DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(KHUSUS UNTUK PNS)

NAMA : SITI KURNIAWATI, S.Pd

NIP : 19700412 199408 2 001
UNIT KERJA : SDN LAWAHAN CEMPAKA
INSTANSI KERJA : DINAS PENDIDIKAN KAB. TAPIN
 A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 19700412 199408 2 001

2. Nama Lengkap : SITI KURNIAWATI
3. Gelar Kesarjanaan : S.Pd
4. Tempat / Tgl. Lahir : BUAS-BUAS tgl : 12 bln : 04 thn : 1970
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Agama : ISLAM
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS.DO
9. Status Perkawinan : KAWIN
10. Golongan Darah : A
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. GERILYA
Rt. 20 Rw. 3 Tlp. Kode Pos : 71112
Desa/Kelurahan : RANTAU KANAN Kecamatan : TAPIN UTARA
Kab : TAPIN Propinsi : KAL-SEL
12. Nomor KARPEG : G 230656 Nomor ASKES :-
13. Nomor Kartu Taspen : 132 078 776 Nomor KARIS/KARSU : 071921.I
14. NPWP : 14.483.851.3-733.001 Nomor Penduduk : 63.05.04.1003/2368/2007

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : NO.II-2100662007 tgl : bln : thn :

2. Pejabat Yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH Tk.I KAL-SEL
3. Surat Keputusan CPNS : NO.813.2-16-08-SI/PEG tgl : 27 bln : 07 thn: 1994
4. T.M.T CPNS : 01-04-1996
5. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA Tk. I/ II b

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH Tk. I KAL-SEL

2. Surat Keputusan PNS : NO.821.12/173-16-SAT/DPK tgl : 26 bln : 03 thn : 1996
3. T.M.T PNS : 01-04-2006
4. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA Tk. I / II b
5. Sumpah / janji PNS : SUDAH

D. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III

Nomor : tgl : bln : thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : NOMOR : I.G 26305000032 tgl : 21 bln : 08 thn : 2008
3. Angka Kredit (Fungsional) : 353,879
4. Pejabat Yang Menetapkan : BUPATI TAPIN
5. Surat Keputusan Pangkat : NOMOR: 823.3/078-SI/BKD tgl : 20 bln : 08 thn : 2008
6. T.M.T Pangkat : 01-10-2008
7. Pangkat / Gol. Ruang : PENATA Tk. I / III d
8. Jenis Kenaikan Pangkat :
 E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : NOMOR: 822.3/766-I/PEG tgl : 05 bln : 07 thn : 2010

T.M.T KGB (Berkala) : 01-08-2010 Masa Kerja Ruang Gaji : 14 TAHUN
Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2.339.400,-
Angka Kredit (Fungsional) : -

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : PERGURUAN TINGGI (S1) Jurusan : ILMU PENDIDIKAN

2 Pendidikan Umum :
3 Nama Sekolah :
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN KAB. TAPIN

2 Instansi Tempat Bekerja : UPT DINAS PENDIDIKAN
Departemen / Prop : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Desa :
3 Unit Kerja : SDN LAWAHAN CEMPAKA
4 Lokasi Kerja : Jl. LAWAHAN CEMPAKA
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :

Surat Keputusan Jabatan : tgl : bln : thn :
Jenis Jabatan : Struktural/Fungsional
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : tgl : bln : thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :
 I. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT / GOL SURAT KEPUTUSAN

T.M.T PANGKAT
RUANG NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN
PENGATUR MUDA
01 Agustus 1994 813.2.16-08-SI/PEG 7/27/1994 GUBERNUR Tk. I KAL-SEL
Tk. I / II b
PENGATUR MUDA
01 April 1996 821.12/173-16-SAT/DPK 3/26/1996 GUBERNUR Tk. I KAL-SEL
Tk. I / II b
PENGATUR / II c 01 April 1998 V.13.02/0003/KEP/IV/98/T 4/9/1998 BAKN
PENGATUR Tk. I
01 April 2000 V.13.02.04/002/KEP/IV/T 2/22/2000 BAKN
/ II d
PENATA MUDA /
01 April 2002 823.3/02-SI/BKD 4/26/2002 BUPATI BATOLA
III a
PENATA MUDA Tk.
01 April 2004 823.3/02-SI/BKD 3/15/2004 BUPATI BATOLA
I / III b
PENATA / III c 01 April 2006 823.3/003-SI/BKD 3/31/2006 BUPATI TAPIN
PENATA Tk. I /
01 Oktober 2008 823.3/076-SI/BKD 8/21/2008 BUPATI TAPIN
III d

J. RIWAYAT JABATAN

NAMA SURAT KEPUTUSAN

UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON T.M.T
JABATAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
 K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN

JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN / JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL. MULAI TGL. SELESAI
PROFESI PGRI ANGGOTA 8/1/1994 SEKARANG SALMAN, S.Pd KAB. TAPIN

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA SURAT KEPUTUSAN ASAL

JASA / THN
NOMOR TANGGAL PEROLEHAN
PENGHARGAAN

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010

Kesetiaan 93 93
Prestasi 85 85
Tanggung Jawab 84 85
Ketaatan 84 84
Kejujuran 84 84
Kerjasama 82 83
Prakarsa 83 83
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 595 597
NILAI RATA-RATA 85.04 85.29
 N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

DESKRIPSI SURAT KEPUTUSAN

JENIS HUKUMAN T.M.T
HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL AKHIR
MENETAPKAN
CUTI BERSALIN 854/03-1/P & K 1/8/1997 12/18/1996 3/18/1997 KEPALA P & K Tk. II BATOLA
CUTI BERSALIN 854/60.2/BKD 2/23/2006 12/15/2006 3/15/2006 KEPALA BKD KAB. TAPIN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

JENIS
NEGARA TUJUAN PEJABAT YG TGL.
PENUGASAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI
MENETAPKAN SELESAI

Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING

KEMAMPUAN
NAMA BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
BICARA
BAHASA BANJAR Aktif Aktif/Pasif
 R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA SEKOLAH / PTS / NAMA KEPSEK / STTB

JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN PTN REKTOR NOMOR TANGGAL
SDN - SDN JAYA BUAS-BUAS ROHMANSYAH 15.OA.oa.015822 01-06-1983
SLTP - SMPN MARGASARI MARGASARI BASRIAN,BA 15.OB.ob.0474074 06-05-1986
SLTA GURU SD SPGN RANTAU RANTAU H.MA. KAHIR, BA 15.OC.oj. 0033157 13-05-1989
PT GURU KELAS UNLAM Prof. Ir. 9188/PT.10/01/50 /
BJM 13-11-1993
H.SUPARDI 93
PT ILMU UNLAM Prof.H. ALFIAN 15693/J.08/PP.01/
BJM 21-08-2004
PENDIDIKAN NOOR 51/04

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 V. RIWAYAT PENATARAN

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
GURU PEMANDU BANJARBARU BPG BANJARMASIN 9/15/1996 9/21/1996 82 461/C5.20/PP/96 9/21/1996
SD (IPA)
KOMPETENSI MARABAHAN DINAS PENDIDIKAN 9/24/2003 9/27/2003 39 421.2/1628.2.2/ 10/6/2003
GURU SD KAB.BATOLA DISDIK
PELATIHAN SPP BTKPPKB DINAS PENDIDIKAN 8/26/2004 8/31/2004 60 051/05/ 8/31/2004
GURU SD BANJARBARU PROP.KAL-SEL DISDIK/2004

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGRI

TEMPAT LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN
KURSUS TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : H. SYAMSURI

2. Tempat / Tgl. Lahir : BUAS-BUAS Tgl. Bln Thn. 1945
3. Pekerjaan : WIRASWASTA
4. Alamat Tempat Tinggal : BUAS-BUAS

RT : III RW : II Telp : Kode Pos :

Desa/Kelurahan : BUAS-BUAS
Kab/Kodya : TAPIN
Kecamatan : CANDI LARAS
Propinsi : KAL-SEL

1. Nama Ibu : KARTINAH (Alm)

2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln Thn.
3. Pekerjaan :
4. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :

Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :
 Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

PENDIDIKAN
NAMA SUAMI TEMPAT / TGL. LAHIR UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

GAZALI RAHMAN, S.Pd T. DARAT HULU, S1 5/30/1995 PNS

20-11-1968

Z.2. DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENS KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN

Anak/Angkat/Kandung/Tiri Dapat/Tidak

M. REZAL A MARGASARI,09-01-1997 LAKI-LAKI ANAK KANDUNG DAPAT SMP ikut orang tua

NURULAYYA .R TAPIN, 12-03-2006 PEREMPUAN ANAK KANDUNG DAPAT TK ikut orang tua