WAWANCARA PSIKIATRIK

Berdasarkan Autonamnesis dengan pasien.

Keterangan: DM: Dokter Muda ; P: Pasien
DM Assalamualaikum bu, perkenalkan nama saya Zerry, saya dokter muda
yang sedang dinas di Poli jiwa RSU Anutapura Palu (sambil jabat
tangan). Permisi ibu, saya meminta kesediaan ibu untuk diwawancarai
sebentar. Apakah ibu bersedia ?
P Iya silahkan dok
DM Baik bu, nama ibu siapa?
P Saya ibu N
DM Umur ibu berapa?
P Umur saya 28 tahun
DM Alamatnya dimana ibu?
P Di Jl. ST Alaudin Donggala Kodi dok
DM Oh iya ibu, sehari-hari ibu bekerja apa ?
P Saya seorang yg bekerja di jasa pengetikan
DM Bagaimana riwayat pendidikan ibu?
P Saya tamat D1 komputer dok
DM Ibu beragama apa ?
P Islam dok
DM Diantar sama siapa ke RS?
P Datang sendiri dok
DM Ibu sebelumnya sudah pernah datang berobat disini ?
P Pernah dok, sejak 3 bulan yang lalu dok
DM Sebelumnya ibu ada pergi berobat ke rumah sakit atau ke dokter yang
lain ibu ?
P Iya dok, saya ada pergi berobat sebelumnya ke RS BK dengan keluhan
maag, saya juga sudah sering di rawat di RS ini (Anutapura) karena
penyakit maag
DM Baik ibu, Apa keluhan ibu sehingga ibu datang berobat ke poli?
P saya merasa cemas dan takut berlebihan dok
DM Berapa lama ibu sudah mengalami keluhan ini?
P Awalnya keluhan ini muncul sejak saya cerai dengan suami saya tahun
2013. Semenjak itu rasa cemas, takut, susah tidur, jantung berdebar dan
sesak saya timbul.
DM Maksud dari cemas dan takut yang ibu rasakan ini bagaimana bu ?
P Saya merasa takut dan cemas kalau saya memikirkan tentang mantan
suami saya dan merasa takut jika harus menceritakan apa yang sudah
terjadi dok.
DM Oh begitu, apa ibu mengalami kesulitan tidur ?
P Iya dok, saya sulit untuk tidur kadang terbangun dimalam hari, kadang
tidak dapat tidur sampai pagi. Jika saya tidur maka akan terasa sesak dok.
DM Apa yang ibu pikirkan sehingga membuat ibu sulit tidur?
P Saya memikirkan anak saya dok, ditambah lagi saya menjadi tulang
punggung keluarga dok.
DM Baik bu, jadi Ibu ada mendengar suara-suara yang tidak didengar oleh
orang disekitar ibu ?
P Tidak ada dokter.
DM Baik ibu, kalau bayangan-bayangan yang tidak dilihat orang lain ibu
pernah lihat?
P Tidak pernah juga dok.
DM Oh iya, ibu bagaimana hubungannya dengan anak perempuan ibu
sekarang?
P Sekarang saya hanya berkomunikasi lewat telefon dok, dulu hanya
mendengarkan suaranya saja saya tidak sanggup
DM Apakah ibu sebelumnya ada masalah dengan anak perempuannya ibu
tersebut?
P Tidak ada dok, hanya saja suaminya selalu marah dan mengatakan
kepada anak saya untuk mengikutinya pergi dari rumah dan mencari
pekerjaan keluar kota.
DM Oh iya ibu, maaf ibu, apakah ibu pernah berniat atau pernah melakukan
percobaan bunuh diri atau merasa putus asa bu?
P Pernah dok, sebenarnya dok semenjak dengan mantan suami saya dok
sudah pernah saya melukai diri saya sehingga ada bekas sayatan di
tangan saya dok.
DM Baik ibu, keluhan apalagi yang ibu rasakan?
P Saya ada penyakit maag dan sudah 5 kali dirawat di RS ini karena maag
itu. Selain itu saya juga merasa jantung berdebar, keringat dingin, tangan
bergetar.
DM Nafsu makannya ibu bagaimana?
P Saya jadi malas makan dok. Kalaupun makan hanya sedikit sekali.
DM Ibu sehari- kerja apa?
P Saya hanya bekerja di jasa pengetikan dok, tapi semenjak sakit saya
mengambil kerja sampai sore kadang sampai siang saja dok.
DM Tapi ibu masih bersemangat untuk berkerja?
P Semenjak sakit sudah agak kehilangan semangat bekerja dok.
DM Bagaimana hubungan ibu dengan keluarga bu? Bagaimana jika dirumah
bu?
P Semuanya baik dok. Tapi kadang jika pulang kerja kan sudah capek dok
makanya kadang saya tidak suka keributan dirumah dok.
DM Apakah ibu memiliki riwayat kecelakaan atau benturan di kepala?
P Iya pernah dok bahkan sampai saya tidak dapat bernapas dok.
DM Apakah dari ibu kecil dulu pernah kejang?
P Tidak pernah dok
DM Mohon maaf ibu, saya mau menanyakah hal yang agak privasi, apakah
ibu merokok atau mengkonsumsi alkohol?
P Tidak dok.
DM Ibu masih ingat masa kecil bagaimana? Misalnya bagaimana hubungan
ibu dengan keluarga dan teman teman ibu?
DM Waktu kecil saya baik baik saja dengan keluarga, saya juga punya banyak
 teman
DM Saat ini ibu tinggal dengan siapa?
P Saya tinggal dengan ibu kandung saya, anak dan adik kandung saya.
DM Bagaimana perasaan ibu saat ini?
P Masih merasa cemas dan takut dok apalagi jika sudah menjelang malam.
DM Apakah ibu sadar bahwa ibu sakit?
P Iya dok saya sadar bahwa saya sakit, maka dari itu saya mau berobat dok
DM Oke baik bu mungkin itu saja dulu dari saya ibu, terimakasih banyak atas
waktunya bu, semoga ibu bisa cepat sembuh.
P Baik dok, terimakasih
 LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama : Ny. N

Umur : 28 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. ST Alaudin Donggala Kodi

Pekerjaan : Jasa Pengetikan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Cerai

Pendidikan : D1

Tanggal masuk RS : 25 November 2019

Tanggal Pemeriksaan : 25 November 2019

Tempat Pemeriksaan : Poli Jiwa RSU Anutapura Palu

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Cemas dan takut
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang perempuan berusia 28 tahun, datang ke poli jiwa RSU
Anutapura pada 25 November 2019 dengan keluhan cemas dan takut
berlebihan. Awalnya rasa cemas dan takut yang dirasakan muncul setelah
pasien diceraikan oleh suaminya pada tahun 2013. Semenjak itu keluhan
cemas dan takut pasien kemudian muncul. Rasa cemas muncul setiap hari
menjelang maghrib. Pasien juga merasa sedih setiap harinya hingga dapat
tiba-tiba menangis jika sendirian dan pasien mengatakan sering melamun
walaupun sedang membawa kendaraaan.
 Pasien mengaku bahwa keluhannya kemudian bertambah berat 3
bulan yang lalu. Pasien pernah masuk ke RS BK sekali dengan keluhan
maag dan masuk ke RS Anutapura sebanyak 4 kali dengan keluhan yang
sama dan dikonsul ke bagian jiwa karena keluhan cemasnya. Pasien
mengatakan menjadi kesusahan tidur dan kurang nafsu makan. Awalnya
pasien masih dapat tidur, namun terbangun saat malam hari dan tidak
dapat tidur lagi atau kesulitan dalam memulai tidur. Pasien mengatakan
jika dapat tidur menjelang pagi hari. Selain itu, pasien juga merasa kurang
bersemangat untuk beraktivitas karena pasien merasa lemas, mudah lelah,
tidak berenergi. Pasien tidak kontrol ke poklinik jiwa selama 2 minggu.
Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial (-)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (-)
 Faktor Stressor Psikososial
Pasien merasa cemas dan takut setelah diceraikan oleh
suaminya pada tahun 2013.
 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya.
Pasien sebelumnya pernah dirawat dan menjalani pengobatan
di RSU Anutapura dengan keluhan maag.
 Riwayat penyakit fisik pasien
Pasien memiliki riwayat penyakit maag.
 Riwayat penyakit psikis pasien
Pasien baru pertama kali di rawat dengan gangguan psikis.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Tidak ada riwayat kejang, penyakit jantung, infeksi berat dan
trauma capitis, serta gangguan jiwa sebelumnya.

D. Riwayat Kehidupan Peribadi

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
 Pasien dilahirkan dengan normal. Riwayat ibu sakit selama
kehamilan dan menggunakan obat/zat adiktif, tidak diketahui
pasien.
 Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak
seusianya.
 Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien bermain dan bergaul layaknya anak normal lainnya
dan tidak memiliki masalah dengan anak-anak lainnya.
 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan ke jenjang berikutya dan lulus
D1 komputer.
 Riwayat Perkerjaan
Pasien bekerja di jasa pengetikan untuk membantu ekonomi
keluarga.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak keempat dari 8 bersaudara. Pasien
memiliki 1 anak. Hubungan dengan anak, saudara, orang tua dan
tetangga baik.
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama anak dan adiknya. Pasien merasa semenjak
sakit sedikit terbebani sehingga pasien memilih cepat pulang dari
tempat kerja jika rasa cemas tersebut muncul. Pasien juga
mengeluhkan gampang marah, merasa lebih sensitif, sering menangis
jika melamun dan ada rasa ingin melukai diri sendiri.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.
Pasien menyadari dirinya sakit secara psikis, dan mau diobati.

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg,
  Denyut Nadi : 86 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,6°C.
 Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Jantung : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur
(-). Paru : Bunyi paru vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),
wheezing (-/-),
 Perut : Kesan datar, ikut gerakan nafas, bising usus (+)
 Anggota Gerak : Akral hangat, oedem pretibialis (-)

Status Lokalis
 GCS : E4V5M6
Status Neurologis
 Meningeal Sign : (-)
 Refleks Patologis : (-/-)
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : terganggu
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
 Penampilan:
Tampak seorang perempuan memakai baju hitam dan
celana jeans. Postur tinggi badan pasien sekitar 155 cm, tampakan
wajah pasien sesuai dengan umurnya. Perawakan biasa. Perawatan diri
cukup.
 Kesadaran: Compos Mentis
 Perilaku dan aktivitas psikomotor: tampak depresi
a. Pembicaraan : Spontan, intonasi jelas, artikulasi cukup. jawaban
sesuai dengan pertanyaan.
 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Keadaan afektif
 Mood : Hipotimia
 Afek : Terbatas
 Keserasian : serasi
 Empati : dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
 Daya konsentrasi: cukup
 Orientasi : Baik
 Daya ingat
Jangka Pendek : Baik
Jangka sedang : Baik
Jangka Panjang : Baik
 Pikiran abstrak : baik
 Bakat kreatif : tidak ditemukan
 Kemampuan menolong diri sendiri: baik
D. Gangguan persepsi
 Halusinasi : Tidak ada
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada
E. Proses berpikir
 Arus pikiran:
A. Produktivitas : Cukup ide
B. Kontinuitas : relevan
C. Hendaya berbahasa : tidak ada
  Isi Pikiran
A. preokupasi : tidak ada
B. Gangguan isi pikiran : tidak ada

F. Pengendalian impuls
Baik
G. Daya nilai
 Norma sosial : baik
 Uji daya nilai : baik
 Penilaian Realitas : baik
H. Tilikan (insight)
Derajat 6: Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.
I. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien berobat ke poli jiwa karena merasa cemas dan takut
 Pasien merasakan cemas dan takut sejak tahun 2013 semenjak
diceraikan oleh suaminya.
 Rasa cemas dirasakan setiap hari menjelang maghrib
 Pasien memiliki riwayat Maag dan sudah 5 kali dirawat di RS karena
penyakit tersebut.
 Pasien kesulitan tidur dan kurang nafsu makan
 pasien juga merasa kurang bersemangat untuk beraktivitas karena
merasa lemas, mudah lelah, tidak berenergi.
 Saat pemeriksaan status mental, pasien terlihat tenang, dapat
berkomunikasi dan kooperatif. Pasien tidak memiliki halusinasi baik
auditorik maupun visual. Pasien tidak memiliki gangguan isi pikir
maupun gangguan menilai realita.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I :
 Berdasarkan autoanamnesis didapatkan ada gejala klinik bermakna
dan menimbulkan penderitaan (distress) berupa cemas, takut,
kesulitan tidur, lemas, mudah lelah dan menimbulkan (disabilitas)
berupa hendaya yaitu hendaya pekerjaan dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami Gangguan Jiwa
 Pada pasien tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realita,
serta daya nila norma sosial tidak terganggu, sehingga pasien
didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa non Psikotik.
 Berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status
internus, tidak terdapat adanya kelainan yang mengindikasi
gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak
serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini,
sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa non Psikotik
non Organik
 Berdasarkan gambaran kasus dan pemeriksaan status mental
didapatkan gejala kecemasan, kesulitan tidur, nafsu makan
berkurang, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya
keadaan mudah lelah, sehingga memenuhi kriteria Gangguan
Ansietas Lainnya (F41).
 Berdasarkan kriteria diagnostic DSM-IV-TR untuk Gangguan
Ansietas Menyeluruh
 A. ansietas dan kekhawatiran berlebihan, terjadi hamper setiap hari
selama setidaknya 6 bulan.
 B. orang tersebut merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya
 C. setidaknya 3 dari 6 gejala berikut timbul selama 6 bulan :
 1. Gelisah; 2. Merasa lelah; 3. Sulit berkonsentrasi; 4. Mudah
marah; 5. Otot tegang; 6. Gangguan tidur
 D. focus ansietas dan kekhawatiran tidak terbatas hanya pada
gambaran gangguan aksis I.
  E. ansietas, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan distress
yang secara klinis bermakna atau hendaya social, pekerjaan, atau
fungsi lainnya.
 F. gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari
suatu zat.
 Aksis II
Tidak ada diagnosis Aksis II
 Aksis III
Penyakit sistem pencernaan
.Aksis IV
Masalah berkaitan dengan keluarga dan lingkungan.
 Aksis V
GAF scale 70-61 (gejala ringan disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik).

VI. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik
Tidak ditemukan adanya gangguan namun ada ketidakseimbangan
neurotransmitter sehingga pasien ini membutuhkan psikofarmaka.
 Psikologi
Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga pasien
memerlukan psikoterapi.
 Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya pekerjaan, sehingga pasien
memerlukan sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)

VII. PROGNOSIS

Dubia ad bonam
  Faktor yang mempengaruhi :
Tidak ada kelainan organobiologik
Ada support keluarga
 Faktor yang memperburuk :
Onset kronik
VIII. RENCANA TERAPI
 Farmakoterapi :
- Diazepam 2 mg 0-1-1

 Psikoterapi suportif
 Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati
dan keinginannya sehingga pasien merasa lega
 Persuasi: Membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu kontrol
dan minum obat dengan rutin.
 Sugesti: Membangkitkan kepercayaan diri dan kemauan pasien untuk
dia sembuh (penyakit terkontrol).

 Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya
sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk
membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan
berkala.

IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.

X. PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA

 Kecemasan adalah perasaan takut yang tidak jelas dan tidak didukung
oleh situasi. Ketika cemas individu merasa tidak nyaman dan takut atau
mungkin memiliki firasat aka ditimpa malapetaka padahal ia tidak
mengerti mengapa emosi yang mengancam tersebut terjadi. 1
Area otak yang diduga terlibat pada timbulnya ansietas menyeluruh
adalah lobus oksipital yang memiliki reseptor benzodiazepine tertinggi di
otak. Neurotransmitter yang berkaitan adalah GABA, serotonin,
noreepinefrin, glutamate, dan kolesistokinin. 2
Gejala untuk gangguan Ansietas Menyeluruh DSM-IV-TR adalah :3
a. Ansietas dan kekhawatiran berlebihan (perkiraan yang
menakutkan), terjadi hamper setiap hari selama setidaknya 6
bulan.
b. Orang tersebut merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya.
c. Ansietas dan kekhawatiran di kaitkan dengan tiga dari enam gejala
berikut yang setidaknya muncul hamper setiap hari selama 6
bulan.
1. Gelisah atau merasa terperangkap
2. Mudah merasa lelah
3. Sulit berkonsentrasi
4. Mudah marah
5. Otot tegang
6. Gangguan tidur
d. focus ansietas dan kekhawatiran tidak terbatas hanya pada
gambaran gangguan aksis I.
e. ansietas, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan distress
yang secara klinis bermakna atau hendaya social, pekerjaan, atau
fungsi lainnya.
f. gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu
zat.

1. Terapi Farmakologis
 A. Benzodiazepin
Benzodiazepine merupakan pilihan lini pertama. Pemberian
benzodiazepine dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan
sampai mencapai respon terapi. Penggunaan sediaan dengan waktu
paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek
yang tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata 2-6 minggu,
dilanjutkan dengan masa taering off selama 1-2 minggu.4
B. Buspiron
Buspiron efektif pada 60-80% penderita gangguan ansietas
menyeluruh. Buspiron lebih efektif dalam memperbaiki gejala
kognitif dibandingkan gejala somatic pada gangguan ansietas
menyeluruh. Tidak menyebabkan withdrawl. Kekurangannya efek
klinis baru terasa 2-3 minggu.2
C. SSRI
Sertraline merupakan pilihan yang lebih baik daripada fluoxetine.
Pemberiaan fluoxetine dapat meningkatkan ansietas sesaat. SSRI
efektif terutama pada pasien ansietas menyeluruh dengan riwayat
depresi.2
2. Terapi Non Farmakologis
A. Terapi kognitif-perilaku
Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali
distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala
somatic secara langsung.3
B. Terapi suportif
Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-
potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih
bias beradaptasi optimal dalam fungsi social dan pekerjaannya. 2
 DAFTAR PUSTAKA

1. Okta Diferiansyah, 2016. Gangguan Cemas Menyeluruh. Jurnal Medula

Unila. 5 (2).
2. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
3. Benjamin S, 2017. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 2. EGC. Jakarta.
4. Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
(Psychotropic Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma
Jaya, Jakarta.
BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN 27 November 2019
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU

LAPORAN KASUS

Disusun Oleh :

Zerry Reza Syahrul

N 111 19 004

Pembimbing:
dr. Andi Soraya, M. Kes, Sp.KJ

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2019