REKAPITULASI TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

BULAN Oct-18
JUMLAH : 50 BERKAS

Kelengkapan
Pokja Dokumen Yang Diminta
Ya Tidak TDD
HPK 5 Persetujuan Umum 49 1
HPK 5.2 Persetujuan Operasi dan tindakan invasif 5 5 40
Persetujuan Anestesi dan tindakan invasif 5 6 39
Persetujuan transfusi darah dan produk darah 2 48
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi 5 6 39
HPK.6.4 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik 50
PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi alternative 5 3 42
PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi 7 3 40
AP.4 Kebutuhan medis pasien 48 2
Kebutuhan keperawatan pasien 43 7
Asesmen medis selama 24 jam, untuk penyakit akut di update
jika berumur lebih dari 30 hari , dan penyakit kronis di update 15 35
AP 1.2 jika berumur lebih dari 90 hari
Asesmen keperawatan selama 24 jam 45 5
25 25
AP.2.1 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat
AP.1.5.1 Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi 7 7 36
AP.1.4 Asesmen gizi dan status fungsional 38 12 0
AP.1.5 Asesmen nyeri saat masuk 47 3
AP.1.6 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan meninggal 4 46
Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi, pendengaran, 38 3 9
mata, dll)
Asesmen awal untuk rencana keluar/pemulangan pasien dari 34 16
AP.4 rumah sakit
AP.2.1 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP) 43 7
Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien 46 4
PAP.2.1 terintegrasi dengan sasaran
Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien dievaluasi
berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan 23 27
PAP 2.1 kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penggunaan

antibiotik sebagai terapi dan profilaksis pembedahan pada 12 3 35
PPRA 4 seluruh proses asuhan pasien
Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga, rencana 45 5
MKE 8 edukasi
PAB.3.2 Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam) 9 6 35
Monitoring selama sedasi 7 5 38
Kriteria sadar kembali 9 3 38
PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi 8 4 38
Daftar obat yang diminum sebelum dirawat (riwayat pasien 9 40 1
PKPO 6.2 makan obat)
PKPO 4 Daftar obat yang diberikan dalam satu daftar 45 5
PKPO 7 Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) 16 33 1
PKPO 5.1. Verifikasi 5 benar obat biasa rawat inap 35
 Double checking pemberian obat yang perlu diwaspadai (high 31 15 4
PKPO 6.1 alert )
MKE 8 Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya 24 1 25
b. Tingkat pendidikan, bahasa 44 6
c. Kendala emosional 49 1
d. Kendala fisik dan kognitif 48 2
e. Kesediaan pasien menerima informasi 47 3
f. Rencana Edukasi 49 1
Bukti pemberian Edukasi dan kolaboratif Verifikasi edukasi
32 18
MKE 11,12 Bukti edukasi lanjutan (dirumah)
MIRM 13.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data 9 41
ARK.1.1.3 Pencatatan setiap keterlambatan tindakan 50
ARK.2.1 Rencana asuhan pada pasien 2 48
ARK.4.2 Ringkasan pasien pulang memuat sebagai berikut:

a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama, sekunder bila ada) 30 20

b.Temuan fisik penting dan lainnya 30 20
c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan 31 19
d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang 32 18
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up) 31 19
ARK.5.2 Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama rumah sakit yang menerima dan Nama orang yang
menyetujui menerima 50
b. Alasan pasien dirujuk 50
c. Alasan lain pasien dirujuk 50
d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien 50
SKP 2 TBAK /Read Back 6 15 29
a. Tulis lengkap ( isi perintah, tgl,jam )
b. Nama & TT penerima perintah
c. Baca ulang
d. Konfirmasi Pemberi perintah ( Nama dan TT )
SKP 4 Penandaan lokasi operasi ( site marking ) 4 5 41
SKP 4,1. a. Sign-in (isi, TT dan Nama) 5 4 31
b.  Time out ( isi, TT dan nama )
c. Sign-out ( isi , TT dan nama )
SKP 6 a. Asesmen awal Risiko jatuh 33 17
b.  Asesmen ulang risiko jatuh ( perubahan kondisi ) 35 15
c. Langkah langkah pencegahan 35 15
IPKP 5 Bukti verifikasi oleh DPJP terhadap SOAP oleh PPDS 50
Total Pereview dr. Mia
50 98.0% dr. Muna
50 90.0% mbak ari
50 88.0% mbak dwi
50 96.0% mbak devi
50 88.0% mbak tina
50 100.0%
50 94.0%
50 94.0%
50 96.0%
50 86.0%

50
30.0%
50 90.0%
50
50.0%
50 86.0%
50 76.0%
50 94.0%
50 92.0%
50
94.0%
50
68.0%
50 86.0%
50
92.0%

50
46.0%

50
94.0%
50
90.0%
50 88.0%
50 90.0%
50 94.0%
50 92.0%
50
20.0%
50 90.0%
50 34.0%
35 100.0%
50
70.0%
0 #DIV/0!
50 98.0%
50 88.0%
50 98.0%
50 96.0%
50 94.0%
50 98.0%
50
64.0%
50 18.0%
50 100.0%
50 100.0%
0 #DIV/0!
50
60.0%
50 60.0%
50 62.0%
50 64.0%
50 62.0%
0 #DIV/0!
50
100.0%
50 100.0%
50 100.0%
50 100.0%
50 70.0%
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
50 90.0%
40 90.0%
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
50 66.0%
50 70.0%
50 70.0%
50 100.0%
 REKAPITULASI TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
BULAN Nopember 2018
JUMLAH : 50 BERKAS

Kelengkapan
Pokja Dokumen Yang Diminta % Kelengkapan
Ya Tidak TDD Total
HPK 5 Persetujuan Umum 48 2 50 96.0%
14 10 26 50
HPK 5.2 Persetujuan Operasi dan tindakan invasif 80.0%
Persetujuan Anestesi dan tindakan 16 8 26 50
invasif 84.0%
Persetujuan transfusi darah dan produk 10 7 33 50
darah 86.0%
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko 13 6 31 50
tinggi 88.0%
Persetujuan riset, penyelidikan dan 50 50
HPK.6.4 percobaan klinik 100.0%
13 11 26 50
PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi alternative 78.0%
Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif 15 9 26 50
PAB7.1 operasi 82.0%
AP.4 Kebutuhan medis pasien 48 2 50 96.0%
Kebutuhan keperawatan pasien 47 3 50 94.0%

Asesmen medis selama 24 jam, untuk 27 23 50

penyakit akut di update jika berumur lebih
dari 30 hari , dan penyakit kronis di update
AP 1.2 jika berumur lebih dari 90 hari 54.0%
Asesmen keperawatan selama 24 jam 44 6 50 88.0%
Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam 28 22 50
AP.2.1 setelah masuk dirawat 56.0%
Asesmen medis terdokumentasi sebelum 11 14 25 50
AP.1.5.1 operasi 72.0%
AP.1.4 Asesmen gizi dan status fungsional 35 15 50 70.0%
AP.1.5 Asesmen nyeri saat masuk 45 5 50 90.0%
Asesmen dan asesmen ulang pasien yang 10 4 36 50
AP.1.6 akan meninggal 92.0%
Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: 50 50
gigi, pendengaran, mata, dll) 100.0%

Asesmen awal untuk rencana 42 8 50

AP.4 keluar/pemulangan pasien dari rumah sakit 84.0%
Asesmen setiap hari oleh dokter untuk 45 5 50
AP.2.1 pasien akut (SOAP) 90.0%

Bukti di rekam medis tentang rencana 40 10 50

PAP.2.1 asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran 80.0%
 Bukti di rekam medis tentang perkembangan
pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi
pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan 38 12 50
kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP
PAP 2.1 76.0%

Bukti dalam rekam medis tentang 15 9 26 50

pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai
terapi dan profilaksis pembedahan pada
PPRA 4 seluruh proses asuhan pasien 82.0%
Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan 35 15 0 50
MKE 8 keluarga, rencana edukasi 70.0%
15 9 26 50
PAB.3.2 Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam) 82.0%
Monitoring selama sedasi 14 10 26 50 80.0%
Kriteria sadar kembali 16 8 26 50 84.0%
PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi 14 10 26 50 80.0%
Daftar obat yang diminum sebelum dirawat 25 24 1 50
PKPO 6.2 (riwayat pasien makan obat) 52.0%
40 10 0 50
PKPO 4 Daftar obat yang diberikan dalam satu daftar 80.0%
Efek obat yang tidak diharapkan (adverse 33 13 4 50
PKPO 7 effect) 74.0%
PKPO 5.1. Verifikasi 5 benar obat biasa rawat inap 0 #DIV/0!
Double checking pemberian obat yang perlu 40 10 50
PKPO 6.1 diwaspadai (high alert ) 80.0%
Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut : 0
MKE 8 #DIV/0!
a. Budaya pasien dan keluarganya 50 50 100.0%
b. Tingkat pendidikan, bahasa 50 50 100.0%
c. Kendala emosional 50 50 100.0%
d. Kendala fisik dan kognitif 50 50 100.0%
e. Kesediaan pasien menerima informasi 50 50 100.0%
f. Rencana Edukasi 50 50 100.0%
Bukti pemberian Edukasi dan kolaboratif
Verifikasi edukasi Bukti edukasi lanjutan 24 26 50
MKE 11,12 (dirumah) 48.0%
Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri
14 36 50
MIRM 13.3 data 28.0%
50 50
ARK.1.1.3 Pencatatan setiap keterlambatan tindakan 100.0%
ARK.2.1 Rencana asuhan pada pasien 48 2 50 96.0%
Ringkasan pasien pulang memuat sebagai
berikut: 0
ARK.4.2 #DIV/0!
a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama,
sekunder bila ada) 36 14 50
72.0%
b.Temuan fisik penting dan lainnya 40 10 50 80.0%
c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang
dilakukan 37 13 50
74.0%
d. Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang 42 8 50
84.0%
 e. Instruksi tindak lanjut (follow-up) 38 12 50 76.0%
ARK.5.2 Rekam medik pasien dirujuk memuat: 0 #DIV/0!
a. Nama rumah sakit yang menerima dan
Nama orang yang menyetujui menerima 8 2 40 50
96.0%
b. Alasan pasien dirujuk 8 2 40 50 96.0%
c. Alasan lain pasien dirujuk 6 4 40 50 92.0%
d. Perubahan kondisi pasien dan status
pasien 6 4 40 50
92.0%
SKP 2 TBAK /Read Back 0 #DIV/0!
a. Tulis lengkap ( isi perintah, tgl,jam ) 15 4 18 37 89.2%
b. Nama & TT penerima perintah 11 6 18 35 82.9%
c. Baca ulang 14 3 18 35 91.4%
d. Konfirmasi Pemberi perintah ( Nama dan 14 3 18 35
TT ) 91.4%
Penandaan lokasi operasi ( site marking ) 20 4 26 50
SKP 4 92.0%
SKP 4,1. a. Sign-in (isi, TT dan Nama) 11 13 26 50 74.0%
b.  Time out ( isi, TT dan nama ) 15 9 26 50 82.0%
c. Sign-out ( isi , TT dan nama ) 8 16 26 50 68.0%
SKP 6 a. Asesmen awal Risiko jatuh 48 2 50 96.0%
b.  Asesmen ulang risiko jatuh ( perubahan
kondisi ) 44 6 50
88.0%
c. Langkah langkah pencegahan 40 10 50 80.0%
IPKP 5 Bukti verifikasi oleh DPJP terhadap SOAP 50 50
oleh PPDS 100.0%
 REKAPITULASI TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
BULAN Dec-18
JUMLAH : 50 BERKAS

Kelengkapan
Pokja Dokumen Yang Diminta
Ya Tidak TDD Total
HPK 5 Persetujuan Umum 29 2 31

8 7 35 50
HPK 5.2 Persetujuan Operasi dan tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan tindakan 9 6 35 50
invasif
Persetujuan transfusi darah dan produk 3 2 45 50
darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko 10 5 35 50
tinggi
Persetujuan riset, penyelidikan dan 50 50
HPK.6.4 percobaan klinik
12 3 35 50
PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi alternative
Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif 10 5 35 50
PAB7.1 operasi
AP.4 Kebutuhan medis pasien 44 6 50
Kebutuhan keperawatan pasien 46 4 50

Asesmen medis selama 24 jam, untuk 30 20 50

penyakit akut di update jika berumur lebih
dari 30 hari , dan penyakit kronis di update
AP 1.2 jika berumur lebih dari 90 hari
Asesmen keperawatan selama 24 jam 48 2 50
Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam 30 20 50
AP.2.1 setelah masuk dirawat
Asesmen medis terdokumentasi sebelum 10 5 35 50
AP.1.5.1 operasi
AP.1.4 Asesmen gizi dan status fungsional 45 5 50
AP.1.5 Asesmen nyeri saat masuk 50 50
Asesmen dan asesmen ulang pasien yang 4 2 34 40
AP.1.6 akan meninggal
Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: 50 50
gigi, pendengaran, mata, dll)

Asesmen awal untuk rencana 40 10 50

AP.4 keluar/pemulangan pasien dari rumah sakit
Asesmen setiap hari oleh dokter untuk 45 5 50
AP.2.1 pasien akut (SOAP)

Bukti di rekam medis tentang rencana 50 50

PAP.2.1 asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran
 Bukti di rekam medis tentang perkembangan
pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi
pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan 27 23 50
kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP
PAP 2.1

Bukti dalam rekam medis tentang 5 45 50

pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai
terapi dan profilaksis pembedahan pada
PPRA 4 seluruh proses asuhan pasien
Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan 47 3 50
MKE 8 keluarga, rencana edukasi
9 6 35 50
PAB.3.2 Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam)
Monitoring selama sedasi 9 6 35 50
Kriteria sadar kembali 11 4 35 50
PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi 8 7 35 50
Daftar obat yang diminum sebelum dirawat 29 21 50
PKPO 6.2 (riwayat pasien makan obat)
45 5 50
PKPO 4 Daftar obat yang diberikan dalam satu daftar
Efek obat yang tidak diharapkan (adverse 8 26 16 50
PKPO 7 effect)
PKPO 5.1. Verifikasi 5 benar obat biasa rawat inap 0
Double checking pemberian obat yang perlu 45 5 50
PKPO 6.1 diwaspadai (high alert )
Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut : 0
MKE 8
a. Budaya pasien dan keluarganya 50 50
b. Tingkat pendidikan, bahasa 50 50
c. Kendala emosional 50 50
d. Kendala fisik dan kognitif 50 50
e. Kesediaan pasien menerima informasi 50 50
f. Rencana Edukasi 50 50
Bukti pemberian Edukasi dan kolaboratif
Verifikasi edukasi Bukti edukasi lanjutan 40 10 50
MKE 11,12 (dirumah)
Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri
26 24 50
MIRM 13.3 data
50 50
ARK.1.1.3 Pencatatan setiap keterlambatan tindakan
ARK.2.1 Rencana asuhan pada pasien 45 5 50
Ringkasan pasien pulang memuat sebagai
berikut: 0
ARK.4.2
a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama,
sekunder bila ada) 40 10 50
b.Temuan fisik penting dan lainnya 45 5 50
c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang
dilakukan 40 10 50
d. Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang 44 6 50
 e. Instruksi tindak lanjut (follow-up) 46 4 50
ARK.5.2 Rekam medik pasien dirujuk memuat: 0
a. Nama rumah sakit yang menerima dan
Nama orang yang menyetujui menerima 5 2 43 50

b. Alasan pasien dirujuk 7 0 43 50

c. Alasan lain pasien dirujuk 4 3 43 50
d. Perubahan kondisi pasien dan status
pasien 5 2 43 50
SKP 2 TBAK /Read Back 0
a. Tulis lengkap ( isi perintah, tgl,jam ) 30 0 20 50
b. Nama & TT penerima perintah 30 0 20 50
c. Baca ulang 27 3 20 50
d. Konfirmasi Pemberi perintah ( Nama dan 25 5 20 50
TT )
Penandaan lokasi operasi ( site marking ) 13 2 35 50
SKP 4
SKP 4,1. a. Sign-in (isi, TT dan Nama) 14 1 35 50
b.  Time out ( isi, TT dan nama ) 13 2 35 50
c. Sign-out ( isi , TT dan nama ) 14 1 35 50
SKP 6 a. Asesmen awal Risiko jatuh 50 50
b.  Asesmen ulang risiko jatuh ( perubahan
kondisi ) 45 5 50
c. Langkah langkah pencegahan 44 6 50

IPKP 5 Bukti verifikasi oleh DPJP terhadap SOAP 50 50

oleh PPDS
 FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
REVIEWER :
BULAN :
TGL REVIEW :
1 2 3 4 5
TOTAL
Pokja NO RM Dokumen Yang Diminta

Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD

Ringkasan pasien pulang memuat sebagai berikut:
a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama, sekunder bila
ada)
b.Temuan fisik penting dan lainnya
ARK.4.2 RM 14
c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang

e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)

HPK 5 RM 15 Persetujuan Umum
Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan, bahasa
MKE 8 RM 18 c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima informasi
f. Rencana Edukasi

MKE 11,12 RM 18 Bukti pemberian Edukasi dan kolaboratif Verifikasi

edukasi Bukti edukasi lanjutan (dirumah)

AP.1.5 RM 21 Asesmen nyeri saat masuk

RM 22
AP.4 HAL 3 Kebutuhan medis pasien
RM 22
HAL 2 Kebutuhan keperawatan pasien

PKPO 6.2 RM 23 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat (riwayat

pasien makan obat)
AP.1.5.1 RM 27B Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi

AP 1.2 RM 27B Asesmen medis selama 24 jam, untuk penyakit akut di

update jika berumur lebih dari 30 hari , dan penyakit
kronis di update jika berumur lebih dari 90 hari
RM 28A Asesmen keperawatan selama 24 jam

AP.1.6 RM 28A Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi,

pendengaran, mata, dll)
AP.2.1 RM 28A Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk
dirawat
SKP 6 RM 28A Asesmen awal Risiko jatuh
HAL 2
RM 28A
AP.1.4 HAL 2 Asesmen gizi dan status fungsional

RM 28A Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga,

MKE 8 HAL 3 rencana edukasi

AP.4 RM 33 Asesmen awal untuk rencana keluar/pemulangan pasien

dari rumah sakit
AP.2.1 RM 34 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut
(SOAP)
TBAK /Read Back
a. Tulis lengkap ( isi perintah, tgl,jam )
SKP 2 RM 34 b. Nama & TT penerima perintah
c. Baca ulang
d. Konfirmasi Pemberi perintah ( Nama dan TT )
PAP.2.1 - Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien
terintegrasi dengan sasaran
Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien
RM 34 dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP
PAP 2.1 sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
DPJP

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan

PPRA 4 RM 37 penggunaan antibiotik sebagai terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien
 PKPO 4 RM 37 Daftar obat yang diberikan dalam satu daftar

PKPO 6.1 RM 37 Double checking pemberian obat yang perlu diwaspadai

HAL 2 (high alert )
PKPO 7 RM 38 Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)
SKP 6 RM 39A b.  Asesmen ulang risiko jatuh ( perubahan kondisi )
SKP 6 RM 39A c. Langkah langkah pencegahan
RM 47
PAB7.1 HAL 1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi
HPK 5.2 RM 47 Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi
RM 48 Persetujuan Operasi dan tindakan invasif
RM 49 Persetujuan Anestesi dan tindakan invasif
Persetujuan transfusi darah dan produk darah
HPK.6.4 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik
RM 49
PAB5.1 HAL 1 Risiko, keuntungan dan anestesi alternative
PAB.3.2 RM 50 Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam)
PAB.4 RM 50 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi
SKP 4 RM 51 Penandaan lokasi operasi ( site marking )
SKP 4,1. RM 57 a. Sign-in (isi, TT dan Nama)
b.  Time out ( isi, TT dan nama )
c. Sign-out ( isi , TT dan nama )
PAB.3.2 RM 59 Monitoring selama sedasi
RM 60 Kriteria sadar kembali

AP.1.6 RM 75 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan

meninggal
PKPO 5.1. Verifikasi 5 benar obat biasa rawat inap
MIRM 13.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data

MIRM 13.4 Rekam medis bisa terbaca

ARK.1.1.3 Pencatatan setiap keterlambatan tindakan
ARK.2.1 Rencana asuhan pada pasien
Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama rumah sakit yang menerima dan Nama orang
yang menyetujui menerima
ARK.5.2 RM 78
ARK.5.2 RM 78
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien
IPKP 5 Bukti verifikasi oleh DPJP terhadap SOAP oleh PPDS