PROGRES PENYELESAIAN POKJA PKPO UNTUK AKREDITASI SNARS EDISI 1.

1 DI RSU MITRA SEJATI TAHUN 2020

N STANDAR E DOKUMEN DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV PENANGGUNG
O P JAWAB
1 PKPO 1 1 Regulasi tentang pedoman pengorganisasian unit instalasi
farmasi
regulasi tentang Penetapan komite/tim farmasi dan terapi
disertai dengan pedoman kerja
2 Bukti ijin (STRA dan SIPA) semua apoteker dan hasil
supervisi yang dilakukan
3 Bukti pelaksanaan tentang kajian manajemen pelayanan
kefarmasian sesuai EP, selama 12 bulan terakhir
4 Bukti formularium/MIMS yang terkini ada disemua layanan
yang terlibat dalam penggunaan obat
5 Bukti pelaksanaan tentang laporan kesalahan penggunaan
obat sesuai peraturan perundang-undangan
6 Bukti tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat.
2 Dokumen tentang pembentukan organisasi penyusun
Formularium (komite/tim Farmasi dan Terapi) dan
1 ketetapannya
2 Monitoring penggunaan obat baru:
1) Bukti laporan kejadian KTD efek samping dan medication
error
2) bukti rapat komite/tim farmasi dan terapi untuk evaluasi
obat baru
bukti monitoring tentang kepatuhan terhadap formularium,
pkpo 2 3 persediaan dan penggunaanya
4 bukti tentang pelaksanaan kajian tahunan formularium
regulasi tentang pengaturan pengadaan sediaan farmasi,
1 alkes, dan bmhp
2 bukti tentang manajemen rantai distribusi sesuai ep
pkpo 2.1 3 bukti tentang pengadaan berdasarkan kontrak
3 pkpo 2.1.1 pedoman tentang pengadaan bila stok kosong/tidak
1 tersedianya sesuai EP
2 Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf medis dan
saran substitusinya
1
 3 bukti catatan setiap kejadian stok kosong
pedoman tentang pengaturan penyimpanan sediaan
1 farmasi, alkes, dan bmhp
pastikan semua obat yang keluar dari farmasi diberi label
obat yang terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluwarsa
2 dan peringatan khusus
dokumen monitoring suhu ruangan dan suhu lemari
3 pendingin
4 dokumen supervisi apoteker
pkpo 3 dokumen kartu stok, laporan stok opname, sistem teknologi
5 informasi persediaan obat
pedoman tentang pengaturan bahan
1 berbahaya/narkotika/psikotropika sesuai ep
2 lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya
3 lihat tempat penyimpanan narkotika dan psikotropika
Bukti tentang laporan dan pencatatan penggunaan
pkpo 3.1 4 narkotika psikotropika
regulasi tentang proses larangan penyimpanan elektrolit
1 konsetrat dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu sesuai
lihat tempat penyimpanan elektrolit konsentrat dan
2 elektrolit dengan konsesntrasi tertentu
lihat label pada setiap elektrolit konsentrat dan elektrolit
pkpo 3.2 3 dengan konsentrasi tertentu
pedoman tentang penyimpanan obat khusus sesuai butir a
1 sampai e
2 lihat tempat penyimpanan produk nutrisi
3 lihat tempat penyimpanan obat dan bahan radio aktif sesuai Tidak bisa diterapkan di RSU MITRA SEJATI
4 lihat tempat penyimpanan obat dibawa pasien
lihat tempat penyimpanan obat program/ bantuan
5 pemerintah
pkpo 3.3 6 lihat tempat penyimpanan obat penelitian Tidak bisa diterapkan di RSU MITRA SEJATI
pedoman tentang pengelolaan obat emergency di unit
1 layanan sesuai ep
2 bukti daftar obat emergency di setiap tempat penyimpanan
fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
3 bukti catatan supervisi penyimpanan obat emergency
pkpo 3.4 fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
2
 regulasi tentang penarikan kembali dan pemusnahan
1 sediaan farmasi sesuai ep
2 bukti pelaksanaan dan berita acara penarikan obat
pkpo 3.5 3 bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan
pedoman tentang permintaan obat/ peresepan dan
instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan terbaca,
serta menetapkan staf medis yang kompeten dan
berwenang untuk melakukan peresepan/permintaan obat
1 dan instruksi pengobatan
bukti permintaan obat/resep dilakukan oleh staf medis
sesuai kompetensi dan kewenangan yang diberikan oleh
2 rumah sakit
rawat inap . Rawat jalan
bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh apoteker pada saat
3 pasien masuk, pindah unit Pelayanan, dan sebelum pulang
bukti catatan riwayat penggunaan obat pasien dalam rekam
4 medis
pkpo 4 lihat rekam medis di ruang rawat jalan , rawat inap
pedoman/ panduantentang syarat elemen kelengkapan
resep sesuai bbutir a-g, dan langkah2 untuk menghindari
1 kesalahan pengelolaan peresepan sesuai ep
bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat elemen resep
2 sesuai butir a-g
3 bukti pengelolaan resep yang tidak benar
pkpo 4.1 4 bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus
bukti tersedianya daftar staf medis yang kompeten dan
1 berwenang menulis resep
regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat oleh staf medis yang mempunyai
2 kewenangan
bukti daftar staf medis yang mempunyai kewenangan ada di
pkpo 4.2 3 unit layanan farmasi
pkpo 4.3 bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar di rekam
1 medis obat yang diberikan kepada pasien sesuai ep
2 bukti catatan daftar obat lengkap dalam rekam medis
pasien yang selalu menyertai pasien

3
 salinan daftar obat diserahkan kepada pasien saat pulang
1 pedoman tentang penyiapan obat dan penyerahan obat
bukti sertifikat pelatihan prinsip penyiapan obat dan teknik
2 aseptik, yang dimiliki staf
3 lihat ruang pencampuran obat kemoterapi Tidak bisa diterapkan di RSU MITRA SEJATI
lihat ruang dan pelaksanaan pencampuran obat intravena,
pkpo 5 4 epidural dan nutrisi parenteral
regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan dan
1 penyerahan obat di rs
2 bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a-g
3 bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang sudah disiapkan
lihat label obat pasien
4 bukti dilaksanakanya verifikasi obat meliputi 1-5
bukti penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan/
5 unit dose dispensing (udd)
pengukuran mutu tentang waktu penyiapan obart sejak
pkpo 5.1 6 resep diterima sampai obat siap diserahkan
regulasi staff klinis yang kompeten dan berwenang untuk
1 memberikan obat
bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang
pkpo 6 2 berwenang
3 bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai pembatasan
regulasi tentang verifikasi sebelum pemberian obat sesuai
1 a-e
2 bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan
staf terkait melakukan simulasi
3 bukti pelaksanaan double check untuk obat high alert
lihat pelaksanaan pemberiaan obat high alert
pkpo 6.1 staf terkait melakukan simulasi double check
pkpo 6.2 regulasi tentang pengobatan sendiri oleh pasien ( self
1 administration)
bukti pelaksanaan pengobatan oleh pasien sendiri di rekam
2 medis
bukti pelaksanaan
1) edukasi tentang pemberian obat oleh pasien sendiri
(contoh penyuntikan insulin oleh pasien)

4
 2) monitoring pelaksanaan pemberian obat oleh pasien
sendiri
regulasi tentang seleksi pasien, pemantauan, pencatatan
1 dan pelaporan efek obat dan efek samping obat
bukti dokumentasi pelaksanaan pemantauan terapi obat
2 sesuai regulasi
pkpo 7 3 bukti monitoring efek samping obat dan pelaporanya
1 regulasi tentang medication safety
bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring seluruh
2 angka kesalahan penggunaan obat
bukti laporan instalasi farmasi ke komite / tim keselamatan
3 pasien rumah sakit
1) bukti pelaksanaan tim keselamatan pasien menerima
4 laporan penggunaan obat
2) bukti pelaksanaan mencari akar masalah/ investigasi
sederhana
3) bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya
4) bukti laporan ke komite nasional keselamatan pasien dan
sismadak
dokumen implementasi upaya mencegah dan menurunkan
Pkpo 7.1 5 kesalahan penggunaan obat ( medication error)