Formulir General Consent

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN LANTUNG

Jln. Raya Lintas Sumbawa-Ropang, Desa Lantung, Kecamatan Lantung
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN
1. Hak sebagai pasien : Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui

bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di UPT.
Puskesmas Kecamatan Lantung >>>>>>>>>>>>>>>>> telah mendapat informasi
tentang hak-hak saya sebagai pasien meliputi :
a. mendapat pelayanan kesehatan yang konsisten dengan praktek medis
umumnya,
b. untuk dirawat dengan penuh harga diri dan respek, untuk sepenuhnya
berpartisipasi dalam semua keputusan terkait perawatan saya dan
c. untuk membuat arahan tindakan lanjut untuk perawatan medis saya.
d. menunjuk orang yang akan mengambil keputusan pada saat saya tak dapat
melakukannya.
2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di UPT. Puskesmas
Kecamatan Lantung dan memberikan kuasa kepada UPT. Puskesmas Kecamatan
Lantung, dokter dan perawat, didampingi oleh pegawai UPT. Puskesmas Kecamatan
Lantung untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan
oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, terapi dan tatalaksana
sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya.
Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk
pemberian dan/ atau penyuntikkan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan
alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus) dan pengambilan
darah untuk pemeriksaan laboratorium.
3. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk
memeriksa dan/ atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi
kesehatan lain yang turut merawat saya selama di puskesmas ini.
4. Saya setuju puskesmas wajib menjamin kerahasian informasi medis saya baik
untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian
kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa
untuk itu (Orang tua kandung/suami Istri/kakak/adik saya).
5. Saya memberi kuasa kepada puskesmas untuk menjaga privasi dan kerahasian
penyakit saya selama dalam perawatan dalam hal ;
a. Pengambilan dokumentasi saya berupa foto, rekaman wawancara diluar
kepentingan keperawatan dan pengobatan harus seijin saya.
b. Memberi informasi tentang penyakit saya kepada siapapun tanpa seijin saya baik
terhadap keluarga saya (Orang tua kandung/suami Istri/kakak/adik saya) kecuali
saya dalam kondisi tidak sadar.
c. Tidak ingin di kunjungi oleh : …………………….
6. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan

(seperti : perhiasan, elektronik) ke UPT. Puskesmas Kecamatan Lantung dan jika
saya membawanya maka UPT. Puskesmas Kecamatan Lantung tidak bertanggung
jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
7. Saya mengakui bahwa saya telah menerima informasi ketersediaan prosedur internal
UPT. Puskesmas Kecamatan Lantung untuk mengajukan dan mengatasi keluhan
terkait pelayanan medic yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk
menindaklanjuti keluhan saya dengan prosedur yang ada.
8. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan
UPT. Puskesmas Kecamatan Lantung dengan jaminan perusahaan atau pribadi.
9. Melalui dokumen ini, saya menyetujui kembali otoritas saya untuk semua profesional
kesehatan yang bekerja di UPT. Puskesmas Kecamatan Lantung, saya
mempercayakan perawatan kesehatan saya sebagai pasien rawat inap atau rawat
jalan termasuk pelayanan diagnostik dan atau terapi di Instalasi Gawat Darurat
(IGD).
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas
dan telah memahaminya.
UNTUK KONFIRMASI, SAYA MENANDATANGANI FORMULIR INI.
Saya menandatangani dokumen ini atas nama Tanggal: ___/___/____

saya sendiri. Dalam keadaan saya tidak dapat (bulan/hari/tahun)
memberikan peUPT. Puskesmas Kecamatan
Lantungetujuan, maka tanda tangan saya dapat
diwakilkan oleh orang yang saya percaya. dan
memilki kapasitas legal untuk otorisasi dan
menyetujui apa yang disebutkan dalam dokumen
ini.
Pasien/Penanggungjawab pasien: _____________________Lantung , /jam:
Keluarga terdekat : _________________________ Hubungan : ______________________
Penanggungjawab bukan keluarga : _____ Hubungan : ______________________
Jika Pasien tidak dapat menandatangani:
Tanda Tangan Saksi: ______________________ Tanda Tangan Petugas: : _______________

Formulir General Consent

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir General Consent

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir General Consent

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

UPT. PUSKESMAS KECAMATAN LANTUNG

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

1. Hak sebagai pasien : Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui

6. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan

UNTUK KONFIRMASI, SAYA MENANDATANGANI FORMULIR INI.

Saya menandatangani dokumen ini atas nama Tanggal: _/_/____

Pasien/Penanggungjawab pasien: _____________________Lantung , /jam:

Keluarga terdekat : ___ Hubungan :

Penanggungjawab bukan keluarga : _ Hubungan : __________________

Jika Pasien tidak dapat menandatangani:

Tanda Tangan Saksi: ________ Tanda Tangan Petugas: : _

Anda mungkin juga menyukai