REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN

KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas : ……………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………..
Tahun : ……………………………………..

HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN
(%)
I PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

II PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA

III PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

IV PELAYANAN GIZI

V PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

VI PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PTM DAN KESWA

VII PELAYANAN SURVEILANS DAN IMUNISASI

VIII UPAYA PENGOBATAN

IX UPAYA KESTRAD
B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. Manajemen Umum Puskesmas
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 10

Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan, dan Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada analisa
2 Tidak menyusun 7
melalui analisis situasi dan perumusan masalah analisa dan perumusan dan perumusan dan perumusan

Ya, terinci sebagian

3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci semuanya 7
kecil
4 Melaksanakan mini lokakarya Tidak melaksanakan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun 10
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali / tahun 2 - 3 kali / tahun 4 kali / tahun 10
Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan Membuat dan mengirimkan Membuat, mengirimkan dan
Membuat tetapi tidak
6 ke Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan mendapatkan feedback dari Tidak membuat tetapi tidak mendapatkan mendapat feedback dari dinas 7
mengirimkan
Dinas Kesehatan Kab/Kota feedback kesehatan kab/kota
B. Manajemen Sumberdaya
7 Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas Tidak dilakukan Dilakukan 10
8 Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas Tidak ada Ada 10
Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit
9 Tidak dilakukan Ya, beberapa unit Ya, sebagian besar unit Ya, diseluruh unit 10
pelayanan
10 Ada struktur organisasi Tidak ada Ada 10
11 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga Puskesmas Tidak ada Ada 10
12 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga puskesmas Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10
C. Manajemen Keuangan dan BMN / BMD
13 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku KAS Tidak ada Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan 10

14 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara Tidak dilaksanakan Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan 10
berkala
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
15 a. Melakukan Advokasi kepada Camat Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10
b. Loka Karya tingkat kecamatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10
c. Pertemuan SMD/MMD Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10
dst
E. Manajemen Data dan Informasi
16 Ditetapkan tim Sistem Informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 10
F. Manajemen Program
Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana Lima
Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada analisa Ya, semua dilakukan analisa
17 Tahunan, RUK, RPK, dan melalui analisis situasi dan
analisa dan perumusan dan perumusan dan perumusan
perumusan masalah 10
 SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

G. Manajemen Mutu

1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20% 11-20 % < 10% 10
2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan < 70% 70-79 % > 80 % 10
3 Error rate pemeriksaan BTA <4% 4-4,9% >5% 4
4 Penanganan Komplikasi Obstetri/risiko tinggi <4% 4-4,9% >5% 10
5 Error rate pemeriksaan BTA <4% 4-4,9% >5% 4
6 Error rate pemeriksaan darah malaria > 10 % 6-10% <5% -
7 Kepatuhan terhadap standar ANC < 50 % 51-80% 81-100% 10
8 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru < 50 % 51-80% 81-100% 10
9 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas < 50 % 51-80% 81-100% 10

Ya, sebagian sudah dilaksanakan, belum dilaksanakan, memenuhi nilai

10 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri tidak dilaksanakan
dilaksanakan memenuhi nilai standar standar
10

Ya, sebagian sudah dilaksanakan, belum dilaksanakan, memenuhi nilai

11 Kepatuhan Kebersihan Tangan tidak dilaksanakan
dilaksanakan memenuhi nilai standar standar
10

Ya, sebagian sudah dilaksanakan, belum dilaksanakan, memenuhi nilai

12 Kepatuhan Identifikasi Pengguna Layanan tidak dilaksanakan
dilaksanakan memenuhi nilai standar standar
10
Ya, beberapa ada Ya,sebagian ada
13 Tersedianya SOP / Protap Pelayanan Puskesmas tidak tersedia Ya,semua ada SOP/Protap
SOP/Protap SOP/Protap 10
14 Tim mutu puskesmas tidak ditetapkan ditetapkan 10
dst

Keterangan
Matriks tersebut di atas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen Puskesmas. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang
1
berlaku dan atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
2 Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada

3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu yang ditetapkan oleh program dana atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota

4 Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas
5 Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir
dikelompokkan menjadi (1). Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5 ; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4 ; dan (3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN
(T)

I PROMOSI KESEHATAN

A UPAYA PROMOSI KESEHATAN X X X

1 Melaksanakan orientasi promosi kesehatan bagi kader Kader 60 60

2 Melaksanakan penyuluhan kelompok Kelompok 144 144

Mendampingi pelaksanaan SMD dan MMD tentang

3 Desa 4 4
Kesehatan

B CAKUPAN UPAYA PROMOSI KESEHATAN LAINNYA X X X

Melaksanakan advokasi kepada kepala desa tentang

1 Desa 4 4
pemanfaatan dana desa untuk UKBM

Melaksanakan kunjungan rumah sebagai intervensi

2 RT 1873 1873
Promosi Kesehatan PIS-PK

Melaksanakan penggalangan dukungan

3 ormas/kelompok potensial dalam pelaksanaan Ormas/Klpk 5 5
GERMAS
PUSKESMAS
Lampiran -1

CAKUPAN
PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(H) (V) (SV)

=(A+….)/…

X 100 X

60 100 X

144 100 X

4 100 X

X 72.2192560954 X

4 100 X

312 16.6577682862 X

5 100 X
 KESEHATAN LINGKUNGAN, KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA

CAKUPAN
JUMLAH TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN (H)
SASARAN SASARAN (T) VARIABEL (V) SUBVARIABEL S(V)

II KESEHATAN LINGKUNGAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA #VALUE!

A Penyehatan Air x x x x 100 x

1 Presentase Sarana Air Minum di IKL Sarana 1 1 1 100 x

Presentase SAM yang diambil dan Diperiksa sampelnya

2 Sarana 1 1 1 100 x
sesuai standar

3 Presentase kualitas Air Minum memenuhi syarat % 100 100 100 100 x

B Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman x x x x 56.25

1 Jumlah Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang di IKL Sarana 7 2 2 100 x

2 Persentase TPP memenuhi syarat dan Bersertifikat % 8 8 1 12.5 x

C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah x x x x 11.7342536669543

Presentase Rumah Tangga melakukan pengelolaan

1 % 8113 8113 292 3.59916183902379 x
sampah

Presentase Rumah Tangga melakukan pengelolaan

2 % 8113 8113 1612 19.8693454948848 x
limbah RT

D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga x x x x 50

1 Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan Sarana 4 4 4 100 x

2 Jumlah Desa STBM Desa 4 4 0 0 x

3 Jumlah Desa Akses Sanitasi 100 % (ODF) Desa 4 4 4 100 x
4 Presentase Rumah Tangga Melakukan CTPS % …………. …………. …………. #VALUE! x

Prsentase Rumah Tangga Melakukan Pengelolaan

5 % …………. …………. …………. #VALUE! x
Makanan Yang Aman
E Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum x x x x 66.6666666666667 x

1 Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum Sarana 3 3 3 100 x

2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat Sarana 3 3 1 33.3333333333333 x

F Pengamanan Pengelolaan Limbah B3/Medis x x x x 75 x

1 Pemilahan Limbah Sarana 1 1 1 100 x

2 Ada TPS Limbah medis yg memenuhi syarat Sarana 1 1 0 0 x

Pembuangan akhir memenuhi syarat (Pihak ke 3 atau
3 1 1 1 100 x
Incinerator)

Tidak Menggunakan Alkes Yang Mengandung Merkuri Ada Surat

Pernyataan
4 seperti Termometer, Sphygmomanometer dan Dental 1 1 1 100 x
Pimpinan
Amalgam Fasyankes

G Penyelenggaraan Kawasan Sehat x x x x #VALUE! x

1 Jumlah Pokja Desa/kelurahan Sehat Jumlah …………. …………. …………. #VALUE! x

2 Forum Kecamatan Sehat Ada …………. …………. …………. #VALUE! x

H Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Kerja x x x x #VALUE! x

1 Ada Perencaaan ada 1 1 1 100 x

2 TIM K3 Fasyankes 1 1 1 100 x

3 Ada SOP ada 1 1 1 100 x

4 Jalur dan Tanda evakualsi ada 1 1 1 100 x

5 Ketersediaan APAR ada 4 4 4 100 x

6 Pelayanan Kesehatan Kerja ada 1 1 1 100 x

7 POS UKK aktif Jumlah …………. …………. …………. #VALUE! x

8 Pembinaan di Tempat Kerja Formal Jumlah …………. …………. …………. #VALUE! x

 I Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Olahraga x x x x #VALUE! x

1 ada Perencaanaaan ada 1 1 1 100 x

2 Dilaksanakan Peregangan di tempat Kerja Kali 1 1 1 100 x

3 Senam Bersaama secara rutin Kali 1 1 1 100 x

4 Pembinaan Kebugaran Jasmani anak sekolah SD 10 10 1 10 x

5 Pembinaan kebugaran jasmani jamaaah haji Jumlah 3 3 1 33.3333333333333 x

6 Pembinaan kebugaran jasmani ASN Jumlah …………. …………. …………. #VALUE! x

7 Pembinaan Kelompok olah raga di masyarakaat Jumlah 7 7 1 14.2857142857143 x

J Pelaksanaan Pelaporan melalui SITKO x x x x 100 X

1 Data Kesja dalam sitko 80% data data 1 1 1 100 x

2 Petugas mampu mengoperasikan SITKO pengelola 1 1 1 100 x

 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN

III UPAYA KESEHATAN KELUARGA

A Kesehatan Ibu X X
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai standar (K4) ( 88 %) Ibu Hamil 101
Cakupan Ibu Bersalin yang mendapatkan Pertolongan
2 Persalinan oleh tenaga kesehatan di Fasilitas Kesehatan Ibu Bersalin 97
sesuai standar ( 88 %)
3 Cakupan Desa Melaksanakan Kelas Ibu hamil (50%) Jumlah Desa 4
B Kesehatan Bayi X X
Cakupan Bayi Baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan
1 Neonatus 92
pelayanan sesuai standar (KN Lengkap) (90%)
2 Cakupan Kunjungan bayi sesuai standar (95% ) Bayi 82
C Kesehatan Balita X X
1 Cakupan Pelayanan Anak Balita ( 77 % ) Balita 449
Jumlah Balita
Cakupan Pelayanan Kesehatan anak Balita Sakit yang dilayani
2 Sakit berobat ke 85
MTBS (100%)
Pukesmas
Kesehatan Anak
D Usia sekolah dan Remaja X X
Cakupan Peserta Didik kelas 1 yang mendapat penjaringan Jumlah Peserta
1 173
Kesehatan (100%) didik
Jumlah Sekolah Dasar (SD/MI/SDLB) yang dilakukan
2 Sekolah 10
penjaringan kesehatan bagi peserta didik kelas 1 (100%)
E Pelayanan Keluarga Berencana X X
1 Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana ( 73 %) PUS ber KB 1497
Cakupan KB Pasca Persalinan (Ibu menggunakan kontrasepsi
2 langsung sesudah melahirkan s/d 42 hari sesudah melahirkan Bulin 97
(40 %)
F Pelayanan Kesehatan Lansia X X
Jumlah Lansia umur ≥ 60 tahun yang mendapat pelayanan (56
1 Lansia ≥ 60 1498
%)

Jumlah Posyandu
2. Jumlah Posyandu Lansia (50 %) 7
Lansia
N KINERJA PUSKESMAS
TARGET CAKUPAN
SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)

69.485932041

X X 58.933006703 X
101 38 37.62 X

97 38 39.18 X

4 4 100 X
X X 94.565217391 X

92 82 89.13 X

82 82 100.00 X
X X 71.61142408 X
449 305 67.93 X

85 64 75.29 X

X X 50 X

173 173 100 X

10 10 0 X

X X 49.015556887 X
1497 1128 75.35 X

97 22 22.68 X

X X 92.790387183 X

1498 1282 85.58 X

7 7 100.00 X
No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
Kegiatan Program

Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal

Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal
sesuai dengan standar paling sedikit 4x dengan distribusi waktu 1x
sesuai dengan standar paling sedikit 4x dengan distribusi waktu
1 K4 pada trimester 1, 1x pada trimester ke 2, 2x pada trimester ke 3 di
1x pada trimester 1, 1x pada trimester ke 2, 2x pada trimester
suatu wil, kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah sasaran
ke 3 di suatu wil, kerja pada kurun waktu tertentu
ibu hamil di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan
tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di suatu wil.
2 PN oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
Kerja dalam kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah sasaran ibu
suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu
bersalin di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan
tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di fasilitas
oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
3 PN DI FASYANKES pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun waktu
fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun
tertentu DIBAGI Jumlah sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja
waktu tertentu
pada waktu tertentu

Cakupan neonatus mendapatkan pelayanan sesuai standar

paling sedikit 3 kali dengan distribusiwaktu: 1 x pd usia 6-48 jam, (jumlah neonatus yangmendapat 3 kali layanan KN sesuai standar di
4 KN Lengkap suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI jumlah
1x pada usia 3 - 7 hari, dan 1 x pada usia 8 - 28 hari setelah lahir
di suatu wil. Kerja pada kurun waktu tertentu. seluruh sasaran lahir hidup di suatu wilayah kerja dalam 1 tahun)

Balita sakit yang mencari pengobatan ke Puskesmas dalam kurun

5 Jumlah Balita yang berobat ke Puskesmas Balita sakit yang mencari pengobatan ke Puskesmas dalam
waktu 1 tahun DIBAGI jumlah sasaran balita di wilayah kerja
kurun waktu 1 tahun
Puskesmas dalam waktu 1 tahun
Jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dilayani
6 Jumlah Balita yang dilayani MTBS Jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dilayani dengan pendekatan MTBS dalam kurun waktu 1 tahun DIBAGI
dengan pendekatan MTBS dalam kurun waktu 1 tahun jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun

Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil.

Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil.
7 Puskesmas melaksanakan kelas ibu Kerjanya melaksanakan kelas ibu dalam kurun waktu 1 tahun
Kerjanya melaksanakan kelas ibu dalam kurun waktu 1 tahun
DIBAGI Jumlah Puskesmas di suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu
No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
Kegiatan Program

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan
kesehatan bagi Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja
8 Jumlah SD yang dijaring kesehatan bagi Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja
Penjarkes peserta puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran.
didik kelas 1 (yang Sekolah (SD/MI/SDLB) di suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu
mencakup target
100% sekolah
sasaran) Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan
Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan
Jumlah Peserta Didik Kelas penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
9 penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
1 yang dijaring waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah peserta didik kelas 1
waktu 1 tahun ajaran.
SD/MI/SDLB di wilayah kerja puskesmas

10 Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia Jumlah Posyandu Lansia / Posbindu Lansia yang frekuensi Jumlah absolut Posyandu Lansia aktif DIBAGI total Posyandu Lansia
yang Aktif pertemuannya minimal 4 kali dalam 1 tahun

Lansia (umur > 60 tahun) yang dibina / yang mendapat Jumlah Lansia yang dibina / yang mendapat pelayanan
Lansia umur > 60 tahun yang dibina / yang
11 pelayanan kesehatan / diskreening kesehatannya di wilayah kerja kesehatan/diskrining (umur > 60 tahun) DIBAGI Jumlah sasaran
mendapat pelayanan
Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun Lansia (umur > 60 tahun) di wilayah kerja dalam kurun 1 tahun
KB
PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” yaitu : 1) Persentase PUS dengan “4T” yang menjadi peserta KB terhadap
berusia kurang dari 20 tahun; 2) berusia lebih 35 tahun; 3) telah seluruh PUS dengan “4T” di wilayah kerja tertentu.
memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau 4) jarak kelahiran = Jumlah PUS “4T” ber-KB / Jumlah PUS dengan “4T”
12 PUS 4 T ber KB antara satu anak dengan lainnya kurang dari 2 tahun. x 100%

Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan Persentase peserta KB yang mengalami komplikasi terhadap seluruh
mengarah pada keadaan patologis, sebagai akibat dari proses peserta KB aktif di wilayah kerja tertentu.
tindakan/pemberian/pemasangan = Jumlah Kasus Komplikasi/
alat kontrasepsi yang digunakan seperti: perdarahan, Jumlah peserta KB aktif
16 Komplikasi infeksi/abses, fluor albus bersifat patologis, perforasi, x 100%
translokasi, hematoma, tekanan darah meningkat, perubahan
HB, expulsi (Depkes, 2005:16)

Pelayanan Keluarga Kasus terjadinya kehamilan pada peserta KB aktif yang pada saat Persentase peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi
Berencana tersebut menggunakan metode kontrasepsi (Depkes, 2005:15) terhadap
seluruh peserta aktif di wilayah kerja tertentu.
13 Kegagalan = Jumlah Kasus Kegagalan KB / Jumlah peserta KB aktif x 100%

Peserta KB yang mengalami efek yang tidak diinginkan akibat = Jumlah peserta KB yang mengalami efek samping / Jumlah peserta
14 Efek Samping pesertaan alat kontrasepsi tetapi tidak menimbulkan akibat yang KB aktif x 100%
serius (PMK 97)
No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
Kegiatan Program
Peserta yang tidak melanjutkan pesertaan = Jumlah kasus drop-out / Jumlah peserta KB aktif x 100%
kontrasepsi (drop-out) dalam satu tahun kalender dibandingkan
jumlah peserta aktif di wilayah kerja tertentu. Kasus DO tidak
15 Drop Out termasuk mereka
yang ganti cara.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kondom Persentase peserta kondom aktif terhadap total Peserta KB Aktif, di
terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan suatu wilayah kerja tertentu.
16 Kondom atau yang mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta Kondom Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi Persentase peserta KB pil aktif terhadap total Peserta KB AKtif, di
pil terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan suatu wilayah kerja tertentu.
17 Pil atau yang mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta KB Pil Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi Persentase peserta KB suntik aktif terhadap total Peserta KB Aktif,
suntik terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan di suatu wilayah kerja tertentu.
18 Suntik kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta KB Suntik Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai AKDR Persentase peserta AKDR aktif terhadap total Peserta KB Aktif, di
hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang suatu wilayah kerja tertentu.
23 AKDR mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta AKDR Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB Aktif
Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai implan Persentase peserta implan aktif terhadap total Peserta KB Aktif, di
hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang suatu wilayah kerja tertentu.
19 Implan mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta Kondom Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOW untuk Persentase perempuan di-MOW terhadap total Peserta KB Aktif, di
mengakhiri kesuburan. suatu wilayah kerja tertentu.
20 MOW = Jumlah Perempuan di-MOW / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOP untuk mengakhiri Persentase laki-laki di-MOP terhadap total Peserta KB Aktif, di suatu
21 MOP kesuburan. wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Laki-laki di-MOP / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon Persentase peserta KB aktif terhadap total PUS, di suatu wilayah
terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan kerja
22 Jml Peserta KB Aktif atau yang mengakhiri kesuburan. tertentu.
= Jumlah Peserta KB Aktif / Jumlah PUS x 100%
No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
Kegiatan Program
ibu yang suami nya menggunakan kontrasepsi kondom langsung = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah Peserta
23 Kondom setelah istrinya melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah KBPP x 100%
melahirkan)

Ibu yang mulai menggunakan KB pil langsung (setelah 3 hari) = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah Peserta
24 Pil pasca melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). KBPP x 100%

Ibu yang mulai menggunakan KB suntik langsung sesudah = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Suntik / Jumlah
25 Suntik melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). Peserta KBPP x 100%

Ibu yang mulai menggunakan AKDR langsung sesudah = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan AKDR / Jumlah Peserta
26 AKDR melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). KBPP x 100%
Jumlah Peserta KB
Paska Persalinan
Ibu yang mulai menggunakan implan langsung sesudah = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan implan / Jumlah
27 Implan melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). Peserta KBPP x 100%

Ibu yang menjalani MOW langsung sesudah melahirkan (sampai = Jumlah ibu paska persalinan menjalani MOW / Jumlah Peserta
28 MOW dengan 42 hari sesudah melahirkan). KBPP x 100%
Ibu yang suami menjalani MOP langsung sesudah istrinya = Jumlah ibu paska persalinan yang suaminya menjalani MOP /
29 MOP melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). Jumlah Peserta KBPP x 100%

Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung sesudah = Jumlah ibu paska persalinan ber KB / Jumlah sasaran ibu bersalin x
30 Jml Kb Paska Persalinan melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). 100%
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL

(T) (H) (V) (SV)

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT X X X X 96.4091497182912 X

A Pelayanan Kesehatan Ibu X X X X 100.00 X

1 Presentase ibu hamil anemia (39 % -----2022) bumil 109 1 1 100.00 ………..

2 Presentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) (13%-----.2022) bumil 109 37 37 100 ………..

Cakupan ibu hamil yang mendapat TTD minimal 90 tablet selama masa
3
kehamilan (82% ----- 2022)
bumil 22 22 100 ………..

Cakupan Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang mendapat

4
Makanan Tambahan (80% ----- 2022)
bumil 37 37 100 ………..

5 Cakupan Ibu Nifas mendapat Kapsul Vitamin A (76% ----2022) Bufas 27 27 100 ………..

B Pelayanan Kesehatan Bayi dan Balita X X X X 82.05 X

Presentase Bayi dengan berat badan lahir rendah (berat badan < 2500
1
gram) (3.8% ----2022)
Bayi 28 3 3 100.00 ………..

2 Cakupan Bayi baru lahir mendapat IMD (62% ----2022) Bayi 28 28 25 89.29 ………..

Cakupan Bayi Usia kurang dari 6 bln mendapat ASI Ekslusif (50% ----
3
2022)
Bayi 41 41 37 90.24 ………..

4 Cakupan Bayi Usia 6 bln mendapat ASI Ekslusif (45% ----2021) Bayi 35 35 32 91.43 ………..

5 Cakupan Balita 6-59 bulan mendapat Kapsul Vitamin A (88% --- 2022) Balita 358 358 358 100.00 ………..
Cakupan Balita Gizi Kurang mendapat Makanan Tambahan (85% ---
6
2022)
Balita 16 16 16 100 ………..
 7 Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat Perawatan (86% --- 2022) Balita 0 0 0 0 ………..

8 Jumlah Balita mendapatkan suplementasi gizi makro(190.000 --- 2022) Balita 358 358 358 100 ………..

9 Cakupan Balita yang ditimbang berat badannya D/S (75% --- 2022) Balita 400 400 382 95.50 ………..

Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Kartu
10
Menuju Sehat (KMS) (75% --- 2022)
Balita 400 400 400 100 ………..

11 Cakupan Balita ditimbang yang naik Berat Badannya (N/D) (84% --- 2022) Balita 400 400 333 83.25 ………..

Presentase Berat Badan Kurang (BB Kurang dan sangat kurang pada
12
Balita ( 14%-----2022)
Balita 12 12 12 100.00 ………..

Presentase Stunting (pendek) dan sangat pendek pada balita (18,4%----

13
2022)
Balita 379 379 50 13.19 ………..

14 Prevalensi Wasting Gizi Kurang dan Gizi Buruk pada balita (7,5%-----2022) Balita 379 379 14 3.69

C Pelayanan Kesehatan Remaja X X X X 100.00 X

1 Cakupan Remaja Putri mendapat tablet Tambah darah (52% --- 2021) Balita 219 219 219 100 ………..

D Pelayanan Kesehatan Keluarga X X X X 100.00 X

1 Cakupan Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium (86%----2022) Balita 80 80 80 100 ………..

E Pelayanan Kesehatan Keluarga X X X X 100.00 X

1 Presentase Kab/Kota melaksanakan Suveilans Gizi (80%---2022) Balita 1 1 1 100.00 ………..

Presentase Puskesmas mampu Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita
2
(30%----2022)
Balita 1 1 1 100.00 ………..
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

SATUAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN SASARAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
V =(A+B+…)/3
PENYAKIT MENULAR

3,79% x Jumlah
A Penemuan Penderita Pneumonia Balita X X X X Penduduk
……………….

Persentase Kab/Kota yg 50% Puskesmasnya

1 melaksanakan Tatalaksana Pneumonia sesuai standar % ………. …………… …………… …………
(MTBS/Program ISPA)
2 Cakupan Penemuan Pneumonia Balita Balita 0 0 0 …………

Pelayanan Terduga TB
B Pelayanan Kesehatan orang dengan TBC X X X X Sesuai Standar (100%)
……………….

1 Jumlah Penemuan Terduga Tuberkulosis Orang X 135 48 35.56 …………

Cakupan Penemuan dan Pengobatan Penderita
2 % X 25 13 52.00 …………
Tuberkulosis
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Tuberkulosis % X 13 1 7.69 …………

C Cakupan Pelayanan P2M Lainnya :

1 KUSTA X X X X < 1 / 10.000 Penduduk ……………….
Jumlah Desa/Kelurahan yang dilakukan Intensif
a Desa X 4 4 100.00 …………
Case Finding (ICF)
b Jumlah Penderita Kusta yang ditemukan dan diobati Orang X 1 1 100.00 …………

c Jumlah Penderita Kusta yang dinyatakan RFT Orang X 1 1 100.00 …………

Jumlah Siswa anak sekolah yang di periksa kusta
d Orang ………. …………… …………… …………
dan frambusia

2 DBD X X X X IR = 31/100.000 ……………….

 Jumlah Penderita DBD yang dilayani sesuai
a Orang X 0 0 0.00 …………
Standar
Jumlah Desa/Kelurahan yang melaksanakan
b Desa X 4 4 100.00 …………
Gerakan 1 Rumah 1 Jumatik
c Jumlah rumah Bebas Jentik / Angka Bebas Jentik % X 763 736 96.46 …………
d Jumlah Kematian akibat DBD % x 0 0 …………

IR Balita = 843/1000
3 Balita dengan diare yang ditangani (100%) X X X X Penduduk
……………….
Persentase kab/kota yang 80% puskesmasnya
a % x 1 1 100.00 …………
melaksanakan tatalaksana diare sesuai standar
Persentase Kab/kota yang melaksanakan advokasi
b. % x 1 1 100.00 …………
dan sosialisasi PISP
Persentase Kab/kota yang mempunyai Layanan
c % x 5 5 100.00 …………
( LROA ) Aktif
d Cakupan Pelayanan Diare pada balita % 811 137 31 22.63 …………
e Cakupan Pemberian Oralit pada balita % 811 137 29 21.17 …………
f Cakupan Pemberian Zinc pada balita % 811 137 20 14.60 …………

Kasus PMS dan HIV/AIDS yang diobati / ditangani KASUS PMS & HIV
4 X X X X DIOBATI (100%)
……………….
(100%)
a Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Screening Sifilis Orang X 101 21 20.79 …………
b Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Screening HIV Orang X 101 86 85.15 …………
c Kasus HIV yang ditemukan dan diobati Orang X 1 1 100.00 …………
Setiap orang berisiko terinfeksi HIV ( ibu hamil,
pasien TB, pasien IMS, waria / transgender,
d pengguna napza, dan warga binaan lembaga Orang X 0 0 0.00 …………
pemasyarakatan ) mendapatkan pemeriksaan HIV
sesuai standar

5 Kecacingan & Filariasis X X X X X ……………….

Kasus Kecacingan di
a Jumlah Penderita Kecacingan ditemukan dan diobati Orang X 0 0 temukan dan di obati …………
( 100% )
 > 75% Sasaran usia 1
b Cakupan POPM Kecacingan % X 1119 1119 - 24 bulan TK / PAUD, …………
SD / MI minum obat

Cakupan POPM Filariasis (Pada Puskesmas Minimal 60% usia 2 -

c % X 0 0 …………
Endemis) 70 thn minum obat
Penderita kasus
kronis filariasis
d Cakupan Tata Laksana Kasus Kronis Orang x 0 0 mendapatkan tata
laksana penyakit
( 100% )

6 Hepatitis X X X X X ……………….
a Jumlah ibu Hamil yang discreening Hepatitis B Orang X 101 89 88.12 …………
b Jumlah Ibu Hamil reaksi Hepatitis B Orang X 0 0 0.00 …………
c Jumlah Bayi mendapatkan HbIg % X 0 0 …………
Persentase Bayi mendapatkan HBIg kurang dari 24
d % X 0 0 …………
Jam
Jumlah Bayi usia 9 -12 bulan tes HBsAg dan Hasil
e % X 0 0 …………
Non Reaktif
f Jumlah Pasien yang di screening Hepatitis C Orang ………. …………… …………… …………
g Jumlah Pasien yang reaktif Hepatitis C Orang ………. …………… …………… …………
Jumlah pasien yang mendapatkan pengobatan
h Orang ………. …………… …………… …………
Hepatitis C
Jumlah Pasien yang sembuh setelah pengobatan
i Orang ………. …………… …………… …………
Hepatitis C

7 Typhoid X X X X < 2 /1000 penduduk ……………….

a Cakupan pelayanan penderita Tifoid % X 0 0 …………

b Persentase Kematian Akibat Penyakit Tifoid % X 0 0 …………

Jumlah SD dengan penjamah (penjaja) makanan

yang dilakukan pemeriksaan (terakhir di
b SD 10 10 10 …………
laksanakan di thn 2017 melalui kegiatan di
BTKLPP)
 Annual Parasite
8 Malaria X X X X Incedence (API) = 0,10 ……………….
per 1000 penduduk

Jumlah Kasus Malaria Lokal yg ditemukan dan

a % X 0 0 …………
ditangani sesuai standar
Jumlah Kasus Malaria Import yg ditemukan dan
b % X 0 0 …………
ditangani sesuai standar
Jumlah Desa / Kelurahan yang dilakukan
c % X 0 0 …………
Pemetaan Daerah Reseptif
Persentase Konfirmasi Laboratorium ( Mikroskop
d % X 0 0 …………
dan RDT ) Suspek Malaria
Persentase Kasus Positif Malaria yang dilakukan
e % X 0 0 …………
Penyelidikan Epidemiologi

Terjadi Kasus Penyakit

9 Zoonosis X X X X Zoonosis Pada ……………….
Manusia dan Hewan

Jumlah Kematian Akibat Penyakit Rabies Pada

Orang X …………… …………… …………
a Manusia dan Hewan Kasus Kematian Rabies ( Lyssa ) harus 0

b Jumlah Kabupaten / kota yang memiliki > 20% PKM X …………… …………… …………
Puskesmas Rujukan Rabies Center
Jumlah Kasus Antraks yang ditemukan dan Orang X 0 0 …………
c ditangani sesuai standar Terjadi Kasus Antraks Pada Manusia dan
Jumlah Kasus Flu Burung yang ditemukan dan Orang X 0 0 …………
d ditangani sesuai standar Terjadi Kasus Flu Burung Pada Manusia d
Jumlah Kasus Leptospirosis yang ditemukan dan Orang X …………… …………… …………
e ditangani sesuai standar

10 Vektor X X X X ……………….
a Jumlah Rumah Bebas Jentik Aedes ( ABJ ) % ………. …………… …………… …………
Jumlah Habitat Positif Larva Anopheles ( Indeks % ………. …………… …………… …………
b Habitat )
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

SATUAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN DEFENISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN SASARAN SASARAN VARIABEL SUB VARIABEL

(T) (H) (V) (SV)

UPAYA PENCEGAHAN DAN

V ………….
PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR

3,79% x Jumlah
A Penemuan Penderita Pneumonia Balita X X X X
Penduduk

Jumlah kab / kota yang sebagian

Persentase Kab/Kota yg 50% ( 50% ) puskesmasnya telah Jumlah balita yang datang dengan
Puskesmasnya melaksanakan melaksanakan tatalaksana keluhan batuk atau kesukaran bernafas
1 % Puskesmas 55%
Tatalaksana Pneumonia sesuai standar minimal 60% dari yang di berikan tatalaksana standar
standar (MTBS/Program ISPA) seluruh kunjungan balita batuk (dihitung nafas/ dilihat TDDK)
atau kesukaran bernafas

Kegiatan deteksi dini terhadap

seluruh balita batuk atau
kesukaran bernafas yang
berkunjung ke puskesmas
Jumlah kasus pneumonia balita yang
dengan menghitung frekuensi
Cakupan Penemuan Pneumonia ditemukan pada tempat dalam kurun
2 Balita napas dalam 1 menit penuh dan Balita 70% …………
Balita waktu 1 tahun / jumlah perkiraan kasus
melihat ada tidaknya tarikan
pada tempat dalam kurun waktu 1 tahun
dinding dada bagian bawah ke
dalam (TDDK) baik melalui
pendekatan MTBS maupun tata
laksana Program ISPA

Pelayanan
Terduga TB
B Pelayanan Kesehatan orang dengan TBC X X X X
Sesuai Standar
(100%)
Jumlah sasaran =
Jumlah terduga TB yang
Jumlah Penemuan Terduga Jumlah seluruh terduga TB yang Jumlah target Seluruh terduga
1 Orang ditemukan dan dilayani sesuai …………
Tuberkulosis ditemukan dan dilayani sesuai standar pasien TB x 54% x TB
standar
10
 TC (Treatment Coverage) = Seluruh
Jumlah sasaran =
Cakupan Penemuan dan Prosentase penderita TB yang Jumlah semua kasus TB yang ditemukan penderita TB
2 % 90% x Target Kasus …………
Pengobatan Penderita Tuberkulosis ditemukan dan diobati dan diobati / Target semua kasus TB x yang ditemukan
TB
100% dan diobati

Prosentase penderita TB yang TSR (Treatment Success Rate) =

Seluruh
telah dinyatakan sembuh dan Jumlah penderita TB yang sembuh dan Jumlah sasaran =
Angka Keberhasilan Pengobatan penderita TB
3 % pengobatan lengkap di akhir pengobatan lengkap / Jumlah penderita >90% dari seluruh …………
Tuberkulosis yang ditemukan
pengobatan pada periode waktu TB yang diobati pada periode waktu yang kasus yang diobati
dan diobati
tertentu sama x 100%

C Cakupan Pelayanan P2M Lainnya :

< 1 / 10.000
1 KUSTA X X X X
Penduduk

Jumlah kegiatan penemuan

Jumlah Desa/Kelurahan Jumlah desa / kel yang endemis di bagi
kasus kusta secara aktif yang
a yang dilakukan Intensif Desa keseluruhan jumlah desa / kel dalam 1 Desa / Kelurahan > 80% …………
berbasis keluarga pada
Case Finding (ICF) wilayah kerja puskesmas x 100%
desa/kelurahan endemis kusta

Jumlah penderita kusta yang Jumlah penderita kusta yang baru di

Jumlah Penderita Kusta
b Orang baru ditemukan pada periode 1 temukan pada periode 1 tahun di bagi Penduduk < 5 per 100.000 …………
yang ditemukan dan diobati
tahun per 100.000 penduduk jumlah penduduk di tahun yang sama

jumlah kasus baru PB yang

Tipe PB : Jumlah kasus baru PB
menyelesaikan pengobatan 6 dosis dalam
yang menyelesaikan pengobatan
6 - 9 bulan di bagi jumlah seluruh kasus Penderita > 85% …………
tepat waktu (6 dosis dalam 6-9
baru PB yang mulai MDT pada periode
bulan)
kohort tahun yang sama x 100%
Jumlah Penderita Kusta
c Orang
yang dinyatakan RFT
jumlah kasus baru MB yang
Tipe MB : Jumlah kasus baru menyelesaikan pengobatan 12 dosis
MB yang menyelesaikan selama 12 - 18 bulan di bagi jumlah
Penderita > 90%
pengobatan tepat waktu (12 seluruh kasus baru MB yang mulai MDT
dosis dalam 12-18 bulan) pada periode kohort tahun yang sama x
100%

Jumlah Siswa anak sekolah Jumlah anak sekolah usia <15 Jumlah keseluruhan siswa < 15 tahun
Siswa anak sekolah
d yang di periksa kusta dan Orang tahun yang dilakukan yang dilakukan pemeriksaan bercak dan 100%
< 15 tahun
frambusia pemeriksaan bercak dan koreng koreng
2 DBD X X X IR = 31/100.000 X

Jumlah Penderita DBD yang Jumlah penderita DBD yang di Semua Penderita DBD yang ada di
a Orang semua penderita 100% …………
dilayani sesuai Standar tangani di Puskesmas / RS fasyankes harus di layani

Jumlah Desa/Kelurahan
yang melaksanakan semua rumah di setiap desa / kel rumah yang melaksanakan G1R1J / total
b Desa semua rumah 40% …………
Gerakan 1 Rumah 1 melaksanakan G1R1J rumah x 100%
Jumatik

Jumlah rumah Bebas semua rumah di setiap desa / kel rumah yang melaksanakan G1R1J / total
c % semua rumah 95% …………
Jentik / Angka Bebas Jentik melaksanakan G1R1J rumah x 100%

jumlah penderita DBD yang jumlah pasien meninggal / jumlah kasus

d Jumlah Kematian akibat DBD % 1% …………
meninggal DBD x 100%

IR Balita =
Balita dengan diare yang
3 X X X 843/1000 x
ditangani (100%)
Penduduk

Persentase kab/kota yang 80%

yang
Persentase kab/kota yang puskesmasnya melaksanakan
melaksanakan
80% puskesmasnya tatalaksana diare sesuai standar, Jumlah Puskesmas
a % tata laksana …………. …………
melaksanakan tatalaksana bila cakupan pemberian oralit Kab / Kota
diare sesuai
diare sesuai standar dan zinc 100% pada penderita
standar
diare balita

LAYANAN REHIDRASI ORAL

AKTIF adalah layanan rehidrasi
oral yang paling tidak Jumlah kab/kota
Persentase Kab/kota yang memberikan 2 layanan yaitu Jmlh kab/kota yg yg melaksanakan
b mempunyai Layanan % 1).layanan rehidrasi oral dan 2). mempunyai layanan Layanan …………. …………
( LROA ) Aktif Atau 3.)KAB/KOTA LROA LRO Rehidrasi Oral
Aktif,apabila di kab/kota 80% dari Aktif
jumlah puskesmasnya
melakukan LROA

Jmlh kasus diare

Cakupan Pelayanan Diare Jmlh kasus diare pd
c % pd balita yang …………. …………
pada balita balita
dilayani
Jmlh kasus diare
Cakupan Pemberian Oralit Jmlh kasus diare pd pd balita yang
d % …………. …………
pada balita balita yang dilayani dilayani dan
diberikan oralit
 Jmlh kasus diare
Cakupan Pemberian Zinc Jmlh kasus diare pd pd balita yang
e % …………. …………
pada balita balita yang dilayani dilayani dan
diberikan zinc

KASUS PMS &

Kasus PMS dan HIV/AIDS yang
4 X X X HIV DIOBATI x
diobati / ditangani (100%)
(100%)
semua bumil yang berkunjung ke
layanan Kesehatan dan jumlah bumil yang Screening sifilis dibagi berdasarkan
Jumlah ibu Hamil yang
a % malakukan scereening Sifilis, jumlah bumil yang ada disatu wilayah sasaran SPM 100% …………
dilakukan Screening Sifilis
dilihat dari kunjungan bumi Hamil kerja di kali 100% Kabkota
(K1)

semua bumil yang berkunjung ke

layanan Kesehatan dan jumlah bumil yang Screening HIV dibagi berdasarkan
Jumlah ibu Hamil yang
b % malakukan scereening HIV, jumlah bumil yang ada disatu wilayah sasaran SPM 100% …………
dilakukan Screening HIV
dilihat dari kunjungan bumi Hamil kerja di kali 100% Kabkota
(K1)

Persentasi ODHA yang baru

ditemukan masuk dalam layanan
Kasus HIV yang ditemukan Jumlah ODHA yang diobati dibagi jumlah semua Kasus HIV
c % perawatan, dukungan dan 80% …………
dan diobati ODHA yang ditemukan di Kali 100% yang ditemukan
pentgobatan yang memulai
terapi ARV

Setiap orang berisiko

terinfeksi HIV ( ibu hamil,
Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV yang
pasien TB, pasien IMS,
mandapatkan pemeriksaan HIV sesuai
waria / transgender, Persentase orang berisiko berdasarkan
Standar ( dalam kurang waktu satu Tahun
d pengguna napza, dan % terinfeksi HIV mendapatkan sasaran SPM 100% …………
dibagi Jumlah orang yang terinfeksi HIV
warga binaan lembaga Pemeriksaan HIV sesuai Standar Kabkota
yang ada disatu wilayah kerja pada
pemasyarakatan )
kurang waktu yang sama kali 100%
mendapatkan pemeriksaan
HIV sesuai standar

5 Kecacingan & Filariasis X X X ………….. x

Jumlah kasus
Cakupan Jumlah Penderita cacingan
% Kasus Kecacingan ditemukan dan di Kasus
Jumlah Penderita Kecacingan berdasarkan hasil berdasarkan hasil
obati = Jumlah kasus positif cacingan Kasus cacingan Kecacingan di
a Kecacingan ditemukan dan Orang pemeriksaan tinja ditemukan pemeriksaan …………
yang diobati / jumlah kasus cacingan diobati temukan dan di
diobati telur cacing dan cacing diberikan tinjanya terdapat
yang ditemukan x 100% obati ( 100% )
pengobatan obat cacing telur cacing dan
cacing diobati
 > 75% Sasaran
Cakupan pemberian obat % minum obat cacing = jumlah usia 1-12 > 75% usia 1-12
> 75% usia 1-12 usia 1 - 24 bulan
b Cakupan POPM Kecacingan % pencegahan massal cacingan tahun minum obat cacing / Jumlah usia 1- tahun minum obat …………
tahun TK / PAUD, SD /
pada sasaran usia 1-12 tahun 12 tahun x 100% cacing
MI minum obat

Minimal 60%
Cakupan pemberian obat % minum obat filariasis = jumlah usia 2-70 Minimal 60% usia 2- Minimal 60%
Cakupan POPM Filariasis usia 2-10 tahun
c % pencegahan massal filariasis tahun minum obat filariasis / Jumlah usia 10 tahun minum usia 2 - 70 thn …………
(Pada Puskesmas Endemis) minum obat
pada sasaran 2-70 tahun 2-70 tahun x 100% obat filariasis minum obat
filariasis

Penderita kasus
Jumlah penderita
kronis filariasis
Cakupan jumlah penderita % tatalaksana kasus kronis = jumlah kasus kronis Jumlah penderita
mendapatkan
d Cakupan Tata Laksana Kasus Orang filariasis yang mendapatkan tata kasus kronis yang diberikan tatalaksana / filariasis kasus kronis
tata laksana
laksana kasus filariasis Jumlah kasus kronis x 100% mendapatkan tata (90%)
penyakit
laksana penyakit
( 100% )

6 Hepatitis X X X ………….. x
Jumlah ibu Hamil yang
a Orang ………. …………… ………….. …………
discreening Hepatitis B

b Jumlah Ibu Hamil reaksi Hepat Orang ………. …………… ………….. …………

Jumlah Bayi mendapatkan

c % ………. …………… …………
HbIg
Persentase Bayi
d mendapatkan HBIg kurang % ………. …………… ………….. …………
dari 24 Jam
Jumlah Bayi usia 9 -12
e bulan tes HBsAg dan Hasil % ………. …………… …………
Non Reaktif
Jumlah Pasien yang di
f Orang ………. …………… …………..
screening Hepatitis C

Jumlah Pasien yang reaktif

g Orang ………. …………… …………..
Hepatitis C
Jumlah pasien yang
h mendapatkan pengobatan Orang ………. …………… …………..
Hepatitis C
Jumlah Pasien yang
i sembuh setelah pengobatan Orang ………. …………… …………..
Hepatitis C
 < 2 /1000
7 Typhoid X X X x
penduduk
Perkiraan
Penderita Tifoid
Cakupan penemuan Jumlah penderita tifoid yang di Semua golongan yang datang x
a orang 10% x 7,5 / 1000 x jumlah penduduk …………
penderita Tifoid temukan umur angka kesakitan
x jumlah
penduduk
jumlah penderita tifoid yang datang /
Cakupan pelayanan Jumlah penderita tifoid yang Semua golongan
b % target penderita tifoid yang di layani x 86,96%
penderita Tifoid datang ke fasyankes umur
100%

Annual Parasite
Incedence (API)
8 Malaria X X X x
= 0,10 per 1000
penduduk

Jumlah Kasus
Jumlah Kasus Malaria Lokal Cakupan kasus positif malaria Jumlah kasus positif malaria lokal yang Jumlah Kasus
Positif Malaria Lokal
a yg ditemukan dan ditangani % lokal yang diobati sesuai standar diobati sesuai standar/ jumlah kasus Positif Malaria …………
yang diobati sesuai
sesuai standar dengan Obat Anti Malaria positif malaria lokal x 100 Lokal
Standar

Cakupan kasus positif malaria Jumlah Kasus

Jumlah Kasus Malaria Jumlah kasus positif malaria import yang Jumlah Kasus
Import yang diobati sesuai Positif Malaria
b Import yg ditemukan dan % diobati sesuai standar/ jumlah kasus Positif Malaria …………
standar dengan Obat Anti Import yang diobati
ditangani sesuai standar positif malaria lokal x 100 Import
Malaria sesuai Standar

Jumlah
Jumlah desa / kelurahan yang dilakukan Jumlah
Jumlah Desa / Kelurahan Cakupan Desa/Kelurahan yang Desa/Kelurahan
pemetaan daerah reseptif / jumlah desa / Desa/Kelurahan
c yang dilakukan Pemetaan % dilakukan pemetaan daerah yang dilakukan …………
kelurahan di wilayah kerja puskesmas x di Wilayah Kerja
Daerah Reseptif reseptif Pemetaan Daerah
100 Puskesmas
Reseptif

Jumlah Suspek
Jumlah suspek yang dikonfirmasi Malaria yang Jumlah Suspek
Persentase Konfirmasi Cakupan Suspek Malaria yang
laboratorium ( Mikroskop atau RDT ) / dikonfirmasi Malaria dari
d Laboratorium ( Mikroskop % dikonfirmasi Laboratorium baik
jumlah suspek malaria dari semua Laboratorium Semua Kegiatan
dan RDT ) Suspek Malaria dengan Mikroskop atau RDT
kegiatan penemuan X 100 (Mikroskop atau Penemuan
RDT)

Jumlah Kasus
Persentase Kasus Positif Cakupan Kasus Positif Malaria Jumlah kasus positif malaria yang di Jumlah Kasus
Positif Malaria
e Malaria yang dilakukan % yang dilakukan Penyelidikan lakukan PE / jumlah kasus positif malaria ( Positif Malaria yang
(Lokal dan
Penyelidikan Epidemiologi Epidemiologi (PE) lokal + Import ) x 100 dilakukan PE
Import)
 Terjadi Kasus
Penyakit
9 Zoonosis X X X Zoonosis Pada x
Manusia dan
Hewan
Jumlah Kasus GHPR Pada Kasus Gigitan Hewan Penular
Orang Absolut Manusia 100% …………
a Manusia Rabies Pada Manusia

Jumlah Kematian Akibat

Terjadi kasus kematian rabies
b Penyakit Rabies Pada Orang Absolut Manusia 100% …………
pada manusia
Manusia (LYSSA)

Jumlah Kasus Antraks yang di temukan kasus penyakit

ditemukan dan ditangani Orang Absolut Manusia 100% …………
antraks pada manusia
c sesuai standar
Jumlah Kasus Flu Burung
di temukan kasus penyakit flu
yang ditemukan dan Orang Absolut Manusia 100% …………
burung pada manusia
d ditangani sesuai standar

Jumlah Kasus Leptospirosis di temukan kasus penyakit

yang ditemukan dan Orang Absolut Manusia 100% …………
leptospirosis pada manusia
e ditangani sesuai standar

10 Vektor X X X x

rumah / bangunan yang negatif larva /

Jumlah Rumah Bebas Persentase rumah / bangunan semua rmah dan
a % jumlah selruh rumah / bangunan yang di > 95%
Jentik Aedes ( ABJ ) yang negatif larva bangunan
periksa x 100%

Persentase habitat semua habitat /

Jumlah Habitat Positif Larva jumlah habitat positif / jumlah habitat yang
b % perkembangbiakan larva perindukan <1%
Anopheles ( Indeks Habitat ) di periksa x 100%
anopheles yang positif anopheles
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
PELAYANAN PENCEGAHAN DAN
VI 97.0837596709
PENGENDALIAN PTM DAN KESWA
deteksi dini faktor risiko PTM (≥ 80% populasi usia
A % 4852 2426 2504 103.22 ………..
≥ 15 tahun)
Skrining perokok dan deteksi dini kanker
B X X X X 79.5395330866 X
serviks

Ket: Faskes, Tempat Belajar

Mengajar, Tempat Kerja, Tempat
Desa/Kelurahan yang
1. % 4 4 4 100 ……….. Ibadah, Angkutan Umum,
mengimplementasikan KTR Fasilitas Umum, Tempat Bermain
Anak

2. Skrining perokok usia remaja % 1330 1330 120 9.02255639098 ………..

Presentase penduduk usia 15 - 59 tahun

3. % 4852 2426 3144 129.60 ………..
yang dilakukan skrining sesuai standar SPM

Presentase jumlah perempuan usia 30 - 50

4.
tahun yang di deteksi dini kanker serviks % 1312 0 0 0 ………..
dan payudara
Penderita Hipertensi mendapatkan pengobatan
C X X X X 82.96 X
sesuai standar
Presentase penderita hipertensi yang
% 2705 2705 2244 82.96 ………..
mendapatkan pengobatan sesuai standar

Penderita DM mendapatkan pengobatan sesuai

D X X X X 120.55 X
standar

Presentase penderita diabetes mellitus yang

% 146 146 176 120.55 ………..
mendapatkan pengobatan sesuai standar

E Upaya kesehatan Mata/pencegahan kebutaan X X X X 96.2403697997 X

 Pesersentase deteksi dini gangguan indera
dan fungsional (penglihatan, Ket: memakai Poster
1. % 9162 3245 3123 96.2403697997 ………..
pendengarandan fungsional/disabilitas) Snellen dan garpu tala
pada semua populasi
F Kesehatan Jiwa. X X X X 100 X

Presentasi penderita gangguan jiwa berat

1 yang mendapatkan pelayanan sesuai % 20 20 20 100 ………..
standar
2 persentase kasus pasung yang dilepas % 1 1 1 100 ………..
Jumlah Penyalahgunaan Napza yang
3 % 0 0 0 0 ………..
mendapat pelayanan rehabilitas medis
Presentase penderita Depresi pada
Ket: memakai instrumen
4 penduduk ≥15 tahun yang mendapat % 1 1 1 100 ………..
SDQ
pelayanan
Presentase penderita Gangguan Mental
Ket: memakai instrumen
5 Emosional pada penduduk ≥15 tahun yang % 1 1 1 100 ………..
SDQ
mendapat pelayanan
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
VII PELAYANAN SURVEILANS DAN IMUNISASI X X X X 99.8219512195 X

A Pelayanan Imunisasi X X X X 99.643902439 X

Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization
1 Desa X 4 4 100 ………..
(UCI)
2 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi X 82 83 101.219512195122 ………..
3 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak X 80 80 100 ………..
4 Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 Anak X 100 97 97 ………..

5 Imunisasi MR pada Anak Sekolah Anak X 80 80 100 ………..

B SKD & RESPON KLB X X X X 100 X

1 Jumlah laporan mingguan dilaporkan tepat waktu Laporan X 52 52 100 ………..

2 Jumlah laporan mingguan dilaporkan Lengkap Laporan X 52 52 100 ………..

3 Jumlah Desa dengan KLB yang dilakukan PE ≤ 24 jam Desa X 4 4 100 ………..

4 persentase respon thd peringatan dini/alert (%) % X 0 0 X ………..

 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
VIII UPAYA PENGOBATAN 76.1652817067

A. Kunjungan rawat jalan X X X X 115.476190476 X

a. Rawat jalan umum (15% ------ 2010) (kunj.baru) Orang 3150 3150 3150 100 ………..

b. Rawat jalan gigi. ( 4% ) (kunj.baru +lama) Orang 126 126 165 131 ………..

B. Pemeriksaan Laboratorium *) X X X X 36.8543729373 X

a. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil (∑ Bumil …..) Spesimen 101 101 79 78.22 ………..
b. Pemeriksaan sputum TB ( Target = 21 / 1000 x jlh pddk ) Spesimen 120 120 7 5.83 ………..
c. Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 0 0 0 0 ………..
d. Pemeriksaan darah malaria Spesimen 0 0 0 0 ………..
e. Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 101 101 5 4.95 ………..
f. Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil Spesimen 101 101 59 58.42 ………..
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)

IX. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL X X X X =(I+II+….)/… X

I PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT X X X X 100 X

1 Penjaringan kesehatan gigi dan mulut di sekolah SEKOLAH 10 10 10 100 ……………………

% murid kelas 1 SD/MI yang dilakukan

2 MURID KLS 1 173 173 173 100 ……………………
penjaringan

3 % SD/MI yang melaksanakan UKGS tahap III SD/MI 10 10 10 100 ……………………

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut /

4 UKGM 12 12 12 100 ……………………
penjaringan di UKGM

target 2020 DMF-T 0,97 ; target

5 Index DMF-T seluruh kelompok usia INDEX DMF-T (kosongkan) 2025 DMF-T 0,65; target 2030 7% X ……………………
DMF-T 0,32

target prevalensi karies 2020

% PREVALENSI
6 Prevalensi Karies semua kelompok usia (kosongkan) 54%; target prevalensi karies 72% X ……………………
KARIES
2025 36% dan 2030 18%

PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN

II X X X X 100 X
TRADISIONAL

Pendataan dan Pembinaan Penyehat

1
Tradisional (Hattra)
volume kegiatan kosongkan 10 10 100 ……………………

Jumlah Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan KELOMPOK

2
TOGA dan Akupressur ASMAN
(kosongkan) 4 4 100 ……………………

Ruang Terbuka Hijau (RTH) Tanaman Obat di

3
puskesmas
Jumlah (kosongkan) 1 1 100 ……………………
 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan
tradisional
4
(Akupunktur/Akupressur/Herbal/konseling
ORANG isi jumlah penduduk di wil kerja 1 1 100 ……………………
asman/pijat baduta) di puskesmas

III. PROGRAM PERKESMAS X X X X =(1+2+……)/… X

Jumlah Individu yang mendapatkan Asuhan

1. individu 24 24 24 24 ……………………
Keperawatan Di Puskesmas

Jumlah Individu yang mendapatkan Asuhan

2. Keperawatan membutuhkan tindak lanjut Individu 24 24 24 24 ……………………
Perawatan

Jumlah Keluarga Binaan yang mendapatkan

3. Keluarga 12 12 12 12 ……………………
Asuhan Keperawatan

Jumlah Keluarga binaan dengan hasil Asuhan

4. Keluarga 12 12 12 12 ……………………
KM-1

Jumlah Keluarga binaan dengan hasil Asuhan

5 Keluarga 6 6 6 6 ……………………
KM-IV

Jumlah Kelompok Binaan yang mendapatkan

6 Kelompok 1 1 1 1 ……………………
Asuhan Keperawatan

Jumlah Kelompok Binaan dengan hasil Asuhan

7 Kelompok 1 1 1 1 ……………………
Keperawatan KM-I

Jumlah Kelompok Binaan dengan hasil Asuhan

8 Kelompok 1 1 1 1 ……………………
Keperawatan KM-IV

Jumlah Desa/Kelurahan Binaan yang

9 Desa/Kelurahan 4 4 4 4 ……………………
mendapatkan Asuhan Keperawatan

Jumlah Desa/Kelurahan Binaan yang total

10 coverage dalam melaksanakan Kegiatan Desa/Kelurahan 4 4 4 4 ……………………
PIS/PK
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
KAB/KOTA………………………….

Status Puskesmas Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Mutu Keterangan
No Nama Puskesmas
RRI Non RRI Pelayanan Kesehatan Manajemen Puskesmas Pelayanan Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8

10

dst