Instrumen PKP Karawang 2018 (Repaired)
Instrumen PKP Karawang 2018 (Repaired)
Instrumen PKP Karawang 2018 (Repaired)
PUSKESMAS : KARAWANG
KABUPATEN/ KOTA : KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN PENILAIAN : 2018
B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 10
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya ada 10
Tahunan, dan melalui analisa situasi dan perumusan dan perumusan masalah analisa dan perumusan analisa dan
masalah masalah perumusan masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian Ya, terinci semuanya 10
besar
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10
melaksanakan
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 10
melaksanakan
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, Tidak membuat Membuat tapi tidak Membuat dan Membuat, 10
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan mengirimkan mengirimkan tetapi mengirimkan dan
mendapat feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota tidak mendapat mendapat feedback
feedback dari Dinkes Kab/Kota
JUMLAH 10
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8) 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap
kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor,
Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan
Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item 7
petugas (semua item dibuktikan dengan arsip):• FC
SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non
PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan
Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga
fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada , tidak lengkap Ada, lengkap 10
jelas dan lengkap: ketentuan
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung Tidak ada Ada , 3 item (kurang Ada , 3 item ( Kurang Ada , 3 item (sesuai 10
jawab seluruh petugas : sesuai kompetensi, tidak sesuai kompetensi) kompetensi)
di tandatangani)
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi tidak ada Input data pada aplikasi update input data update input data 4
data SDM Kesehatan tidak update sebagian pada aplikasi lengkap pada
aplikasi
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan tidak ada hanya data kebutuhan/ data kebutuhan dan data lengkap 10
Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai keadaan saja keadaan tidak lengkap (keadaan dan
Permenkes 33 Tahun 2015 kebutuhan
Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek 10
Kesehatan
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan tidak ada
• Data Exsisting memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek memenuhi, 2 aspek 10
kompetensi seluruh petugas : tidak lengkap lengkap
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek memenuhi, 4 aspek 7
jabatan fungsional untuk seluruh pejabat tidak lengkap lengkap
fungsional :
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan 10
yang melakukan praktik mandiri di wilayah kerja nama
puskesmas
b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama 10
Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; dan lokasi
jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga Tidak ada ada 10
puskesmas
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak Dilaksanakan 10
dilaksanakan
JUMLAH 6.9473684
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD
c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi Tidak ada Ada , hanya satu (hanya Ada 2 dokumen ada lengkap 10
keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian BKU)
belanja, Register /lembaran penutupan kas perbulan
.
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan tidak ada Ada, tapi tidak di tanda Ada, ditanda tangani langkap 10
(Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan tangani oleh KPA KPA, tapi tidak dilampiri
keuangan daerah) print out rekening
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Tidak melakukan Melaksanakan setiap 6 Melaksanakan setiap Melaksanakan setiap 4
keuangan secara berkala bulan sekali triwulan bulan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Tidak membuat Membuat laporan Membuat laporan Membuat laporan 10
Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi laporan bulanan bulanan dan dokumen bulanan dan dokumen bulanan dan
tahun lalu, luncuran dana kapitasi tiap bulan, dan tidak pendukung tidak lengkap pendukung tidak dokumen pendukung
pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan melaporkannya ke serta tidak melaporkan ke lengkap serta lengkap serta
bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan melaporkan ke Dinas melaporkan ke Dinas
Kab/Kota Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 7
KBKP
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 10
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 10
Barang) terdiri dari:
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
JUMLAH 7.5
E Manajemen Data dan informasi
e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang Susunan pengelola Lengkap meliputi 10
bertugas sebagai data dan informasi ada Penanggung jawab,
pengelola data dan tetapi hanya berjalan koordinator dan
informasi sebagian Anggota
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak Lengkap termasuk 10
Informasi Kesehatan disertakan dengan rencana lima
perencanaan tahunan dan rencana
peningkatan SDM pengembangan SDM
pengelola data dan pengelola data dan
informasi informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan 10
terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas
dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Tidak lengkap dan Tidak tepat waktu dan Tepat Waktu tetapi Tepat waktu dan 10
Pelaporan Puskesmas tidak tepat waktu kurang lengkap kurang lengkap lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Tidak Ada berkirim laporan secara Semi Teknologi Sistem informasi 7
Berbasis Teknologi eletronik terintregrasi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi Desiminasi tidak hanya Desiminasi data dan 7
sudah didesiminasikan dalam bentuk manual informasi
tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas tidak ada Hanya menpunyai 1 akun Mempunya 2 akun lengkap dan update 7
(sosial media) sosmed sosmed
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 10
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga
f.4 Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi tidak ada cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% cakupan 81-100% 0
lanjutan keluarga keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat 0
dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
keluarga keluarga keluarga
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
keluarga keluarga keluarga
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
keluarga keluarga keluarga
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
keluarga keluarga keluarga
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
kembangnya keluarga keluarga keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
keluarga keluarga keluarga
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
keluarga keluarga keluarga
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
dan tidak di terlantarkan keluarga keluarga keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
keluarga keluarga keluarga
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
sehat keluarga keluarga keluarga
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
keluarga keluarga keluarga
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
keluarga keluarga keluarga
JUMLAH 5
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen
mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu, 10
tidak ditetapkan, tidak ditetapkan, ditetapkan,
disosialisasikan, tidak disosialisasikan, tidak disosialisasikan, ada
ada kesesuaian dengan ada kesesuaian dengan kesesuaian dengan
visi misi Puskemas, ada visi misi Puskemas, ada visi misi Puskemas,
penggalangan komitmen. penggalangan dipahami, ada
komitmen. penggalangan
komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu, 10
ditetapkan, tidak disertai ditetapkan, disertai ditetapkan, disertai
uraian tugas dan uraian tugas dan uraian tugas dan
tanggung jawab, tidak tanggung jawab, tidak tanggung jawab, ada
ada kejelasan garis ada kejelasan garis kejelasan garis
tanggung jawab dan jalur tanggung jawab dan tanggung jawab dan
koordinasi dalam struktur jalur koordinasi dalam jalur koordinasi
organisasi Puskesmas struktur organisasi dalam struktur
Puskesmas organisasi
Puskesmas
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada Ada pedoman atau Ada pedoman atau Ada pedoman mutu, 10
manual mutu, tidak manual mutu, sudah ditetapkan oleh
ditetapkan ditetapkan, tetapi tidak kepala puskesmas
ada bukti kegiatan disertai bukti
penyusunan pedoman kegiatan penyusunan
mutu pedoman mutu
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan Tidak ada Ada rencana/ program Ada rencana/ program Ada rencana/ 10
peningkatan mutu Puskesmas tahunan peningkatan tahunan peningkatan program tahunan
mutu, tidak ada bukti mutu, ada bukti proses peningkatan mutu,
proses penyusunan, penyusunan, sudah ada bukti proses
belum ada implementasi diimplementasikan, penyusunan, sudah
tidak disertai bukti diimplementasikan,
implementasi. disertai bukti
implementasi.
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak Dilaksanakan, tidak Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan sesuai 10
dilaksanakan, sesuai rencana rencana namun rencana dengan
tidak ada rencana beberapa dokumen dokumen yang
yang dipersyaratkan dipersyaratkan
dalam pembuktian tidak dalam pembuktian
lengkap lengkap.
INDIKATOR OUTPUT
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 10
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 10
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 0
g.10 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 4
sesuai standar
g.11 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 4
dilayani sesuai standar
g.12 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 10
g.13 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila
terdapat:
1. Ada Kebijakan Tidak ada ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan 4
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis dokumen dan tidak dan dokumen
pemeriksaan laboratorium dikerjakan lengkap
3. Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu
sesuai dengan ketentuan yang ditentukan 4.
Program keselamatan (safety) direncanakan,
dilaksanakan dan didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan oleh
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
6. Kalibrasi dan
validasi alat laboratorium 7.
Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
g.14 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan 4
dilalukan
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas
menerima spesimen dari pasien ,memeriksa
kesesuaian antara spesimen yang diterima dengan
formulir permintaan pemeriksaan dan catatan
kondisi fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu
volume, warna, kekeruhan, dan konsistensi.
g.15 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan 4
dilalukan
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan
reagen , masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau
pencampuran sudah benar dan cara pengenceran
reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat
( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet,
pemanas air, sentrifus, fotometer, timbangan
analitik, timbangan eektrik , thermometer)
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen Semua tahapan 0
profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External) dilakukan dan
dokumen lengkap
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi
dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir
dikelompokkan menjadi :
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Cakupan pertolongan persalinan oleh
tenaga kesehatan adalah Persentase ibu
bersalin yang mendapatkan pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan yang
memiliki kopetensi kebidanan di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun.
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1)
adalah cakupan neonatus yang
mendapatkan pelayanan sesuai standar
pada 6-48 jam setelah lahir di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun.
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) Cakupan Kunjungan Neonatal (KN)
Lengkap adalah cakupan neonatus yang
telah memperoleh 3 kali pelayanan
Kunjungan Neonatus pada 6-48 jam, 3-7
hari, 8-28 hari sesuai standar (3 kali
pelayanan) di wilayah kerja puskesmas
dalam waktu satu tahun
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani Cakupan neonatus dengan komplikasi
yang ditangani adalah neonatus dengan
komplikasi di wilayah kerja puskesmas
pada kurun waktu tertentu yang ditangani
sesuai dengan standar oleh tenaga
kesehatan terlatih di sarana pelayanan
kesehatan.
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah
peserta KB Aktif dibandingkan dengan
jumlah pasangan usia subur (PUS) di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun.
JUMLAH
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) TTD adalah tablet yang sekurangnya
minimal 90 tablet mengandung zat besi setara dengan 60
mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat
yang disediakan oleh pemerintah maupun
diperoleh sendiri.
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini Persentase bayi baru lahir yang
(IMD) mendapat IMD adalah proporsi bayi baru
lahir hidup yang mendapat IMD terhadap
jumlah bayi baru lahir hidup x 100%.
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif · Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah
seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari sampai 5
bulan 29 hari
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Balita adalah anak yang berumur di
bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitamin A Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi umur
Dosis Tinggi 6-11 bulan yang ada di suatu wilayah
kabupaten/kota
Balita umur 12-59 bulan adalah balita
umur 12-59 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota
Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-59
bulan yang ada di suatu wilayah
kabupaten/kota
█("Jumlah bayi 6-11 bulan + " @"balita 12-59 bulan " @"yang mendapa
Kapsul vitamin A adalah kapsul yang
mengandung vitamin A dosis tinggi, yaitu
100.000 Satuan Internasional (SI) untuk
bayi umur 6-11 bulan dan 200.000 SI
untuk anak balita 12-59 bulan
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun · Remaja Putri adalah remaja putri
mendapatkan TTD yang berusia 12 -18 tahun yang
bersekolah di SMP/SMA atau sederajat
█("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("J
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil dengan
Makanan Tambahan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm
Makanan Tambahan
█("Jumlahadalah makanan
Ibu hamil KEK " @"yang mendapat makanan" @" tambahan
yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.
Persentase Ibu hamil KEK mendapat
makanan tambahan adalah jumlah ibu
hamil KEK yang mendapatkan makanan
tambahan terhadap jumlah ibu hamil KEK
yang ada dikali 100%.
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0
hari sampai dengan 59 bulan 29 hari
dengan status gizi kurus (BB/PB atau
BB/TB - 3 SD sampai dengan < - 2 SD).
JUMLAH
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada:
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-tempat Umum
4. Fasilitas Kesehatan
1. Penyuluhan PHBS keluarga Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah
Kegiatan
█("Jumlah keluarga yang penyampaian
mendapat penyuluhan"informasi oleh
@" oleh petugas/mitra kerja di rumah" )/█("Jumlah
petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas dengan sasaran keluarga dan
anggotanya yang mendapat intervensi
PIS/PK atau Keluarga yang tidak ber
PHBS, didukung alat bantu/media
penyuluhan.
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Penyuluhan kelompok oleh petugas
Puskesmas didalam gedung Puskesmas adalah
█("Jumlah penyuluhan kelompok di dalam " @"gedung p
penyampaian informasi kesehatan
kepada sasaran pengunjung Puskesmas
secara berkelompok (5-30 orang) yang
dilaksanakan oleh petugas, dilaksanakan
2 kali dalam satu minggu selama satu
bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln
(96 kali), didukung alat bantu/media
penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya
dengan : jadwal, materi, dokumentasi,
pemberi materi, alat bantu yang
digunakan, buku visum.
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas Pembinaan PHBS di tatanan Institusi
dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. Kesehatan adalah pengkajian dan
dll). █("Jumlah institusi kesehatanpembinaan
ber-PHBS PHBS di tatanan institusi
di wilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun wakt
kesehatan (Puskesmas dan jaringannya :
puskesmas pembantu, Polindes,
Poskesdes, dll) dengan melihat 7
indikator, meliputi : menggunakan air
bersih, mencuci tangan dengan air bersih
yang mengalir memakai sabun,
menggunakan jamban, membuang
sampah pada tempatnya, tidak merokok,
tidak meludah sembarangan dan
memberantas jentik nyamuk. Pembuktian
dengan : hasil data kajian PHBS Institusi
Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas
yang mengkaji, analisis hasil kajian
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) · Posyandu Purnama adalah
Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Persentase Posyandu Posyandu yang dapat melaksanakan
kegiatan lebih dari 8 kali per tahun,
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan dengan rata-rata jumlah kader sebanyak
Mandiri) 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari
2 kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya masih
terbatas yakni kurang dari 50% kepala
keluarga di wilayah kerja posyandu.
9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga
dan Lintas Sektor kesehatan Puskesmas dengan sasaran
kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat,
Lintas Sektor, dilakukan minimal (satu)
kali dalam satu bulan, guna mendapatkan
komitmen/dukungan kebijakan/ang-garan
dalam bidang kesehatan. Pembuktian
dengan buku visum, substansi advokasi,
nama petugas yang mengadvokasi,
tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil
advokasi.
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Kegiatan yang bertujuan untuk
meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan Kader dalam Promosi
Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam
waktu tertentu dengan alokasi anggaran
baik dari Puskesmas maupun dari mitra
kerja serta dari anggaran lainnya.
Pembuktian dengan nama kader yang
diorientasi, tanggal pelaksanaan kegiatan,
dokumentasi, notulen/laporan kegiatan.
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di
endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat wilayah Kerja Puskesmas yang
memerlukan pemberdayaan masyarakat,
(SMD, MMD) ) dengan langkah-langkah kegiatan
pertemuan tingkat Desa, Survey Mawas
Diri, Musyawarah Masyarakat Desa I,II,
hal tersebut bertujuan agar kegiatan
tersebut dapat berjalan secara kontinyu
karena berdasarkan kebutuhan
masyarakat. Pembuktian dengan : lokasi
pemberdayaan, dokumentasi kegiatan,
substansi pemberdayaan masyarakat,
petugas pelaksana
JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Persentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak Persentase Penduduk terhadap akses
(jamban sehat) sanitasi yang layak (Jamban Sehat)
adalah@"
█("Jumlah penduduk dengan akses" Persentase
terhadap penduduk denganyang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @
fasilitas sanitasi
akses fasilitas sanitasi yang layak adalah
perbandingan antara penduduk yang
akses terhadap fasilitas sanitasi yang
layak (jamban sehat) dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam persentase
2 Persentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas Persentase penduduk dengan akses
(memenuhi syarat) berkelanjutan terhadap air minum yang
berkualitas adalah perbandingan antara
█("Jumlahpenduduk dengan
penduduk yang akses terhadap
akses " @"terhadapat air minum yang layak" @" di wilayah pada peri
sumber air minum berkualitas (memenuh
syarat) dengan penduduk seluruhnya,
dinyatakan dalam persentase.
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa yang melaksanakan STBM
di Wilayah Puskesmas setiap tahunnya
adalah dimana Desa yang melaksanakan
ditandai desa tersebut sudah melakukan
█("Jumlah desa yang
pemicuan melaksanakan
minimal " @"STBM
1 dusun/RW, di Wiiayah Puskemas " @"pada periode terte
adanya
rencana kerja masyarakat (RKM) dan
adanya natural leader
4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap
bersih, pasar sehat , TFU dan TPM Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan
TPM adalah kegiatan pemeriksaan dan
pengamatan secara langsung terhadap
media lingkungan dalam rangka
█("Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap " @"Saranapengawasan berdasarkan
Air Bersih, Pasar Shat, TFUstandar, norma
dan " @"TPM di Wiiayah Puskemas pada" @" periode te
dan baku mutu yang berlaku untuk
meningkatkan kualitas lingkungsn sehat
pada Sarana Air Bersih, Pasar Sehat,
TFU dan TPM
JUMLAH
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT
PENYAKIT
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan orang dengan terduga TB, yg
dinilai pelayanan
█("Jumlah orang terduga TB yang" @" mendapatkan dari persentase
TB sesuai"jumlah orang
@" standar di fasyankes dalam kurun" @" waktu satu ta
terduga TB yg mendapatkan pelayanan
TB sesuai standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu 1 tahun.
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien
TB Semua Kasus adalah jumlah semua
kasus TB yang sembuh dan pengobatan
█("Jumlah semua kasus TB yang sembuh" @" dan pengobatan
lengkap di antaralengkap
semuadikasus
wilayah yang@" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )
TBkerja"
diobati dan dilaporkan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.
6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur Jumlah / angka penemuan kasus Diare
pada semua umur yang mendapatkan
pelayanan / pengobatan di Fansyaks
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
adalah Layanan yg berada di fasyankes,
yg melakukan kegiatan tatalaksana diare
dan atau kegiatan lainnya sebagaimana
tersebut diatas, paling tidak pada 3 bulan
terakhir dalam periode pelaporan tahun
berjalan, yang dibuktikan dengan adanya
DATA hasil pelaksanaan kegiatan.
8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil Angka kesakitan adalah angka yang
menunjukkan proporsi kasus/kejadian
(baru) penyakit dalam suatu populasi.
Angka Kesakitan merupakan jumlah
orang yang
"jumlah menderita
kasus penyakit
baru dalam kurundibagi
waktu tertentu" /█(" Jumlah populasi dal
jumlah total populasi dalam kurun waktu
tertentu dikalikan konstanta.
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Semua penderita kusta dan semua
anggota keluarga yang tinggal serumah
dengan pasien dan tetangga dilakukan
pemeriksaan kontak, minimal 20 kontak
serumah yang dilakukan 1 tahun sekali
selama lima tahun.
10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS)
merupakan deteksi adanya neuritis /
reaksi. Yang dilakukan pada saat
pemeriksaan fungsi saraf, yaitu diagnosa,
bila tidak ada reaksi dilakukan setiap
bulan (minimal setiap 3 bulan) namun bila
ada reaksi pemeriksaan dilakukan setiap
dua minggu, dan juga pada saat selesai
MDT / RFT
11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik Persentase rumah dan tau tempat-tempat
(ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik umum yang diperiksa jentik
JUMLAH
Penyakit Tidak 1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan
Menular Pada Usia Produktif adalah persentase
penduduk usia 15-59 tahun yang
mendapatkan pelayanan skrining
kesehatan sesuai standar di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
2 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu Cakupan Desa/Kelurahan yang
(Posbindu) PTM melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
(Posbindu) PTM adalah persentase █("Jumlah desa/kelurahan yang melaks
desa/kelurahan yang melaksanakan (Posbindu) PTM di wilayah kerja Puskes
Posbindu PTM di wilayah kerja tahun" )/█("Seluruh desa/kelurahan di w
kurun waktu satu tahun" )x 100 %
Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
5 Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan Cakupan pelayanan pada ODGJ Berat
pelayanan kesehatan yang di pasung adalah setiap ODGJ Berat
yang dipasung dilepaskan dan diobati
sesuai standar
JUMLAH
6 SURVEILANS A
DAN IMUNISASI PELAYANAN IMUNISASI DASAR
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil
adalah jumlah ibu hamil yang
mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau
ke-tiga, atau ke-empat atau ke-lima di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child
Immunization (UCI) adalah
Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari
jumlah bayi yang ada di desa tersebut
sudah mendapat imunisasi dasar lengkap
dalam waktu satu tahun
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
Penyakit Menular adalah Pengamatan/
mengidentifikasi Penyakit menular potensi
KLB Mingguan (dengan menggunakan
Form W2)
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Cakupan pengendalian KLB adalah
cakupan jumlah penyakit yang dinyatakan
KLB yang dilakukan pengendalian/
ditanggulangi dalam satu tahun
JUMLAH
TOTAL UKM
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Pembinaan penyehat tradisional adalah
Tradisional upaya yang dilakukan oleh puskesmas
berupa inventarisir, identifikasi, dengan
aplikasi Gan Hattra, pencatatan dan
pelaporan kunjungan klien, serta fasilitasi
rekomendasi registrasi kesehatan
tradisional di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga Cakupan pembinaan penyehat tradisional
(TOGA) yang dibina oleh petugas puskesmas
yang berada di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun wakti satu tahun
JUMLAH
2 Kesehatan 1 Persentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa
Olahraga Kebugaran jasmani adalah Jumlah
Jemaah haji yang diperiksa kebugaran
jasmani di wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah Jemaah haji yang
ada diwilayah kerja Puskesmas pada
periode tertentu, dinyatakan dalam
persentase
JUMLAH
3 Kesehatan Kerja Jumlah Pos UKK yang terbentuk minimla
1 (satu) Puskesmas terbentuk 1 (satu)
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Pos UKK di wiayah kerja pada kurun
1
Wilayah Kerja Puskesmas waktu satu tahun
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat
standar skrining kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas minimal satu kali dalam kurun
waktu 1 Tahun.
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina /
pelayanan yang mendapat pelayanan kesehatan/
diskreening kesehatannya di wilayah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang dibina /
pelayanan yang mendapat pelayanan kesehatan/
diskreening kesehatannya di wilayah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif Jumlah posyandu lansia yang mendapat
pelayanan kesehatan
JUMLAH
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan Cakupan Sekolah yang melaksanakan
Sekolah penjaringan Kesehatan (kelas 1) penjaringan adalah persentase jumlah
█(Jumlah Sekolah SD atau MI yang m
sekolah (SD/MI/Sederajat) yang
melaksanakan penjaringan kesehatan di
di wilayah kerja Puskesmas @dalam
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
sekolah SD atau MI di wilayah kerja P
waktu satu tahun tahun)
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan Cakupan Sekolah yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan ( kelas 7) penjaringan adalah persentase jumlah █(Jumlah Sekolah SMP atau MTS yang
sekolah (SMP/MTS/Sederajat) yang di wilayah kerja Puskesmas @dalam
melaksanakan penjaringan kesehatan di sekolah SD atau MTS di wilayah kerja
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun tahun)
waktu satu tahun
JUMLAH
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat Cakupan UKGM adalah persentase
UKBM yang mendapat pembinaan dari
petugas puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu setahun
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut
adalah kegiatan untuk mengubah perilaku
mereka dari kurang menguntungkan
menjadi menguntungkan terhadap
kesehatan gigi pada murid kelas 1
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan mulut siswa SD adalah persentase
siswa SD yang mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut dari petugas
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang
Kesehatan Gigi Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
adalah persentase siswa SD/MI yang
mendapatkan penanganan berupa
perawatan gigi oleh Petugas di
Puskesmas
JUMLAH
TOTAL UKM PENGEMBANGAN
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan tingkat pertama adalah
( Puskesmas pelayanan kesehatan perorangan yang
meliputi obsevasi medik tanpa tinggal
Non DTP)
diruang rawat inap di sarana kesehatan
strata pertama.
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Cakupan rawat jalan adalah jumlah
kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan di
sarana kesehatan strata pertama
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien Presentase kelengkapan pengisian rekam
kunjungan rawat jalan di Puskesmas medis pada seluruh pasien Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun dibanding
dengan jumlah seluruh kunjungan pasien
di Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Kunjungan Rawat jalan gigi mulut adalah
kunjungan pasien baru pelayanan medis
kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan gigi
pada pasien
2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan adalah pelayanan medis
( Puskesmas kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosis, pengobatan,
DTP)
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan
lainnya, tanpa mengharuskan pasien
tersebut dirawat inap.
1. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien Presentase kelengkapan pengisian rekam
kunjungan rawat jalan di Puskesmas medis pada seluruh pasien Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun dibanding
dengan jumlah seluruh kunjungan pasien
di Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)Persentase pemakaian tempat di
puskesmas rawat inap pada satuan
waktu tertentu ( 1 tahun )
3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien Rata-rata lamanya pasien dirawat .
dirawat)
JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu Jumlah pasien rawat jalan dalam gedung
yang mendapat asuhan keperawatan
individu langsung oleh perawat
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga Jumlah keluarga yang mendapat asuhan
keperawatan keluarga dan
terdokumentasikan melalui askep
keluarga sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan termasuk tindak lanjut
permasalahan pada indikator Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
Keluarga ( KM III dan IV) pada
keseluruhan keluarga dalam mengatasi
masalah kesehatannya, setelah
mendapatkan askep keluarga minimal 4
kali kunjungan .
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
setelah minimal 4 kali kunjungan rumah . Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
dengan penderita TBC , setelah
mendapatkan askep keluarga minimal 4
kali kunjungan .
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga . Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
dengan penderita Hipertensi , setelah
mendapatkan askep keluarga minimal 4
kali kunjungan .
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga . Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
dengan penderita Orang dengan
gangguan Jiwa (ODGJ) , setelah
mendapatkan askep keluarga minimal 4
kali kunjungan .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep █(Jumlah kelompok resti yang ada
Jumlah kelompok Resiko tinggi ( prolanis,
kelompok bumil resti, kelompok balita yang mendapat askep@kelompo
resti dll) yang mendapat askep kelompoktahun)/█(Kelompok resiko tinggi
oleh petugas puskesmas buku register kelompok resti di pus
1 tahun )x
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas Jumlah desa/ kelurahan/RW yang
mendapat asuhan keperawatan
komunitas oleh perawat termasuk
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif Persentase kunjungan pasien ke Sentra
keperawatan aktif adalah Jumlah
kunjungan pasien ke Sentra Keperawatan
untuk mendapatkan pelayanan baik
preventif, promotif, caretif atau rehabilitatf
di puskesmas, dimana hari buka
pelayanan Sentra Keperawatan minimal
1 kali perminggu , dan kontinyu
sepanjang tahun.
JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
3 Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional Persentase kesesuaian obat dengan
formularium nasional adalah persentase
kesesuaian item obat yang tersedia
dengan Fornas (Formularium Nasional)
FKTP
JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM
Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium puskesmas adalah jumlah
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas pemeriksaan laboratorium dibandingkan
dengan jumlah kunjungan pasien ke
puskesmas keseluruhan
JUMLAH
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksana
3 dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geogra
indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom 5)
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
NILAI AKHIR PENILAIAN adal : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2
█(" Jumlah balita ditimbang " @"di suatu wilayah" )/"Jumlah Balita yang ada " x 100%
█("Jumlah bayi 6-11 bulan + " @"balita 12-59 bulan " @"yang mendapat kapsul " @"vitamin A" )/"Jumlah balita 6-59 bulan " x 100%
█("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 100%
█("Jumlah Ibu hamil KEK " @"yang mendapat makanan" @" tambahan " )/█("Jumlah sasaran ibu " @"hamil KEK yang ada " ) x 100%
█("Jumlah balita kurus yang " @"mendapat makanan" @" tambahan" )/█("Jumlah sasaran balita" @" kurus yang ada " ) x 100%
█("Jumlah keluarga yang mendapat penyuluhan" @" oleh petugas/mitra kerja di rumah" )/█("Jumlah seluruh sasaran intervensi PIS/PK " @"atau keluarga tidak berPHBS di wilayah kerja Puskemas" ) x 100%
█("Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan " @"tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/"Jumlah seluruh sekolah yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%
█("Jumlah Tempat-Tempat Umum yang mendapat" @" penyuluhan tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/█("Jumlah seluruh Tempat-Tempat Umum " @"di wilayah kerja Puskesmas" ) x 100%
█("Jumlah pengunjung/pasien Puskesmas " @"yang mendapatkan KIP/K " )/█("Jumlah seluruh Pengunjung puskesmas " @"dalam kurun waktu 1 tahun" ) x 100%
█("Jumlah penyuluhan kelompok di dalam " @"gedung puskesmas dalam 1 tahun " )/"96 kali (setahun)" x 100%
umlah institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun " )/█("Jumlah seluruh institusi kesehatan " @"yang ada di wilayah Puskesmas" )
█("Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga d" @"alam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun" )/"Jumlah seluruh sasaran kunjungan rumah" x 100%
█(Jumlah rumah tangga ber PHBS @diwilayah kerja puskesmas)/█(Seluruh rumah tangga@ yang ada di wilayah puskesmas)
█("Jumlah penduduk dengan akses" @" terhadap fasilitas sanitasi yang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @" wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk di wilayah" @" dan pada periode yang sama " ) x 100%
█("Jumlah penduduk yang akses " @"terhadapat air minum yang layak" @" di wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk yang ada" @" di wilayah dan pada periode yang sama" ) x 100%
█("Jumlah desa yang melaksanakan " @"STBM di Wiiayah Puskemas " @"pada periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Desa di wilayah " @"Puskesmas dan pada periode yang sama " ) x 100%
dilaksanakan terhadap " @"Sarana Air Bersih, Pasar Shat, TFU dan " @"TPM di Wiiayah Puskemas pada" @" periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Sarana Air Bersih, " @"Pasar Shat, TFU dan TPM di wilayah " @"Puskesmas dan pada periode ya
h orang terduga TB yang" @" mendapatkan pelayanan TB sesuai" @" standar di fasyankes dalam kurun" @" waktu satu tahun " )/█("Jumlah orang terduga TB " @"yang ada di wilayah kerja" @" pada kurun waktu satu tahun yang sama " ) x 100%
umlah semua kasus TB " @"yang diobati dan dilaporkan" @" di wilayah kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun" )/█("Perkiraan jumlah semua kasus" @" TB di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%
h semua kasus TB yang sembuh" @" dan pengobatan lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )/█("Jumlah semua kasus TB yang diobati " @"dan dilaporkan di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" ) x 100%
g berisiko terinfeksi HIV" @" yang mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar" @" di fasyankes dalam kurun waktu satu tahun" )/█("jumlah orang berisiko terinfeksi HIV yang ada " @"di satu wilayah kerja pada kurun waktu " @"satu tahun yang sam
umlah penderita pneumonia " @"balita yang ditangani di satu wilayah kerja " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah perkiraan penderita pneumonia" @" balita di satu wilayah kerja pada waktu yang sama" ) x 100%
"jumlah kasus baru dalam kurun waktu tertentu" /█(" Jumlah populasi dalam kurun waktu" @@"tertentu dalam kurun waktu tertentu " ) x 100%
█(Jumlah rumah dan tempat umum yang diperiksa @jentik dan hasilnya
negatif tidak ada jentik dalam waktu 1 tahun )/(Jumlah rumah dan tempat
tempat umum yang diperiksa jentik) x 100 %
█("Jumlah ODGJ Berat Pasung yang dilepaskan dan diobati " @"sesuai
standar di wilayah kerja Kab/Kota " @"dalam waktu satu tahun" )/█(Jumlah
Total ODGJ Berat yang mengalami pemasungan @di wilayah kerja Kab/Kota@ dalam
kurun waktu satu tahun )x 100%
█("Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan" @" yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja" @" Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun " )/█("Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di
wilayah kerja " @"di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
" ) x 100%
umlah bayi yang mendapat imunisasi MR di wilayah@ kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja @Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 10
█("Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 " @"yang mendapat
imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas " @"pada kurun waktu satu
tahun" )/█(Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) @dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI)@ atau yang sederajat di wilayah kerja Puskesmas@ dalam
kurun waktu satu tahun ) x 100%
█(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan @kelas 3 yang mendapat
imunisasi Td di @wilayah kerja Puskesmas pada kurun satu tahun )/█(Jumlah siswa
kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD)@ dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x 100%
█(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1@ yang mendapat imunisasi
MR di wilayah kerja@ Puskesmas pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan@ Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun )
x100%
█(Jumlah lansia risti yang dibina dan atau yang dibi mendapat kan @pelayanan
diwilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun d)/(Jumlah lansia umur
≥70 tahun di)
█(Jumlah Rekam Medis yang terisi lengkap dan benar @pada kurun
waktu satu tahun)/█(Jumlah seluruh kunjungan pasien ke
Puskesmas@ pada kurun waktu satu tahun )x 100%
█(Jumlah kunjungan baru pasien rawat jalan klinik @gigi Puskesmas dan
jaringannya yang berasal dari @dalam wilayah kerja puskesmas dalam
k@urun waktu satu tahun)/█(4% jumlah penduduk dalam wilayah kerja
puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun )x 100%
█(Kunjungan pasien baru IGD Puskesmas @baik dalam dan luar wilayah
puskesmas yang@ ditangani oeh puskesmas dalam kurun waktu@ satu tahun
)/(15 % kunjungann rawat jalan dalam satu tahun )
█(Kunjungan pasien baru IGD@ Puskesmas baik dalam dan luar wilayah
puskesmas @yang ditangani oleh puskesmas dalam @kurun waktu satu
tahun)/(15% kunjungan rawat jalan dalam satu tahun )
an kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai
ng-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
g akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 932 887 95.17 x
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga persen (%) x
876 868 99.09
Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%) x
187 140 74.87
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) 863 859 99.54 x
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas persen (%) x
876 863 98.52
Kesehatan
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%) 758 884 116.62 x
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN persen (%) x
758 870 114.78
Lengkap)
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang persen (%) x
74 51 68.92
ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 758 839 110.69 x
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 3,991 1926 48.26 x
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif persen (%) 8874 6465 72.85 x
JUMLAH
92.64
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Persen (%) x
976 885 90.68
Darah (TTD) minimal 90 tablet
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Persen (%) x
885 789 89.15
Menyusu Dini (IMD)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Persen (%) x
756 655 86.64
Eksklusif
4 Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%) x
4,120 3,872 93.98
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%) x
3,670 3,291 89.67
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen (%) x
4,120 3,969 96.33
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Persen (%) x
4,147 4,147 100.00
Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 Persen (%) x
1,145 952 83.14
tahun mendapatkan TTD
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis Persen (%) x
55 55 100.00
(KEK) mendapat Makanan Tambahan
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Persen (%) x
48 48 100.00
Tambahan
JUMLAH
92.96
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali
1. Keluarga
2. 11277 11239 81.28
Sekolah
3. Tempat-tempat Umum
1. Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga 11167 11167 X 100
2. Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah 40 27 X 67.50
3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU 57.63
59 34 X
JUMLAH
87.15
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi Persen (%) X
11658 8462 72.59
yang layak (jamban sehat)
2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum Persen (%) X
13936 12786 91.75
yang berkualitas (memenuhi syarat)
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah X
6 0 0.00
desa
4 Persentase Inspeksi Kesehatan lingkungan Persen (%) X
terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU 144 105 72.92
dan TPM
JUMLAH
59.31
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PENYAKIT
x
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%) X
881 518 58.80
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%) X
147 106 72.11
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Persen (%) X
39 33 84.62
Semua Kasus
4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko Persen (%) X
39 17 43.59
terinfeksi HIV
5 Persentase cakupan penemuan penderita Persen (%) X
417 151 36.21
pneumonia balita
6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus Persen (%) X
2161 1018 47.11
semua umur
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen (%) X
0 0 100.00
8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Persen (%) X
0 0 100.00
Ibu Hamil
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita Persen (%) X
0 0 100.00
kusta
10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada Persen (%) X
0 0 100.00
penderta kusta
11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Persen (%) X
Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka 241 207 85.89
Bebas Jentik
JUMLAH
74.51
6 SURVEILANS A PELAYANAN IMUNISASI DASAR
DAN IMUNISASI
JUMLAH
88.89
2 Kesehatan 1 Persentase Jemaah haji yang diperiksa Persen (%) X
27 19 70.37
Olahraga kebugaran jasmani
JUMLAH
70.37
3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang pos UKK X
6 1 16.67
terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
JUMLAH
16.67
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining Persen (%) X
6738 475 7.05
kesehatan sesuai standar
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / orang X
4864 267 5.49
yang mendapat pelayanan
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / lansia X
1874 68 3.63
yang mendapat pelayanan
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang lansia X
10 10 100.00
aktif
JUMLAH
100.00
6 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Persen (%) X
600 448 74.67
Masyarakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut Persen (%) X
2380 2380 100.00
di SD/ MI
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Persen (%) X
2380 2380 100.00
Siswa SD
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Persen (%) X
1179 182 15.44
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
JUMLAH
72.53
TOTAL UKM PENGEMBANGAN
62.92
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan :
( Puskesmas
Non DTP)
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%) X
7290 2957 40.6
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Persen (%) X
Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di 40935 40459 98.8
Puskesmas
3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen (%) X
1859 1002 53.9
4. Cakupan kunjungan IGD Persen (%) X
555 555 100.0
JUMLAH
73.3
TOTAL UKP
73.3
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Persen (%) X
244 152 62.30
Askep Individu
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep Persen (%) X
152 152 100.00
keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua Persen (%) X
6 3 50.00
kasus
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai Persen (%) X
(KM III dan IV) setelah minimal 4 kali 81 81 100.00
kunjungan rumah .
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) Persen (%) X
pada keluarga dengan Hipertensi yang 11 6 54.55
mendapat askep keluarga .
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) Persen (%) X
pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat 53 33 62.26
askep keluarga .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Persen (%) X
0 0 100.00
Askep
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Persen (%) X
0 0 100.00
Komunitas
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra Persen (%) X
0 0 100.00
keperawatan aktif
JUMLAH
81.01
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%) X
20 20 100.00
2 Persentase penggunaan obat yang rasional di Persen (%) X
puskesmas : 1.ISPA
non pneumonia 4111 3648 88.74
2. Myalgia
3. Diare non spesifik
3 Persentase kesesuaian obat dengan Persen (%) X
111 110 99.10
formularium nasional
JUMLAH
95.95
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium
yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
NILAI AKHIR PENILAIAN ADALAH Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2
Cakupan Kegiatan
100
99
98
97
96
95 Puskesmas
94 Kelompok I
93
92
91
90
89
88
87
86 Puskesmas kelompok II
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73 Puskesmas kelompok III
72
70
1 1.5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 Manajemen
HASIL PENILAIAN :
1 Carilah titik sesuai dengan hasil penilaian pada sumbu x cakupan kegiatan dan
hasil penilaian manajemen pada sumbu y
2 Buatlah titik , yang menunjukkan puskesmas berada pada kudran mana
3 Hasil akhir titik tersebut :
Hijau Puskesmas Kelompok I : Kategori Baik
Kuning Puskesmas Kelompok II : Kategori Cukup
Merah Puskesmas Kelompok III : Kategori kurang