General Consent Form

PUSKESMAS
Nama pasien :
No. RM pasien : L/P Tanggal lahir/Umur :
Dokter yang merawat :
tempel barcode bila ada
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Telp :
Selaku Pasien/Wali hukum Puskesmas dengan menyatakan persetujuan :
1. Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas sebagai pasien rawat jalan.

2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan Puskesmas dan penandatangan dokumen ini, saya telah mendapat informasi tentang hak-
hak dan kewajiban saya sebagai pasien
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat
pelayanan kesehatan di Puskesmas dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada pihak Puskesmas ,
dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan Asuhan Keperawatan , pemeriksaan fisik yang
dilakukan oleh dokter dan perawat, melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan atau terapi dan tata laksana sesuai
pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan
dan prosedur diagnostic rutin, termasuk x- ray, pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan (intra
muscular, intravena dan prosedur invasive lainnya), produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan
(kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium
atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
4. PRIVASI, saya memberi kuasa kepada Puskesmas untuk menjaga privasi dan karahasiaan penyakit saya selama
dalam perawatan .
5. RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju Puskesmas wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik untuk
kepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa
kepada penjamin
6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi
kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada:
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
 Perusahaan asuransi kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya
7. BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan selama
dalam perawatan Puskesmas. Saya memahami dan menyetujui Puskesmas tidak bertanggung jawab terhadap
kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang berharga.
8. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medic yang di berikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk
mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
9. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebgai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total/menyelesaikan
biaya pelayanan, biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Puskesmas
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
 Apabila ada biaya pemeriksaan/tindakan/perawatan yang tidak ditanggung/ sebagian ditanggung oleh penjamin,
maka saya bersedia melunasi biayanya.
 Apabila Puskesmas membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan Puskesmas dari saya, saya
memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dan proses hukum
tersebut.
Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada tenaga kesehatan Puskesmas untuk
memberikan perawatan, diagnostic dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat jalan atau instalasi gawat darurat (IGD),
termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman . SAYA TELAH
MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan
menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.
Kota, ............................... 20......
Jam ……………….
Yang menjelaskan Pasien/Penanggung jawab pasien
(...............................................) (............................................... )

General Consent Form

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

General Consent Form

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

General Consent Form

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSKESMAS

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Selaku Pasien/Wali hukum Puskesmas dengan menyatakan persetujuan :

1. Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas sebagai pasien rawat jalan.

Kota, ............................... 20......

Yang menjelaskan Pasien/Penanggung jawab pasien

Anda mungkin juga menyukai