Perihal : Permohonan Surat Terdaftar

Penyehat Tradisional
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali
di -
BOYOLALI

Dengan Hormat,
1. Nama :
.........................................................................
2. Jenis Kelamin :
.............................................................................
3. Tempat/tanggal lahir :
.........................................................................
4. Agama :
.........................................................................
5. Kewarganegaraan :
.........................................................................
6. Pekerjaan :
.........................................................................
7. Pendidikan Formal :
.............................................................................
8. Nomor telepon :
.............................................................................
9. Alamat rumah :
Jln...................................... No........................
RT/RW..............................................................
Kelurahan/Desa...............................................
Kecamatan.......................................................
Kabupaten/Kota...............................................
Provinsi............................................................
10. Alamat tempat praktik : Jln...................................... No.........................
RT/RW..............................................................
Kelurahan/Desa...............................................
Kecamatan.......................................................
Kabupaten/Kota...............................................
Provinsi............................................................
11. Cara Perawatan : Ketrampilan/Ramuan/Kombinasi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Penyehat

Tradisional (STPT).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Surat Pernyataan
b. Fotocopy KTP yang masih berlaku
c. Pas Photo 4 x 6 cm sebanyak 2( dua ) lembar
d. Surat Keterangan Domisili dari Lurah/Kepala Desa
e. Surat Pengantar Puskesmas
f. Surat rekomendasi dari Asosiasi Penyehat Tradisional
g. Sertifikat-sertifikat pelatihan Hattra apabila ada
h. Untuk perpanjangan STPT, STPT lama asli disertakan
i. Denah menuju sarana Hattra

Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan
terima kasih.
Pemohon

( )
 SURAT PERNYATAAN PENYEHAT TRADISIONAL

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 61 Tahun 2016

tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris, dengan ini saya bertanda tangan
dibawah ini menyatakan sebagai berikut :
1. Nama :..................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggal lahir : .................................................................................
4. Agama : .................................................................................
5. Kewarganegaraan : .................................................................................
6. Pekerjaan : .................................................................................
7. Pendidikan Formal : ......................................................................................
8. Nomor telepon : ......................................................................................
9. Alamat Rumah : Jln...................................... No.................................
RT/RW......................................................................
Kelurahan/Desa........................................................
Kecamatan ..............................................................
Kabupaten/Kota ......................................................
Provinsi.....................................................................
10. Alamat Praktik : Jln...................................... No.................................
RT/RW......................................................................
Kelurahan/Desa........................................................
Kecamatan ..............................................................
Kabupaten/Kota ......................................................
Provinsi.....................................................................
11. Pengalaman Praktek : .................................................................................
11. Cara Perawatan : Keterampilan/Ramuan/Kombinasi
12. Dalam cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris, saya:
a. Menggunakan metode/cara : ............................................................
b. Menggunakan ramuan : ............................................................
c. Menggunakan alat dan teknologi : ............................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam menyelenggarakan
pelayanan kesehatan tradisional empiris akan mematuhi ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat akal
maupun pikiran disertai kesanggupan untuk memelihara keindahan, kebersihan dan
ketentraman lingkungan.

Boyolali,..................2019
Pas Photo
Berwarna TTD
4x6 Diatas Meterai

( )
 KOP DINAS KELURAHAN/DESA
SURAT KETERANGAN LOKASI TEMPAT PRAKTIK
Nomor :……...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama : ..........................................................................................................
NIP : ..........................................................................................................
Jabatan : Lurah/Kepala Desa......................................................................

Memberikan keterangan kepada yang tersebut namanya di bawah ini:

1. Nama : ................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggal lahir : ................................................................................
4. Agama : ................................................................................
5. Kewarganegaraan : ................................................................................
6. Pekerjaan : ................................................................................
7. Pendidikan Formal : ...................................................................................
8. Nomor telepon : ...................................................................................
9. Alamat rumah : Jln...................................... No...............................
RT/RW...................................................................
Kelurahan/Desa.....................................................
Kecamatan .............................................................
Kabupaten/Kota ....................................................

Bahwa sepanjang penelitian dan pengamatan kami selama ini yang

bersangkutan tersebut diatas benar-benar BERLOKASI di
..............................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan, untuk
dipergunakan seperlunya.

……………………., ………… 20..

Lurah/Kepala Desa...................
Kecamatan Gladagsari

Pas Photo
Berwarna

(…………...……….......……………….)
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GLADAGSARI
Alamat: Jl.Ampel – Pantaran Km 6, Ds Candisari, Kec Gladagsari, Kab Boyolali 57351
Propinsi Jawa Tengah, e-mail [email protected]

Nomor : 005/ /112/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :...............................................................................................
NIP :......................................................................................................
Jabatan : Kepala Puskesmas.......................................................................
Dengan ini memberikan Surat Pengantar Penyehat Tradisional untuk:
1. Nama : ...................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggal lahir : ....................................................................................
4. Agama : ....................................................................................
5. Kewarganegaraan : ....................................................................................
6. Pekerjaan : ....................................................................................
7. Pendidikan Formal : ......................................................................................
8. Nomor telepon : .....................................................................................
9. Alamat rumah : Jln...................................... No...............................
RT/RW...................................................................
Kelurahan/Desa.....................................................
Kecamatan .............................................................
Kabupaten/Kota.....................................................
10. Alamat praktik : Jln...................................... No...............................
RT/RW...................................................................
Kelurahan/Desa.....................................................
Kecamatan .............................................................
Kabupaten/Kota.....................................................
11. Cara Perawatan : Keterampilan/Ramuan/Kombinasi
12. Dalam cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris:
a. Menggunakan metode /cara : .............................................................
b. Menggunakan ramuan : ..........................................................
c. Menggunakan alat dan teknologi : ............................................................

Surat pengantar ini dibuat untuk keperluan Pendaftaran sebagai Penyehat

Tradisional di wilayah Kecamatan Gladagsari Kab/Kota Boyolali.

Boyolali, 2019
Kepala Puskesmas Gladagsari

(dr.Dwi Astuti Dian Andarwati)

Penata Tingkat I
NIP. 19790130 200501 2 012