Formulir pengajuan tunjangan kesehatan berisi identitas pengaju beserta jenis penyakit atau kecelakaan yang dialami untuk mengajukan tunjangan kesehatan. Pengaju bersedia dituntut jika keterangan ditemukan tidak benar atau palsu, serta mengembalikan tunjangan yang seharusnya bukan haknya.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
225 tayangan1 halaman
Formulir pengajuan tunjangan kesehatan berisi identitas pengaju beserta jenis penyakit atau kecelakaan yang dialami untuk mengajukan tunjangan kesehatan. Pengaju bersedia dituntut jika keterangan ditemukan tidak benar atau palsu, serta mengembalikan tunjangan yang seharusnya bukan haknya.
Formulir pengajuan tunjangan kesehatan berisi identitas pengaju beserta jenis penyakit atau kecelakaan yang dialami untuk mengajukan tunjangan kesehatan. Pengaju bersedia dituntut jika keterangan ditemukan tidak benar atau palsu, serta mengembalikan tunjangan yang seharusnya bukan haknya.
Formulir pengajuan tunjangan kesehatan berisi identitas pengaju beserta jenis penyakit atau kecelakaan yang dialami untuk mengajukan tunjangan kesehatan. Pengaju bersedia dituntut jika keterangan ditemukan tidak benar atau palsu, serta mengembalikan tunjangan yang seharusnya bukan haknya.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1
FORMULIR PENGAJUAN TUNJANGAN KESEHATAN
Nama : ......................... NIDN/NIDK/NUP : ......................... Jabatan : ......................... Masa Kerja : .........................
Menerangkan dengan sesungguhnya tujuan Pengajuan Tunjangan Kesehatan karena
Sakit / kecelakaan a. Jenis Penyakit : ......................... Sejak : ......................... b. Jenis Kecelakaan : ......................... Tanggal : ......................... .....
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau palsu, saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang- undangan yang berlaku dan bersedia mengambalikan semua tunjangan kesehatan yang tela saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Fakfak, ......................... Mengetahui, Dokter yang Menangani Yang Menerangkan
