MINI – CEX

ABSES PERIANAL

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik Dan Melengkapi

Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Di Bagian Ilmu
Bedah Umum Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya

Oleh :
Niken Ayu Kusumawardani (6120018010)

Pembimbing:
dr. Dayu Satriya Wibawa, Sp. B

Departemen SMF Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
2019
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas
segala nikmat, rahmat, dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
tugas Mini – Cex dengan baik dan tepat waktu.
Tugas ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Ilmu
Bedah Umum RSI Jemursari Surabaya Fakultas Kedokteran Universitas Nahdlatul
Ulama Surabaya. Di samping itu, melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan
terima kasih yang sebesar – besarnya kepada dr. Dayu Satriya Wibawa, Sp. B
selaku pembimbing dalam penyusunan tugas ini. Penulis juga mengucapkan
terima kasih kepada rekan – rekan anggota Kepaniteraan SMF Bedah serta
berbagai pihak yang telah memberi dukungan dan bantuan kepada penulis.
Penulis menyadari bahwa tugas ini masih jauh dari sempurna dan tidak
luput dari kesalahan. Oleh karena itu, penulis sangat berharap adanya masukan,
kritik maupun saran yang membangun. Akhir kata penulis ucapkan terimakasih
yang sebesar – besarnya, semoga tugas ini dapat memberikan tambahan informasi
bagi kita semua.

Surabaya, 19 November 2019

Penulis

ii
 LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. MY
No. Rekam Medis : 334461
Jenis Kelamin : Laki – laki
Usia : 43 tahun (03/07/1976)
Alamat : Tambaksawah Surabaya
No. Telepon : 081553475454
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Pernikahan : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Waktu Masuk RS : 7 November 2019
Waktu Pemeriksaan : 7 Novemberber 2019
Tempat Pemeriksaan : Ruang Azzahra 2 201.1

B. Anamnesis
 Keluhan Utama :
Nyeri pada benjolan di lipat paha kiri dekat buah zakar
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli Bedah Umum RSI Jemursari dengan
keluhan nyeri pada benjolan di lipat paha kiri dekat buah zakar sejak 1
bulan SMRS. Benjolan dirasakan mengeluarkan nanah seperti bisul dan
sering kambuh – kambuhan dalam 1 bulan ini, hingga pasien juga
merasakan terasa kemeng di lipat paha dan sampai terasa sakit saat dibuat
berjalan. Sebelumnya pasien mempunyai benjolan di dekat lubang anus
sisi kiri sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan tidak nyeri, kemerahan
ataupun bertambah ukuran seiring berjalannya waktu. Oleh karena tidak
menimbulkan keluhan, pasien tidak pernah memeriksakan benjolan
tersebut ke dokter. Demam, mual, muntah disangkal. BAK dbn. BAB dbn.
 Riwayat Penyakit Dahulu :

1
 Penderita belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.
Hipertensi (–), DM (–), Maag (+).
 Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal.
 Riwayat sosial dan ekonomi :
Pekerjaan Karyawan Swasta.
Penderita tidak merokok.
 Riwayat Pengobatan :
Antibiotik tapi lupa nama obatnya.

C. Pemeriksaan Fisik
A. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Lemah
Keasadaran : Compos Mentis, 4 – 5 – 6
Vital Sign :
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80x/menit reguler, kuat angkat
Pernafasan : 18x/menit
Temperature : 360C
Keadaan gizi :
TB : 165 cm
BB : 65 kg
BMI : 23,8 (normal)
B. Status Generalisata
Kepala / Leher : A/I/C/D –/–/–/–, Pembesaran kelenjar getah bening (–),
trakea letak tengah, pembesaran kelenjar tiroid (–).
Thoraks : normochest, simetris, retraksi intercostal (–), pernafasan
thoracoabdominal (–), sela iga melebar (–)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada retraksi, pergerakan dada simetris.
Palpasi : pengembangan paru simetris, fremitus raba simetris
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler/vesikuler, rhonki –/–, wheezing –/–

2
Cor :
Inspeksi : normochest, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kanan parasternal kanan ICS 4, batas jantung
kiri ICS 5 MCL kiri.
Auskultasi : S1/S2 tunggal, murmur (–), gallop (–)
Abdomen :
Inspeksi : Flat, tidak ada operasi, tidak ada massa.
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (–), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Ekstremitas :
Akral hangat kering merah, CRT < 2 detik, edema pitting –/–, jejas (–),
deformitas (–).
Status Lokalis :
Regio Perianal Sinistra
Inspeksi : Tampak Massa (Benjolan), berwarna kemerahan tidak sama
dengan kulit sekitar, berukuran seperti biji kacang hijau, benjolan
tidak ada luka terbuka, tidak tampak mengeluarkan darah atau pus.
Palpasi : Teraba massa satu dengan diameter ±0,5cm, batas tegas,
konsistensi padat kenyal, tidak mobile, nyeri tekan (–), hangat (–),
fluktuatif (–).

Regio Inginal Sinistra, Lateral dari Skrotum

Inspeksi : Tampak massa (benjolan) berwarna kemerahan tidak sama
dengan kulit sekitar, tampak sedikit meradang, ada luka terbuka,
outlet (+), pus minimal (+), krusta (+).
Palpasi : teraba massa dengan diameter ± 1cm, berbatas tegas, fluktuatif
(+), nyeri tekan (+), teraba hangat (+), pembesaran KGB (–).

Rectal Toucher :

3
 Teraba tonus sphincter ani (+) kuat, ampula recti tidak kolap, mukosa licin,
massa (–), nyeri (–), darah (–), teraba indurasi (–).
Handschoon : Darah (–), lendir (–), feses (–).

D. Diagnosis Klinis
Suspect Fistula Perianal

E. Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap 7 Oktober 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah lengkap
Leukosit 7,00 Ribu/uL 3,80 – 10,6
Basophil 0,506 % 0–1
Neutrophil 78,58 % 39,3 – 73,7
Limfosit 14,820 % 25 – 40
Eosinophil 0,108 % 2–4
Monosit 5,983 % 2–8
Eritrosit 4,99 Juta/ uL 4,40 – 5,90
Haemoglobin 14,63 g/dL 13,2 – 17,3
Hematokrit 44,7 % 40 – 52
Indeks Eritrosit
MCV 89,4 fL 80 – 100
MCH 29,3 Pg 26,0 – 34,0
MCHC 32,8 % 32 – 36
RDW-CV 12,1 % 11,5 – 14,5
Trombosit 245 Ribu/uL 150 – 440
Hemostasis
PPT 14,9 Detik 11,8 – 15,1
APTT 31,0 Detik 25,0 – 38,4
Imunoserologi
Anti HBsAg Rapid Non Reaktif Non Reaktif
Anti HIV Rapid Pre OP Non Reaktif Non Reaktif

F. Diagnosis Kerja :
Fistula Perianal

G. Penatalaksanaan :

4
 - Pro OP fistulectomy tgl 08/10 jam 12.00
- Infus RL 1500cc dalam 24 jam
- Profilaksis Inj. Cefazoline 2 gram di OK
- Diit BH

FOLLOW UP

Tanggal Subject Object Assesment Planning

- Pasien merasa masih KU : lemah
- Infus RL 1500 cc dalam
sedikit kemeng di GCS 456
24 jam + tramadol 100
daerah post OP TD 126/68 mmHg Fistula Perianal
8 Okt mg / fls
- Pusing (–), mual (–), Nadi 80x/mnt Post OP
2019 - Inj Cefazolin 2x1gram
muntah (–) post op RR 18x/menit Fistulectomy
- Inj. Ketorolac 3x30mg
- BAK dbn T 360C
- In. Ondancetron 3x4mg
- BAB belum sejak MRS SpO2 100%
KU : lemah
- Infus RL 1500 cc dalam
- Pasien merasa masih GCS 456
24 jam + tramadol 100
sedikit kemeng di TD 133/85 mmHg Fistula Perianal
9 Okt mg / fls
daerah post OP Nadi 70x/mnt Post OP
2019 - Inj Cefazolin 2x1gram
- BAK dbn RR 18x/menit Fistulectomy
- Inj. Ketorolac 3x30mg
- BAB belum sejak MRS T 36,10C
- In. Ondancetron 3x4mg
SpO2 100%
KU : lemah - Infus RL 1500 cc dalam
- Rasa kemeng di daerah
GCS 456 24 jam + tramadol 100
post op sdh mulai
TD 130/80 mmHg Fistula Perianal mg / fls
10 Okt berkurang
Nadi 78x/mnt Post OP - Inj Cefazolin 2x1gram
2019 - Tidak ada keluhan
RR 18x/menit Fistulectomy - Inj. Ketorolac 3x30mg
- BAB 1x pagi ini
T 36,3◦C - Inj. Ondancetron 3x4mg
- BAK dbn
SpO2 100% - Fleet Enema 1x pagi
KU : lemah - Infus RL 1500 cc dalam
GCS 456 24 jam + tramadol 100
11 Okt TD 126/68 mmHg Fistula Perianal mg / fls
- Tidak ada keluhan
2019 Nadi 80x/mnt Post OP - Inj Cefazolin 2x1gram
- BAK dbn
KRS RR 18x/menit Fistulectomy - Inj. Ketorolac 3x30mg
T 360C - Inj. Ondancetron 3x4mg
SpO2 100% - Fleet Enema 1x pagi

5
Dokumentasi Durante dan Post Operasi