat Tinggal (Sesuai KTP) : DESA ULANTA KECAMATAN SUWAWA
KABUPATEN BONE BOLANGO
8. Nama Unit Kerja : DINAS KEUANGAN DAN ASET DAERAH PROVINSI GORONTALO
9. Lokasi Kantor Tempat Bekerja: Kompleks Perkantoran Pemerintah Provinsi Gorontalo

Kel. Botu Propinsi: GORONTALO Kota: GORONTALO Kecamatan: DUMBO RAYA

10. Status Kepegawaian : 1. CPNS 2. PNS

11. Jenis Kepegawaian :

1. PNS Pusat yang bekerja pada Dep./Lemb. 6. PNS Daerah Prov. DPK pada BUMD/Badan lain

2. PNS Daerah Prov. yang bekerja pada Prov. 7. DLL( di isi bila tidak ada pilihan)……………

3. PNS Daerah Prov. Diperbantukan (DPB) pada Instansi lain.

4. PNS Daerah Prov. Dipekerjakan (DPK) pada Instansi lain.

5. PNS Daerah Prov. DPB pada BUMD/Badan lain.

BKPAD Prov. Gorontalo 1 dari 17

 12. Kedudukan Hukum sebagai PNS sekarang ini adalah :
1. Aktif 2. Cuti Luar Tanggungan Negara 3. Tugas Belajar
4. Masa persiapan pensiun 5.Pemberhentian Sementara 6. Pejabat Negara
13. Kategori PNS : 1. Teknis 2. Guru 3.Kesehatan 4.Lainnya : ………………
14. Tingkat Pendidikan Sekolah sebagai dasar Pengangkatan CPNS/PNS :
1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. D-I 5. D-II 6. D-III/Sarmud/Akademi
7. D-IV 8. S-1 9. S-2 10. S-3
15. Golongan darah: 1. A 2. B 3.AB 4. O

16. Kartu ASKES Nomor : 0000139920557 Tgl : 30 – 10 – 2009

17. Kode Kartu ASKES : : 0000139920557 Tgl : 30 – 10 – 2009

18. 18. Nomor Kartu TASPEN: ……………… Tgl : …………….....

19. Nomor KARIS / KARSU: …………… Tgl : ……………….

20. Nomor NPWP: 89.724.614.6-822.000 Tgl : 14 – 05 – 2010

21. Nomor Rekening Gaji : 5130-01-002634-53-6

22. Selain program Tabungan Hari Tua (THT) dan Pensiun yang dikelola oleh PT.
TASPEN, ASABRI, Tabungan Perumahan dan ASKES, Program Asuransi apa yang
dibutuhkan?
1. Asuransi Pendidikan 2.Asuransi Jiwa 3. Asuransi Kecelakaan
4. Asuransi Kesehatan Plus
23. Punya rumah sendiri? 1. Sudah 2 Belum
24. Sudah memanfaatkan BAPERTARUM? 1. Sudah 2. Belum
25. Jika sudah ada BAPERTARUM, digunakan untuk :
1. Uang Muka Rumah 2.Biaya Membangun Rumah 3. Lainnya (Sebutkan)
Jika memilih lainnya (Point 3), isi pendapat Anda pada kolom dibawah ini :

Biaya Pendidikan Anak.

26. Kompetensi : 1. Sudah 2. Belum

27. Hobby : Olah Raga

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Pejabat yang menetapkan : BUPATI BONE BOLANGO

2. SK CPNS : Nomor : 813.13/BUP/SK/04/2007 Tgl. 08-01-2007

3. Pangkat / Gol. Ruang : PENATA MUDA, III / a

3. TMT CPNS : 01 – 04 – 2006

BKPAD Prov. Gorontalo 2 dari 17

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : BUPATI BONE BOLANGO

2. SK PNS : Nomor : 823.13/BUP/SK/403/2007 Tgl. 30–11–2007

3. Pangkat / Gol. Ruang : PENATA MUDA, III / a

4. TMT PNS : 01 – 12 – 2007

D. IDENTITAS LAINNYA

1. Tinggi : 165 cm
2. Berat : 65 kg
3. Rambut : IKAL
4. Bentuk Muka : LONJONG
5. Warna Kulit : SAWO MATANG
6. Ciri Khas : --- (Misal berkaca mata, lesung pipi, dll)
7. Cacat Tubuh : ---

E. VOLUME BEBAN KERJA

1. Volume Beban Kerja Anda

1. Banyak dan Selalu Lembur 2. Cukup Banyak 3. Sedang
4. Kurang 5. Sangat Kurang
2. Bila kurang / sangat kurang disebabkan oleh (bila memilih point 4 dan 5 pada
pertanyaan pertama) :
A. Jumlah tupoksi unit kerja terlalu sedikit
B. Jumlah pegawai di unit kerja yang terlalu banyak
C. Pembagian tugas yang tidak merata
D. Penempatan PNS yang dialihkan statusnya
E. Lainnya, kemukakan pendapat anda pada kolom di bawah ini

BKPAD Prov. Gorontalo 3 dari 17

No Persetujuan BKN: Contoh (LG/AB/…dll….) tulisan tebal dan bagi yang sudah pernah kenpa.Untuk
CPNS Tahun 2009 Keatas terdapat pada lembar penetapan NIP
(bagian bawah kiri/Kanan)

Pangkat/Gol : PENATA MUDA TKT. I / III b

No Persetujuan BKN : LG.27504000121
Tanggal : 15 Maret 2010

Pangkat/Gol : PENATA / III c

No Persetujuan BKN : LG.27504000206
Tanggal : 10 Maret 2011

Pangkat/Gol : PENATA / III d

No Persetujuan BKN : LG-27500000308
Tanggal : 30 Maret 2015

BKPAD Prov. Gorontalo 4 dari 17

F. RIWAYAT PANGKAT
SK (Surat Keputusan)
TMT
Pangkat/ Gol Masa Kerja Jenis Nomor SK Tanggal SK Gaji Pokok
Pangkat Pejabat
Thn Bln Kenaikan Pangkat

Penata Muda 80 % x 1.138.000

01-04-2006 Bupati Bone Bolango 09 06 CPNS 813 / BUP / SK / 04 / 2006 08 – 01 – 2007 = 910.400,-
III/a

Penata Muda
01-04-2007 Bupati Bone Bolango 11 02 PNS 823.13 / BUP / SK / 403 / 2007 30 – 11 – 2007 1.345.000,-
III/a
Penata Muda
01-04-2010 Bupati Bone Bolango 13 06 Reguler 823.3 /BUP-BB/SK/ 48 / 2010 31 – 03 – 2010 2.101.800,-
Tk. I, III/b
Penata, III/c 01-04-2011 Bupati Bone Bolango 14 06 Istimewa 823.3 /SK/BUP-BB/ 179 /2011 11 – 04 – 2011 2.501.500,-
Penata Tk. I,
01-04-2015 Gubernur Gorontalo 18 06 Reguler 823 /BKPPD/SK/ 03/III/307/2015 30 – 03 – 2015 3.469.100,-
III/d

--- --- --- --- --- --- --- ---

BKPAD Prov. Gorontalo 5 dari 17

G. RIWAYAT JABATAN
TMT SK Mulai dan
Unit Kerja Jenis Jabatan Nama Jabatan Eselon *)
Jabatan Pejabat Nomor TGL Sampai

KEC. BULANGO UTARA 813/BUP/SK/04/20 01-04-2006 s/d

KAB. BONE BOLANGO
STRUKTURAL STAF 01-04-2006 BUPATI BONE BOLANGO 08-01-2007 08-01-2008
07

KEC. BULANGO UTARA A.N BUPATI BONE BOLANGO 800/BKD- 08-01-2008 s/d
KAB. BONE BOLANGO
STRUKTURAL KASIE PMD VI a 08-01-2008 KEPALA BKD DIKLAT
08-01-2008 02-02-2009
DILAT/63/2008
BAPPEDA KAB. BONE A.N BUPATI BONE BOLANGO 800/BK- 02-02-2009 s/d
BOLANGO
STRUKTURAL KASUBAG KEUANGAN VI a 02-02-2009 KEPALA BKD DIKLAT
02-02-2009 30-06-2009
DILAT/29/2009
BAPPEDA KAB. BONE KASUBID PERENCANAAN A.N BUPATI BONE BOLANGO 820/BK- 30-06-2009 s/d
BOLANGO
STRUKTURAL VI a 30-06-2009 KEPALA BKD DIKLAT
30-06-2009 27-04-2010
SARANA PRASARANA DIKLAT/121/2009
KASUBAG PERENANAAN
BKAD KAB. BONE 821.4/BUP- 27-04-2010 s/d
BOLANGO
STRUKTURAL PROGRAM EVALUASI & VI a 27-04-2010 BUPATI BONE BOLANGO 27-04-2010 13-01-2011
PELAPORAN BB/SK/60/2010
KASUBAG PERENANAAN
DPPKAD KAB. BONE 821.4/SK/BUP- 13-01-2011 s/d
BOLANGO
STRUKTURAL PROGRAM EVALUASI & VI a 13-01-2011 BUPATI BONE BOLANGO 13-01-2011 05-02-2013
PELAPORAN BB/08/2011
DISHUTAMBEN KAB. KASIE PENGAWASAN DAN 821.4/SK/BUP- 05-02-2013 s/d
BONE BOLANGO
STRUKTURAL PENGENDALIAN ENERGI
VI a 05-02-2013 BUPATI BONE BOLANGO 05-02-2013 01-06-2014
BB/07/II/2013
DKAD PROV. 800/BKPPD/SK/03/ 01-06-2014 s/d
GORONTALO
STRUKTURAL STAF 01-06-2014 GUBERNUR GORONTALO 01-06-2014 SEKARANG
VI/678/2014
Ket :*) (eselon) : khusus pejabat, bagi staf, tenaga guru dan tenaga kesehatan di isi : NON ESELON

H. RIWAYAT PENDIDIKAN, UMUM (SD, SLTP s/d S3)

Tingkat Ijazah Tahun

Nama Sekolah Jurusan Tempat
Pendidikan Nomor Tanggal Nama Kepsek/Ketua/Rektor Lulus
SDN I KAYUBULAN
SD 16 OA oa 000144 30 – 05 - 1983 S.K. BADU -- LIMBOTO 1983
KEC. LIMBOTO
SMP NEGERI 1
SLTP 16 OB ob 0415804 12 – 05 - 1986 MOERAD KAKOE, BA -- LIMBOTO 1986
LIMBOTO
SMA NEGERI 9
SMK 06 OC oh 0024123 06 – 05 - 1989 Dra. Ny. SUTINAH MUCHTAR A1 (Ilmu Fisik) UJUNGPANDANG 1989
UJUNG PANDANG
UNIVERSITAS MUSLIM
STRATA 1 133/FEB/SLN-UMI/1996 01 – 04 - 2006 H. MOKHTAR NOER JAYA, SE, MS EKONOMI UJUNGPANDANG 1996
IINDONESIA MAKASSAR
UNIVERSITAS PATRIA
STRATA 2 0111/01/FE/S2/2010 03 – 04 - 2010 DR. ZAINUDDIN DJAKA, SH, MH EKONOMI MAKASSAR 2010
ARTHA MAKASSAR
BKPAD Prov. Gorontalo 6 dari 17
I. RIWAYAT PENDIDIKAN PROFESI (mis. Akta I, spesialis, notaris, dll)

Ijazah
Nama Pendidikan Kab/Kota Tahun Lulus
Nomor Tanggal

J. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Ijazah Lama Pendidikan
Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara Tahun
Tgl. Mulai Tgl. Akhir Jam
Nomor Tanggal Lulus
20.555 / I.30 / DIKLAT
BKD-DIKLAT PROVINSI 14 JUNI
PRAJABATAN PNS GOL III GORONTALO PRAJAB III / LAN / 2007 24-05-2007 14-06-2007 216
GORONTALO 2007
2007
BKD-DIKLAT PROVINSI 657 / I.30 / Diklatpim 08 APRIL
DIKLATPIM TINGKAT IV GORONTALO 2009 23-02-2009 08-04-2009 285
GORONTALO Tk. IV / LAN / 2009 2009

BKPAD Prov. Gorontalo 7 dari 17

K. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL, TEKNIS, KURSUS, PENATARAN, SEMINAR, LOKAKARYA
Ijazah Lama Pendidikan
Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara Tahun
Nomor Tanggal Tgl. Mulai Tgl. Akhir Jam
Lulus
DIKLAT PENINGKATAN KAPASITAS BKD PROVINSI 893 / BKPAD / 2637 /
GORONTALO 27-10-2007 2007 24-10-2007 27-10-2007
APARATUR KECAMATAN GORONTALO 2007

LEMBAGA KAJIAN
LOKAKARYA PERENCANAAN 1905 / XL.III / LKPD /
JAKARTA PEMBANGUNAN 23-04-2009 2009 23-04-2009 25-04-2009
PEMBANGUAN DAERAH IV / 2009
DAERAH
MANAJEMEN PERENCANAAN 098 / BKPAD / DIKLAT
PROVINSI GORONTALO &
BERBASIS KOMUNITAS & MEKANISME YOGYAKARTA KERJA SAMA JICA
PERNCANAAN / 023 / 14-11-2009 2009 09-11-2009 14-11-2009
KOLABORASI 2009
PELATIHAN AHLI PENGADAAN
BOGOR BPKP PUSAT 27-12-2012 2012
BARANG/JASA PEMERINTAH

SOSIALIASI DAN IMPLEMENTASI PP

NOMOR 38 TAHUN 2008 TENTANG PUSAT PELATIHAN
JAKARTA 5261/PPAD/2009 10-07-2009 2009 09-07-2009 10-08-2009
PENGELOLAAN BARANG MILIK APARATUR DAERAH
NEGARA/DAERAH

L. RIWAYAT TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

Instansi / Negara
Nama Tanda Jasa/ Penghargaan SK Nomor Tanggal Tahun
Pemberi

-- -- -- -- --
--- --- --- --- ---
--- --- --- --- ---

BKPAD Prov. Gorontalo 8 dari 17

M. RIWAYAT PENUGASAN LUAR NEGERI
SK – Surat Keputusan Waktu
Negara Tugas / Tujuan Sumber Biaya
Pejabat Nomor Tgl Lama Tgl. Mulai Tgl. Akhir

N. RIWAYAT ORGANISASI
Waktu Tempat/
Nama Organisasi Jenis Organisasi Kedudukan / Jabatan Nama Pimpinan
Mulai Akhir Kota
Parpol/ Profesi/
--- Sosial
--- --- --- --- ---
Parpol/ Profesi/
--- Sosial
--- --- --- --- ---
Parpol/ Profesi/
--- Sosial
--- --- --- --- ---
Parpol/ Profesi/
--- Sosial
--- --- --- --- ---

O. RIWAYAT PENGUASAAN BAHASA

Nama Bahasa Jenis Bahasa Kemampuan
--- Daerah / Asing Aktif / Pasif Aktif : Sangat Menguasai Bahasa Tersebut

--- Daerah / Asing Aktif / Pasif Pasif : Mengerti Bahasa Tersebut

--- Daerah / Asing Aktif / Pasif

--- Daerah / Asing Aktif / Pasif

BKPAD Prov. Gorontalo 9 dari 17

P. RIWAYAT KENAIKAN GAJI BERKALA (KGB)

Surat keputusan Masa kerja golongan

TMT Kenaikan Gaji Berkala Gol ruang
Nomor Tanggal Thn Bln

01 OKTOBER 2008 822.3/BK-DIKLAT/II/79/2009 13-02-2009 III / a 12 00

01 OKTOBER 2010 822.3/BKPPD-BB/IX/376/2010 23-09-2010 III / b 14 00

01 OKTOBER 2012 822.3/BKPPD-BB/XI/479/2012 12-11-2012 III / c 16 00

01 OKTOBER 2014 822.3/BKPPD/02/VIII/958/2014 26-08-2014 III / c 18 00

Q. RIWAYAT CUTI (BAGI PNS YANG PERNAH MENGURUS IZIN CUTI)

*) coret yang tidak perlu
Lama Surat keputusan
Tahun Ket
Jenis cuti Hari Bulan Tahun Pejabat Nomor Tanggal
Cuti Tahunan/Cuti Besar /Cuti Sakit/Cuti KEPALA
2009 Bersalin/Cuti Alasan Penting/Cuti Diluar 14 --- --- 857/BK-DIKLAT/9/2009 10-07-2009 MENIKAH
Tanggungan Negara *) BKPPD
Cuti Tahunan/Cuti Besar /Cuti Sakit/Cuti
--- Bersalin/Cuti Alasan Penting/Cuti Diluar --- --- --- --- --- ---
Tanggungan Negara *)
Cuti Tahunan/Cuti Besar /Cuti Sakit/Cuti
--- Bersalin/Cuti Alasan Penting/Cuti Diluar --- --- --- --- --- ---
Tanggungan Negara *)
Cuti Tahunan/Cuti Besar /Cuti Sakit/Cuti
--- Bersalin/Cuti Alasan Penting/Cuti Diluar --- --- --- --- --- ---
Tanggungan Negara *)
Cuti Tahunan/Cuti Besar /Cuti Sakit/Cuti
--- Bersalin/Cuti Alasan Penting/Cuti Diluar --- --- --- --- --- ---
Tanggungan Negara *)

BKPAD Prov. Gorontalo 10 dari 17

R. URAIAN RINGKAS PEKERJAAN / TUGAS POKOK DAN FUNGSI (TUPOKSI)

TUGAS : - Penaksir Aset Pemerintah

FUNGSI :
 Menerima dan memeriksa Aset Pemerintah Daerah sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku, untuk diproses lebih lanjut.
 Menganalisis Aset Pemda sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku, sebagai bahan dalam rangka menaksir Aset Pemda.
 Mengidentifikasi Aset Pemda sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku, untuk bahan menentukan taksiran terhadap Aset Pemda.
 Menaksir Aset Pemda sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku, untuk diproses lebih lanjut.

S. RIWAYAT
Menyusun hasil taksiran terhadap Aset Pemda sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku, untuk diproses lebih lanjut.
KELUARGA
 .Melaporkan kepada atasan sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku, sebagai bahan evaluasi dan pertanggungjawaban dan;
 Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintahkan pimpinan baik tertulis maupun lisan.

 Melakukan evaluasi BMD
A. Data Suami / Istri
Nama : KARMILA PAKAJA, S.Hut
Tempat / Tgl. Lahir : SUWAWA, 19 JULI 1978
Tanggal Nikah : 15 JULI 2009
Dapat Tunjangan : 1. Ya 2. Tidak
Pendidikan : SARJANA
Pekerjaan : 1. PNS, dengan NIP : 19780719 200802 2 001 2. Bukan PNS, Yakni : ----
Tanggal Cerai : ---- (jika sudah cerai)
Tanggal Wafat : ---- (jika sudah wafat)
Keterangan : Isteri Kedua (Isi sesuai keadaan yang sebenarnya, misal : Isteri Pertama, Isteri Kedua, dst)

BKPAD Prov. Gorontalo 11 dari 17

 B. Data Anak

Nama Anak Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan Status Tunjangan

JAKARTA,
MUH. NAUFAL LASULIKA LAKI-LAKI SMP SISWA ANAK KANDUNG DAPAT
16 SEPTEMBER 2002
GORONTALO,
RAFIE KAMIL LASULIKA LAKI-LAKI PAUD SISWA ANAK KANDUNG DAPAT
8 APRIL 2011

C. Data Orang Tua dan Mertua

Bapak Kandung
Nama : HALIM LASULIKA
Tempat Tgl Lahir : GORONTALO, 15 JANUARI 1937
Umur : 73 TAHUN (jika sudah meninggal dunia, diisi dengan usia saat meninggal dunia)
Pekerjaan : PENSIUNAN
Pendidikan Terakhir : SARJANA MUDA
Alamat : ---

Ibu Kandung
Nama : RUSMIN ENTE
Tempat Tgl Lahir : GORONTALO, 14 AGUSTUS 1942
Umur : 73 TAHUN (jika sudah meninggal dunia, di isi dengan usia saat meninggal dunia)
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : DESA TINELO, KEC. SUWAWA, KAB. BONE BOLANGO

BKPAD Prov. Gorontalo 12 dari 17

 Bapak Mertua
Nama : HAMZAH PAKAJA
Tempat Tgl Lahir : GORONTALO, 05 NOVEMBER 1947
Umur : 62 TAHUN (jika sudah meninggal dunia, di isi dengan usia saat meninggal dunia)
Pekerjaan : PENSIUNAN
Alamat : SLTA
Ibu Mertua
Nama : HANAKO MAHMUD
Tempat Tgl Lahir : GORONTALO, 10 AGUSTUS 1947
Umur : 68 TAHUN (jika sudah meninggal dunia, di isi dengan usia saat meninggal dunia)
Pekerjaan : IBU RT
Pendidikan Terakhir : SR
Alamat : DESA ULANTA, KEC. SUWAWA, KAB. BONE BOLANGO

D. Data Saudara Kandung

L/P Nama lengkap Tempat lahir Tanggal lahir Pendidikan Pekerjaan Keterangan

L ALM. ABD. LATIF LASULIKA GORONTALO 17-08-1963 SLTA - SUDAH MENIKAH

P JUNIFARI LASULIKA MAKASSAR 21-06-1965 DIPLOMA 3 PNS SUDAH MENIKAH

L FAHRUDIN LASULIKA MAKASSAR 22-11-1966 STRATA 2 PNS SUDAH MENIKAH

L ALM. RIZAL LASULIKA MAKASSAR 01-04-1968 SLTA - BELUM MENIKAH

L VIRNA LASULIKA MANADO 09-01-1971 SLTA IRT SUDAH MENIKAH

BKPAD Prov. Gorontalo 13 dari 17

T. SURAT-SURAT KETERANGAN
Surat Keterangan
Nama Keterangan Tanggal
Pejabat Nomor
Keterangan Berbadan Sehat --- --- ---

Keterangan Berkelakuan Baik --- --- ---

BKPAD Prov. Gorontalo 14 dari 17

U. LAIN-LAIN

1. Pekerjaan Guru (Hanya untuk PNS yang bertugas sebagai Dosen atau Guru)
Saudara bertugas sebagai :
1. Guru Kelas
2. Guru Mata Pelajaran
3. Guru Pembimbing/Konseling
4. Kepala Sekolah
5. Wakil Kepala Sekolah
2. Keterangan lain yang dianggap :
.…………………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………………
3. Formulir ini disertai lampiran-lampiran tersebut di bawah ini dalam 1 rangkap :
1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Foto Copy Riwayat Cuti (jika sudah pernah mengurus izin cuti)
3. Foto Copy SK CPNS (80%) dan SK PNS (100%)
4. Foto Copy semua SK kenaikan gaji berkala (KGB)
5. Foto Copy semua Ijazah (SD, SMP, SMA, Perguruan Tinggi, Profesi, dll)
6. Foto Copy Kartu Pegawai (Karpeg)
7. Foto Copy TASPEN
8. Foto COPY NPWP
9. Foto Copy semua Sertifikat (Diklat, Seminar, Pelatihan, Kursus, dll)
10. Foto Copy Karis / Karsu (bagi yang sudah berkeluarga)
11. Foto Copy Kartu Keluarga
12. Foto Copy semua Surat Perintah Tugas (bagi staf)
13. Foto Copy semua SK Jabatan (bagi yang menduduki jabatan struktural dan fungsional)
14. Pas Foto Ukuran 4 x 6 cm
- Struktural Latar Belakang Merah
- Fungsional Latar Belakang Biru

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya,dan
apabila dikemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan dan perundang – undangan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui GORONTALO, JULI 2013

KEPALA BADAN KEUANGAN DAERAH PNS yang mengisi
PROVINSI GORONTALO

Nama : HUZAIRIN ROHAM, Ak, Nama : MUHAMMAD GHALIB ZULKARNAIN

NIP : 196009061985031002 NIP : 19811114 200501 1 001

BKPAD Prov. Gorontalo 15 dari 17

No Handphone : 0813 4039 1879
No. Akta Kelahiran : 06/1920/III/13/1992
Tanggal : 14-01-1992

No KTP : 70501010907690001
Sudah Memiliki KPE : Sudah

No Karpeg : N 093616
Tanggal : 10-03-2008

No Rekening PNS : 0027-01-053264-50-6 (Bank Rakyat Indonesia)

No Karis : -
Tanggal : 13-03-2006

No Taspen : 940004767
Tanggal : 11 MEI 2005

No NPWP : 89.724.614.6-822.000
Tanggal : 14-05-2010

No Askes : 0000139920557

No Kartu Korpri : -

No Kartu KK : 7503032012120003
Tanggal : 05-06-2013

No SKCK CPNS : 813.2/BKD-DIKLAT/SK/210/2005

Tanggal : 27-01-2005

No Kir Dokter CPNS : 6060/RS/2004

Tanggal : 30-12-2004

No Kir Dokter PNS : 812.2/DPT/2006

Tanggal : 18-11-2006

No Akta Nikah : 4817456

Tanggal Nikah : 13 -01-2002
P
TMT Berkala : 01-01-2008
No Berkala : 822.2/BKPAD/619/2007
Tanggal Berkala : 11-12-2007
Gol/Ruang : II/a
Masa Kerja : 3 Tahun 0 Bulan
: Rp 994.400
TMT Berkala : 01-01-2010
No Berkala : 822.2/BKPAD/818/2009
Tanggal Berkala : 11-12-2007
Gol/Ruang : II/b
Masa Kerja : 4 Tahun 3 Bulan
: Rp 1.462.300
TMT Berkala : 01-01-2012
No Berkala : 822.3/BKPAD/121/2011
Tanggal Berkala : 11-12-2007
Gol/Ruang : III/a
Masa Kerja : 2 Tahun 0 Bulan
: Rp 1.954.900

BKPAD Prov. Gorontalo 16 dari 17

Jurasan SMA/SMU : SMK, Jurusan Perkantoran
Program Studi S1 : Akuntansi

BKPAD Prov. Gorontalo 17 dari 17