Surat Ipal

RUMAH SAKIT
HARAPAN JAYAKARTA
Jl. Bekasi Timur Raya No.6 Km.18 Cakung Jakarta 13930
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH (IPAL)
Nomor : 026/RSHJ/II/2018 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Gubernur Prov. DKI Jakarta
Perihal : Permohonan Ijin Pembuangan Air Up. Ka. DPMPTSP Provinsi
Limbah (IPAL) DKI Jakarta
Di Jakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama Penanggungjawab : dr. Suhermi Yenti, MKM
2. Nama Perusahaan : PT Nawindo (RS Harapan Jayakarta)
3. Bidang Usaha : Pelayanan Kesehatan
4. Jenis Kegiatan : Rumah Sakit
5. Alamat Kantor :
a. Jalan : Jalan Bekasi Timur Raya No.06 Km.18
b. RT/RW : 007/011
c. Kelurahan : Jatinegara
d. Kecamatan : Cakung
e. Kotamadya : Jakarta Timur
f. Kode Pos : 13930
g. Nomor Telp/Fax : Telp : (021) 4608886 / Fax : (021) 4608863
6. Alamat Kegiatan
a. Jalan : Jalan Bekasi Timur Raya No. 06 Km. 18
b. RT/RW : 007/011
RUMAH SAKIT
HARAPAN JAYAKARTA
f. Kode Pos : 13930
g. Nomor Telp/Fax : Telp : (021) 4608886 / Fax : (021) 4608863
Bersama ini mengajukan Permohonan Ijin Pembuangan Air Limbah dengan kelengkapan
terlampir 2 (dua) rangkap berupa :
RUMAH SAKIT
HARAPAN JAYAKARTA
 Formulir permohonan
 Surat keabsahan/kebenaran dokumen
 Surat kuasa (fotocopy KTP pemberi dan penerima kuasa)
 Fotocopy Akte Perusahaan
 Fotocopy Rekomendasi Dokumen Lingkungan/Izin Lingkungan
 Diagram Alir Proses Produksi
 Flow Diagram IPAL
 Gambar Desain Teknis IPAL dengan dimensi
 Design Perhitungan IPAL
 SOP Pengoperasian IPAL
 SOP Penangannan Kondisi Darurat IPAL
 Peta lokasi pembuangan air limbah dan pengambilan sampel
 Data swapantau selama 3 bulan terakhir (pH dan debit)
 Fotocopy SIPA
 Fotocopy rekening PAM/air tanah selama 1 tahun
 Neraca air actual
 Hasil analisa lab dari UPT lab BPLHD Prov. DKI Jakarta selama 1 tahun terakhir
dengan catatan hasil analisa 1 bulan terakhir memenuhi persyaratan baku mutu limbah
cair
 Surat pernyataan kesanggupan untuk mentaati persyaratan yang berlaku
Jakarta, 17 September 2018

Pemohon.
Ttddan/atau cap
diatasmateraiRp. 6000
dr. Suhermi Yenti, MKM

Direktur RS Harapan Jayakarta
Catatan : Beri tanda √ pada

*coret yang tidak perlu
RUMAH SAKIT
HARAPAN JAYAKARTA
FORMULIR DATA ISIAN TENTANG IJIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
I. DATA UMUM
5. Alamat Kantor :
b. RT/RW : 007/011
f. Kode Pos : 13930
g. Nomor Telp/Fax/email : Telp : (021) 4608886 / Fax : (021) 4608863 /
[email protected]
6. Alamat Kegiatan :
b. RT/RW : 007/011
f. Kode Pos : 13930
g. Nomor Telp/Fax/email : Telp : (021) 4608886 / Fax : (021) 4608863
[email protected]
i. Status : a. PDAM b. PMA c. Non Fasilitas
ii. No. Induk Limbah :
Kode Jenis Industri
(diisi oleh BPLHD)
RUMAH SAKIT
HARAPAN JAYAKARTA
II. DATA KAPASITAS KEGIATAN RUMAH SAKIT DAN PENGGUNAAN AIR

1. Kegiatan Rumah Sakit
a. Klasifikasi RS : A/B/ C/D
b. Luas lahan : 4.160 m2
c. Luas lantai sesuai ijin : 2.176 m2
d. Luas lantai terbangun : 2.176 m2
e. Luas lantai terpakai : 2.176 m2
f. Jumlah tempat tidur sesuai ijin : 57 tempat tidur
g. Jumlah tempat tidur tersedia : 67 tempat tidur
h. Jumlah tempat tidur terpakai : 67 tempat tidur
i. Jumlah tingkat : 2 lantai
j. Tingkat hunian (BOR) : 35 %
k. Jumlah karyawan : 181 Orang
l. Jumlah pasien rawat jalan : 160 Orang/hari
m. Jumlah pengunjung : 160 Orang/hari
n. Apakah ada restaurant : ada tidak ada
Jika ada, kapasitas 20 tempat duduk
o. Apakah ada laundry : ada tidak ada
Jika ada, kapasitas 50 potong/hari
p. Apakah ada ruang rapat : ada tidak ada
Jika ada, kapasitas 30 tempat duduk
q. Apakah ada rumah duka : ada tidak ada
Jika ada, kapasitas - orang
r. Apakah ada laboratorium : ada tidak ada
Jika ada, kapasitas 50 sampel/hari
s. Apakah ada balai pertemuan : ada tidak ada
Jika ada, kapasitas - orang
2. Penggunaan Air
a. Pemakaian air PAM secara nyata : 20 m3/hari
b. Pemakaian air permukaan sesuai ijin : - m3/hari
c. Pemakaian air permukaan sesuai nyata : - m3/hari
d. Pemakaian air tanah dalam/dangkal : - m3/hari
RUMAH SAKIT
HARAPAN JAYAKARTA
sesuai izin
e. Pemakaian air tanah dalam secara nyata : - m3/hari
f. Pemakaian air tanah dangkat secara nyata : - m3/hari
g. Jumlah titik sumur dalam : - titik
h. Jumlah titik sumur dangkal : 3 titik
i. Neraca air (lampirkan)
RUMAH SAKIT
HARAPAN JAYAKARTA
DATA KHUSUS PENGELOLAAN LIMBAH

1. Sistem dan operasional pengelolaan limbah cair
a. kapasitas pengolahan limbah cair : 26,8 m3/hari
b. debit : 20 m3/hari
c. lama operasional upl : 26,8 m3/hari
d. frekuensi pembuangan : 26 kali/hari/minggu
2. Saluran pembuangan air limbah
 langsung ke badan air
 tidak langsung, melalui saluran kota
3. Badan air penerima limbah : Sungai Sunter (IPAL Komunal Kawasan Industri
Pulogadung)
4. Peruntukan sungai
 air minum
 bahan baku air minum
 perikanan dan peternakan
 pertanian dan usaha perkotaan
5. Tata letak saluran air limbah
 ada (lampirkan)
 tidak ada
6. Apakah ada sistem pengolahan air limbah secara fisika
 ada
 tidak ada
Jika ada, system pengolahan yang digunakan :
 Penyaringan (screening)
 Pemisah minyak/lemak (oil water separator/grease trap)
 Equalisasi (equalization)
 Sedimentasi (sedimentation)
 Adsorbsi (adsorpsion)
 Lainnya, sebutkan
7. Apakah ada sistem pengolahan air limbah secara kimia
 ada
 tidak ada
RUMAH SAKIT
HARAPAN JAYAKARTA
 Flokulasi/koagulasi (flocculation/coagulation)
 Desinfeksi (disinfection)
 Pengatur pH (pH adjustment)
8. Apakah ada sistem pengolahan limbah secara biologi
 ada
 tidak ada
 Lumpur active (active sludge)
 Pengolahan aerobic dan aerobic (anaerob and aerobic treatment)
 Pengolahan anaerobic (anaerobic treatment)
 Aerobic/kolam oksidasi/stabilisasi (aerobic/oxidation/stabilization treatment)
9. Apakah ada alat ukur debit air limbah
 ada
 tidak ada
 Bendung segi empat (rectangular weir)
 Bendung segi tiga (triangle weir)
 Bentuk – bentuk lain (other weir)
 Alat ukur magnetic (magnetic flow meter)
 Alat ukur arus (current meter)
 Alat ukur massa mengambang (float measurements)
 Venturi meter
10. Apakah ada upaya minimisasi air limbah
 ada
 tidak ada
 Penggunaan bahan baku (subsitusi) pada proses produksi
 Recovery
RUMAH SAKIT
HARAPAN JAYAKARTA
Pada proses
Besarnya %
 Reuse
Pada proses
Besarnya %
 Recycling
Pada proses
Besarnya %
11. Metode yang digunakan dalam penanganan lumpur
 Unggun pengering (drying bed)
 Pemasakan (heat drying)
 Pembakaran (inceneration)
 Filtrasi vakum (vacuum filtration)
 Filtrasi bertekanan (pressure filtration)
 Centrifugasi (centrifugation)
 Oksidasi basah (wet oksidation)
12. Jumlah lumpur yang dibuang : 20 m3/kg/ton/hari/minggu/bulan
13. Apakah lumpur tergolong limbah B3?
 Ya
 Tidak
14. Cara pembuangan lumpur
 Penimbunan dilokasi pabrik (landfill inside the factory)
 Tempat pembuangan akhir/TPA Dinas Kebersihan (landfill outside the factory)
 Pembuangan limbah ke laut (ocean dumpling)
 PPLI (Prasada Pamunah Limbah Industri)
 Lainnya, sebutkan Nekerjasama dengan pihak ketiga
15. Apakah ada limbah cair lain yang termasuk B3?
 Ya
 Tidak
Jika ya, jenis limbah B3
RUMAH SAKIT
HARAPAN JAYAKARTA
 Cair
 Padat
 Gas
Jumlah limbah B3 : 50 m3/kg/ton/hari/minggu/bulan
Cara penyimpanan : ditampung menggunakan jerigen & diletakkan di TPS Limbah B3
Frekuensi pembuangan : 2 (dua) minggu sekali
Cara pembuangan :
 PPLI
 Dinas Kebersihan
 Lainnya, sebutkan bekerja sama dengan pihak ketiga

Pemohon.
Ttddan/atau cap

RUMAH SAKIT
HARAPAN JAYAKARTA
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang beratandatangan di bawah ini :

5. Alamat Kantor :
b. RT/RW : 007/011
f. Kode Pos : 13930
g. Nomor Telp/Fax/email : Telp : (021) 4608886 / Fax : (021) 4608863 /
[email protected]
6. Alamat Kegiatan :
b. RT/RW : 007/011
f. Kode Pos : 13930
g. Nomor Telp/Fax/email : Telp : (021) 4608886 / Fax : (021) 4608863
[email protected]
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan dan mentaati semua persyaratan
yang ditentukan dalam ijin pembuangan air limbah (IPAL).
Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Pemohon.
Ttddan/atau cap

RUMAH SAKIT
HARAPAN JAYAKARTA
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN

DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Suhermi Yenti, MKM
Alamat : Jl. Bekasi Timur Raya No.06 Km.18
Kelurahan Jatinegara, Kecamatan Cakung, Jakarta Timur
Bidang Usaha : Pelayanan Kesehatan
Jenis Usaha : Rumah Sakit
Jabatan : Direktur
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan Izin Pembuangan Air
Limbah ini adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
nabapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon.
Materai Rp. 6000

RUMAH SAKIT
HARAPAN JAYAKARTA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :
Nama : dr. Suhermi Yenti, MKM
Jabatan : Direktur RS Harapan Jayakarta
Nama Perusahaan : PT Nawindo (Rumah Sakit Harapan Jayakarta)
Alamat Perusahaan : Jalan Bekasi Timur Raya No. 06 Km. 18, Kecamatan Cakung, Kota
Jakarta Timur, Provinsi DKI Jakarta, Kode Pos : 13930
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Sri Ayu Wahyuni, Amd.KL
Jabatan : Sanitasi & K3
Alamat Rumah : Jl. Bekasi Timur Raya No. 06 Km. 18, Kelurahan Jatinegara,
Kecamatan Cakung, Jakarta Timur
Untuk mengurus permohonanan Izin Pembuangan Air Limbah atas nama PT Nawindo (RS
Harapan Jayakarta).
Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,
Materai 6000
Stempel Perusahaan
(Sri Ayu Wahyuni, Amd.KL) (dr. Suhermi Yenti, MKM)

Surat Ipal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ipal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ipal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT

Nomor : 026/RSHJ/II/2018 Kepada

Jakarta, 17 September 2018

dr. Suhermi Yenti, MKM

Catatan : Beri tanda √ pada

FORMULIR DATA ISIAN TENTANG IJIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

II. DATA KAPASITAS KEGIATAN RUMAH SAKIT DAN PENGGUNAAN AIR

DATA KHUSUS PENGELOLAAN LIMBAH

Jakarta, 17 September 2018

dr. Suhermi Yenti, MKM

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang beratandatangan di bawah ini :

Jakarta, 17 September 2018

dr. Suhermi Yenti, MKM

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jakarta, 17 September 2018

Materai Rp. 6000

dr. Suhermi Yenti, MKM

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Jakarta, 17 September 2018

(Sri Ayu Wahyuni, Amd.KL) (dr. Suhermi Yenti, MKM)

Anda mungkin juga menyukai